I
3
Giriş
Sahnenin Kurulması
Dünya çapında hükümetler, sağlık sektörü reformuna girişmektedir (Mills ve arkadaşları, 2001; OECD, 1996; Berman, 1995). Doğu Avrupa’nın geçiş ekonomileri, birçok yeni sosyal sigorta programı ile doludur. Güney Amerika’daki ülkeler, sağlık sigortası kapsamlarını hem kırsal hem de kentsel alandaki yoksulları kapsayacak şekilde genişletmenin yollarını aramaktadır. Afrika’da, mali desantralizasyon, hastaneler için ilave gelir üretmiştir; ancak bu zengin ve yoksul bölgeler arasında daha fazla eşitsizlik ortaya çıkartmıştır. Verimliliği geliştirmek için, birçok ülke, yeni ödeme sistemleri ve sağlık hizmetleri sunumunu organize etmek için yeni yollar denemiştir.
Ancak, çatışma halindeki siyasi hesaplamalar, ekonomik etkiler ve etik endişeler daha sık bir şekilde karışık ulusal tartışmalara yol açmıştır: Doktorların daha fazla para yönündeki talebi ile nasıl başa çıkacağız? Sosyal sigortayı yoksulları kapsayacak şekilde genişletirken, tıp hizmetleri için olan maliyetleri düşürmek için hangi stratejiler vardır? Kamusal olarak sağlanan sağlık merkezleri sistemini genişletmeli miyiz, yoksa daha çok özel uygulama yapan aile hekimlerine doğru mu hareket etmeliyiz? Hastalar-dan daha fazla cepten harcama yapmalarını talep etmeli miyiz; yoksa genel vergi gelir-lerini daha fazla mı kullanmalıyız? Cevap daha yeni teknoloji midir yoksa daha az yeni teknoloji mi? Daha fazla doktor mu; yoksa daha az tıp fakültesi mi? Yeni hastaneler inşa etmek mi; yoksa sigarayı önleme kampanyalarına daha fazla para harcamak mı?
Bu tür sorulara yönelik yaklaşımımız, bir amaca yönelik araç olarak sağlık hizmetleri
1
sistemine bakmaya dayanmaktadır. Sağlık hizmetleri sisteminin iyi mi kötü mü işlediğini bilebilmek ve ümit verici reformları belirleyebilmek için, bu perspektifin akılda tutulması önemlidir. Bizim yöntemimiz hedefleri açık bir şekilde tanımlama, yetersiz performansın nedenlerini sistematik olarak teşhis etme ve performansta gerçek değişiklikler sağlayacak reformlar üretme ihtiyacına odaklanmaktadır. Özel bir ulusal içerikte olması olası şeylerin doğru bir araç-sonuç analizine dayalı olarak, reformun stratejik olması gerektiğini öne sürüyoruz. Reformlar, reformcuların niyetlerine dayalı olarak değil, fiili olarak sağladıkları değişikliklere dayalı olarak belirlenmelidir.
Özel sağlık sektörü reform fikirlerinin savunucuları, her zaman bu standardı karşılayan argümanlar sunmaz. Bunun yerine, kritik analiz veya yansıtma olmaksızın, ister de-santralizasyon ya da aile hekimliği, ister temel sağlık veya özel sigorta olsun, favori fikirlerinin benimsenmesi konusunda ısrarcı olurlar (Sen and Koivusalo, 1998; Hearst and Blas, 2001). Genellikle reform savunucuları, geliştirmek istedikleri performans sorunlarını belirlememekte veya örneğin önerdikleri reformun söz konusu geliştirmeye nasıl yardımcı olacağını açıklamamaktadırlar.
Deneyimlerimizde, sağlık sektörü reformunun zor bir süreç olduğunu biliyoruz (Ber-man, 1995; Wilsford, 1995). Aşağıda ele aldığımız gibi (Bölüm 4), mevcut kurumlar ve çıkar gruplarının genellikle, değişime karşı açıkça cephe almak için hem nedenleri hem de kaynakları vardır. Sonuç olarak, sağlık sektörü reformu sürecine başlamak hem siya-si hem de ekonomik şok etkisiya-si yapabilmektedir: Bir bütçe krizi, hükümet koalisyonunda bir değişiklik, bir kamusal skandal, sağlayıcıların bir grevi veya bunların kombinasyonu ve diğer benzer olaylar. Bu, bir ülkenin sağlık sektöründeki önemli değişikliklerin sık yaşanmadığı anlamına gelmektedir. Bu yüzden, reformcuların, zaman geldiğinde önem-li değişikönem-lik fırsatını enerjik bir şekilde kullanmaya hazırlıklı olması gerekmektedir.
Ancak, bir krizin her zaman yapılması gereken şey hakkında birlik sağladığına inan-ma konusunda o kadar iyimser değiliz. Değerler, çıkarlar, siyasi felsefeler ve kurum-sal sorumluluklardaki farklılıklar kendilerini hissettirecektir. Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ile anlaşmaya varma yanlısı olmayacaktır. Doktorlar, zorunlu olarak hastane yöneticileri ile aynı fikirde olma durumda değildir; yerel yöneticiler de ilaç şirketlerinin yöneticilerinin görüşlerine katılmak zorunda değildir. Bu nedenle, arka plandaki değerler -ve bu değerlerin farklı hedeflere ve farklı reform önceliklerine sebep olma yolları- hakkında kafamızın net olmasının önemini vurguluyoruz. Sadece hedefleri ve değerleri açıklığa kavuşturarak reformcuların istediği değişikliklere ulaşma konusunda, umut içeren bir politika üretmek mümkündür.
Deneyimler aynı zamanda bize şunu göstermiştir ki, karmaşıklığı nedeniyle bir sağlık hizmetleri sisteminin davranışının kontrol edilmesi kolay değildir. Ödeme programlarını değiştirdiğinizde, doktorlar ve hastaneler, gelirlerini savunma yönündeki davranışlarını değiştirme eğiliminde olacaktır (Gilman, 2000; Dowling, 1977). Hastaneler üzerinde bazı düzenlemeler uyguladığınızda, raporlar normale göre daha fazla uyumluluk göstere-cek şekilde ayarlanabilir. Yeni bordro vergileri oluşturduğunuzda, bazı ticari işletmeler bunlardan kaçınmanın yollarını arayacaktır (Ron ve arkadaşları, 1990). Ayrıca, sistem-deki nedensel ilişkiler de karmaşıktır. Verimliliği artırmak için hastanelere teşvik verip hastane müdürlerinin yetkisini artırmadığınızda, yeni program çok az değişikliğe neden olacaktır. Birkaç rakibin olduğu durumlarda rekabetçi ihale prosedürünü uyguladığınızda, fiyatlarda ve maliyetlerde umulan azalma gerçekleşmeyebilir.
Sağlık sisteminin bu özellikleri -karmaşıklığı, değişime karşı direnci, içindeki perspektiflerin çeşitliliği- sağlık sektörü reformuna epizodik ve devirsel bir nitelik kazandırmaktadır. Bazı iç veya dış şoklar, ulusal dikkati sağlık sektörü reformuna odakladığında, sistemin özel bir yapısı genellikle kritik olarak tanımlanmakta ve bu daha sonra ana reform çabalarının bir hedefi haline gelmektedir. Ancak, ilk reform adımları genellikle yeni, beklenmedik sorunlara neden olmaktadır. Reformun ilave adımları (genellikle daha az dramatik) beklenebilmektedir. Sonuç olarak, ilk değişiklikler, daha sonraki eylemler tarafından uyarlanmakta, mükemmelleştirilmekte ve değiştirilmektedir -hatta bazen parçalarına ayrılmaktadır-. Sağlık reformu döngüsünü Bölüm 2’de ele alıyoruz.
Ayrıca, sonuçlar üzerine odaklandığımızdan, bu kitap boyunca, uygulanabilirlik ve uygulama konularının göz önüne alınması konusunda ısrarcı olacağız. Uluslararası deneyim, önemli bir fikir ve kılavuzluk kaynağı olsa da okuyucuyu, diğer ülkelerde iyi işleyen politikaların her zaman sizin özel içeriğinize göre değerlendirilmesi gerektiğinin akılda tutulması konusunda uyarıyoruz. Her bir ulus farklıdır ve basitçe taklit etmek çok nadir olarak önerilmektedir. Reformcuların kendilerine sorması gereken bir-çok soru vardır: Veri sistemlerimiz ne kadar iyidir? Mahkemelerimiz ne kadar saygı görmektedir? Yöneticilerimiz ne kadar enerjiktir? Yukarıda belirttiğimiz gibi, politika ihtiyaçlarının gerçekçi ve kendi kendini eleştiren bir şekilde geliştirilmesi gerekmekte-dir. Bu şüphecilik ve kendi kendini inceleme, bir reformcunun kendi ulusal kapsamında makul bir başarı şansına sahip planlara ulaşmasına yardımcı olabilir.
Sağlık Sektörü Reformu İçin Gelişen İçerik
Birkaç yıl önce bu kitap üzerinde çalışmaya başladığımızda, sağlık sektörü reformu, son derece farklı koşullara sahip olan ülkelerin sağlık sistemlerindeki sorunları çözmenin bir yolu olarak desteklenmiştir. Ara dönemde, gelişim konusundaki uluslararası tartışmalar -hem gelişmenin merkezi bir hedefi olarak hem de diğer refah çıktılarını geliştirmenin bir aracı olarak- sağlık alanında daha da fazla vurgulanmaya başlamıştır (Makroekono-mi ve Sağlık Ko(Makroekono-misyonu, 2001). Felsefi bir perspektiften bakıldığında, Amartya Sen, sağlığın; gelişme için gerekli olan insan kapasitelerinin önemli bir unsuru olduğunu öne sürmüştür. Ekonomik bir perspektiften bakıldığında, halk sağlığı; ulusal düzeyde ekonomik büyümenin bir sebebi olarak tanımlanmıştır (Bloom ve Canning, 2000).
Buna ek olarak, yetersiz sağlık, hane halkının yoksulluğuna bağlanmıştır. Önlenebilir hastalıkların akut epizotlarının, hane halklarının yoksulluk ve bunalıma düşmesinin ana nedeni olduğunu gösteren çalışmalar bunu göstermektedir (Liu ve arkadaşları, 2003).
Özetle, sağlık hizmetlerinin hem geliştirilmiş sağlık statüsü hem de genel kalkınma hedefleri bakımından önemli olduğu konusunda bir uzlaşmaya varılmıştır.
Tarihsel olarak, halk sağlığı bilim adamları, nüfus sağlığındaki önemli kazanımları, daha iyi beslenme, sağlığı koruma, konut edinme ve eğitimden kaynaklanan daha sağlıklı davranışlar gibi gelişmelere bağlamıştır (Preston, 1975). Daha yakın zamanlı kanıtlar şunu göstermiştir. Sağlık hizmetleri, aynı zamanda yoksul ülkelerdeki sağlık gelişmelerinin önemli bir kısmını da teşkil etmektedir (DSÖ, 1999) ve doğru temel sağlık hizmetleri paketinin uygulanması, mortalite ve morbidite oranlarında önemli azalma-lara neden olabilir (Dünya Bankası, 1993; Gwatkin ve arkadaşları, 1980). Bu nedensel
bağlantılar, sağlık sektörü reformunun, sağlık ve gelişme konusunda oynayacağı önemli bir rolü olduğunu öne sürmektedir.
2003 yılında, bu kitap basıma hazırlandığında, uluslararası kalkınma politikası tartışmaları, yoksulluğun azaltılması için spesifik hedefler olan Bin Yıl Kalkınma Hedefleri (MDG)’ne ulaşma konusunda odaklanmıştı ki buna, bulaşıcı hastalıkların kontrol edilmesi ve çocuk hastalıklarının yönetilmesi gibi birkaç özel sağlık çıktısı dâhildir (IMF ve ekibi, 2000). Uluslararası kurumlardan destek olan ülkeler, sağlık sek-törü de dâhil olmak üzere kalkınma yatırımlarına yönelik kapsamlı kılavuzlar olarak Yoksulluk Azaltma Stratejisi Doküman (PRSP)’larını geliştirmektedir (Dünya Bankası, 2001). Buna ek olarak, AIDS, Tüberkülöz ve Sıtma İle Mücadele İçin Küresel Fon, bu üç hastalık için yeni finansal kaynakları harekete geçirmek üzere kurulmuştur. Ancak, bu yeni kampanyalar, yoksulluğun azaltılması ve hastalıkların kontrol edilmesi konusu-na odaklandığı için, sağlık sektörü reformunun dili ve sağlık sistemi akonusu-nalizi perspektifi daha az dikkat çekmiştir. (Bu talihsiz bir gelişmedir.)
Politika tartışması gelişirken, geri plandaki sorunlar baki kalmaktadır. Şu anda uluslararası düzeyde odak noktası olan acil sağlık sorunlarına hitap etmek, genellikle etkili sağlık hizmetleri sistemlerini gerektirmektedir ki bunlar halen birçok ülkede mev-cut değildir. Örneğin, HIV/AIDS’in önlenmesi ve tedavisi, hasta ve yetersiz beslenen çocuklar için entegre hizmet sağlanması, özellikle yoksul ve dezavantajlı olanlar için erişilebilir yüksek kaliteli hizmetleri sağlayabilecek sağlık hizmetleri sistemlerini gerek-tirecektir. Geniş anlamda şu kabul edilmektedir ki birçok gelişmekte olan ülkede, sağlık sektörü, önemli düzeyde reform olmadan bugünün sorunlarına cevap verememektedir.
Ülkeler, söz konusu fonları etkili bir şekilde kullanmak için kurumlara ve altyapılara sahip olmadığı sürece, finansmandaki yüksek düzeyde artışlar bile yeterli olmayacaktır.
Kısaca, bu kitabın konusu hem zaman hem de aciliyet bakımından devam etmektedir.
Kavramlar ve Perspektifler
Sağlık sektörü reformu sürecine yönelik yaklaşımımız, takip eden bölümlerde siste-matik olarak ele alacağımız altı önemli unsuru bir araya getirmektedir. İlk beş nokta, Bölüm 2–7 arasında ele alınmaktadır ve yöntemlere odaklanılmaktadır. Altı kavram seti, 8-12 arasındaki bölümlerde, sağlık hizmeti sistemlerinin ve reform opsiyonlarının analiz edilmesi için, bir çerçeve sağlamaktadır. Bu altı unsur şu şekildedir:
• Politika döngüsünün tanımı ve bir reformcunun, sürecin her bir aşamasında başa çıkmak için hazırlıklı olması gereken anahtar görevlerin tanımlanması (Bölüm 2).
• Reform gündemini tanımlamaya yardımcı politika hedefleri ve öncelikleri için, etik temeller aracılığıyla düşünmeye yardımcı olmak için hazırlanan etik teori kılavuzu (Bölüm 3).
• Sistematik siyasi analize giriş; çünkü siyaset, sağlık reformu döngüsünün her bir adımında önemlidir. Siyasi analiz erken aşamada ve genellikle proje döngüsü boyunca gerçekleştirilmelidir (Bölüm 4).
• Performansı değerlendirmek için kılavuz olarak işlev görecek bir dizi esas sağlık sistemi performansı hedefleri ve ara performans ölçüleri. Bu hedefleri, etik teori ile bağlantılandırıyoruz (Bölüm 5 ve 6).
• Etkili bir şekilde öğretilebilecek ve uygulanabilecek sağlık sistemi teşhisine yönelik sistematik bir yaklaşım. “Teşhis Ağacı” adı verilen tekniği kullanarak belirlenen performans sorunlarından, bunların nedenlerine ve nedenlerinin nedenlerine doğru geri yönde çalışma fikrine dayanmaktadır. (Bölüm 7)
• Sağlık sistemi performansını etkilemek için, reformcuların elinde bulunan opsiyonları -ödeme, finansman, organizasyon, düzenleme ve davranış- özetlemek için, beş sağlık sistemi “kontrol düğmesi” çerçevesi. Bu kategoriler hem teşhis sürecinin gerçekleştirilmesi hem de daha iyi performansa ulaşmak için bağımsız politikaların geliştirilmesi için odak sağlamaktadır (Bölüm 8–12 arası).
Bu fikirleri ve teknikleri birleştirerek uygulayıcıların, amaçlanan hedeflere ulaşmak için, işletilebilir reform üretmek için, daha iyi şansı olacaktır. Sonuç bölümünde (Bölüm 13), Kısım I’deki yöntem bölümlerinden ve Kısım II’deki bağımsız tartışmalardan birlikte ders çıkartıyoruz. Ancak, tercih edilen tek çözüm kümesi sunmak amacında değiliz. Çünkü ülkeler, bir yaklaşımın evrensel olarak uygulanamayacağı kadar farklıdır. Ülkeler, ekonomik gelişim düzeyleri, sosyal koşulları, siyasi değerleri, hastalık yapıları ve kurumsal düzenlemeleri bakımından önemli ölçüde farklılık gös-termektedir. Ülkeler, kişi başı gelir bakımından, yılda birkaç yüz dolardan, yirmi bin dolara ve daha fazlasına kadar farklılık göstermektedir. Bazı ülkelerde, canlı doğan çocukların yarısı beş yaşından önce ölmektedir; diğer ülkelerde ise çocuk ölümü çok nadirdir. Doktorların 10.000 veya 20.000 nüfusa bir doktor düşecek kadar az olduğu birçok ülke olduğu gibi, birkaç yüz nüfus başına bir doktorun düştüğü ülkeler de mev-cuttur (DSÖ, 2000; 79).
Ulusal koşullardaki diğer farklılıklar da aynı düzeyde dikkat çekicidir. Bazı ülke-lerde, kamu hizmeti güvenilir ve enerjiktir; diğer ülkelerde ise bozulmuştur ve etkisizdir (Hodess ve arkadaşları, 2001). Bazı ülkeler maden veya tarımsal kaynaklar bakımından zengindir; diğer ülkelerde zor iklimler ve yetersiz topraklar mevcuttur (Sachs, 1999;
Bloom ve Sachs, 1998) Bazı ülkeler, salgın bulaşıcı hastalıklar veya AIDS salgınından şikâyet etmekteyken bazıları, artan kronik hastalıklarla mücadele etmektedir. Birçok ülke hem bulaşıcı hem de bulaşıcı olmayan hastalıkların yükü ile yüz yüze kalmaktadır.
Bazı ülkelerde, göreceli olarak stabil siyasi koşullar ve iyi yönetim mevcutken diğer ülkeler, siyasi terör ve kararsızlık konusunda uzun yılların deneyimine sahiptir. Bu faktörler hem sağlık sektörü reformu sorunlarının nasıl belirlendiğini hem de işlemesi en olası çözüm türlerini etkilemektedir.
Buna ek olarak ülkeler, sağlık hizmetleri sistemleri dâhilinde farklı hedefler peşinde koşmaktadır. Ülkeler, zenginlere ve fakirlere, kente ve kırsal kesime verimli veya ve-rimsiz hizmet verenlere eşit bir şekilde hizmet sunup sunmamaları bakımından ciddi ve meşru farklılıklara sahiptir. Sağlık koşulları, öncelik olarak hitap etmeye çalıştığı konular bakımından farklılık göstermektedirler: Anne ve çocuk mortalite yükü ile örneğin, çalışan yetişkinlerde kardiyovasküler hastalıklar gibi kronik koşullar. Ülkeler aynı zamanda, vatandaşların, sağlıksız davranışları desteklemesi durumunda, kişisel alışkanlıklarını veya kültürlerini değiştirme yönünde nasıl zorlanacaklarına ilişkin görüşleri bakımından da farklılık göstermektedir. Kısaca, sorunlar sadece ülkeden ülke-ye değişiklik göstermekle kalmayıp, aynı zamanda değerler, hedefler ve etik bakımdan da farklılık göstermektedir (Hollander, 2002). Bu yüzden, şuna inanıyoruz ki sağlık
reformu için bir plan geliştirmek, felsefe ve sosyal değerlerle doğrudan çalışmayı ge-rektirmektedir.
Son olarak, ülkeler siyasi sistemleri bakımından farklılık göstermektedir. Bazı ülke-lerde, seçimli demokrasi varken bazılarında tek partili sistemler vardır. Bazı ülkeler de kalıtımsal monarşik düzenle yönetilmektedir. Demokrasiler arasında, bazı anayasalar-da iktianayasalar-dar merkezileştirilmişken bazı anayasalaranayasalar-da desantralize edilmiştir. Bazı seçim sistemleri, sosyal sigorta taraflarını teşvik ederken bazıları, teşvik etmemektedir. Bazı siyasi sistemler, hükümet dışı örgütlerin faaliyetlerini teşvik ederken bazıları, baskın iktidar yapısına meydan okuyabilecek grupları bastırmaktadır. Buna ilaveten, bir ülke içindeki farklı gruplar, liderlik ve geçmişlerine bağlı olarak, iktidar ve pozisyon bakımından farklılık göstermektedir. Siyasi yapılar, siyasi uygulamalar ve siyasi özgür-lükteki bu farklılıklar, sağlık reformu süreçlerini etkilemektedir. Buna, sorunların ve çözümlerin nasıl tanımlandığı ve siyasi olarak uygun politika türleri dâhildir.
Sunduğumuz sağlık reformu analizi, bu yüzden bağlamsaldır. (Hem sorunlar hem de çözümler özel duruma bağlıdır.) Hedefimiz, spesifik bağlamlarda sorunları ve çözümleri analiz etmek için kavramsal araçlar sunarak o bağımlılığı göstermektir.
Bazı Temel Tanımlar
İlerlemeden önce, bazı tanımsal konuları ele almamız gerekmektedir. Tanımlara yöne-lik yaklaşımımız pragmatiktir. Terimleri, analizimiz ve okuyucularımız için en faydalı olacak şekilde kullanmak istiyoruz. Örneğin, neyin sağlık hizmetleri sisteminin parçası olduğu ve neyin olmadığı arasında, sistemin sınırları üzerinde zaman ve enerji har-camaya değer olup olmadığı konusunda herhangi bir keskin çizgi bulunmamaktadır.
Şunu öne süreceğiz, bir pragmatik analiz, bu sistemin, hedef nüfusun iyi olma hali bakımından sonuçlarına odaklanmalıdır. Analitik ağ, reformcuların, nüfusun yaşam düzeyini geliştirmek için etkilemek isteyebilecekleri tüm güçleri ve faktörleri içerecek kadar geniş olmalıdır.
“Sağlık Sektörü” Nedir?
Hedeflerimizi akılda tutarak “sağlık sektörü” ve “sağlık hizmetleri sistemi” terimlerini, bu kitap içinde, aşağıdakileri içerecek ve birbirlerinin anlamı yerine geçecek şekilde kullanıyoruz:
• Sağlık hizmetlerini sunan herkes -özel veya kamusal, batılı veya geleneksel, lisanslı veya lisanssız, doktorlar, hemşireler, hastaneler, klinikler, eczaneler, köy sağlık çalışanları ve geleneksel şifacılar dâhil-.
• Bu hizmetleri finanse eden para akışları -resmi veya gayriresmi aracılar vasıtasıyla veya doğrudan hastaların ceplerinden-.
• Sağlık hizmeti sürecine özel girdiler sağlayanların faaliyetleri -tıp ve hemşirelik okulları, ilaç ve cihaz imalatçıları dâhil-.
• Hizmet sağlayanları kontrol eden, finanse eden ve etkileyen finansal aracılar, planlayıcılar ve düzenleyiciler. (Sağlık bakanlıklarını, finans ve planlama, sosyal ve özel sigorta kurumlarını ve düzenleme organlarını içerir.)
• Koruyucu hizmetler sağlayan kurumların faaliyetleri (Örneğin, bağışıklama, aile
planlaması, bulaşıcı hastalık kontrolü, beslenme, sigara içme ve madde kullanımı konusunda eğitim. Bunlar kamu veya özel, yerel, ulusal veya uluslararası olabilir.)
“Sağlık Sektörü Reformu” Nedir?
“Reform” kelimesiyle ne ifade ettiğimiz konusunda benzer pragmatik bir görüş be-nimsiyoruz. Bizim için “reform”, sağlık hizmetleri sisteminin performansını geliştirme yönünde önemli, amaçlı bir çabayı içermektedir. Reformlar en az iki boyutta farklılık göstermektedir: 1) Sağlık hizmetleri sisteminin değiştirilen yönlerinin sayısı, 2) Değişikliklerin hangi radikallikte geçmişteki deneyimden farklılık gösterdiği. Ancak, tekrar tekrar vurgulayacağımız gibi -özellikle 8 ile 12 Bölümlerdeki özel opsiyonları tartışırken- başarılı reform, genellikle bir dizi bağımsız ve karşılıklı olarak destekleyen müdahalenin uygulanmasını içermektedir –özellikle sistemin bir parçasında geçmişteki uygulamadan önemli bir farklılık varsa-.
Bir “Kontrol Düğmesi” Nedir?
“Kontrol düğmesi” terimini bir metafor olarak kullanıyoruz. Spesifik bir sonuç üret-mek için, bazı kompleks sistemlerin performansını değiştirmeyi düşünün. Örneğin, bir hedefe güvenli ve hızlı bir şekilde ulaşmak için istenilen irtifa, hız ve yakıt ekonomisini elde etmek amacıyla farklı kontrolleri ayarlayan bir büyük uçağın pilotlarını düşünün.
Bir çelik fabrikasında, üretim aşamasındaki farklı adımlarda kontrolleri ayarlayan, kont-rol odasındaki operatörleri düşünün: Maden eritme ocaklarındaki sıcaklık, işlenen ham maddelerin karışımı ve diğer anahtar parametreler. Her durumda, sistem yöneticileri, sistemin nasıl işlediğini ve sistemin ne ürettiğini tespit eden ayarları seçerler.
Benzer şekilde, bir sağlık sisteminin “kontrol düğmesini”, hükümet eylemi ile ayar-lanabilecek bir şey olarak algılıyoruz. Ayrıca, kontrol düğmesindeki ayarlamalar veya değişiklikler, sağlık sistemi performansının önemli nedensel belirleyicileri olmalıdır.
Bir başka deyişle, kontrol düğmelerimiz, sağlık sistemi yapısının ve işlevinin, sağlık sistemi performansı bakımından önem ifade eden ve sağlık reformunun bir parçası olarak değişime tabi olan somut alanlarını tanımlar. Bu bilgiler ışığında, sağlık refor-munun bir parçası olarak değiştirilemeyen sağlık sistem performansındaki faktörler, bir “kontrol düğmesi” bölümü değildir. Tam tersine, sağlık reformunu değiştirebilecek her şey değildir. Sadece sağlık sisteminin hedef popülasyonu nasıl etkilediğini önemli ölçüde tespit eden faktörler, “kontrol düğmesinin” yönleridir.
Kontrol düğmesi yaklaşımı, tabi ki sağlık sistemlerinin anlaşılması için tek yöntem değildir. On yıllar boyunca, uzmanlar hem zengin hem de yoksul ülkeler için dünya çapında sağlık sistemlerini parçalara ayırmış, analiz etmiş, değerlendirmiş ve karşılaştırmıştır. Yaklaşımımız için bir bağlam sağlaması bakımından, sağlık sistemi analizinin bazı alternatif modellerini kısaca inceleyeceğiz.
Kontrol düğmesi yaklaşımı, tabi ki sağlık sistemlerinin anlaşılması için tek yöntem değildir. On yıllar boyunca, uzmanlar hem zengin hem de yoksul ülkeler için dünya çapında sağlık sistemlerini parçalara ayırmış, analiz etmiş, değerlendirmiş ve karşılaştırmıştır. Yaklaşımımız için bir bağlam sağlaması bakımından, sağlık sistemi analizinin bazı alternatif modellerini kısaca inceleyeceğiz.