Toplumun ne yapması gerektiği hakkındaki argümanlar her zaman etik konusu ile ilgi-lidir. Bu, öne sürdükleri iddia tamamen teknik olduğunda ve değerleri içermediğinde de böyledir. Örneğin, ekonomistler, genellikle etik konusuyla ilgilenmediklerini, sadece ekonomik verimlilikle ilgilendiklerini öne sürerler. Halk sağlığı uzmanları, genel-likle, benzer pozisyonlar alırlar ve etikle ilgilenmediklerini, sadece halkın sağlığını koruduklarını öne sürerler. Verimliliğin veya sağlığın, toplumun ulaşmaya çalıştığı hedef olduğunu nasıl bilebiliriz? Verimliliğin adaletle ihtilaf halinde olduğunu veya sağlığın geliştirilmesine yönelik çabaların, bireysel özgürlük kısıtlamalarına yol açtığını varsayalım. Neden sağlık veya verimliliğe bu hedeflerin üzerinde değer verilmeli?
Bu kitap, sağlık sektörü performansı konusunda karar vermenin, etik analizi gerektirdiği konusundaki derin kanaatimize dayanmaktadır. Bu bölümde bu tür kararları vermek için temel olarak üç ana etik bakış açısını ele alacağız: Faydacılık, liberalizm ve toplumculuk. Bölümdeki amacımız, tek başına ahlaki felsefeyi araştırmak değil, bunu, sağlık sektörü reformu hakkında karar vermek için bir araç olarak kullanmaktır.
Sağlık reformu tartışmalarının arkasında yatan daha büyük etik bakış açılarını anla-mak, politika analistlerine ve politika yapıcılarına, işlerini daha etkili yapma konusun-da yardımcı olabilir. Bunlar, kendi pozisyonlarını konusun-daha iyi açıklayabilir ve savunabilir;
diğerlerinin pozisyonlarını daha iyi anlayabilir ve onlara cevap verebilir.
3
40
Ele alacağımız birinci doktrin olan faydacılık, bir politika konusunda sonuçlarına göre karar vermemiz gerektiğini söyler. Faydacılık, bir kararın, bir toplumdaki bireysel iyi oluş hâlinin geneli üzerindeki etkilerini inceleyerek sonuçları değerlendirir. Bu bakış açısı, dünya çapında birçok sağlık reformu çabasını harekete geçirmektedir.
İkinci öğreti olan liberalizm, haklar ve fırsatlara, insanların nereden başladıklarına odaklanır, nereye vardıklarına değil. Bu görüş de aynı şekilde sağlık sektörü re-formu tartışmaları üzerinde önemli bir role sahiptir. Vatandaşların sağlık hizmetleri –hatta sağlığın kendisine- hakkı olduğu konusundaki genel iddia liberal endişeleri yansıtmaktadır.
Üçüncü bakış açısı olan toplumculuk, önemli olan konunun, kamu politikasının oluşturmaya çalıştığı toplum türü ve onun içinde yaşayan birey türleri olduğunu söyler.
Bu görüşe göre, toplumların, üyelerini, toplumun erdem ve iyi davranış nosyonlarını paylaşacak şekilde yetiştirme yükümlülüğü vardır. Toplumculuk hem sonuç odaklı hem de haklar odaklı düşünüşle çatışma halinde olabilir. Çünkü erdemin aşılanması, iyi oluş halini maksimum düzeye çıkartmayan veya bireysel özgürlüğü kısıtlayan eylemlere neden olabilir.
Bu bölümde, bu üç etik teoriyi ele alıyoruz ve bunların sağlık sektörü reformu bakımından etkilerini inceliyoruz. Aynı zamanda, bu geniş yaklaşımların her birinin dâhilindeki görüş noktalarındaki farklılıklardan bazılarını da inceliyoruz. Bölüm 5 ve 6’da, bu teorilerin, sağlık reformu konusunda karar vermek için kullanılan farklı kriter-lerle nasıl ilişkili olduğunu tartışacağız ve etik analizin, reform sürecinde önceliklerin belirlenmesi hakkında bir reformcuya nasıl yardımcı olabileceğini ele alacağız.
Etik Teori #1: Faydacılık
Sağlık sektörünün performansına ilişkin etik kararlar verme sorununa en yaygın yaklaşım, sonuçlara dayanmaktadır. Bu yaklaşım, genellikle “amaçların araçları doğruladığını” varsaymaktadır. Bir toplumdaki bireyleri nasıl etkilediğini sorarak bir politika hakkında karar vermemiz gerektiğini ve toplumun iyi oluş halinin genelini en çok geliştiren opsiyonu seçmemizi söyler. Sağlık reformu konusunda karar verirken yardımcı olması için, birçok daha spesifik sorunun cevaplanması gerekmektedir. Ki-min iyi oluş hali önemlidir ve ne kadar? Aynı şekilde, iyi oluş halinde sağlık reformu amaçlarına yönelik olarak nasıl pratik bir şekilde ölçülebilir? Bu sorulara nasıl cevap verileceği konusunda iki önemli entelektüel gelenek bulunmaktadır: Öznel faydacılık ve nesnel faydacılık. Her iki yaklaşım da en çok “iyi” olanı üretmek için kaynakların verimli bir şekilde kullanılmasına çalışır (ancak, bunların yöntemleri ve etkilerinde önemli farklılıklar bulunmaktadır).
Öznel Faydacılık
İlk pozisyon, bireylerin kendilerini en mutlu edecek şeyler hakkında, en iyi kararı kendilerinin vereceklerine inanan İngiliz felsefeci Jeremy Bentham’ın (1748-1832) çalışmasından türemektedir. İnsanların, özel zevklerine ve tercihlerine dayalı olarak, farklı durumlarda farklı “fayda” düzeyleri deneyimlediğini öne sürmüştür. “Fayda”
derken, insanların sahip oldukları iç mutluluk hislerini kastetti ve doktrini faydacılık olarak bilinmeye başladı. Bir eylemin doğruluğunun, ürettiği zevk ve acıyı toplayarak
“hedonik -haz alma ile ilgili- hesaplama” ile tespit edilebileceğini önerdi. Doğru ey-lem “en fazla sayıda en büyük mutluluğu” üreten eyey-lemdir (Bentham, 1789). Bu felse-feye göre, sağlık hizmetleri sisteminin performansını değerlendirmenin yolu, sistemin insanları ne kadar mutlu yaptığını tespit etmek ve sistemin ürettiği faydayı ortaya çıkartmak için bu ölçümleri toplamaktır.
Bentham, tüm tatların eşit olarak geçerli olduğunu öne sürdü. Bu bakış açısı, değerlendirmeyi desantralize etmektedir; çünkü tüm bireyler, kendileri için kendi mutlulukları konusunda karar vermektedir. Bentham’ın pozisyonuna “öznel faydacılık”
adını veriyoruz. Belli bakış açılarına göre bu son derece hiyerarşik olmayan bir kon-septtir. Tüm bireylerin önemli olduğunu ve eşit derecede önemli olduğunu belirtir. Bir politika konusunda karar vermek, her bir politika seçeneği için herkesin fayda düzeyi-nin toplanmasını ve daha sonra en fazla mutluluk veya faydayı sonuç veren politikanın seçilmesini gerektirir.
Ekonomistler, bu analitik çerçeveyi bir adım daha ileri götürürler. Hangi eylemin en büyük toplam faydayı ürettiği konusunda karar vermek için maliyet fayda ana-lizinin kullanılmasını savunurlar. Bu, bir politikanın veya bir programın tüm potan-siyel faydalanıcılarının, faydaları mukabilinde ne kadar ödeme yapmak istediklerinin bulunmasını içermektedir. Eğer tahmin edilen faydalar maliyetlerden daha fazla ise bu durumda politika, en fazla sayı için en fazla iyiyi desteklemeli ve bu şekilde benim-senmelidir. Bu yüzden bu analiz parasal bakımdan hem maliyetleri hem de faydaları değerlendirmektedir (Mishan, 1988; Culyer ve Newhouse, 2000).
Ekonomistler, faydaları maliyetlerle karşılaştırmaktadır; çünkü bir programın mali-yetleri fiili olarak programı uygulamak için ekonomide başka bir yerde vaz geçtiğimiz faydaları temsil etmektedir. Bu feragat edilen faydalara fırsat maliyetleri adı verilmek-tedir. Ekonomistler, bir rekabetçi ekonomide, bir girdi için fiyatın –iş gücü veya ekip-man gibi– girdinin üretebileceği çıktıların değeri ile belirleneceğini öne sürmektedir.
Bir işçi, ilave bir saat daha çalışarak 10 dolara satılabilecek mallar üretebilirse saate 10 dolar kazanabilir. Eğer bir programın maliyeti 100.000 dolar ise bu durumda girdileri ekonominin bir başka yerinde 100.000 dolar değerinde mal üretebilecek demektir. Bu yüzden, maliyet fayda analizi gerçekte bir fayda-fayda analizidir. Öznel faydacılar bize, kazandığımız faydaların, vazgeçtiğimiz faydalarından daha fazla olduğu faaliyetleri seç-memizi söylerler.
Resmi maliyet fayda analizini kullanarak önerilen sağlık reformlarını değerlendirmek kolay bir şey değildir. Bunun bir nedeni, insanların hizmetler için ne kadar ödemeyi isteyebileceklerini tespit etme konusunda yaşanan zorluktur. Genellikle, bir kılavuz ilke olarak onların ödediğini kullanamayız, çünkü hiç bir şey ödemeyebilirler (örneğin, bir devlet kliniğinde ücretsiz hizmetler için). Eğer ödeme istekliliğini değerlendirmek için anketleri kullanırsak insanlar anketlere dürüst bir şekilde cevap verecek midir? Bir varsayımsal fayda için ne ödeyeceklerini bile biliyorlar mı?
Her halükarda, öznel faydacılık, sağlık reformu konusundaki tartışmalarda son de-rece etkili olmuştur. Politika yapıcılar, genellikle sağlık hizmetlerini tahsis etmek için piyasaları kullanmak konusunda zorlanmışlardır -özellikle ekonomistler tarafından-.
Öznel faydacıların piyasalar konusundaki hevesliliğinin arkasındaki temel fikir şudur: Piyasalar iyi işlediğinde, tüketicilerin sadece ödeme yapma isteklilikleri, üre-tim maliyetlerinden fazla olan mal ve hizmetleri satın almadadır. Bu öneriler,
tüketi-cilerin tam bilgisinin olduğu ve piyasaların mükemmel bir şekilde rekabetçi olduğu ekonomik modellere dayanmaktadır. Bu tür bir piyasa sistemi, öznel bir faydacı pers-pektiften bakıldığında arzu edilebilir özelliklere sahiptir. Özel olarak, bu, ekonomide kullanılmamış hiç bir kazanımın olmadığı bir duruma yol açar. Bu yüzden bir kişinin faydasını artırmanın tek yolu, diğer bir kişinin faydasını azaltmaktır. Bu tür bir piyasa kümesi, bu durumda kaynaklarının tahsisinde verimli olarak değerlendirilir (Graaf, 1967). Bu duruma, kavramı ilk olarak tanımlayan İtalyan ekonomistin anısına, “Pareto Optimal” adı verilir.
Ne yazık ki, çoğu gerçek zamanlı sağlık hizmetleri piyasaları, mükemmel rekabet koşullarını karşılamaktan ve bu yüzden Pareto Optimal’den uzaktır (Arrow, 1963).
Birincisi, hastalar, tipik olarak ne tedavisi almaları gerektiğini söylemeleri için doktor-lara güvenmektedir. Bu, doktorların, hastaların “acenteleri” odoktor-larak hizmet kararlarını, doktorların menfaatlerine uyan şekillerde etkilemelerini mümkün kılmaktadır. Örneğin, hizmet başına ücret alan doktorların, gereksiz veya uygun olmayan hizmeti teşvik et-meleri için her türlü nedenleri vardır -buna “tedarikçinin neden olduğu talep” adı verilir- (Folland ve, 2001; Feldstein, 1993). Alıcıların da aldıkları hizmetlerin klinik kalitesi konusunda karar verme bakımından önemli zorlukları vardır. Satın aldıkları ilaçların kimyasal bileşeninin, reklamda gösterildiği gibi olup olmadığını ya da cerrahın operas-yonu becerili bir şekilde gerçekleştirip gerçekleştirmediğini söyleyemezler. Tekelci gücünün güçlü unsurları da eklendiğinde, sağlık hizmetleri pazarlarının genellikle, ekonomistlerin “piyasa başarısızlığı” adı verilen bir durumla karakterize olduğunu görüyoruz. Bu nedenlerle, Bölüm 11’de tartıştığımız gibi, sağlık hizmetleri piyasaları genellikle bu eksikliklerle mücadele etmek için ağır bir şekilde düzenlemeye tabi tutulmaktadır.
Sağlık hizmetleri piyasaları için heveslilik, önemli hakkaniyet konularını göz ardı etmektedir. Bir piyasada, her bir şahsın tüketimi, bireysel gelirine dayanmaktadır. Du-rumu “Pareto Optimal” olsa da yoksul olanlar tipik olarak daha az, genellikle zengin-lerden çok çok az düzeyde alacaklardır. Aslında, yoksulun en yoksulu temel hizmetlere para bile yetiremeyecektir. Sonuç olarak, hakkaniyetli erişim sağlama ile ilgilenenler -bu, bizim paylaştığımız bir endişedir-, piyasaları nasıl ve nerede kullanmak ve piyasa-lar kullanıldığında ters etkileri ile nasıl mücadele etmek gerektiği konusunda dikkatlice düşünmelidir. Her halükarda, piyasa temelli argümanlar yakın zamanda önemli siyasi etki kazanmıştır. Bu, öznel faydacı düşünüşün sağlık reformu tartışmasına girmesi için bir temel teşkil etmiştir.
Bir öznel faydacı bakış açısının ortaya çıkardığı hakkaniyet konularını vurgulamanın diğer bir yolu, bu yaklaşımın kolaylıkla, yoksullara, ödeme yapamayacakları için mali-yetli hizmetleri sağlamamamız gerektiği sonucuna varabileceğini görmektir. Bu tür hizmetler, öznel faydacıların koyacak olduğu maliyetlerden fazla faydalar için ödeme istekliliği testini geçemeyecektir. Bir öznel faydacı buna cevaben şunu savunabilir.
Eğer, yoksulların durumunu mümkün olduğu kadar iyileştirmek istiyorsa onlara para vermeli ve istedikleri gibi harcamalarını sağlamalıyız. Eğer, yoksullar için diğer şeyler, sağlık hizmetlerinden daha değerli ise bu onların seçimi olacaktır.
Bu akıl yürütme şekli, öznel faydacıların, sağlığın özel bir mal olmadığı, vatandaşların seçimlerine göre satın aldıkları veya almadıkları mallardan bir tanesi olduğu görüşünü yansıtmaktadır. Her kişi kendisini mutlu edecek şeyin ne olduğunu yine kendisi bildiği
için, kişilerin seçimlerine saygı gösterilmelidir. Ancak, bireysel seçim konusundaki bu görüşüm optimizmi, birçok eleştirmen için gene de garanti değildir (Dworkin, 1993).
Sosyal politikayı tamamen bireylerin istekleri ve kararlarına dayandırmaya hazırlıklı değillerdir. Bunun yerine, bir alternatif olarak nesnel faydacı yaklaşıma yakın gözük-mektedirler.
Nesnel Faydacılık
Peki ya sağlık reformunun sonuçlarına göre değerlendirilmesi gerektiğine inanıyor; an-cak kişilerin her zaman sağlıklarını etkileyen eylemler hakkında iyi seçimler yaptığı konusunda şüphe duyuyorsanız ne olacak? Örneğin, hükümetler, sigara tüketicilerine istediklerini veren piyasaları destekleyecek şekilde hareket etmeli midir? Eğer hastalar, tehlikeli veya etkili olmayan ilaçlar isterse veya ehliyetsiz doktorların himayesinde ol-mak isterlerse hükümet insanların bu seçimleri yapmasına izin vermeli midir?
Bireysel iyi oluş durumunu desteklemek isteyen ancak bireysel seçimlerin güvenilirliği ve geçerliliği hakkında şüpheci olan reformcular, kararlarını, bir uzmanlar grubu tarafından nesnel terimlerle tanımlanan bireysel iyi oluşa dayandırmayı savunmaktadır.
Bu uzmanlar, iyi oluş halinin ”rasyonel olarak bilinebilir” bileşenlerini içeren bir endeks geliştirmektedir ve bu endeks, daha sonra herkesin koşullarını değerlendirmek için kullanılmaktadır. Bu pozisyon nesnel faydacılık olarak bilinmektedir (Griffin, 1986).
Nesnel faydacılığın halk sağlığında uzun bir geçmişi vardır. On dokuzuncu yüz yılda, Florence Nightingale, İngiliz Ordusuna, yaralı olanları ölüme terk etmek yerine onları tedavi etmenin yeni askerleri eğitmekten daha az maliyetli olduğunu göstermiştir (Nightingale, 1858). II Dünya Savaşı’ndan önce ve sonra, sağlık statüsü endekslerini geliştirme konusunda birçok girişimde bulunulmuştur. Nesnel faydacılık yaklaşımları da klinik araştırmada geniş kapsamlı olarak kullanılmış, burada “yaşam kalitesi” ölçü-leri, alternatif tedavilerin sonuçlarını değerlendirmek için geliştirilmiştir (McDowell ve Newell, 1987). Bu aynı zamanda, Dünya Bankası (1993) ve DSÖ (2000) tarafından gerçekleştirilen Engelliliğe Göre Ayarlanmış Yaşam Süresi (DALY) veya Kaliteye Göre Ayarlanmış Yaşam Süresi (QALY) gibi ölçümler aracılığıyla hastalık yüklerinin ana-lizinin arkasındaki felsefi pozisyondur. Bu yaklaşım, “tavşan için en büyük patlama”
anlayışı ile politikaların benimsenmesini bize öğütlemektedir. Burada “tavşan” sağlık kazanımı olarak ölçülür. Şurası açıktır ki bu yaklaşım sağlık kazanımlarını, maliyet fayda analizindeki gibi parasal ifadelere dönüştürmemektedir.
Daha geniş olan politika analizi dünyasında, nesnel faydacılık maliyet etkililik analizi için temel sağlamaktadır. Bu yaklaşım, farklı etiketler altında sağlık sektörünün ötesinde de kullanılmıştır. II Dünya Savaşı sırasında, İngiliz matematikçiler, askeri operasyonları gerçekleştirmenin en iyi yolunu hesaplamak için bu tür yöntemler kullanmıştır -örneğin, İngiliz Kanalında düşürülen bir pilotu aramak-. Bu da operasyonlar araştırması teriminin ortaya çıkmasına neden olmuştur. 1950’lerde, farklı silah sistemlerinin karşılaştırmalı verimliliğini değerlendirmek için ABD’de Rand Corporation’da benzer teknikler uygulanmış, buna da daha sonra sistemler analizi denilmiştir (Quade ve Miser, 1985).
Nesnel faydacılar, Bentham’ın desantralize etmeye çalıştığını merkezileştirmiştir. İyi oluş halini ölçmek için tek bir endeksin kullanılması, tercihlerdeki bireysel farklılıkları göz ardı etmektedir. Bir şahıs, bu daha kısa bir yaşam süresi anlamına gelse bile, fiziksel
engellilikten veya kronik ağrıdan uzak kalmak isteyebilir. Diğer bir şahıs, yaşam ne kadar acı verici olursa olsun mümkün olan en uzun ömrü isteyebilir. Bu değişikliklerin nesnel bir faydacı hesaplamasında herhangi bir yeri yoktur.
Sağlık kazanımlarının pratik ölçümü, birçok teknik sorunla yüz yüze kalmaktadır.
Bir kritik soru, yaşam uzunluğundaki bu uzatmaların, yaşam kalitesindeki gelişmelerle nasıl birleştirileceğidir. QALY ve DALY yöntemleri benzer -ve çelişkili- bir çözüm kullanmaktadır. Sağlık durumu, sıfırdan -ölüm için- bire -mükemmel sağlık- kadar olan bir ölçek kullanmaktadır. Uzmanlar, her bir hastalığa veya engelliliğe, bu ölçek üze-rinde bir yerde özel bir yaşam kalitesi skoru vermektedir. İyi sağlıklı bir yaşam ömrü, bir birimlik kazanım olarak hesaplanmaktadır. Belli bir engellilik yaşarken geçen bir yıl, bunun bir kesri olarak hesaplanmaktadır. Örneğin, bir birimin yedide biri. Bu du-rumda yaşamın uzatılmasının değeri, kurtarılan kişinin yaşam kalitesinin, sağlanan yıl sayısı ile çarpılması sonucu elde edilmektedir. Kalitedeki bir artış, kalitedeki kesirsel kazanımla devam ettiği yıl sayısının çarpımı olarak ölçülmektedir. Bu yüzden, 0,8 kalite düzeyindeki bir kişiye beş yıl eklenmesi, 4 QALY üretecek şekilde hesaplanır. Çünkü 5 x 0,8 = 4 QALY. Bu yaklaşımdaki önemli bir sorun, birçok kişinin, yaşamı kurtarmaya, engelliliğin hafifletilmesinden daha fazla önem veriyor gözükmesidir. Bu, yöntemin varsayımları ve hesaplamaları hakkında temel soruları gündeme getirmektedir.
Bu yaklaşımın bir örneği, ABD’deki Oregon Sağlık Planı idi. 1994 yılında, eyalet, Medicaid programının -düşük gelirli bireyler için bir sigorta planı- kapsamında olan tüm tıbbi tedavileri, harcanan dolar başına üretilen QALY bakımından sıralamaya yönelik bir çalışma gerçekleştirdi ve kapsamı, sadece en maliyet etkili müdahalelerle sınırlandırmayı önerdi (Bodenheimer, 1997). Plan daha sonra kökten değiştirildi, bunun nedeni analizin sonuçlarından halkın memnun kalmamasıydı, çünkü program yaşamı kurtaran müdahalelere yeterince değer vermiyor gözüküyordu (Hardon, 1991).
Bir sağlık durum endeksi kaçınılmaz olarak farklı sağlık kazanımı türlerinin göreceli arzu edilebilirliği hakkındaki değer yargılarını içermektedir. Örneğin, fiziksel engelli-likle karşılaştırıldığında zihinsel engellilik ne kadar ciddidir? Farklı yaşlarda kaybolan yaşam yılları eşit veya eşit değil şeklinde hesaplanacak mı? Örneğin, DALY endeksi, orta yaştaki ömür yılı sayısını, genç veya yaşlı vatandaşların kaybettiği yıllardan daha değerli görmektedir (Murray, 1994). Bu farklı değerlendirme, örneğin, yaşlıların özel erdem kaynağı olarak değerlendirildiği bir toplumdaki sosyal değerlerle tutarsız olabilecek özel bir üretkenlik odaklı bakış açısını yansıtmaktadır. Bu yaklaşımın kullanıcıları bu yüzden, tüm toplumların veya bireylerin sağlık sonuçlarını aynı şekilde değerlendirmediği itirazını öne sürmelidir (Anand ve Hanson, 1997). Uygulamada, bu yaklaşımın savunucuları, özel bozuk sağlık durumlarındaki sağlık kazanımlarını ve kayıplarını değerlendirmek için tek bir ağırlık kümesi seçmek için, uzman panelleri toplamış ve uzlaşma teşkil etme yöntemlerini kullanmıştır. (Murray, 1994).
Nesnel faydacı sağlık reformcuları, sağlık kazanımlarının kapsamlı bir ölçü-münü kullanmadan da ilerleyebilirler. Örneğin, birçok sağlık bakanlığı yüksek önce-likli hedef alanlarını belirlemek için bebek mortalite oranı (IMR) gibi ölçüleri kul-lanmakta veya önerilen bir politika müdahalesi ile kurtarılan beklenen yaşam sayısı bakımından politikaları analiz etmektedir. Bu daha sınırlı endeksler, DALY’ler gibi kapsamlı ölçeklere göre daha az veri ve analiz gerektirmektedir. Bunların dezavantajı, kapsamlı olmadıklarından, durumun bozuk bir resmini verebilmeleridir. Örneğin, yerel
bir hastanede yeni doğan yoğun bakım biriminin geliştirilmesinin, alanın gözlemlenen IMR’sini artırma etkisine neden olabilir. Çünkü yeni doğan hasta bebekler, ölü doğum yerine yeni doğan ölümü olarak sayılacak kadar çok yaşayabilmektedir. Bu yüzden, herhangi bir kısmi endeksin dikkatli bir şekilde uygulanması gerekmektedir.
Herhangi bir sağlık istatistiğini yorumlarken bir dizi pratik sorun ortaya çıkabilir.
Örneğin, bazı ülkelerde, rapor edilen IMR’deki farklılıklar, bebeklerin ne zaman ger-çekten “doğmuş” kabul edileceği konusundaki yerel uygulama farklılıklarını veya fiili mortalite oranlarından ziyade uzak köylerden alınan verilerin toplanmasında bürokratik yetkinlikteki farklılıkları yansıtmaktadır.
Diğer pratik bir zorluk ise nedenselliğin değerlendirilmesidir. Sonuç temelli analizi kullanmak için, geçmiş deneyimlerin sonuçları değerlendirilmeli ve gelecek politikaların etkisi tahmin edilmelidir. Güvenilir tahminlerin yapılması genellikle komplikedir. Bir ülkenin, bir “dikey” bağışıklandırma programından, bağışıklandırmanın temel sağlık hizmetleri sistemine entegre edildiği bir sisteme geçişi değerlendirdiğini varsayın.
Bir nesnel faydacı için, bu değişimin beklenen maliyet tasarrufları, bağışıklandırma kapsamındaki bir düşüşten kaynaklanabilecek sağlık sonuçları tahminine göre denge-lenmelidir. Bağışıklandırma kapsamının etkilerinin değerlendirilmesi, yeni programın nasıl uygulanacağı konusunda bir değerlendirmeyi gerektirmektedir. Değişiklikler at-lanan vakaları, aşıları etkili tutmak için soğuk zincirin korunmasını ve süresi geçmiş aşıların kullanılma eğilimini nasıl etkileyecektir? Sonra, bu değişiklikler, zaman içinde sağlık durumunu etkilemek için nasıl birleştirilecektir? Bu tahminlerin yapılması kolay değildir, oysa bir nesnel faydacı, önerilen her bir politika değişikliği için bu tür bir ana-lizi üstlenmelidir.
Bazı Faydacı Komplikasyonları: Belirsizlik ve Zaman
Faydacı analizindeki iki teknik sorunun ilaveten kısaca değerlendirilmesi gerekmek-tedir: Belirsizlik ve zaman. Sağlık reformunun sonuçları belli ölçüye kadar her zaman belirsizdir ve bazı sonuçlar birkaç yıl geçmeden ortaya çıkmayacaktır (Weinstein ve Stason, 1977; Wenz, 1986).
Öznel faydacılar için, belirsiz kazanımlara değer verilmesi en azından teoride açıktır.
Öznel faydacılar için, belirsiz kazanımlara değer verilmesi en azından teoride açıktır.