153
Finansman
İnceleyeceğimiz ilk kontrol düğmesi, finansmandır - sağlık sektörü faaliyetlerini fi-nanse etmek için, paranın kullanılan mekanizmaları ve paranın nasıl kullanıldığı,yani tahsis-. Para toplandıktan sonra nasıl ödeme yapıldığı, “ödeme” kontrol düğmesi başlığı altında ele alınmaktadır. Bunu bir sonraki bölümde değerlendireceğiz.
Finansman, bir sağlık sisteminin performansı üzerinde son derece önemli bir et-kiye sahiptir. Ne kadar paranın kullanılabilir olduğunu, mali yükü kimin taşıdığını, fonları kimin kontrol ettiğini, risklerin nasıl havuzlandığını ve sağlık hizmetleri ma-liyetlerinin kontrol edilebilir olup olmadığını belirler. Bunun karşılığında bu faktör-ler, kimin hizmete erişimi olduğunun, kimin katastrofik tıbbi harcamalardan dolayı yoksullaşmaya karşı korunduğunun ve nüfusun sağlık durumunun tespit edilmesine yardımcı olur. Finansman sorunları için, sihirli bir çözüm yoktur. Herhangi bir fi-nansman yöntemi aracılığıyla toplanan tüm paralar -yabancı katkılar hariç- doğrudan veya dolaylı olarak vatandaşlardan gelir. Her bir ülkenin karar vermek zorunda olduğu konu, hangi kaynakların ne ölçüde kullanılacağıdır. Bu sorular, bu bölümün konusunu oluşturmaktadır.
Tartışmamız şu şekilde organize edilmektedir: Bir sonraki bölüm, bir ülkenin, hangi finansman yöntemi kombinasyonlarının kendisi için en uygun olduğunu değerlendirirken kullanacağı anahtar kriterleri içermektedir. Karışımın, büyük ölçüde sosyal değerler ve politikalara bağlı olduğunu ve olması gerektiğini savunacağız.
Daha sonra, farklı finansman yöntemlerini tanımlayacak ve bunların avantajlarını ve dezavantajlarını tartışacağız. Daha sonra, finansman sisteminin oluşturduğu fonların nasıl tahsis edileceği sorusunu tartışacağız. Sosyo ekonomik kalkınmanın farklı
8
aşamalarındaki ülkeler için, hangi finansman programlarının uygun olduğu konusun-da bazı koşullu önerilerle kapatacağız.
Bir Finansman Stratejisi Seçerken Değerlendirilecek Noktalar
İster açıktan ister gizli olsun, her ülkenin finansman stratejisi konusunda karar ver-mesi gerekir (bu karar, sağlık sistemini finanse etmek için, hangi finansman yön-temi kombinasyonunun kullanılacağı ile ilgilidir). Bu bölümde, beş yöntem tarif edilmektedir: Genel gelir, sosyal sigorta, özel sigorta, hastalar tarafından doğrudan ödeme ve toplum finansmanı. Birçok ülke, bu yöntemlerin bir kombinasyonunu kullanmaktadır. Örneğin, Birleşik Krallık büyük ölçüde sağlık sistemini finanse et-mek için, genel gelirlere dayanan bir ülke olarak algılanmaktadır. Ancak, gerçekte, sağlık fonlarının sadece % 76’sı genel gelirlerden gelmektedir; % 12’si sosyal si-gorta katkılarından, % 10’u özel sisi-gortadan ve % 2’si doğrudan cepten ödemelerden gelmektedir (OECD Sağlık Verileri, 2002). Hindistan da sağlık hizmetlerini finanse etmek için, büyük ölçüde genel gelirlere dayanıyor şeklinde algılanmaktadır. Ancak gerçekte, toplam sağlık harcamalarının sadece % 20’si genel gelirlerden gelmekte, % 70’ten fazlası cepten harcama yapan hastalardan ve % 10’dan daha azı diğer kaynak-lardan gelmektedir (Peters ve arkadaşları, 2002).
Ülkeler, sağlık sistemlerinin performansını geliştirmek için, daha iyi finansman stratejileri ararken, birkaç önemli faktörün değerlendirilmesi gerekmektedir.
Sosyo Ekonomik Gelişme
Açık bir şekilde belirtmek gerekirse finansman ve organizasyonel düzenlemesine ilişkin aynı yapı, tüm ülkelere uygulanamaz. Birleşik Krallık’ta işe yarayan bir sistem, Kenya’da yaramayabilir. Diğer taraftan, her ülkeye farklı muamele etmeli miyiz? Ülkeleri kategoriler halinde gruplandırarak her grup içindeki ülkeler için, ge-nel sonuçlar çıkartabilir miyiz? Birkaç nedene bağlı olarak bunu, kişi başı GSYH’ye bağlı olarak yapmanın mümkün olduğuna inanıyoruz (Hsiao, 2000).
Bir ülkenin fonları mobilize etme kapasitesi, büyük ölçüde kişi başı geliri ile kore-lasyon halindedir. Gelir, hane halklarının sağlık hizmetleri için ödeme yapma kapa-sitesini ve hizmetlere yönelik taleplerini belirler. Gelirle yüksek düzeyde korelas-yon halindeki diğer önemli faktörler arasında, bir ülkenin vergi gelirlerini elde ettiği vergi matrahı; kamu sektöründe istihdam edilen işçilerin sayısı -ki bu sosyal sigorta ile ne kadar paranın toplanacağını etkiler- ve maddi olarak desteklenmesi gereken yoksul hane halkı sayısı yer almaktadır.
Farklı yöntemler, aynı zamanda bir ülkenin alt yapısı ve kamu ve özel yönetimdeki ehliyeti üzerinde de daha fazla veya daha az talep teşkil etmektedir. Bu faktörler de kişi başı gelirle son derece ilişkilidir. Ortalamada düşük gelirli ülkeler de ekonomik faaliyetlerinin büyük bir yüzdesinin kayıt dışı ekonomi alanında -kayıt dışı yasal gelir veya yasal olmayan faaliyetlerden gelen gelir- gerçekleşmesi bakımından yük-sek gelirli ülkelerden ayrılmaktadır. Schneider (2002), Meksika, Filipinler, Mısır ve Tayland’daki kayıt dışı ekonomilerin, resmi GSYH’lerinin yüzde elliden fazlasını teşkil ettiği tahmininde bulunmuştur. Japonya ve ABD gibi yüksek gelirli
ülkelerde-ki kayıt dışı ekonomi, resmi GSYH’lerinin yüzde onundan daha azdır. Bu, finansman seçimleri ile ilgilidir. Çünkü kayıt dışı ekonominin gelirinden vergi veya sosyal sigor-ta katkıları sigor-tahsil etmek mümkün değildir. Bu nedenle, ülkeleri kategoriler halinde gruplandırmanın bir yolu olarak kişi başı GSYH’yi kullanıyoruz (Hsiao, 2000).
Ülkelerin gelir düzeyine göre sıralanması, kullandıkları finansman yöntemlerini, farklı kaynaklarla toplayabilecekleri para miktarını ve böylelikle düşük düzeydeki sağlığın finansal risklerini havuzlama potansiyelini analiz etmemize yardımcı olur.
Birinci kategorimiz, tüm düşük gelirli ülkeleri içermektedir. Burada vergi fonları genellikle toplam sağlık harcamalarının % 40’ı ile % 60’ını finanse etmekte; % 10 ile % 15 arası, sosyal sigorta ile finanse edilmekte -çoğunlukla memurları kapsar-;
% 40 ile % 50 arası, hastaların doğrudan cepten ödemelerinden gelmektedir. Özel sigorta, göz ardı edilebilecek düzeydedir ya da hiç yoktur. Çünkü çok az sayıda hane, özel sigorta satın almaya para yetirebilir ve sahte sigorta alacaklarını önlemek için, gerekli idari koruma mevcut değildir.
Bir ülke endüstrileştikçe, kişi başına düşen gelir arttıkça ve bu durum, ülkeyi orta gelirli bir ülke haline getirdikçe, genellikle sosyal sigorta genişler. Çünkü, kamu sektöründe çalışanların sayısı artar. Özel sigorta ortaya çıkmaya başlar, ancak yine oynadığı rol düşüktür. Toplam milli sağlık harcamalarının önemli bir kısmı, halen ge-nel gelir veya hastaların doğrudan ödemeleri ile finanse edilmektedir. Bu ülkeler, ikin-ci kategorimize dâhil olmaktadır. Birinikin-ci ve ikinikin-ci kategoriler arasındaki en büyük fark, toplam sağlık harcamalarının, farklı kaynaklardan finanse edilen göreceli oranı ve özel sigorta ve sosyal sigortadan finanse edilen hizmetlerin büyüklüğüdür. Bu tür hizmet, genellikle diğer finansman kaynakları mevcut olduğunda gelişir ve genel-likle, doğrudan işletilen kamu sektörü tesislerinde mevcut olan hizmet kalitesinden fark edilebilir düzeyde yüksek bir kalite sunarlar.
Üçüncü kategori, ABD hariç olmak üzere, sağlık hizmetlerine evrensel erişimi güvenceye almak için, bir finansman sistemi tesis eden tüm yüksek gelirli ülkeleri içerir. Tablo 8.1 sağlık finansmanı geliştirmenin bu üç aşamasını sunmakta, her bir kategorideki ülkelere örnekler vermektedir. Aynı zamanda, her bir aşamada tipik olan sağlık hizmetleri finansman ve organizasyonunun bir özetini sunmaktadır.
Mali Kapasite
Bir finansman stratejisi için, anahtar soru şudur: Sağlık sektöründe istenilen harcama düzeyini karşılayacak şekilde yeterli parayı seferber edebilmekte midir? Mali kapasite bağlama bağlıdır. Herhangi bir stratejinin sonuçları, bir toplumun ekonomik yapısına -kamu sektöründe çok sayıda çalışan var mı- ve hükümetin idari kapasitesine bağlı olacaktır. Ayrıca, toplanabilecek para miktarı, sadece ekonomik temele değil, aynı za-manda bir ülkenin, sağlık sektörü harcamasını artırmak için, diğer alanlardan ne kadar vazgeçmek isteyeceğine -örneğin, yüksek iş gücü maliyetleri bakımından uluslararası rekabet, emekli maaşı veya eğitim konusunda daha düşük harcama- bağlı olacaktır.
Bu yüzden, belli bir finansman stratejisi ve bir ülkenin sağlık sektörü finansman hedefleri arasında bir eşleştirme veya yanlış eşleştirme hakkında düşünmek faydalı olacaktır. Reformcular, bir ülkenin sağlık finansman sisteminin “sürdürülebilirliğini”
tartıştığında, aslında bu soru üzerine odaklanmaktadırlar. Her bir finansman yöntemine bu perspektiften hızlıca bakalım.
TABLO 8.1. Ekonomik Gelişmenin Farklı Aşamalarında Sağlık Hizmetleri Finansmanı ve Sunumunun Gelişimi AŞAMA I AŞAMA IIAŞAMA III (ÜÇ KATMANLI SİSTEM) (BÖLMELİ FİNANSMAN (EVRENSEL KAPSAM**) VE SUNUM) YoksulDüşük Gelirli ($1,800’dan az)*($l,800-$4,800)*($5,000-$ 12,000)*($12,000’dan fazla)* Genel GelirHalk Sağlığı, KorumaHalk Sağlığı HizmetiUlusal Sağlık Hizmeti Finanse Edilen ve Donör Devlet Sağlık Tesisleri (U.K.,N.Z.) (Klinikler, Hastaneler) Medisave ve Katastrofik (%50-%60) (%40-%50)(%20-%40)Sigortası (Singapur) Sosyal SigortaSadece Memurlar İçin (%10-%20)Sosyal SigortaUlusal Sağlık Sigortası (Doğrudan/Dolaylı sunum)(Kanada, Avustralya) (%30-%60)Bismarkçı Sosyal Sigorta (Almanya, Japonya) Özel Sigortaİhmal Edilebilir(%5-%10)Özel Sigorta (%15-%40)Yönetilen Hizmet ve Medicare (U.S.) Kendi Kendine Ödeme Özel Hastaneler ve KliniklerKendi Kendine ÖdemeKendi Kendine Ödeme Eczacılar(%15-%25)(%15-%25) Yerel ilaç sağlayıcıları (%35-%45)(%20-%40) Mali, Nijerya, Çin, Mısır, Peru, Türkiye, Şili, Meksika, Tanzanya, Ekvator, Filipinler, Arjantin, Brezilya, Lübnan, Kenya, Yemen,EndonezyaVenezuela, Tayland, Malezya Bangladeş, Hindistan * Kişi başı GSYH, 1997 PPP$ (Kamu Özel Ortaklığı) ** ABD ve Hong Kong hariç Kaynak: Hsiao 2000.
Bir ülkenin genel gelirden para toplama kapasitesi, farklı vergi matrahlarının büyüklüğüne –özel bir vergiye tabi olan ekonomik faaliyet hacmi– dayanmaktadır.
Her ne kadar bu kapasite, genel ekonomik gelişme düzeyi ile yakından ilişkili olsa da, özel faktörlerin de bir rolü olabilir -örneğin, petrol gibi vergilendirilmesi kolay kaynakların bulunması, küçük çiftçiler gibi vergilendirilmesi zor sektörlerin büyük rolü-.
Sosyal sigorta için, mali kapasite, işverenlerden ve işçilerden katkı toplama kapa-sitesine dayanmaktadır. Ancak, daha küçük firmalar uygun kayıtlar tutamayabilir ve kavramsal düzeyde, küçük bir çiftçinin veya iş sahibinin kazançlarının -iş gücü ge-liri- kârlarından -sermaye gege-liri- ayrılması kolay değildir. Oysa sadece iş gücü gege-liri- geliri-nin vergiye tabi olması beklenir. Bazı ülkeler, bu sorunu çözmek için serbest meslek erbabından gelecek standart bir katkıya başvurmuştur. Örneğin, Macaristan’da, bu, asgari ücret kazanan birisinin gelirine dayandırılmaktadır. Bu da küçük iş adamlarının oldukça lehine olan bir kuraldır.
Genel olarak, bir ülkenin idari alt yapısı ne kadar sofistike olursa ve vatandaşları ne kadar işbirlikçi olursa bir sosyal sigorta sistemi de iş büyüklüğü ölçeğinde, o kadar azalma olacaktır. Ancak, düşük orta gelirli ülkelerde, bu çok uzak değildir.
Bu gibi durumlarda, sosyal sigorta genellikle sadece büyük şirketlerde -örneğin, on-dan fazla çalışanı olanlar- ve kamu sektöründe istihdam edilen işçiler için etkili bir şekilde uygulanabilir.
Özel sigorta, ödeyebilen ve sigortalanmak isteyen kişilerden gelecek fonları, sefer-ber edebilir. Üst düzeyde gelire sahip kişiler, diğerlerine fayda sağlayan vergileri öde-mek yerine, kendileri için daha geniş ve daha yüksek kalitede hizmet sağlamak için özel sigorta satın almayı daha çok isteyebilir. Ancak, özel sağlık sigortası aracılığıyla seferber edilen fonların, yoksullar için finansman sağlaması kolay değildir. Böyle bir sistemde, özel sigortası olmayanlar –buna para yetiremedikle-rinden dolayı– sağlık hizmetlerine erişemeden umutsuz ve zor durumda kalabilirler.
Özellikle, yoksul kırsal toplumlarda, toplum temelli finansmanın, sağlık hizmetleri için fon toplama bakımından sadece sınırlı bir kapasitesi bulunmaktadır.
Oysa bu şekilde seferber edilen kaynaklar, temel sağlık hizmetleri ve bazı hastane hizmetlerinin finansmanında mütevazi, ancak önemli kazanımlar sağlayabilir.
Son olarak, çoğu düşük ve orta gelirli ülkelerde, hastalar tarafından doğrudan cepten ödemeler yaygındır. Yakın zamanda yapılan Ulusal Sağlık Hesapları (NHA) çalışmaları, yoksul ülkelerdeki göreceli olarak yoksul halk arasında bile, ayaktan tedaviye önemli düzeyde harcama yapma istekliliği ve kapasitesi olabileceğini öne sürmektedir -özellikle doktorlara ve hemşirelere yapılan gayriresmi ödemeleri ve kliniklerin sağlamadığı ilaçlar ve tedarikler için yapılan ödemeleri dâhil ettiğimizde-.
USH (NHA) çalışmaları şunu göstermektedir ki kapsamlı vergi finansmanlı halk sağlığı hizmetleri olan ülkelerde bile, bağımsız özel pratisyen hekimler, doğrudan hastaların ödemesini yaptığı ayaktan tedavinin yüksek bir oranını sağlamaktadır.
Daha yüksek gelirli ülkelerde, cepten ödemeleri kullanma kapasitesi daha da fazladır. Çünkü, hanehalkı gelirleri daha yüksektir. Bu tür ülkelerde, seçilen hizmetler sigorta kapsamında olmayabilir -ilaçlar veya diş hekimliği gibi-. Diğer durumlarda, hastaların, resmi olarak bir şeyler için, kamu tarafından sağlanan veya sigorta edilen hizmetler için bile -kullanıcı ücretleri veya eş ödemeler- ödeme yapması gerekebilir.
Ayrıca, sigortanın kapsamında, muafiyet tutarı -ön uçta- veya tahditler -arka uçta- şeklinde boşluklar olabilir.
Uygulanabilirlik
Fonların toplanması; kayıtları oluşturmak, muhasebe ve denetim sistemlerini kurmak ve idari kurumları organize etmek için para harcanmasını gerektirir. Eğer rekabetçi, özel sigorta şirketleri varsa para; pazarlama, satışlara ve kârlara harcanacaktır. Bu yüzden, önemli bir soru, toplam harcamanın ne kadarlık kısmının, farklı finansman düzenlemeleri altındaki idari harcamalara ve kârlara gittiğidir.
Özel olarak özel sigortaların, son derece yüksek idari maliyetleri vardır. ABD si-gorta şirketleri, toplam gelirlerinin % 25 ila % 30’u arasını, hasta hizmetleri dışındaki harcamalara sarf etmişlerdir -satış, idare ve kâr-. Buna ek olarak, ABD’de doktorların ve hastanelerin, diğer ülkelerdekine göre çok daha yüksek idari maliyetleri vardır.
Çalışmalar şunu göstermektedir ki Amerikan hastanelerinde, işgal edilen her bir yatak için, iki tam zamanlı idari çalışan vardır. Bu rakam Alman hastanelerindeki rakamın on katıdır (Köeck ve arkadaşları, 1998).
Doğru düzenlemeler -örneğin, tüm sigorta şirketlerinde kullanılacak tek biçim talep formlarının belirtilmesi- bu maliyetleri belli düzeyde düşürebilir. Her halükarda, yük önemli düzeyde kalmaktadır. Özel sağlık sigortası piyasaları, çok komplike sistem-lerdir. Özel sigorta rotasını izleyen ülkeler, sadece bu yüksek işlem maliyetlerini öde-meye değil, aynı zamanda bu piyasaları izlemek, analiz etmek ve düzenlemek için de önemli düzeyde kapasite geliştirmeye hazırlıklı olmalıdır. Aksi takdirde, farklı sosyal hedeflere ulaşamayacaklardır.
Uygulanabilirliğin ikinci bir anahtar yönü, bir ülkenin idari kapasitesidir. Ülke, bir finansman programını etkili bir şekilde uygulamak için, gerek duyduğu idari sistem-lere ve insan kaynaklarına sahip mi? Bu endişeler, zayıf idari sistemsistem-lere sahip olan ülkelerin, diğer zeminlerde bunlar arzu edilebilir gelir kaynakları olmasa bile, tahsil etmesi en kolay olan vergilere -örneğin, ithalat vergileri ve katma değer vergileri- dayanmasına neden olmaktadır. Örneğin, satış vergilerinin tahsili gelir vergilerinin tahsiline göre daha kolaydır. Çünkü, satış vergisi tahsil edecek iş yerlerinin sayısı, gelir vergisini tahsil edecek hanelerin sayısından daha düşüktür ve iş yerlerinin kayıtları evlerin kayıtlarından daha iyidir. Ayrıca, “siyah” veya “gri” kaynaklardan gelen gelir-ler, harcandığında vergilendirilebilir -tüketim vergileri yoluyla-. Ancak bu kaynaklar, muhtemelen gelir vergisi tahsilatçılarına rapor edilmemektedir. Ancak, birçok yoksul ülkede olduğu gibi, kayıt dışı sektörde çok fazla küçük satıcının olduğu durumlarda, bordro ve satış vergilerinin idaresi zor olabilir.
Uygulanabilirlik, aynı zamanda bir finansman programının sosyal kabul edilebilirliğine bağlıdır. Vatandaşlar, aldatacak mı aldatmayacak mı? Herhangi bir sistemin kapsamı, büyük ölçüde genel olarak halkın hükümete karşı olan tutumuna ve özel olarak vergi ödemelerine bağlıdır. Gönüllü uyumluluk düzeyleri hem ülke içinde hem de uluslararası düzeyde oldukça farklılık göstermektedir. Halkın meşru olarak gördüğü programların kullanılmasının başarılı olma olasılığı çok daha yüksektir (bu uygulanabilirlik konularının çoğu, Bölüm 11’deki düzenlemeye ilişkin tartışmamızda yeniden ele alınacaktır).
Bu konuya ilişkin verilebilecek özel bir örnek şudur. Birçok sosyal sigorta programında, gizli durumda bulunan sosyal sözleşmenin, bunların kabul edilebilirliği ve bu yüzden gelir elde etme kapasitesi üzerinde önemli bir etkisi olabilir. Vatandaşlar, fonlar ayrıldığında ve katkıda bulunmayanların havuzun bir parçası olmadığı durumda, katkıları mukabilinde hizmet alma olasılıklarının daha yüksek olduğunu hissederler.
Bu kısmen Kolombiya’nın neden resmi ve kayıt dışı sektörler için iki ayrı sosyal si-gorta fonu tesis ettiğini açıklamaktadır. Bu tür düzenlemelerin bir ülkenin çıkarlarına en iyi şekilde hizmet edip etmediği, vaka temelinde yapılacak bir analizi gerektiren karmaşık bir siyasi konudur. Bu konu, bizim mevcut tartışmamızın kapsamı dışında kalmaktadır.
Siyasi Hesap Verme Sorumluluğu
Bir demokraside, paranın nasıl harcanacağına ve ne kadar fazla para harcanacağına ilişkin kararlar, hükümet gücünün temel ifadesidir. Demokratik siyasi teori perspek-tifinden bakıldığında, bu seçimler, vatandaşların süreç üzerinde uygun şekilde kont-role sahip olmasına izin veren bir şekilde yapılmalıdır. Finansman sisteminin birkaç özelliği, bu hesap verme sorumluluğunu etkilemektedir. Finansman süreci üzerinde yetkiye sahip olan bir kişi, demokratik süreçle seçime tabi midir? Eğer idareci tayin edilmiş bir teknokrat ise idareciyi, yetkisi seçim kararlarına tabi olan birisine bağlamak için, bir hesap verme sorumluluğu zinciri mevcut mudur?
Ancak ideal siyasi hesap verme sorumluluğu birçok ülkede çelişkili durumdadır.
Siyasi sürece duyulan güvensizliğin fazla olduğu yerlerde, bazıları sağlık finansmanı kararlarının, siyasi süreçlerden izole edilmiş kurumlar tarafından verilmesini tercih ederler. Bu eğilim, özellikle, kamu bütçeleri büyük baskı altında olan ülkeler için doğrudur. Bu ülkelerdeki çıkar grupları, sağlık finansmanının genel bütçe sürecinden izole edilmesinin, sağlık sektörüne kaynak akışını artıracağını ve böylelikle sağlayıcılar için, daha fazla gelir üreteceğini ummaktadır. Bu durum, neden yeni sosyal sigorta programlarının birçok ülkedeki tıp birlikleri tarafından desteklendiğini açıklamaya yardımcı olmaktadır -örneğin, hem Polonya hem de Kolombiya’da-.
Finansman Yöntemlerine Karar Vermek için Kriterler
Az önce gözden geçirilen dört değerlendirmeye ek olarak, bir finansman yöntemini ve ilişkili organizasyonel düzenlemeleri değerlendirirken göz önüne alınması gere-ken diğer bazı anahtar kriterler de bulunmaktadır. Özel olarak, bunlar hakkaniyet, risk havuzlaması ve ekonomik etkilerdir.
Hakkaniyet: Finansman doğrudan sağlık hizmetlerinin maliyetinin dağılımını etkilediği için, açık olan bir soru, mali yükü kimin üstleneceğidir. Fonların nasıl kullanıldığı, doğrudan sağlık hizmetlerinin dağılımını etkilediği için, ikinci bir soru, faydaları kimin aldığıdır. Yük ve faydanın dağılımının değerlendirilmesinin iki farklı boyutu bulunmaktadır. Dikey hakkaniyet, yükün, zengin ve yoksullar arasında dağılımını ifa-de etmektedir. Yatay hakkaniyet, farklı bölgelerifa-de yaşayan halk da dâhil olmak üzere, aynı gelir düzeyindekiler arasında adalet teşkil etmekle ilgilidir.
Risk Havuzlaması: Hastalıklar ve bunlarla ilişkili sağlık hizmetleri maliyetleri, toplu-mun içinde eşit bir şekilde dağılmamaktadır. Kanser hastalığı, bazılarını etkilerken diğerlerini etkilememekte; ishal bazı çocukları vururken bazılarına dokunmamaktadır.
Diğer taraftan, bazı insan grupları daha yüksek sağlık riskleri ile karşı karşıya kalmaktadır. Yaşlı insanların gençlere göre daha fazla hastalık ve engellilik durumları vardır. Diyabeti olan hastalar, ortalama insanlara göre daha sık sağlık hizmetlerine ihtiyaç duymaktadır. Hastalığın belirsizliği, risklerin havuzlanabileceği bir finansman stratejisine duyulan ihtiyacı dile getirmektedir. Ancak, belirlenebilir yüksek ve düşük risk gruplarının olduğu durumda, görev o kadar kolay değildir. Gençler ve sağlıklı in-sanlar gibi düşük risk grupları, yüksek risk grupları ile havuzlanmak istemezler. Çünkü havuzlama, düşük risk grupları için maliyetleri yukarı çekmektedir. Örneğin, Çin’de, daha genç işçileri istihdam etmek eğiliminde olan ortak girişim şirketleri, daha yaşlı işçilere sahip olma eğiliminde olan yerleşik endüstrilerdeki işçilerle, sosyal sigorta ha-vuzunda bulunmaya şiddetle karşı çıkmaktadır.
Sağlık risklerinin havuzlandırılabilmesi, fonların seferber edilmesine yönelik beş yöntem arasında önemli derecede farklılık göstermektedir. Genel gelirler, eğer, herkes için erişilebilir olan sağlık hizmetleri için veya yüksek risk gruplarının primlerine destek çıkmak için kullanılırsa riskleri havuzlamaktadır. Zorunlu sosyal sigorta, kapsamın az çok evrensel olması kaydıyla, önemli risk havuzlaması sağlayabilmektedir. Özel grup sigortası, sadece seçilen bir grup dâhilinde sağlık risklerini havuzlayabilmekte-dir. Örneğin, özel bir şirketin işçileri veya bir meslek grubunun üyeleri gibi. Tabi ki hastaların cepten ödemeleri de risk havuzlaması sağlamamaktadır.
Ekonomik Etkiler: Bir ülke, maaşlar gibi seçilen bir faaliyet üzerinden vergi ödeme konusunda bir firma veya bir şahsı zorladığında, firma ve şahıs, ne kadar çalışılacağı ve kazanılacağı konusundaki kararlarını değiştirebilir. Farklı seçeneklerin, yatırım, istihdam fırsatları ve iş gücü arzını teşvik etmek veya caydırmak üzerinde farklı etkileri olacaktır.
Bu yüzden kısa ve uzun dönemde, ekonomik faaliyet karışımı ve düzeyini etkileyecektir.
Finansman Seçenekleri
Bizim finansman seçenekleri tipolojimiz, para toplama sürecinin mali ve organi-zasyonel yönlerinin bir karışımıdır. Bu hem alternatif yöntemlerin kullanıldığı eko-nomik kaynakları hem de finansmanın gerçekleştirildiği organizasyonel düzenle-meleri yansıtmaktadır. Bizim seçeneklerimiz, en iyi “ideal yöntemler” kümesi olarak düşünülebilir - her bir alternatif son derece stilize edilmiş saf bir vakadır-.
Ancak, özel olarak çoğu finansman sistemi saf değildir. Bunun yerine, çoğu ülke karıştırıp eşleştirmeli bir yaklaşım seçmiştir. Bu yaklaşım, özel siyasi ve ekonomik geçmişine dayalı olarak bir ülkenin yapmak istediği hedeflerinde, dengelemeleri
Ancak, özel olarak çoğu finansman sistemi saf değildir. Bunun yerine, çoğu ülke karıştırıp eşleştirmeli bir yaklaşım seçmiştir. Bu yaklaşım, özel siyasi ve ekonomik geçmişine dayalı olarak bir ülkenin yapmak istediği hedeflerinde, dengelemeleri