O manejo clínico odontológico em pacientes com diabetes é bastante discutido na literatura, principalmente no que diz respeito a possíveis complicações e consequências da doença durante ou após determinado procedimento odontológico, tais como a hipoglicemia e a hiperglicemia, hipertensão arterial, atraso na cicatrização e susceptibilidade a infecções oportunistas.
A anamnese e exames complementares para monitoramento do diabetes são necessários para fornecer ao dentista informações sobre o real estado da doença atual e com isso minimizar complicações durante o tratamento odontológico (Lalla; D´Ambrosio, 2001).
A hipoglicemia é definida quando os valores de glicose no sangue periférico apresentam-se menores que 70 mg/dl (Lalla; D´Ambrosio, 2001). A aparição dos sintomas é rápida e caracteriza-se por fome súbita, fadiga, tremores, tontura, taquicardia, suor, pele fria, pálida e úmida, dormência nos lábios e língua, irritabilidade, desorientação, mudança de comportamento, convulsão, visão turva ou dupla e dor de cabeça (Kidambi; Patel, 2008). Se não houver fornecimento de glicose ou glucagon para o indivíduo, a hipoglicemia pode levar ao coma e a morte. A literatura tem relatado algumas situações que propiciam o estabelecimento das crises hipoglicêmicas, tais como, aplicação excessiva de insulina, atraso ou perda de refeições, aumento de atividade física sem modificação na dose de insulina, consumo de álcool, estresse e descontrole emocional (Vernillo, 2001).
Nos casos de crises de hipoglicemia durante o tratamento odontológico, deve-se suspender o procedimento, e o paciente tem que ingerir aproximadamente 15 gramas de carboidrato tais como tablete ou gel de glicose, sucos ou refrigerantes para o restabelecimento da glicemia normal (Lalla; D´Ambrosio, 2001).
A hiperglicemia é definida quando o valor de glicose no sangue periférico está acima de 160 mg/dl no pós-prandial de 2 horas. Esta condição pode ser sintomática ou assintomática. Os sintomas, quando presentes, incluem sonolência, boca seca, visão turva, fome súbita, sede e hálito cetônico (Kidambi; Patel, 2008). A hiperglicemia pode evoluir para a cetoacidose diabética, que se caracteriza por intensa desidratação, cetose e acidose metabólica. Quando diagnosticada e tratada
de forma rápida e correta o prognóstico é satisfatório, porém se não tratada pode progredir para coma e morte, devido a alterações funcionais nos sistemas cardíaco e nervoso. Os principais fatores precipitantes da cetoacidose são as infecções, situação de estresse agudo, abuso de álcool, gestação e falha terapêutica (Barone et al., 2007).
A hiperglicemia não limita o atendimento odontológico, apenas nos casos sintomáticos em que o paciente não está em condições clínicas para o procedimento (Kidambi; Patel, 2008). No entanto, há diversos trabalhos que delimitam um valor de glicemia para o atendimento odontológico, sem evidências científicas. Ship (2003) fez uma revisão de literatura dos principais aspectos do diabetes e odontologia, e concluiu que os pacientes com valores de glicemia acima de 230mg/dl apresentam risco aumentado para infecções, com base em um artigo que relaciona complicações de cirurgias cardíacas com hiperglicemia.
Vernillo (2001) realizou uma revisão de literatura sobre os principais aspetos do paciente com diabetes durante o tratamento odontológico, e concluiu que a hiperglicemia está relacionada com o risco aumentado a infecções, sendo essencial o uso de profilaxia antibiótica para pacientes com pobre controle glicêmico. No entanto, não encontrou em sua revisão artigos prospectivos que provassem tal afirmação.
A hipertensão arterial sistêmica é comum em pessoas com diabetes e segundo o boletim da American Diabetes Association afeta 2 em cada 3 desses indivíduos (American Diabetes Association, 2013).
No diabetes tipo 1 o desenvolvimento da hipertensão está diretamente relacionada com a nefropatia. O paciente que não apresenta alterações na filtração glomerular e proteinúria permanece normotenso (De Fronzo; Ferrannini 1991; Cruzera et al., 1998). No diabetes tipo 2, a hipertensão não está correlacionada necessariamente com a nefropatia, ou seja, outros fatores podem estar associados, como obesidade, sedentarismo, dislipidemia, idade avançada, tabagismo e história familiar (Cruzera et al., 1998).
A última recomendação para bom controle das pessoas com diabetes considera adequado que a pressão arterial seja menor que 130x80 mmHg. É recomendada a aferição da pressão arterial antes de qualquer procedimento
odontológico para todos os pacientes que apresentam hipertensão arterial sistêmica ou que apresentam risco aumentado para tal comorbidade (Herman et al., 2004).
O atendimento odontológico gera estresse, e consequentemente elevação da pressão arterial, sendo importante monitorá-la para evitar possíveis intercorrências, pois quando o paciente apresenta valores sistólicos acima de 180 mmHg e diastólicos acima de 110 mmHg há um grande risco para desenvolver complicações cardiovasculares como angina, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (Herman et al., 2004).
Outra alteração importante no paciente com diabetes, e que pode interferir no tratamento odontológico é a insuficiência renal crônica. Esta alteração ocorre em aproximadamente 30% a 40% dos pacientes com diabetes tipo 1 e 10% a 40% no diabetes tipo 2, e causa grande morbidade e mortalidade (Andersen et al., 1983; Reddi; Camerini-Davalos, 1990). Dentre os diversos aspectos que o dentista deve se preocupar no atendimento ao paciente nefropata, está no uso de medicações que são metabolizadas nos rins como os antiinflamatórios não-esteroidais e alguns antibióticos como os aminoglicosídeos que são bastante utilizados na odontologia, porém devem ser evitados nestes pacientes (Carrasco; Chou, 2006).
Algumas medicações usualmente prescritas na odontologia podem interagir com a insulina e com os hipoglicemiantes orais reduzindo ou exacerbando seus efeitos. A ação hipoglicemiante pode ser potencializada pelos salicilatos, anticoagulantes antagonistas da vitamina K, sufonamidas, bloqueadores beta adrenérgicos, inibidores das monoamina oxidase e inibidores da enzima conversora de angiotensina. Já medicamentos como a epinefrina, corticosteroides, contraceptivos orais, fenitoína, tiazídicos e bloqueadores de canais de cálcio, possuem efeito hiperglicemiante (Lalla; D´Ambrosio, 2001).
O papel dos focos infecciosos bucais no controle glicêmico do diabetes tem sido amplamente estudado na literatura. Há diversos trabalhos, principalmente em relação à doença periodontal que mostram que o controle da infecção tem um efeito positivo no controle glicêmico (American Association of Periodontology, 1999; Iwamoto et al., 2001; Rodrigues et al., 2003; Promsudthi et al., 2005; Faria-Almeida et al., 2006; Taylor; Borgnakke, 2008; Gurav, 2012).
Há alguns estudos que explicam a pato-fisiologia de tal processo, e mostram que durante o processo inflamatório da doença periodontal, há formação de diversos
mediadores inflamatórios, tais como TNF-α, IL6, and IL1 que interferem no metabolismo glicêmico e lipídico (Feingold et al., 1989; Ling et al., 1995; Grossi; Genco, 1998). O TNF-α interfere não apenas no metabolismo lipídico e glicêmico, mas também tem sido relacionado como um antagonista da insulina (Grunfeld et al, 1990; Feingold; Grunfeld, 1992).
Outro tópico muito discutido na literatura em pacientes com diabetes é o retardo na cicatrização de feridas após procedimentos odontológicos invasivos, sendo associado à hiperglicemia e ao sistema imunológico (Aronovich et al., 2010; Huang et al., 2013). Poucas são as evidências científicas da relação do diabetes com o aumento do risco infecção alveolar pós-exodôntica, no entanto a antibioticoterapia é instituída de forma empírica por diversos clínicos que transportam experiências de outras áreas médicas para odontologia. Este assunto será discutido detalhadamente num tópico abaixo.