Yeniler Grubu (1940–1950)

Os resultados deste estudo mostraram que a prescrição de dieta com teor de sódio reduzido e a redução da concentração de sódio na solução de hemodiálise foram estratégias fortemente associadas à redução da concentração de diferentes marcadores inflamatórios em pacientes com DRC dialítica. Fez exceção a evolução das concentrações da PCR no grupo tratado com redução da concentração de sódio na solução de diálise, no qual ainda que se tenha se observado diminuição ao longo do período de observação, esta não atingiu significância estatística. A grande variabilidade dessa medida ou o pequeno número de casos pode ter influenciado o resultado. Concomitante à redução das concentrações de marcadores de inflamação, não se observaram variações significantes no ganho de peso interdialítico e nos marcadores do volume de água corporal avaliados por método antropométrico e por BIA. Também não se observaram variações significantes nas medidas de pressão arterial sistólica e diastólica. Estes achados confirmam resultados prévios obtidos em nosso Serviço em pacientes tratados com as mesmas estratégias e publicados por Rodrigues Telini et al10 e por Beduschi et al12.

Ainda que seja, a princípio, difícil interpretar os mecanismos envolvidos na atenuação estado inflamatório, neste estudo, no qual as concentrações séricas de TNF-α IL–6, PCR e α-1 glicoproteína ácida tenham diminuído sem concomitante da redução da água corporal e pressão arterial, algumas hipóteses são possíveis. É possível que as intervenções utilizadas isoladamente, como redução da concentração de sódio na solução de diálise sem restrição de sódio na dieta ou vice-versa não foram suficientes para conseguir a redução do volume corporal e da pressão arterial. Em um estudo recente Shah e Davenport44 _{mostraram que a redução de 140 mEq/L para 136 mEq/L na solução}

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dialisante tem efeitos mínimos sobre a pressão arterial em pacientes hemodialisados jovens e homens, sugerindo que esta estratégia não foi suficiente. Os autores sugerem que a restrição de sódio na dieta adicionalmente à redução do sódio na solução de hemodiálise seria necessária para melhorar o controle pressórico. Estes dados são compatíveis com os resultados do presente estudo.

Outra possibilidade para explicar os nossos resultados seria uma fonte adicional de sódio para os pacientes dos grupos tratados durante episódios de hipotensão ou câimbra intradialíticas que necessitaram de terapia com cloreto de sódio, que foram frequentes nos grupo de estudo. Esse montante adicional de sódio poderia atenuar os efeitos das intervenções sobre o ganho de peso interdialítico, água corporal e pressão arterial. Infelizmente, os dados disponíveis em nossa base de dados, não permite elucidar esta questão.

Nossos resultados podem ainda ter decorrido de atenuação dos efeitos do sódio, independentemente do volume, como indutor de resposta inflamatória. Efeitos pró- inflamatórios diretos do sódio, sem aumento concomitante da volemia são suportados evidências in vivo e in vitro. Alternativamente, uma série de evidências suportam a possibilidade de mobilização de sódio sem água, evocadas particularmente por Tietze et al20-22, de modo que seria possível que nossas estratégias de intervenção tenham mobilizado sódio osmoticamente inativo.

Contudo, é bastante provável que as limitações inerentes à estimativa de volume corporal tanto por método antropométrico e por BIA unifrequencial possam ter influenciado os presentes resultados. Ainda que a medida do BNP, não seja consensualmente considerada como adequada para estimar a água corporal, a maioria dos estudos clínicos previamente publicados dão suporte ao seu uso como marcador de volume de água corporal em pacientes em diferentes estádios da DRC31,33, 45-48_{. No}

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presente trabalho houve queda significante desta medida nos pacientes tratados com redução da concentração de sódio na solução de hemodiálise e tendência à queda nos pacientes tratados com restrição dietética de sódio, enquanto no grupo controle não houve variações. Observou-se que a concentração do BNP no grupo tratado com dieta hipossódica foi significantemente maior que o do grupo controle, o que não foi observado no grupo dialisato, o que pode justificar as diferenças entre estes dois s grupos. Por outro lado, não há como se descartar que a redução da concentração de sódio na solução de diálise possa ter sido um tratamento mais efetivo.

A redução das concentrações do BNP nos grupos que receberam intervenções destinadas à redução do sódio e água corporal não pode ser atribuída à insuficiência cardíaca, desde que pacientes com frações de ejeção muito baixas foram excluídos, reforçando que a redução do BNP é indicativa de redução de volume e que este marcador pode ter sido mais sensível em detectar as alterações de volume induzidas pelas intervenções utilizadas.

Os presentes resultados sugerem fortemente que a diminuição do aporte dietético ou maior depuração difusiva de sódio podem atenuar o estado inflamatório em pacientes hemodialisados, sendo que a redução de volume é o mecanismo mais provavelmente envolvido. A associação entre expansão do volume de água corporal e inflamação é corroborada por vários estudos clínicos observacionais.6-9 Hipoteticamente, o edema da parede intestinal associado à expansão de volume favoreceria a translocação bacteriana e de endotoxinas a partir do intestino com consequente resposta inflamatória.6 Entretanto, a possibilidade supramencionada de atenuação dos efeitos diretos do sódio como indutor de resposta inflamatória e que as intervenções utilizadas isoladamente possam ser insuficientes para melhorar o controle pressórico, como proposto por Shah e Davenport44_{, não podem ser excluídas.}

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No presente estudo não se confirmaram observações anteriores de importantes efeitos colaterais como hipotensão e câimbras induzidos pelos tratamentos utilizados10, 13_{, desde que a frequência dessas complicações ainda que elevada, foi constante ao longo}

do período de observação nos três grupos. Assim, esta não pode ser considerada uma limitação para o emprego de soluções de diálise com menor concentração de sódio ou de dietas hipossódicas em pacientes em hemodiálise, nos níveis proposto neste trabalho.

De modo interessante as avaliações antropométricas e da BIA mostraram que a redução do sódio dietético ou na solução de hemodiálise se associaram a algum ganho nutricional, observando-se elevação do IMC, AMB e peso corporal no grupo com restrição dietética de sódio e elevação do IMC e CMB, no grupo tratado com redução de sódio na solução dialisante. Ainda neste grupo observou-se tendência à elevação do ângulo de fase e % de massa gorda pelas medidas de BIA. Estes resultados são compatíveis com melhora nutricional associada à redução da inflamação, um dos fatores fortemente associados à deterioração do estado nutricional em pacientes com DRC.

A evolução dos dados hematológicos mostrou melhora da anemia, com elevação das concentrações de hemoglobina e do hematócrito, exclusivamente no grupo dialisato. Ainda que este dado possa ser associado à melhora do estado inflamatório, não há como se descartar a possibilidade de que o controle de volume, e consequente hemoconcentração, tenham sido mais efetivos neste grupo.

O presente trabalho tem algumas limitações, sendo as mais importantes a ausência de um método de referência para quantificação da ingestão de sódio, o que dificulta a interpretação sobre a adesão à restrição prescrita. Também, não foi utilizado um método que possa ser considerado como padrão-ouro para aferição do volume de água corporal, ainda que a utilização do BNP tenha contribuído bastante para a interpretação dos dados. Suas principais forças são o seu desenho prospectivo,

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randomizado e controlado e a confirmação de resultados anteriormente publicados em nosso Serviço com a utilização das mesmas intervenções10, 11_.