Teknik Verimsizliğin Olası Nedenleri

Bunu görmek için, Şekil 7.5’teki gibi ilave bir nedensel bağlantı kümesini takip ede-lim. Sistemin teknik olarak verimli olmadığını -yüksek maliyetli olduğunu- varsayalım.

Neden durum böyle olabilir? Yetersiz yönetim mi işçilerin çabalarının olmaması mı üre-tim sistemindeki başarısızlıklar mı? Örneğin, çalışmaların, kliniklerin kuramsal olarak yeterli personeli olsa da doktorların gerçekte günde sadece birkaç saat çalıştığını ve öğleden sonralarını özel uygulamalara harcadıklarını ortaya koyduğunu varsayalım (Ber-man ve Sakai, 1993). Bu yüzden, doktor başına rapor edilen vaka yükü düşük ve orta-lama maliyetler yüksektir. Bunu hesaba katabilmek için, teşhis yolculuğunun daha derine inmesi ve personel teşviklerine, organizasyonel kültüre, hesap verebilme sistemlerine -veya bunların bulunmamasına-, yöneticilerin nasıl seçildiğine ve ödüllendirildiğine ve buna benzer diğer konulara bakması gerekmektedir. Bu analiz, yolculuğun sonuna neden olabilir, yani, durumun, potansiyel olarak değiştirilebilir yönlerinin belirlenmesi. Ancak, şunu hatırlayın ki çoklu, etkileşim halinde bulunan nedenler söz konusu olabilir ve daha iyi sonuç üretmek için çoklu etkileşimli politikalar gerekebilir.

Şunu hatırlayın, bu analizde yaptığımız gibi, Bölüm 6’da belirtmiş olduğumuz oldukça fazla sayıda ara performans ölçüsü durumu bir yönden ortaya koymuştur.

Verimlilik, erişim ve kalitenin farklı yönleri, tüm potansiyel nedensel zincirlerde bir 7.3

7.4 7.2

7.1 7.5

Yetersiz Yönetim

Yönetim Eğitimi Sınırlı Yetki Teşvik Eksikliği

Motivasyon Eksikliği

Yetersiz Beceriler Teşvik Eksikliği Teknik

Verimsizlik

Personelde Çaba Eksikliği

Yetersiz Üretim Sistemleri

rol oynamıştır. Ancak, şuna da dikkat edin ki “teknik verimlilik” ve “klinik kalite”

gibi kategoriler, teşhis ağacının dallarının sonlarında gözükmemektedir. Bunun yerine, bunlar yolculuğun orta kısmında gözükmektedir. Bunların tek başına görünmesi ilave incelemeyi gerektirmektedir.

Daha önce belirtildiği gibi, bu şekillerdeki geçiş yolları karşılıklı olarak birbirini dışlamamaktadır. Şekil 7.2’ye geri dönersek hem miktar hem de kalite sorununa sahip oluruz (aynı nedenler her ikisine de yol açabilir). Örneğin, hastanelere, performans için herhangi bir teşvik oluşturmayan bir şekilde ödeme yapılabilir. Bu da neticede hem yetersiz kalitede klinik hizmetlere neden olur hem de hizmet miktarını sınırlandıran teknik verimsizliğe yol açar. Ayrıca, eğer tüm ağacı bütün dallarıyla birlikte görürsek yetersiz kaliteye katkıda bulunan birçok faktörün, aynı zamanda teknik verimsizliğin de potansiyel nedenleri olduğunu görebiliriz. Bunun nedeni, yetersiz performans gösteren kurumların tipik olarak her şeyin üretiminde verimsiz olmasıdır. Hem ni-celiksel hem de niteliksel bakımdan. Ayrıca, bir eksiklik, birçok etkileşimde bulunan nedenin sonucu olabilir.

Nedensel zincirde geriye doğru gidersek spesifik çareleri tanımlamamıza imkân tanıyan daha da spesifik nedenleri tanımlayabiliriz. Bu teşhis süreci bizi, sağlık sistemi kontrol düğmelerine geri yönlendirir.

Teşhisle Kontrol Düğmeleri Arasında Bağlantı Kurmak

Şimdiye kadar “ kontrol düğmelerinin”, bir teşhis yolculuğuna çıktığımızda, sağlık sektörü performansını geliştirmek için, olası müdahalelerin değerlendirilmesi için, bir çerçeve sağladığını tartıştık. Gerçekte bunlar bir seçenekler listesi sunmaktadır.

Kullanımlarını göstermenin bir yolu olarak, şu anda yüksek anne mortalite örneğini bir adım daha ileri düzeyde inceliyoruz.

• Finansman: Eğer gerçekten bir hizmet miktarı sorunumuz varsa bu hizmet için, bütçeyi genişletmek amacıyla yeni veya ilave finansman kaynakları arayabilir miyiz? Alternatif olarak, tahsis verimliliğini artıracak şekilde mevcut fonların har-canma biçimini değiştirebilir miyiz?

• Ödeme: Eğer bir motivasyon sorunumuz olduğunu anlarsak bu ister organizasyon düzeyinde ister bireysel tedarikçi düzeyinde olsun, hizmetlerin hem miktarını hem de kalitesini geliştirecek şekilde ödeme şeklimizi veya ödediğimiz oranları değiştirebilir miyiz?

• Organizasyon: Eğer ölçek ekonomisini ve koordinasyonu kolaylaştıracak şekilde organize olmamışsak, eğer hastalar kültürel engellerle karşılaşıyorsa veya belli te-darikçi tiplerini tercih ediyorlarsa bu sorunların üstesinden gelebilmek için, farklı anne sağlığı hizmetlerini kimin sağladığı konusunda ne gibi değişiklikler yapabili-riz? Eğer konu teknik verimlilik, klinik veya hizmet kalitesi ise tedarikçilerin orga-nize olma biçimini, onların performansını artıracak şekilde değiştirebilir miyiz?

• Düzenleme: Hizmetlerin kalitesini ve miktarını artırmak veya kullanımını artırmak için kullanabileceğimiz düzenleme araçları var mı?

• Davranış: Eğer talep tarafında önemli nedenler varsa anneleri, elverişli olan hizmetleri kullanımlarını artıracak şekilde etkilemeye çalışabilir miyiz?

Şuna dikkat edin ki anne mortalitesi konusunda önemli gelişmeler kaydedebilmek için, muhtemelen farklı eylemleri eş zamanlı olarak gerçekleştirmemiz gerekecektir.

Örneğin, yöneticilere, verimliliği artırmak için, artırılmış yetki verecek şekilde yeniden organize olduğumuzu varsayalım. Bu muhtemelen, izole olarak yapıldığında, yönetici-lere performanslarını artırma konusunda güçlü bir sebep verecek şekilde ödeme re-formu ile -örneğin, teşvik temelli sözleşme- bağlantılı olarak yapılmasına göre daha az etkiye sahip olacaktır. Benzer şekilde, yetersiz performans sergileyen bir hizmet sistemine aktarmak için, daha fazla para toplamak -finansman yoluyla-, ödeme ve or-ganizasyonda tamamlayıcı değişiklikler olmadan çok az etkiye sahip olacaktır.

Bu sorunun, talep tarafında davranış değişiklikleri sağlamak söz konusu olduğunda, benzer etkileşim türleri muhtemelen ortaya çıkacaktır. Şüpheci hastaları, yeniden or-ganize edilmiş anne sağlığı hizmetlerimizi, kullanımlarını artırma konusunda ikna et-meye çalıştığımızı varsayalım. Bu yeniden organizasyonun, hizmeti kullananlar için, pozitif deneyim üretecek şekilde klinik kalite ve hizmet “kalitelerinde” değişiklikler sağlaması gerekmektedir. Aslında, gerçekten bir fark oluşturabilmek için, daha fazla para toplamamız -finans- ve hastaları yeni hizmetlerin, himayelerine değeceği ko-nusunda ikna etmeye çalışırken bile -davranış-, bunu yeni teşvik programları -ödeme- aracılığıyla yeniden yapılandırılmış -organizasyon- sağlayıcılara teslim etmemiz ge-rekebilir.

Bu müdahalelerin göreceli önemi ve ilgililiği, aynı zamanda içeriği, bir ülkenin durumunun özel yönlerine bağlı olacaktır. Örneğin, eğer hizmetler doğrudan sağlık bakanlığı tarafından işletilen tesislerde sağlanıyorsa bağımsız uygulayıcılar tarafından sunulma durumlarına göre, iç organizasyonlarını etkilemek daha kolay olacaktır. Bu ikinci durumda, teşvik ödemelerinin veya düzenleme kısıtlamalarının daha büyük bir rol oynama olasılığı yüksektir. Kısıtlayıcı bütçesel uygulamalar ve yetersiz yönetimle kısıtlanan ve makul olarak iyi motive edilmiş çalışanların sağladığı kamusal hizmet sunum sistemine sahip bir ülkenin, personelin olumsuz ve ilgisiz olduğu ülkeye göre daha farklı organizasyonel değişikliklere ihtiyacı olacaktır.

Aynı zamanda şunu da fark etmeliyiz ki her sağlık sektörü reformcusu, birden fazla önemli değişiklikten oluşan iddialı bir program konusunda karar kılmayacaktır. Yetki veya kaynakları bulunmayabilir veya siyasi ve idari fizibilite daha orta düzeyde bir çabaya işaret edebilir. Eğer durum böyle ise tarif ettiğimiz analiz türünün bir sonucu olarak kararın verilmesi gerektiğine inanıyoruz.

Politika Geliştirme Süreci

Sağlık sektörü reformunun konusu hakkında daha fazla şey söylemeden önce, süreç hakkında daha fazla konuşmalıyız. Deneyimler göstermektedir ki süreç, konu kadar önemli olabilmektedir. Aslında bunlar birbirine sıkı bir şekilde bağlıdır. Özel olarak, çıkar gruplarının politika geliştirme sürecine dâhil edilmesi, en az dört işleve hizmet eder.

Birincisi, etkilenenlerin katılımı, politika yapıcıların, çıkar gruplarının endişelerini duyarak hesaba katmasına izin verir. Bu reform girişimlerinin hem kabulünü hem de etkililiğini artırabilir. Bölüm 4’te ele aldığımız gibi, bir destek koalisyonu kurmanın yolu, bir reformun, reformculara kıyasla kendileri için daha önemli olan özellikleri

konusunda anahtar seçmen gruplarıyla uzlaşmaya varmaktır. Bu seçmenlerin politika geliştirme sürecine dâhil olmasına izin vermek, endişelerinin ne olduğunu öğrenmenin ve bunları hesaba katmanın bir yoludur (Heymann, 1987).

Ayrıca, bu tür endişelerden haberdar olmak bir politikanın başarılı uygulama şanslarını artırabilmektedir. Örneğin, önerilen yeni bir düzenleme sistemine uymak, hastanelerin mevcut veri sistemleri ve idari kapasite göz önüne alındığında, pratik olmayabilir. Politi-ka geliştirme sürecinde bu konular hakkında bir şeyler öğrenmenin, amaçlandığı şekilde işleyecek bir program oluşturma bakımından kritik önemi olabilir.

İkincisi, katılım, bir planın kabulünü artırabilir. Çünkü, bunu geliştiren sürecin psikolojik ve felsefi meşruiyetini artırır. İşitilmek, katılımcılara bünyeyeye alındıklarını düşündürür. Bunun üzerine katılımcılar, istedikleri her şeyi almasalar da endişelerinin onaylandığını hissederler (Cobb ve Ross, 1997). Diğer taraftan dışlama, düşmanlık ve şüphe oluşturma bakımından hem duygusal hem de sağ görülü olarak işlev görür.

Ayrıca, demokratik toplumlarda, çıkarlara kulak verilmesini sağlamak, sadece katılanlar arasında değil, aynı zamanda başka herkes için sürecin -ve ürünlerinin- meşruiyetini artırabilir (Almond ve Verba, 1963).

Üçüncüsü, katılım çıkar gruplarını, diğer seçmen gruplarının endişeleri ve onların reformcular üzerinde uyguladıkları baskılar konusunda eğitmeye yarayabilir. Örneğin, doktorların, hastanelerin, birliklerin ve tüketicilerin taleplerinin neler olduğunu öğrenmesi muhtemeldir. Bu reformculara, neden herhangi bir çıkar grubunun talep-lerine olumlu bir şekilde cevap veremedikleri konusunda bir mazeret ve bir açıklama vermektedir.

Dördüncüsü, katılım, katılımcıları, nihai olarak ortaya çıkan tekliflerin ayrıntıları konusunda eğitir. Örneğin, eğer yerel hükümetler, bir sağlık sektörü desantralizasyon önerisini hazırlama sürecine dâhil edilmişse bunun kendi sorumlulukları bakımından ne ifade ettiğini bilme olasılıkları daha yüksektir. Bu, ilgili grupların, herhangi bir re-formu anlamalarına izin verir. Bunun kendileri için olan sonuçlarını, daha iyi tahmin etmelerini sağlar ve onları bu sonuçlara karşı hazırlar. Bunun mukabilinde belirsiz-liklerini ve endişelerini azaltır ve böylelikle değişime karşı dirençlerini en azından biraz düşürür.

Aynı zamanda, katılımın çok aşırı gidebilmesi de mümkündür. Çıkar gruplarının becerilerinin ve kapasitelerinin, politika geliştirme sürecini etkileme bakımından oldukça farklı olduğu konusunda önemli kanıtlar bulunmaktadır (Kweit ve Kweit;

Kathlene ve Martin, 1991). Daha fazla kaynak ve uzmanlığı olan gruplar, daha fazla etkiye sahip olma eğilimindedir. Bu yüzden, bir katılımcı süreçte güçler dengesi, re-form savunucularının, farklı çıkar gruplarının endişelerine verdikleri göreceli önemden oldukça farklı olabilir.

Birkaç kez vurguladığımız gibi, konu sağlık sektörü reformu olduğunda, bu dengesiz-lik geneldengesiz-likle sürece yönedengesiz-lik muhafazakar bir önyargının olmasına neden olur. Orga-nize olmuş gruplar, özellikle tedarikçiler, uzman olmayan ve orgaOrga-nize olmamış olanları bunaltabilir. Örneğin, yoksul ve kırsal kesimdeki tüketicilerin, özellikle daha teknik konulardaki reform tartışmalarında etkili bir sesleri olması için, nadiren kaynakları olabilir. Ayrıca, reformun oluşturabileceği yeni kurumlar veya organizasyon biçimleri, kendi çıkarlarını savunmak için henüz mevcut değildir.

Buna ek olarak, katılımcı süreçler kolayca oybirliğine yönelik bir talebe dönüşebilir.

Bu, sağlamlaştırılmış çıkarları veto eder, bu da gerçek bir değişim için herhangi bir umu-du zedeler. Bu aynı zamanda, kasti olarak muğlak olan raporlara veya yasal dillere yol açabilir (bunun tam olarak nedeni, farklı perspektiflere sahip olanların uzlaşmayı kabul etmesine izin vermektir). Bu sonuç, sadece zor seçimleri uygulama aşamasına erteler (ki burada yine iyi organize olmuş çıkarlar hakim olacaktır. Bölüm 11’de ele aldığımız düzenleme konusundaki gibi) (Ackeman, 1974; Landy ve arkadaşları, 1990). Aslında, güçlü çıkarlar önemli konularda muğlak dili -erteleme amaçlı- halka daha az görünür olan bir idari süreçte daha fazla etkiye sahip olmak için, bazen stratejik olarak destekleyebilir.

Bu gözlemlerin tamamı şunu ortaya koymaktadır. Çıkar gruplarının katılımı, re-formcular tarafından liderliğin üstlenilmesi konusundaki ihtiyacı artırır, azaltmaz.

Reformcular, prosedürlerini ve üyeliğini tanımlayarak, herhangi bir katılımcı süreci şekillendirmek için çok daha fazla şey yapabilir: Sorular hazırlayabilirler, gündemler belirleyebilirler, alternatifleri belirtebilir ve etkileri analiz edebilirler. Aynı zamanda, müzakerenin limitlerini dürüst bir şekilde açıklayabilirler ve açıklamalıdırlar. Hangi eylem seçenekleri ve alanlarının masada olduğu, hangilerinin olmadığını belirtebilirler ve belirtmelidirler.

Ayrıca, bir teşhis veya politika geliştirme sürecinden sorumlu olanlar, geniş in-san gruplarının nadiren ciddi analitik çalışma yapma kapasitesine sahip olduğunu anlamalıdır. Bunlar, başlangıçta “beyin fırtınası” yapabilir ve yeni fikirler üretebilir ve sonuç olarak, masaya konulan teklifler üzerinden seçici eleştiride bulunabilir. An-cak, beyin fırtınasından geliştirilmiş bir politika seçeneğine gitmek -bunun etkilerinin analizi ile birlikte- gibi zor bir iş, büyük bir toplantının yapacağı iş değildir. Bu, or-ganize edilmiş ve disiplinli personel kaynaklarını gerektirmektedir. Sofistike yöneti-ciler, personel işini yapanların arka planı, eğitimi, politikaları ve ön yargılarının sonucu etkileyebileceğini bilmektedir. Bu durum, özellikle verilerin kıt veya kesin olmadığı durumlarda geçerlidir. Genellikle sağlık sektörü reformunda da durum bu şekildedir (bu noktaya biraz sonra tekrar döneceğiz). Bu katılımcı süreci -ve ilişkili personel işini- sadece disiplinli ve sofistike bir şekilde, yönetme konusundaki ihtiyacı takviye eder.

Bu işin yapılmasını sağlamak için, sağlık reformu savunucuları, genellikle, poli-tika tasarımı ve polipoli-tikanın benimsenmesi süreçlerini yönetmek üzere bir “değişiklik ekibi” organize etmektedir (González Rosetti ve Bossert, 2000). Bu ekipler, politika değişikliğini desteklemenin karmaşıklıklarını yönetmek için, hükümetin hem içinde hem de dışında farklı gruplarla çalışmakla sorumludur. Değişiklik ekibi, sadece politika tasarımı için teknik kapasiteye değil, aynı zamanda ilgili grupları ve şahısları mobilize etmek için siyasi kapasiteye ihtiyaç duyar. Değişiklik ekibinin yeri, kurumsal ortama ve reform savunucularının yerine bağlı olarak farklılık göstermektedir. Değişiklik eki-bi, cumhurbaşkanının veya başbakanın ofisinde bir danışma grubu olabilir. Ekip aynı zamanda, sağlık bakanına öneride bulunacak bir yasama komisyonu veya tek seferlik olarak kurulmuş bir komite olabilir. Ekonomik politika reformunda tespit edildiği gibi (Waterbury, 1992), değişiklik ekibinin bileşimi, yeri, teşvikleri ve gücü, başarılı sağlık sektörü reformu olasılıklarında önemli bir fark teşkil edebilir.

Latin Amerika’daki üç sağlık reformu vakasındaki -Şili, Kolombiya ve Meksika- değişiklik ekiplerinin analizi, birkaç ortak özellik bulmuştur: İdeolojik kaynaşma, yüksek teknik beceriler, izole çalışma ve politika ağlarını kullanma (González Ros-setti ve Bossert, 2000; 50). Bu ülkelerdeki ekipler, birkaç bakanlık ve kurumla

birlik-te çalıştılar. Özellikle de maliye bakanlığı, planlama bakanlığı, cumhurbaşkanlığı ve bazen silahlı kuvvetler. Yeni bir politikayı formüle edecekler teknik şahıslardan oluştuğunda; aynı zamanda hükümet kurumları ile yapılacak bürokratik savaşları üstle-necek, çıkar gruplarından gelecek baskıları yönetecek, yeni bir kanun hazırlama ko-nusundaki yasal süreci yönlendirecek ve reformun uygulamasını başlatacaklardır. Bu yüzden bir değişiklik ekibinin oluşturulması, bu vakalarda tek başına önemli bir siyasi stratejiyi temsil etmektedir. Ancak ekipler, aynı zamanda bu sağlık reformu sürecinin sorunlarına hitap edecek ilave siyasi stratejiler inşa etmiştir -ve bazen Kolombiya ve Şili örneğinde olduğu gibi-, değişimi yakalamak için, en yüksek siyasi düzeylerden desteğe gereksinim duymuştur.

Son olarak, politika alternatiflerini üretme süreci hakkında bir şeyler söylemeliyiz.

İnsanların sorun çözmesi ve biliş sistemleri konusunda yapılan araştırmalar, yeni fikir-lerin oluşturulmasının aşırı derecede zor olduğu nosyonunu desteklemektedir (Barzelay ve Armajani, 1992). Genelde insanların, alışık oldukları kavramlar ve paradigmalar-dan bağımsız, “kutunun dışında” düşünmeleri oldukça zordur. Bütün bunlar, bölümün başında ilan etmiş olduğumuz dersi vurgulamaktadır: “Taklit edin, ancak uyarlayın.”

Taklit etme farklı biçimlerde olabilir. Diğer ülkelerdeki sağlık sektörü girişimlerinden alınan fikirler, belli bir kaynaktır. Diğer bir olasılık da diğer politika alanlarında geliştirilen fikirlerin sağlık kapsamına uyarlanabilmesidir. Örneğin, desantralizasyon, eğitimde işe yaramışsa muhtemelen bu sağlık hizmetleri için de geçerli olacaktır. Eğer karayollarında, dışarıdan hizmet alma, iş kalitesini artırmışsa hastane, çamaşırhane veya gıda hizmetleri için de öğrenilecek dersler olabilir.

Genel teorik argümanlar da yeni fikirler verebilir. Belki de ekonomideki rekabet veya hukuktaki haksız fiil sorumluluğu hakkındaki görüşler, reform girişimlerini önerebilir.

Ancak burada bazı uyarılarda bulunmamız gerekiyor. Özel olarak ekonomistler, her so-runu çözmek için piyasaları kullanma konusunda –her zaman sağlık sektörü için geçer-li olmayan teorik modellere dayalı olarak- kolayca aşırı hevesgeçer-li hâle gelebilmektedir (Reinhardt, 2001). Bu ve diğer yeni fikirler için, kılavuz ilkemizin “ancak uyarlayın”

kısmına dikkat etmek önemlidir.

Özetlemek gerekirse: Sürecin içerik, politikalar ve uygulama üzerinde bir etkisi vardır. Katılım sadece bir manevra değildir. Bu hem bir öğrenme hem de bir öğretme aracıdır. Bir politikayı önemli düzeyde geliştirebilmekte ve kabul edilebilirliği üzerin-de önemli bir etkisi olabilmektedir. Ancak, kontrolüzerin-den çıkabilmekte ve bir reformcu-nun yaşamını aşırı zor hâle getirebilmektedir. Bu yüzden, politika geliştirme sürecinin stratejik olarak yönetilmesi gerekmektedir. Sağlık sektörü reformu hakkındaki diğer her şey gibi, öngörü de dikkatli analiz, kendi kendine eleştirel düşünce, başarı veya başarısızlık gibi konularda önemli katkılarda bulunabilmektedir.

Politika Müdahaleleri için Tarama Testleri

Güvenilir politikalar belirlendiğinde, reformcuların ciddi bir fizibilite ve uygulama analizi yapması gerekmektedir. Bu analiz, bir program benimsendikten önce ve son-ra olası politikaları, yerel adetleri, kapasiteleri ve kurumları, elverişli finans ve insan kaynaklarını hesaba katmalıdır. Analiz, politika müdahalelerinin, istenilen performans değişikliklerini üretmek için, nasıl işlev göreceği hakkında güvenilir bir hikâyenin

oluşturulmasını sağlamalıdır. Bunun yapılması her zaman kolay değildir. Sağlık sek-törü ve onun bağlı olduğu sosyal ve ekonomik sistemler hakkındaki bilgimiz, kesin veya tam olmaktan uzaktır. Genellikle tüm olası reformların tüm olası sonuçlar üzerin-deki etkisini tam olarak tahmin edemiyoruz. Ancak, reform önerilerinin, genel tahmin-sel değeri olan belli özellikleri bulunmaktadır (özel bir önerinin olası etkinliğini test etmek için, bu özellikleri arayabiliriz).

Uygulanabilirlik

Önemli olan konu, bir reform uygulandığında, sistemin performansına gerçekte ne olduğudur. Bu yüzden reformcuların, ülkelerinin, önerilen bir yeniliği desteklemek için gerekli kurumsal ve sosyal ön şartlara sahip olup olmadığını araştırması gerek-mektedir. Örneğin, yeni programı gerçekleştirmesi gereken hükümet kurumlarının gerekli teknik becerileri ve yönetimsel gelişmişliği var mıdır? Mevcut veri toplama sistemleri, gerekli olacak bilgileri üretebilir mi? Konu, önerilen düzenlemelerin icra edilmesine geldiğinde, mahkemeler ve polis ne düzeyde güvenilirdir? Ayrıca özel çıkarlardan gelen etki konusu vardır. Farklı gruplar –kabile liderleri ve siyasi parti-lerden tıp topluluklarına kadar- uygulama sürecinde hangi rolü üstlenecektir? Bu güç, bir programın gerçek etkisini zayıflatacak mıdır? Bütün bu faktörler, özel bir politikanın gerçekte neyi başaracağının tespit edilmesinde yardımcı olacaktır (Pressman ve Wil-davsky, 1973; Davies ve Davies, 1975).

Sosyal ve kültürel koşulların ve normların da uygulama üzerinde bir etkisi olacaktır.

Otorite topluma karşı ne düzeyde riayetkârdır? Hükümet, işleri halletmek için güç kullanmayı ne düzeyde istemektedir ve toplumun gözünde bu çabalar ne düzeyde meşrudur? Tek başına kurallara uyma kavramı değer görmekte midir yoksa geniş anlamda hiçe sayılmakta ve saygı gösterilmemektedir? İnsanlar, kendi davranışları hakkında bildirimde bulunmaları talep edildiğinde yalan mı söyleyecek yoksa doğru mu söyleyecektir?

Politika döngüsünü tartışırken vurguladığımız gibi (Bölüm 2), akıllı politika tasarımcıları, politika geliştirme sürecinde bu konuları dikkatli bir şekilde göz önüne almaktadır. İlkesiz olanları teşvik edecek ödeme sistemleri ve bunların izlenmesi için, elverişli olmayan verileri gerektiren düzenlemeleri önermemektedirler. Akıllı reformcu-lar, Danimarka’dan gelen bir düşüncenin otomatik olarak Uganda’da kopyalanacağını varsaymaz. Bunun yerine, kültürel bin yıla ve çevrelerinin organizasyonel kapasitesine uygun olan programlar arayacaklardır.

Siyasi Fizibilite

Politika geliştirme işi gerçekleştirenlerin, siyasi karar verme süresini öngörebil-mesi gerekmektedir. Bölüm 4’te, siyasi analiz ve siyasi strateji fikirlerini tartıştık ve

Politika geliştirme işi gerçekleştirenlerin, siyasi karar verme süresini öngörebil-mesi gerekmektedir. Bölüm 4’te, siyasi analiz ve siyasi strateji fikirlerini tartıştık ve