Politika Döngüsü

“Doğru öncelikler nelerdir” ve “Siyasi baskılar nasıl yönetilebilir” gibi sorular, sağlık sektörü reformu çabalarına hakimdir. Bizim yaklaşımımız, sağlık politikalarının etik temellerinin açık bir şekilde incelenmesini öngörmekte ve tüm sağlık sistemlerimizin değerlerinin aynı olduğu veya olması gerektiği nosyonunu reddetmektedir. Tüm poli-tika pozisyonlarının -bizimki dâhil- etik boyutları içerdiğine inandığımız için, bu ki-tap değerlerimizi ve hedeflerimizi daha açık hâle getirmeyi amaçlamaktadır. Böylece okuyucular, perspektifimizin onlar için ne kadar yararlı olduğunu belirleyebilir. Aynı zamanda, sağlık sektörü reformu sürecinin sadece teknik olduğu görüşünü de reddedi-yoruz. Bunun yerine, reform prosesinin tüm aşamalarında, siyası faktörlerin doğrudan ve kapsamlı bir şekilde değerlendirilmeye alınması çağrısını yapıyoruz.

Şekil 2.1’de altı aşama belirlemiş olsak da en fazla ilk dört aşamaya odaklanıyoruz.

Problemin tanımlanması, teşhis, politika geliştirilmesi ve siyasi karar. Ancak bu bölüm, tüm altı aşamanın bir genel özetini sunmakta ve bunların bizim yaklaşımımızla nasıl ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu bağlamda ilk dört aşama Bölüm 3 ve 7’de daha

ETİK

POLİTİKA

Teşhis

Politika Geliştirme Değerlendirme

Uygulama

Sorunun Tanımlanması

Politik Karar

ayrıntılı olarak ele alınmakta ve Kısım II’de her bir “kontrol düğmesi” için olan bölüm bunu takip etmektedir. Her ne kadar uygulama konusunda bir bölümümüz olmasa da dünya çapındaki deneyimlerimize dayalı olarak, her bir kontrol düğmesi bölümünde, o uygulama konusunda pratik bir kılavuzluk sağladık. Bizim görüşümüze göre, sağlık reformu opsiyonlarının saf teorik tartışmaları çok değerli değildir. Sağlık refor-munu daha da ileri taşımak için, reformcuların gerçekçi bir şekilde kendi özel ulusal bağlamlarında bir politikanın uygulanmasının zorluklarını değerlendirmeye alması ge-rekmektedir. Kitap boyunca bu kişilere yardımcı olmaya çalışıyoruz.

Son olarak, Şekil 2.1’in dairesel yapısı, daha önce vurguladığımız bir noktanın altını çizmektedir: Bir sağlık hizmetleri sisteminin sorunlarını, bir kerede ve herkes için çözülebilmesi nadirdir. Ülkeler geliştikçe, sağlık hizmetleri sistemlerinin yeni zorluk-lara cevap vermesi gerekmektedir. Ayrıca, başarılı reform, genellikle popüler beklen-tiler ortaya çıkartır ve bu yüzden ilave reform talepleri artar. Ancak, reform süreci de mükemmel değildir. Reformcular genellikle niyet edilmeyen sonuçlarla karşılaşır veya planlardaki başlangıçta açık olmayan kusurları fark ederler. Bu nedenlerle, re-form döngüsü tipik olarak tekrar ve tekrar oluşur. Şimdi sağlık rere-form döngüsünün her bir adımını ayrıntılı bir şekilde ele alalım ve her birinin gerektirdiği kritik görevleri inceleyelim.

Politika Döngüsü

Adım #1: Sorunun Tanımlanması

Sağlık sektörü reformunda en çok göz ardı edilen ancak en önemli adımlardan birisi, sorunun tanımlanmasıdır. Sağlık hizmetleri sistemleri, performansa ilişkin yüzlerce istatistiğin hazırlanmasını sağlamıştır. Ancak, kamunun dikkatini çekmek için hangile-ri uygun bir odak teşkil etmektedir? Performans ne zaman “sorunludur” ve bu yüzden, reform için uygun bir hedeftir? Bölüm 1’de ele aldığımız gibi, bir tür şok veya kriz, genellikle reform sürecini başlatır. Ancak o zaman bile, rekabet hâlindeki çıkarların tipik olarak, sorunun nasıl tanımlanması gerektiği ve neyin uygun bir çözümü teşkil ettiği konusunda farklı bakış açıları vardır.

Aşağıdaki hipotetik örneği değerlendirin: Bölge çapında yaşanan bir ekonomik ge-rilemeden etkilenen bir orta gelirli ülkeyi hayal edin. Maliye Bakanlığı, sağlık sek-törünün, hükümetin sınırlı bütçesinden çok fazla tükettiğini öne sürerken; tıp birlikleri,

“sorunun” doktorların maaşlarının enflasyonla birlikte artırılmaması nedeniyle sağlık hizmetlerinin kalitesinin yetersiz olmasına bağlı olduğunu söylemektedir. Bu arada, sosyal sigorta fonunun yöneticileri, “sorunun” hükümetin emekliler için prim paylarını ödeyememesinden kaynaklandığını söylerken; hastane müdürleri birliği, yeni teknolo-ji için sermaye ayrılamamasının “gerçek sorun” olduğunu öne sürmektedir. Reform hakkındaki tartışmanın temeli olarak sorun tanımının kabul edilmesinde başarılı olan grubun, sağlanan çözümler ve benimsenen politikalar üzerinde büyük bir etkisi olacaktır.

Sorunun tanımlanması hakkında düşünürken iki tür soru sorabiliriz. Birincisi nor-matif veya kuralcıdır: İyi bir sorun tanımlaması yapılmasını sağlayan nedir? Yetersiz performans alanının, diğer alandan daha uygun bir önceliğe sahip olmasını sağlayan

nedir? Bu soruların cevaplanması etik ve felsefeyi içermektedir. Bu konuyu kısaca aşağıda ele alacağız ve daha sonra sağlık sektörü reformunun etik yönlerinin daha ayrıntılı bir tartışmasını Bölüm 3’te vereceğiz.

İkinci tür soru, deneysel veya tanımlayıcıdır: Sorunların nasıl algılandığını, hangi sosyal süreçler şekillendirmektedir? Reformcuların yüz yüze geldiği sorun tanımını hangi faktörler belirlemektedir? Sorun tanımının nasıl olduğunu ve sağlık sektörü re-formunun siyasi boyutlarının nasıl yönetilmesi gerektiğini Bölüm 4’te ele alıyoruz.

Daha önce belirtildiği gibi, sorun tanımına yönelik normatif yaklaşımımız, sağlık sektörünün, sonuçlar bakımından sorunların tanımlanması bağlamında bir amaç olarak değil, bir araç olarak görülmesi yönündedir. Bir sonraki bölümde ele alındığı gibi, farklı teoriler, hangi sonuçların en fazla önemli olduğu konusunda farklı perspektifler sunmaktadır. Her şeye rağmen, Bölüm 5’te, sağlık sektörü reformu ile ilgili ana etik pers-pektiflerini yansıttığına inandığımız özel performans hedefleri kümesini tartışacağız (Hsiao, 1999). Bu tür endişelerden birisi, nüfusun sağlık durumudur. İnsanlar ne ka-dar uzun yaşamaktadır, hangi engellilikleri vardır ve bunlar farklı popülasyon grupları arasında nasıl değişiklik göstermektedir? İkinci çıktı kümesi, sağlık hizmetlerinin, bir toplumun vatandaşları arasında sağladığı memnuniyet derecesidir. Üçüncü çıktı kümesi, finansal risk korumasını içermektedir. Sağlık hizmetleri sisteminin, bireyleri, hastalığın üretebileceği ciddi finansal yüke karşı koruyabilme kapasitesidir. Bu öne-rileri aşağıda ayrıntılı bir şekilde açıklayacak ve savunacağız.

Sonuçlara ilişkin bu odağı, sağlık reformcularının benimsemesi zor olabilir. Özel bir politikaya ilişkin güçlü taahhütleri olan savunucular, genellikle reform sürecine favori çözümleri ile başlarlar. Özdeyişte de denildiği gibi “Elinde çekiç olan bir adamın gözüne her şey çivi gibi gözükür”. Bunlar, rekabetçi sağlık sigortası fonlarını veya daha fazla aile hekimliği veya özerk hastaneleri benimsemeyi savunmakta, bu politikanın sağlık sisteminin performansını nasıl artıracağını açıklayamamaktadır. Dahası, hükümetteki birçokları, performans odaklı olmaya alışık değildir. Bunun yerine odak nokta, büt-çelerin harcanması, üretim hedeflerinin karşılanması veya kuralların takip edilmesi yönündedir. Bunlar için, sorunlar, neyin yapıldığı neyin yapılmadığının sonuçları bakımından değil, özel normların veya kuralların yerine getirilememesi bakımından tanımlanmaktadır (Barzelay ve Armajani, 1992).

Dünya çapındaki deneyimlerimizden şunu anlıyoruz ki aklın eski alışkanlıkları ko-lay koko-lay teslim olmamaktadır. Bilim tarihçisi T.S. Kuhn’un açıkladığı gibi, temel çer-çevelendirme varsayımları, ki bunlara “paradigmalar” adını veriyoruz, genellikle özel bir soruna ilişkin düşünüş tarzımızı şekillendirmektedir (Kuhn, 1962). Açık araçlar amaçlar analizine ve kritik stratejik düşünmeye yönelik vurgumuz, bir tür “paradigma değişimini” temsil etmektedir (bu, sağlık sektörü reformu hakkında düşünmenin yeni bir yoludur). Başlangıçta ne kadar acayip gözükürse gözüksün, bu odak noktasının sonuç-lar bakımından değeri konusunda kendimizden eminiz. Bu perspektif, reformcusonuç-ları, hedefleri belirlemek ve önerdikleri reformları ile bu hedefler arasında bağlantı kurmak konusunda zorlamaktadır. Sonuç olarak, reformcular, hedefleri hakkında, amaçları ne olursa olsun ulaşma şanslarını artıracak şekilde açık ve özeleştiren olma eğilimindedir.

Bu perspektif, verilerin, sorunları tanımlama ve öncelikleri belirleme konusundaki rolünün açıklanmasına yardımcı olmaktadır. Bazı sağlık sektörü planlayıcıları, sorunları tanımlamak için gerekli olan tek şeyin iyi veriler olduğunu öne sürüyor

gözükmekte-dir. Ancak dünya bu şekilde hareket etmemektegözükmekte-dir. Birçok reform, iyi veriler olmadan ileriye doğru hareket etmektedir. Birçok iyi belgelenmiş sorun, reform programlarında göz ardı edilmektedir. Örneğin, ciddi şekilde hastalanan Çinli köylülerin yaşadığı fi-nansal zorluklar çok iyi bilinmektedir, ancak bu, ülkenin politika yapıcılarını harekete geçirmek için yeterli olmamıştır (Liu ve arkadaşları, 1996).

Ayrıca, normatif bir bakış açısı ile bakıldığında, veriler tek başına sağlık reformunun sorunlarını ve önceliklerini tam olarak tanımlayamamaktadır. Herhangi bir politika kararı, açık veya gizli hem bilim hem de etik konularına dayanmalıdır. Örneğin, birçok ülkede kadınlar erkeklerden daha uzun yaşamaktadır (UNDP, 2000). Bunun, erkekle-rin maruz kaldığı ve kamu politikasının düzeltmesi gereken bir eşitsizliği temsil edip etmediği, sadece verilerle belirlenemez.

Oysa verilerin oynayacakları hayati bir rolleri vardır. Bilgiler tek başına, özdeki değer farklılıklarına dayalı çatışmalı pozisyonları uzlaştırmak için yeterli olmayabilir.

Ancak bilimsel anlayış, opsiyonların tanımlanması ve sonuçların netleştirilmesinde yardımcı olabilir. Veriler, tartışmanın daha dürüst bir şekilde yapılmasını ve mevcut seçeneklerin rızaya dayalı bir şekilde anlaşılmasını sağlar. Bu nedenle, uzmanların, siyasi sürecin, sağlık reformu için neyin önemli olduğunu anlamasına yardımcı olma konusunda özel bir sorumluluğu vardır. Aksi takdirde, mitler, ideoloji ve grup çıkarları tartışmaya hakim olacak ve tartışmayı yönlendirecektir.

Sorunun tanımlanması sürecinde verilerin önemli bir kullanımı da “kıyaslama” adı verilen bir süreçtir ki bu, kalite yönetimi literatüründen alınmış bir terimdir (Deming, 1982; Juran ve Gyrna, 1980). Endüstriyel kapsamda, yöneticiler, kıyaslamayı, makul olarak ulaşmayı bekledikleri performans düzeylerini belirlemek için, rekabetçi işlerin maliyetlerine, kusur oranlarına veya üretkenliklerine baktıklarında kullanmaktadırlar.

Sağlık sektörü reformunda, kıyaslama, bir ülkenin kendisinin gelir ve harcama düzeylerine benzer düzeylere sahip, sağlık performansı özellikle etkili olan ülkelere bakması anlamına gelmektedir. Bu yüzden, Tayland’daki reformcular, Sri Lanka’da neden sağlık hizmetlerine daha az harcama yapıldığı halde daha uzun yaşam beklentisi olduğunu merak edebilirler ve kendi sorunlarını tanımlamak için bu olguya odaklanabi-lirler. Benzer şekilde, Latin Amerika ülkeleri, kendi hedeflerini belirlerken Küba veya Kosta Rika’nın sağlık istatistiklerine bakabilirler (PAHO, 2001). Ülkeler arasındaki farklılıklara rağmen, uluslararası kıyaslamalar, performans sorunlarının bir tartışması için faydalı bir başlangıç noktası olabilir (başka kıyaslama şekilleri de bulunmaktadır, bunlar daha ayrıntılı olarak Bölüm 6’nın sonunda tartışılmıştır.)

Adım #2: Sağlık Sektörü Sorunlarının Nedenlerinin Teşhis Edilmesi

Tıpkı bir doktorun semptomlardan nedenlere ilerlemesi gibi, bir sağlık sektörü reform-cusunun da bir teşhis yolculuğu yapması gerekmektedir (bk.Bölüm 7). Sağlık sistemi sonuçlarına dayalı olarak sorunları tanımladıktan sonra, bir sonraki görev, başarısız sonuçların nedenlerini belirlemek için geriye doğru çalışmaktır. Doktorlar, anatomi ve fizyolojiyi incelerler. Sağlık sektörü reformcuları, sağlık sektörünün beş kontrol düğmesi adını verdiğimiz şeyleri inceleyerek sorunların nedenini araştırmalıdır.

Bu basit bir görev değildir. Ünlü bir Japon kalite geliştirme uzmanımız, teşhis süre-cinin, açık olarak gözükenin arkasında, ötesinde ve altındaki nedenleri araştırmak

için “beş kere ‘neden’ diye sorulması” gerektirdiğini öne sürmektedir (Ishikawa, 1988). Sistemin neden belli bir şekilde davrandığını anlamak için daha da derinleri kazmak lazımdır.

Örneğin, Çin’in kentsel alanlarında, sağlık hizmetlerinin beklenenden daha yüksek maliyette olması sorununu açıklamaya çalışan araştırmacılar, belli ilaçların normalin dışında yüksek düzeyde kullanıldığını keşfetmiştir (Dünya Bankası, 1997). Bir teşhis yolculuğuna çıkıldığında, aşağıdakiler ortaya çıkmıştır:

• Bütçe baskılarına cevaben, Çin hükümeti hastanelere verilen ödemeleri önemli ölçüde düşürmüştür.

• Bu durumda hastaneler, hükümet ve endüstri çalışanlarını kapsayan sigorta fonlarından gelen gelirlere ya da hasta ödemelerine güvenmeye zorlanmıştır.

• Sigorta geri ödemesi için ücret programı, yüksek teknolojili görüntüleme sistem-lerini ve en yeni ilaçların dağıtılmasını özellikle kârlı hâle getirmiştir.

• Geleneksel Çin bitki tıbbı uygulamasına dayalı olarak, hastaneler doğrudan hastalarına doktorlarının verdiği ilaçları satmıştır. Aynı şekilde, ülkenin ayaktan tedavi hizmetlerinin çoğunu sağlamaktadırlar.

• Doktorlarını etkilemek için, hastaneler, doktorların reçetelerinin getirdiği hastane kârlarına dayalı olarak onları tazmin etmeye başlamıştır.

Sonuç olarak, çoğu kârlı ilaçlar için reçete oranları dramatik bir şekilde arttı (Dai, 1993; Gao, 1996). Bu sürecin anlaşılması, tek başına bu “hastalık” için “tedaviyi” tes-pit etmemektedir (Birisi hastane finansmanını, sigorta sistemini, fiyat listesini, doktor ödeme programlarını veya ilaç düzenlemelerini değiştirebilir). Ancak, sorunun neden-lerinin teşhis edilmesi, etkili bir cevap oluşturmaya yönelik gerekli bir adımdır.

Sağlık Sektör Reformu İçin Beş Kontrol Düğmesi

Sağlık sektörü reformunun teşhis ve politika geliştirme süreçlerini kolaylaştırmak için, bu kitapta beş “kontrol düğmesi”ne başvuruyoruz. Bu beş kategori, reformcuların, sistem performansını geliştirmek için ayarlaması gereken mekanizmaları ve süreçleri kapsamaktadır. Daha önce belirttiğimiz gibi, her önemli neden kontrol düğmelerinin birinin bir parçası değildir; çünkü sağlık sektörü reformu tarafından değiştirilebilir olmayabilir (Şekil 2.2). Sağlık sistemi reformu için beş kritik kategori –beş kont-rol düğmesi- konusundaki seçimimiz, bir sağlık sisteminin sonuçlarını belirleyen ve söz konusu sonuçları değiştirmek için kullanılabilecek en önemli faktörlere ilişkin değerlendirilmiş yargılarımızı yansıtmaktadır. Aşağıda beş kontrol düğmesini kısa ve öz bir şekilde sunuyoruz, bunlar daha ayrıntılı bir şekilde Bölüm 8 – 12 arasında ele alınmaktadır. Aşağıda tanımladığımız kontrol düğmelerinin bir listesi yer alıyor, her birinin kısa bir tanımını da ekledik.

Finansman, sağlık sektöründeki faaliyetler için ödenilen paranın toplanmasını sağlayan tüm mekanizmaları ifade etmektedir. Bu mekanizmalar vergileri, sigorta prim-lerini ve hastaların yaptığı doğrudan ödemeleri içermektedir. Para toplayan kurumların tasarımı -örneğin, sigorta şirketleri, sosyal sigorta fonları- bu kontrol düğmesinin bir parçası olduğu gibi, kaynakların farklı önceliklere tahsisini teşkil etmektedir (Bölüm 8).