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Poucos são os estudos que tentam esclarecer os mecanismos

fisiopatológicos da xerostomia na SS. A patogenia da xerostomia nas

exocrinopatias é complexa e apenas parcialmente elucidada.

A disfunção das glândulas salivares na SS aparece devido à

infiltração linfocitária progressiva no ducto salivar que leva à reação inflamatória causando atrofia acinar e fibrose do parênquima glandular (GUOBIS et al, 2008). A perda de ácinos, extensa fibrose e linfocitose

periductal refletem a cronicidade da doença (WORK, 1981).

A resposta auto-imune desencadeada contra o parênquima glandular

é direcionada para as ribonucleoproteínas Ro/SS-A, com duas cadeias

protéicas de 52 e 60 kDa (citoplasmática), e La/SS-B (nuclear) de 48 kDa. O

mecanismo que pode ser o responsável pelo processo auto-imune é a

apoptose das células epiteliais, em que auto-antígenos intracelulares são

expostos ao sistema imune na superfície das bolhas apoptóticas (TAPINOS

et al, 1999).

Estudos de amostras de biopsias das glândulas lacrimais e salivares

menores de doentes com a SS revelam infiltração por linfócitos,

predominantemente do subgrupo das células T CD4+ com fenótipo CD45RO

e expressão do receptor dos antígenos das células Tα (FOX et al, 1982; OHYAMA et al, 1995), associado à destruição do tecido acinar, com

respectivamente. Existem evidências crescentes de que a apoptose esteja

claramente implicada na destruição da glândula salivar na SS

(MANGANELLI et al, 1997; KONG et al, 1998; AL-MAINI et al, 2000;

JIMENEZ et al, 2002; KÜHTREIBER et al, 2003; SISTO et al, 2006; SISTO

et al, 2007). A destruição do tecido acinar também pode relacionar-se à

apoptose mediada por Fas (também conhecido como CD95), um dos

mecanismos extra-mitocondriais de apoptose (HAYASHI et al, 2004;

OGAWA et al, 2005; NAKAMURA et al, 2005, 2007).

Com base na freqüente discordância entre o grau de lesão acinar na

biopsia e a diminuição fisiológica da produção de líquidos, as citocinas anti-

secretoras produzidas por essas células T parecem desempenhar algum

papel, em particular o interferon- , assim como a interleucina-2 (IL-2) e IL-10

(BROOKES et al, 1996; FOX et al, 1999; GARCÍC-CARRASCO et al, 2001;

BERTORELLO et al, 2004; OGAWA et al, 2005). Além disso, estudos

prévios demonstraram expressão anormal do fator transformador do

crescimento-beta (TGF- ) no tecido glandular salivar dos doentes com SS,

sugerindo sua participação na patogênese da SS (KIZU et al, 1996).

Alguns trabalhos mostraram níveis significativamente elevados de

sódio, potássio e IgA na saliva de doentes com SS (BEN-ARYEH et al, 1983,

1993; NAHIR et al, 1987; VAN DER REIJDEN et al, 1996). Foi encontrada

também correlação desses achados com as alterações histopatológicas

compatíveis com SS nas glândulas salivares labiais (MOUTSOPOULOS et

al, 1980b; SPIELMAN et al, 1982). Numerosos autores acreditam que a IgA

com a SS (ELKON et al, 1983; MÜLLER et al, 1989; BENDAOUD et al,

1991; BERRA et al, 2002). Outros acreditam que a IgA seja marcador de

atividade da doença da glândula salivar na SS primária (ATKINSON et al,

1992).

Alguns autores sugerem ainda que a composição alterada da saliva

(aumento sódio, potássio e IgA) possa ser um sinal do envolvimento

subclínico das glândulas salivares na SS (BEN-ARYEH et al, 1978, 1981,

1993).

Berra et al (2002) demonstraram que anticorpos salivares IgA poderiam

agir contra receptores muscarínicos da acetilcolina e consideraram que

estes anticorpos IgA poderiam estar implicados na fisiopatologia da

xerostomia da SS primária sendo novos marcadores para a diferenciação

entre xerostomia da SS e da xerostomia não relacionada à SS.

Müller et al (1989) demonstraram o aumento da concentração de IgA

sérica nos doentes com SS e que esta se correlacionava com a presença de

hipergamaglobulinemia, enquanto que o aumento de IgM sérico se

correlacionava com a presença de anticorpos anti-nucleares. Ambas as

imunoglobulinas estariam correlacionadas com o número de manifestações

extra-glandulares presentes em cada doente.

Pijpe et al (2007) mostraram que a função das glândulas salivares na

SS deteriora quanto maior o tempo da doença, independente do uso de

Existem evidências crescentes do envolvimento direto de auto-

anticorpos na patogênese tecidual (LORENZ et al, 2000), entretanto, o papel

exato dos auto-anticorpos na SS ainda permanece obscuro (SISTO et al,

2007).

Como se pode observar, até o momento, os mecanismos subjacentes à

destruição do tecido glandular observada nos doentes com SS ainda é

motivo de especulação.

Vários são os critérios utilizados para a avaliação das alterações

glandulares na SS. Um dos critérios inclui o nível de produção salivar que

pode ser avaliado medindo-se as taxas de fluxo com ou sem estímulo.

Entretanto, esses testes carecem de especificidade para a SS, visto que

muitas condições provocam produção diminuída da saliva.

A cintilografia das glândulas salivares, a sialografia secretória, a ultra-

sonografia e a ressonância magnética das glândulas parótidas, apesar de

úteis para demonstrar a anatomia e a função glandulares, só têm papel

limitado na prática clinica rotineira (HOCHBERG, 2001).

Dessa forma, a biopsia das glândulas salivares menores ainda

apresenta-se como principal alternativa para avaliar o comprometimento das

glândulas salivares na SS cujo achado característico consiste na infiltração

linfocítica focal. Este procedimento também é útil para a exclusão de outras

condições passíveis de causar xerostomia (VITALI et al, 1993, 2002;

HOCHBERG, 2001). Sua morbidade é baixíssima em relação à biopsia de

técnica de retirada individual das glândulas através de uma incisão

(GREENSPAN et al, 1974), diferente do que era feito anteriormente, com

retirada de um fuso de mucosa (CHISHOLM e MASON, 1968). Em relação a

outras técnicas de biopsia, como o "punch" e a retirada de elipse de mucosa,

a técnica de retirada individual das glândulas mostrou-se superior pela maior

quantidade de glândulas obtidas e menor morbidade dos ramos sensitivos