O diagnóstico pós-natal da toxoplasmose congênita se baseia na pesquisa dos marcadores de fase aguda, isto é, anticorpos IgM e/ou IgA e/ou IgE contra o parasita, no primeiro semestre de vida102, ou o teste de IB mostrando perfis diferentes de IgG da mãe e criança152 ou a persistência de IgG positiva aos 12 meses de vida102. A associação entre sinais clínicos sugestivos de infecção congênita, títulos elevados de anticorpos IgG anti-T. gondii no RN e perfil materno de infecção recente, tem alto valor preditivo positivo de toxoplasmose congênita, mas não suprime a necessidade de confirmar o diagnóstico com os marcadores de fase aguda, pois a IgG atravessa passivamente a placenta e encontra-se positiva em um número significativo de crianças não infectadas.
No presente estudo, os testes de IgM e IgA e o IB-IgG foram os escolhidos como testes confirmatórios. Como esses testes foram realizados após o primeiro mês de vida da criança, não houve o risco de falso positivo devido à contaminação do sangue da criança com sangue materno durante o parto107, 147, 153. O anticorpo IgG foi avaliado ao diagnóstico e após 12 meses de tratamento, mostrando-se persistentemente positivo nas 19 crianças acompanhadas.
variável e depende, principalmente, da idade gestacional em que ocorreu a infecção, sendo mais elevada nas infecções ocorridas no último trimestre da gestação148. No presente estudo, observou-se sensibilidade de 50% para IgM e 71% para IgA, quando os testes foram realizados entre 30 e 90 dias após o nascimento. Observou-se queda nessa sensibilidade quando as amostras foram colhidas após 90 dias. A sensibilidade de IgM foi menor do que a obtida por alguns autores107, 128, mas o longo intervalo de tempo entre o nascimento e a coleta dos exames confirmatórios pode justificar os resultados, que são relatados como melhores quando o sangue é colhido nas primeiras duas semanas de vida158. Essa foi uma das limitações desse estudo e pode ser explicada pelas dificuldades operacionais em separar a pesquisa realizada apenas em Belo Horizonte do programa de triagem neonatal realizado no Estado, onde o último é a prioridade.
Observou-se maior sensibilidade de IgA comparado à IgM, o que está de acordo com alguns estudos148, 155 e diferente de outros107. Relata-se uma sensibilidade da IgA para o diagnóstico da toxoplasmose congênita variando de 38,9%154 a 90%155, principalmente após o período neonatal, e os resultados obtidos nesse estudo estão compatíveis com esses achados.
Estima-se que cerca de 30-40% das crianças infectadas não apresentem IgM e/ou IgA detectáveis ao nascimento, quando são utilizados os ensaios comerciais habituais, que utilizam como antígenos os extratos solúveis de lisados do parasito4, 150, 157. As possíveis explicações para tal são4 (a) a infecção precoce do feto durante a gestação; (b) a imaturidade do sistema imune do recém-nascido devido à prematuridade; ou (c) quando a IgG materna suprime a resposta de IgM no feto. Embora se credite ao longo intervalo
observada principalmente para IgM, é possível que as características dos testes utilizados também tenham interferido nos resultados. Considerando que crianças infectadas podem não apresentar IgM e/ou IgA ao nascimento, nos casos suspeitos, mas negativos, a pesquisa desses anticorpos deve ser repetida um a dois meses após o nascimento4, 98.
Existem dúvidas quanto à interferência do tratamento materno na resposta de anticorpos da criança148, 116, mas, no presente estudo, apenas quatro mães receberam medicação anti-parasitária e por tempo muito curto (cerca de um mês). O uso de associação de testes aumenta a sensibilidade para o diagnóstico, sendo relatado resultados de 70% e 65%, para IgM e IgA respectivamente, quando analisados isoladamente, e de 80% quando associados107, achados confirmados por outros autores148, 156. No presente estudo, a associação de IgM e IgA aumentou a sensibilidade do diagnóstico para 85%. Estudo colaborativo europeu, com o objetivo de avaliar a contribuição da IgM e IgA para o diagnóstico neonatal da toxoplasmose congênita, avaliou 170 crianças infectadas e 822 não infectadas158. Os testes de IgM e IgA detectaram apenas 52-55% das crianças infectadas. A sensibilidade da IgM, mas não a IgA, foi mais baixa quando a infecção materna ocorreu no primeiro ou segundo trimestre de gravidez (29% e 34%, respectivamente) comparada com o terceiro trimestre (71%). O tratamento pré-natal com sulfadiazina e pirimetamina não reduziu significativamente a sensibilidade de IgM e IgA. A sensibilidade foi menor para IF-IgM (10%) e ELISA-IgM (29%), mas similar a ISAGA-IgM (54%), ISAGA-IgA (58%) e ELISA-IgA (52%). As especificidades observadas foram: ISAGA-IgA (91%), ISAGA-IgM (96%), IF-IgM (100%), ELISA- IgA (98%). Os autores concluem pela necessidade de testes mais eficazes para
pelos métodos de ELISA indireto e IFI mostraram baixo desempenho, em acordo com resultados de outros estudos que avaliam esses testes para o diagnóstico da infecção congênita.
O teste de avidez de IgG é muito útil no diagnóstico pré-natal, mas no período pós-natal o resultado da avidez é uma mistura da IgG da criança e da mãe101, 159. Durante o primeiro mês de vida da criança observa-se que a IgG materna decresce enquanto a produzida pela criança persiste em quantidade ou se eleva, sofrendo interferências do momento em que foi colhida a amostra e da quantidade de IgG presentes na mãe e na criança. Tem sido observado, também, maturação da avidez de IgG durante o primeiro ano de vida134. No presente estudo, os anticorpos IgG de baixa avidez estiveram presentes em 47% (9/19) das crianças com toxoplasmose congênita, o que pode refletir uma coleta de sangue da criança tardia e uma infecção materna ocorrida no segundo trimestre da gestação. A presença de anticorpos de baixa avidez no RN sugere primoinfecção durante a gestação, no segundo ou terceiro trimestre, constituindo um indicador de risco de toxoplasmose congênita, embora o RN possa ou não ter sido infectado.
No presente estudo, o teste de IB-IgG apresentou boa sensibilidade (77%) nas crianças em que a coleta foi realizada entre 1-3 meses e ótima sensibilidade (100%) naquelas que realizaram a coleta após o terceiro mês, não apresentando resultados falso-positivos. Robert-Gangneux et al.161 observaram anticorpos IgG neo-sintetizados, nos primeiros três meses de vida, em 17 (82,3%) crianças com toxoplasmose congênita. Sensibilidade
simples de interpretar e mais fácil de executar do que a ELIFA. Rilling et al.153 avaliaram um teste comercial de IB IgM e IgG quanto à eficácia para o diagnóstico precoce da infecção congênita, em faixas etárias diferentes (dias a meses) durante os primeiros três meses de vida, observando que a sensibilidade também variou com a idade da criança: (a) ao nascimento, 67% (14/21), (b) entre 2-13 dias de vida, 77% (10/13), (c) entre 14-60 dias 88% (23/26), (d) entre 2-3 meses 89% (8/9).
Os anticorpos das crianças positivas neste estudo reconheceram antígenos de peso molecular entre 22 e 130 kDa, em acordo com achados de outros pesquisadores152.
A associação entre os testes convencionais (IgM e IgA) e o IB-IgG elevou a sensibilidade do diagnóstico para 86% nas crianças avaliadas entre 1-3 meses de vida, achados similares aos encontrados por outros pesquisadores160, 147, 153. Observou-se relação direta entre a idade da criança e o aumento contínuo da diferença da sensibilidade entre os dois tipos de testes, convencional e IB153. Os autores concluíram por um desempenho semelhante entre o teste comercial analisado e outros testes utilizados em estudos anteriores107, 152, 160, 161. Alguns autores observaram sensibilidades superiores a 90% quando o IB foi associado a testes convencionais147, 161. As diferenças observadas nas taxas de sensibilidade e especificidade dos diferentes estudos podem ser atribuídas à elaboração não automatizada do IB nos estudos iniciais. Atualmente encontram-se disponíveis testes comerciais147. Há um consenso que, mesmo com a associação de testes, algumas crianças com toxoplasmose congênita não serão diagnosticadas ao nascimento, por isso é fundamental o seguimento clínico e sorológico das crianças suspeitas durante o pré-natal e que apresentarem apenas IgG positiva.