Tema 1: Pozitif Defansif Tıp (Garantici Davranış)

Pozitif defansif tıp hekimlerin teşhis ve tedavi süreçlerinde kendilerini garantiye almaya yönelik yapmış oldukları uygulamaları ifade etmektedir. Bu uygulamalar görüntüleme, hasta ile daha açık iletişim kurma, hastadan onam alma, hastaneye yatırma, ilaç reçete etme, invazif işlemler, konsültasyon, tetkik, daha detaylı hasta kaydı tutmak ve ekstra ilaç reçete etme kodlarından oluşmaktadır. Hekimler bütün bu uygulamaları tıbbi ve yasal olarak gerekli olandan daha fazlasını yaptıkları için defansif tıp kapsamında değerlendirilmiştir.

3.1.3.1.1. Görüntüleme

Defansif tıp uygulamalarından tıbbi gereklilik dışı görüntüleme isteme uygulaması; hekimlerin kendilerini garantiye almak, istememiş olmamak, bir şeyleri atlamamak için görüntüleme yöntemlerini kullanmasını içermektedir. Defansif tıp kapsamında ekstra görüntüleme istendiğini belirten 16 hekim (%76) 35 kere bu uygulamadan bahsetmiştir. Türkiye’de defansif tıp kapsamında sıklıkla görüntüleme yöntemlerine başvurulduğunu hekimler şu sözlerle ifade etmişlerdir;

-GOZ: “Garantici olmak adına fazla görüntüleme istemek olabilir.”

-GC1: “Türkiye bugün MR’da dünya birincisi. Bu birincilik tamamen defansif tıpla alakalı. Muayenehanede gözümden bir şey kaçmasın bir de şunu isteyim, bir de bunu isteyim diyorsunuz.”

-ORT: “Ekstra görüntüleme, tetkik isteniyor. Hekimlerin içinde de sıkıntılı olan arkadaşlar var. En güzel, hekimlikte bir başkasına kötülük atmaktır. Adam diyor ki; bunu niye istememişler, şunu niye istememişler. Hekimlerde diyor ki tamam o zaman, röntgen olsun MR olsun tomografi olsun kanlar olsun bir de sintigrafi olsun, her şey olsun, ama sonuç yok. Ortopedi için söylüyorum hastaların %70’i ellerinde bir deste kâğıtla geziyorlar. Ama sonuç yok. Muayene olmuyorlar, bakılıyorlar sadece.”

3.1.3.1.2. Hasta ile Daha Açık İletişim Kurma ve Onam Alma:

Hekimlerin değindiği defansif tıp uygulamalarından biri de hasta ile daha açık iletişim kurma çabası ve yapılacak işlemlerde onam almadır. Buna göre hekimler olumsuzlukları azaltabilmek adına hastayla olağandan daha açık, daha güçlü bir iletişim kurmaya

78

çalışmaktadırlar. Bununla birlikte yasal olarak ellerini güçlendirmek için yapılacak tüm işlemlerde alınan onamlara çok özen göstermektedirler. Defansif tıp kapsamında hasta ile daha açık iletişim kurmaya ve onam almaya öze gösterdiğini ifade eden 8 hekim 16 kere bu uygulamadan bahsetmiştir. Bu hekimlerin ifadelerinden bazıları aşağıdaki gibidir; -ANS: “Yüksek riskli deyip hastaya açıklayıp hastayı vaka da kendi rızası ile neden kalamayacağı ya da ameliyatın neden olamayacağını, kar-zarar hesabı yaparak ameliyat olmasının mı olmamasının mı daha anlamlı olacağını anlatıyoruz ve sevk ediyoruz.”. -CLD: “Bizde özellikle hastalarda mesela bazı küçük girişimsel işlemlerimiz oluyor. Bu gibi şeylerde hastadan onam almadan hiçbir şey yapmıyoruz. Kesinlikle yazılı birkaç defa okudum anladım bana anlatıldı anladım vurgulaya vurgulaya hastanın imzasını alıyoruz. Bunun dışında genelde bizim branşımızda onama yönelik şeyler oluyor.”.

-GGS: “Duyduğum kaygıları azaltmak için yaptığım hekimlik uygulaması hasta ve hasta yakınlarıyla iletişim. Hasta yakınlarıyla çok iyi bir iletişim köprüsü kurmak gerekiyor. Eğer hasta yakınlarıyla iyi iletişim kurmazsanız yaptığınız doğru işlem de bile hasta ve hasta yakınları sizi suçlayabiliyor. Hasta yakınlarıyla iletişiminiz zayıf olursa iletişime yeterli zaman ayırmazsanız çok doğru işlemler bile yapsanız, çok ameliyat dahi yapsanız, çok başarılı tedaviler bile yapsanız, hastanın başında 7/24 nöbette tutsanız, hasta yakını sizi şikâyet edebiliyor. Yanlış yaptığınızı iddia edebiliyor mahkemeye verebiliyor. Bu noktada meslek hayatımda gördüğüm tek fark ettirici unsur hasta ve hasta yakınlarıyla konuşmak.”.

-KD1: “Hastaya bunu öneriyoruz hasta bunu yaptırabilir yaptırmaya da bilir, hastaya kalmış bir şey. Eğer yaptırmak istemezse ben bunu yaptırmak istemiyorum diye imza alıyoruz. Çünkü bunun hukuki boyutu da var. İlerde avukatlar bu tarz ailelere hasta yakınlarına ulaşıyorlar, daha sonra razı olan imza atan bir kişi şikâyetçi olabiliyor. Bu tarz sıkıntıları önlemek için önerilen bir şey. Biz de öneri doğrultusunda imzaları alıyoruz.”.

3.1.3.1.3. Hastaneye Yatırma

Hekimler kendilerini riske atmamak için yaptıkları uygulamalardan birisini de hastayı hastaneye yatırmak olarak tanımlamışlardır. Tıbbi gereklilik dışında hasta yatışına başvurulabildiğini belirten 7 hekim bulunmaktadır. Bu hekimlerin görüşleri şöyledir;

79

-AT1: “Acil serviste hasta 12-13 saat bekliyor. Tutuyorum hastayı o riski göze almıyorum, taburcu etmiyorum. Hastanın canı sıkılıyor kendi imzasını verip o şekilde çıkıyor. Bu ne yapıyor? Acil servisin yoğunluğunu arttırıyor. Kimsenin almadığı sorumluluğu bende almam.”

-CSH: “Ekstra yatışlar da olabiliyor. Hasta geldi bir şeyler var, ama muayene ediyorsun bir şey çıkmıyor. Hasta en azından bir gece kalsın diyorsun mesela. Hastanede yatsın.” -GC2: “Hastayı gereksiz yatıran olur muhakkak. Kaygıyla hareket edip bunu yapabilir insanlar. Normal hekimlik işleyişinin çok da dışına çıkmak; bu manada doğru değil.” 3.1.3.1.4. İnvazif İşlemler

Hekimlerin risk almamak adına yaptıkları uygulamalardan birisi de invazif işlemlerdir. Bu koda ilişkin görüş bildiren bir hekim (ONK) bulunmaktadır. Bu hekim görüşlerini şu şekilde dile getirmiştir; “Hastanın her yeri metastatiktir. Pet CT’de metastatik olduğunu görürsün, tümörü de bellidir. Buna tedavi başlaman gerekir; ama ona rağmen hala biyopsi isteyebilirsin. Gereksiz girişimsel işlem.”

3.1.3.1.5. Konsültasyon

Hekimlerin defansif tıp kapsamında başvurulduğunu ifade ettikleri bu koda göre hekimler, risk almamak veya riski diğer hekimlerle paylaşmak adına ekstra konsültasyonlar isteyebilmektedirler. Bu koda değinen 16 hekim (%71) 34 kere bu koddan bahsetmiştir.

-KD11: “Mesela diyelim ki buraya bir tane hastayı yatırdık. Bebeğin kalp atımları gözükmüyor. Biz görüyoruz zaten kalbin atıp atmadığını, ama ne yapıyoruz? Arkadaşımızı çağırıyoruz, bir de sen bak diyoruz veya bir de radyolog görsün diyoruz. Yani hasta emin olsun ikna olsun. Elinde bir rapor olsun.”.

-RSH: “Mesela ben erişkin psikiyatri uzmanıyım. Bizim eğitimizde dört ay nöroloji rotasyonu, dört ay çocuk psikiyatri rotasyonu var. Yani bu şu anlama geliyor, çocuk psikiyatristin olmadığı yerlerde uygun görürsek kendimizce çocuk psikiyatri hastalarını ya da nöroloji hastalarını elimizden geldiği kadarıyla düzenleyebilmek demek. Bu il içerisinde çocuk psikiyatri hekimi var, dört tane. Bizim hastanemizde çocuk psikiyatri hastaları alıyor. Aslında o ayrı bir branş; ilk başta bazen kendi karar verebildiğim

80

vakaları veriyordum. Ama artık mevzuat bizim sigortamızda 18 yaş altını karşılamadığı için bundan dolayı tanısından eminde olsam çocuk psikiyatri uzman görüşü istiyorum. Çünkü belki onlar farklı bir görüş öngörecek.”.

NOR: “Konsültasyonda şöyle, bir şey çıkar, belki falan diye mesela bu daha çok asistanlıkta daha çok istenir normalde. En ufak bir kesik kalmasın veya sonradan bana bir eksik çıkarsa hocamdan bir fırça yemeyim diye. Şimdi ise normalde poliklinik takibiyle bakılması gereken şeyler. Benim konsültasyona gittiğim hastaların %60-70’i poliklinik takibi gereken semptomlar; ama arkadaşlar bir şey olmasın nöroloji konsültasyonu bir nöroloji görsün diye konsültasyon çok rahat isteniyor.”.

3.1.3.1.6. Tetkik İsteme

Defansif tıp kapsamında hekimlerin en çok değindiği iki konudan bir diğeri tıbbi gereklilik dışında tetkik istemidir. Bu koda 19 hekim (%90) değinirken tam 50 kere bu kod ile ilgili görüş bildirmişlerdir. Hekimlerin çok büyük kısmının özellikle üzerinde durduğu bu kod; hekimlerin birtakım kaygılar ile (bir şeyleri atlama, hata yapma, şikâyet edilme, delil toplama vb.) tıbbi olarak gerekli görmeseler dahi tetkik isteminde bulunduklarını göstermektedir. Bu doğrultuda görüş bildiren hekimlerin ifadeleri şöyledir;

-RSH: “Şu var mesela; bizim bazı ilaçlarımız karaciğerden atılıyor, bazı ilaçlarımız böbrekten atılıyor. Aspirinde dâhil her ilaç belli bir şekilde karaciğer enzimini yükseltebilir. Bizim yeni çıkan ilaçlarımızdan bir tane firma oda kendini korumak anlamında tüm hekimlere çalışırken veya prospektüslere karaciğer enzimlerini ilaç başlamadan çalışılması öneriliyor. Aslında bu ilacın diğer ilaçlardan farkı yok, karaciğer enzimini arttırmak için. Ama ilaç firması kendini korumak adına böyle bir şey yapınca bu ilacı başlamadan; mesela karaciğer enzimlerini istiyoruz. Belli bir şekilde hasta bu ilacı kullandığı zaman karaciğer enzimleri artarsa bu sefer firma ben bu uyarıyı yapmıştım gibi bir şey sunarsa önümüze diye bu karaciğer enzimlere ilaç başlamadan önce isteme gereği duyuyoruz.”.

-İCH: “Birtakım bulguları gözden kaçırmak kaygısıyla ekstra tetkik veya görüntüleme isterim. Örneğin hastanın bir atipik bir göğüs ağrısı tarif eder. Onun kalple bir alakası yoktur, biliriz. Genç bir hasta aslında o kalp krizi geçirmez diye düşünürüz ama yine de ondan EKG isterim.”.

81

- KBB: “Hastalardan daha çok tetkik daha çok tahlil istiyorum. Aman şu eksik kalmasın aman bunu unutmayalım başım ağrımasın gibisinden durumlara yol açıyor.”

-GC1: “Benim bir kaybım yok ki. Ama istememekten dolayı bu benim önüme gelebiliyor. Ben de mesela takip açısından tetkik sayımı beş sene önceye göre arttırdım.”.

3.1.3.1.7. Daha Detaylı Hasta Kaydı Tutma

Defansif tıp kapsamında tuttukları hasta kayıtlarına daha fazla önem verdiğini ifade eden 7 hekim bulunmaktadır. Bu hekimler olası şikâyet süreçlerinde kendilerini koruyabilmek adına yaptıkları işlemleri detaylı olarak kayıt altına aldıklarını ifade ederken bu 7 hekimin tamamı standart hasta kaydı tuttuğunu 3’ü ise standart kayıtlara ek olarak şahsi kayıtlar tuttuğunu belirtmiştir. Hekimlerin konuyla ilgili ifadeleri şöyledir;

-CLD: “Atıyorum, hastaya bir şey önermişsindir, kabul etmemiştir. Bunu mesela sisteme yazıyoruz. Her şeyi sisteme yazmaya çalışıyoruz. Hastayı belki bir yere yönlendirdim, hasta gitti gitmedi bilmiyorum ama ilerde bu benim başıma sorun olur mu olmaz mı? Mesela diğer branşları ilgilendiren bir şey gördüm tetkiklerde bunları tek tek not alıyorum. Hastaya şuraya gitmesi söylendi gibisinden.”.

-İCH: “Mesela eskiden hekimler birbirine danışıyordu, konsültasyon açmadan şimdi ise herkes not istiyor, kendini korumak istiyor, resmi olarak kayıt tutulsun istiyor.”.

-RSH: “Dosyaları daha iyi doldurma olabilir. Notları daha iyi tutma olabilir.”.

Bunlara ek olarak kendisi için kayıtları sakladığını ifade eden bir hekim (Acil 2); “Bazen riskli durumlarda bilgisayar kayıt fotoğrafı falan alıp saklayabiliyorum.” derken bir diğer hekim (-İCH); “Ben de kendim için kayıt tutuyorum. Hastalara epikriz yazıyoruz. Ben her muayene ettiğim hasta için sayfasını tek tek dolduruyorum. Kullandığı ilaçlarından tutun, ben ne düşünmüşüm ne vermişim, bir dahaki kontrolde niçin çağırmışım, onların hepsini not tutuyorum.” diyerek kendisi için özel notlar tuttuğunu belirtmiştir.

3.1.3.1.8. İlaç Reçete Etme:

Defansif tıp kapsamında hekimlerin çok azının (2 hekim) değindiği bu koda göre hekimler bazı durumlarda gerekli görmeseler dahi ekstra ilaç reçete edilebildiğini ifade etmişlerdir. Bu koda değinen 2 hekimden biri (GOZ); “Gereklilik dışında ilaç adedimi

82

arttırmam; ancak yapanlar var mı derseniz çok fazla var.” diyerek meslektaşları arasında yaygın olduğuna dikkat çekerken; bir diğer hekim (CSH); “Mümkün olduğu kadar yapmamaya çalışıyorum. Çünkü belli bir şeyimiz var. Ancak arada kaldık, mesela ateş var, yoğunlukla antibiyotik yazabiliyoruz.” diyerek bazı durumlarda bu uygulamaya başvurduğunu ifade etmiştir.