Sağlık Sektörü Reformu İçin Beş Kontrol Düğmesi

Ödeme, ücretler, kişi başı ödeme ve bütçeler gibi paraların, sağlık hizmetleri sağlayıcılarına -doktorlar, hastaneler ve kamu sağlık çalışanları- transfer edilmesi için kullanılan yöntemleri ifade etmektedir. Bu yöntemler karşılığında, sağlayıcıların nasıl davranacağını etkileyen teşvikleri oluşturmaktadır. Doğrudan hastalar tarafından ödenen para da bu kontrol düğmesine dâhil edilmektedir (Bölüm 9).

Organizasyon, sağlık hizmetleri piyasalarında sağlayıcıların, rollerinin ve işlevlerinin karışımını ve dâhili olarak sağlayıcıların nasıl çalıştığını belirlemek için kullandıkları mekanizmaları ifade etmektedir. Bu mekanizmalar tipik olarak, hükümet hizmet sunu-munu oluşturan sağlayıcıların rekabetini, desantralizasyonunu ve doğrudan kontrolünü etkileyen ölçüleri içermektedir. Bu, kimin ne yaptığı ve kimin kimle rekabet ettiğini ve bunun yanında müdürlerin nasıl seçildiği ve çalışanların nasıl ödüllendirildiği gibi sağlayıcıların yönetsel iç çalışma biçimlerini içermektedir (Bölüm 10).

HEDEF NÜFUS

Sağlık Durumu Verimlilik

Finansman

Ödeme

Organizasyon

Düzenleme

Davranış

Kontrol

Düğmeleri Ara Performans

Ölçüleri Performans

Hedefleri

Kalite

Erişim

Kullanıcı Memnuniyeti

Riskten Korunma SAĞLIK SİSTEMİ

Düzenleme, devlet tarafından, sağlık sisteminde bulunan sağlayıcılar, sigor-ta şirketleri ve hassigor-talar gibi aktörlerin davranışlarını değiştirmek için kuvvetin kullanılmasını ifade etmektedir. Şunu belirtmek isteriz ki bir düzenlemenin kitaplar-da olması, o düzenlemenin uygulandığı veya yürürlükte olduğu anlamına gelmez.

Düzenlemenin amaçlandığı şekilde çalışmasını sağlamak için reformcuların aklında tutması gereken noktaları göz önüne alıyoruz (Bölüm 11).

Davranış hem hastalar hem de sağlayıcılar dahil olmak üzere sağlık ve sağlık hizmetlerine ilişkin olarak bireylerin nasıl hareket ettiğini etkilemeye yöne-lik çabaları içermektedir. Bu kontrol düğmesi, sigaraya ilişkin kitlesel medya kampanyalarından, HIV’den korunmak için cinsel davranış değişikliklerine, doktorların davranışlarını etkilemek için tıbbi toplumun kullanılmasına, vatandaşları sağlayıcı seçimlerine ilişkin kısıtlamaları kabul etmeleri yönünde ikna edilmelerine kadar her şeyi içermektedir (Bölüm 12).

Bu kontrol düğmeleri üzerindeki “ayarlar”, sağlık sistemi performansının birçok yönünü açıklamaktadır. Finansman, hangi kaynakların mevcut bulunduğunu tespit eder. Ödeme, söz konusu kaynakların hangi koşullarda sağlayıcılara temin edileceğini belirler. Organizasyon, mevcut sağlayıcı organizasyon türlerini ve bu organizasyonların nasıl performans göstereceğini şekillendiren iç yapılarını belirler. Düzenleme, söz ko-nusu davranışlar üzerine ciddi kısıtlamalar koyar. Son olarak, davranışı değiştirme yönündeki çabalar, bireylerin, sağlık sektörü organizasyonlarına nasıl cevap verdiğini etkiler, bu da organizasyonların yüz yüze geldiği fırsatları şekillendirir.

Okuyucuların 8-12 arası Bölümlerde de göreceği gibi, reform sürecinde yardımcı olacağını umduğumuz şekilde, her bir kontrol düğmesi için farklı “ayarlar” -yani farklı politika seçenekleri- belirledik. Örneğin, her ne kadar bazı ekonomistler vergi ile desteklenen tüm finansman programlarını bir araya toplasa da genel gelir finansmanını sosyal sigorta programlarından ayırdık. Çünkü bunlar, gerçek dünyadaki politika tartışmalarında ayrı alternatifleri temsil etmektedir. Analizimiz aynı zamanda önemli teorik fikirleri de yansıtmaktadır. Örneğin, Singapur Tıbbi Tasarruf Hesabı Programı’nı,

“hasta ödemeleri” başlığı altında inceledik -bir sigorta biçimi olarak değil-. Çünkü bizim görüşümüze göre, herhangi bir sigorta düzenlemesinin özünde bulunan teorik olarak önemli risk yayma özelliğini barındırmamaktadır. Benzer şekilde, biz sonuçlarla ilgilendiğimizde, literatürdeki “hizmet karşılığı ödeme -remuneration- -iç ödemeler-”

ve “harcamalarını karşılama -reimbursement- -dış ödemeler-” terimleri arasında çok fazla ayrım yapmıyoruz. Bunun yerine, ödeme sistemlerini, olası teşvik etkilerine dayalı olarak sınıflandırıyoruz -her iki bağlamda da-.

Bu kontrol düğmelerinin kullanımı hakkında düşünüldüğünde, üç tema ortaya çıkmaktadır. Birincisi, önemli reform, genellikle birden fazla kontrol düğmesinin kullanılmasını gerektirmektedir. Örneğin, birçok ülke şu anda yeni sosyal sigor-ta programlarını değerlendirmektedir. Oysa, yeni düzenlemelerin, söz konusu programların borç ödeme gücünü sağlama ile erişim ve risk paylaşımını geliştirmesi gerekecek gibi gözükmektedir. Hastaların davranışlarını değiştirmelerini sağlamak için kaydedilecek sosyal pazarlama çabaları da uygun hizmet kullanımını teşvik etmek ve hem hastalar hem de sağlayıcılar tarafından suistimali önlemek için gerekli olabilir.

Benzer şekilde, hastane organizasyonlarının, sağlayıcıların yeni finansman sisteminin

oluşturduğu teşviklere cevap vermesini sağlayacak şekilde değiştirilmesi gerekebilir.

İkinci bir nokta, bir kontrol düğmesinin değiştirilmesinin, genellikle diğer kontrol düğmelerinde de değişikliklere yol açmasıdır. Örneğin, yeni bir sosyal sigorta sistemi-nin kurulmasının, sağlayıcılara ödeme yapma yöntemini değiştirme olasılığı vardır.

Benzer şekilde, doktorlara daha sıkı bir şekilde ruhsat verilmesi yoluyla kalitenin düzenlenmesi, bazı sağlayıcıları ortadan kaldırabilir ve hizmet sunum sisteminin or-ganizasyonunu değiştirebilir. Reformcular, tamamlayıcı veya takviye edici politika değişiklikleri sağlamak için, bu etkileşimleri kullanmayı göz önüne almalıdır.

Üçüncüsü, hükümetler, kontrol düğmesi ayarlarını değiştirmeye yönelik farklı yol-lardan hareket ederler. Özel olarak belirtmek gerekirse hükümetler, genellikle vergiler yoluyla sağlık sistemi için gelirin çoğunluğunu toplarlar ve sağlık hizmetleri sunum sisteminin büyük bir kısmını doğrudan işletirler. Bu gibi durumlarda, hükümetler, meydana gelen şeyi etkilemek için doğrudan yetkilerini kullanabilirler (örneğin, has-tane yönetimini değiştirerek veya yeni bir finansman programı uygulamaya koyarak).

Diğer durumlarda, hükümetler, ödeme, satın alma veya düzenleyici politikalar yoluyla, hükümet dışındakilerin davranışlarını değiştirmek için dolaylı yoldan hareket eder. Bu yüzden, hükümet sağlık sisteminde hem yönlendirici rolleri -politika yoluyla- hem de kürek çekme rollerini -sunum yoluyla- üstlenir (Osborne ve Gaubler, 1993).

Ancak, kontrol düğmeleri her şeyi açıklamaz. Diğer kültürel ve yapısal faktör-ler de sağlık sektörünün çıktılarını etkilemektedir. Örneğin, bir ülkenin düzenleme kurumlarının neden etkili bir şekilde işlemediğinin anlaşılması, bir ülkenin, sağlık reformcuları tarafından kolaylıkla değiştirilemeyen faktörlerini yani siyasi kurumlarını ve kültürel geleneklerini -sosyal sermayesi dâhil (Putnam, 1993)- anlamamızı gerekli kılabilir.

Diğer sektörlerdeki güçler de bir nüfusun sağlık durumunu etkilemektedir. Bu, DSÖ’nün sağlık için sektörler arası eylem çalışmasında ortaya konmuştur (DSÖ, 1986). Örneğin, sağlık durumu, güçlü bir şekilde eğitim sisteminden, özellikle de kızların ve kadınların eğitiminden etkilenmektedir. Araştırmalar şunu göstermektedir ki Güney Hindistan’daki eğitimli bir kadının, bir çocuğun hastalığını anlaması, aile ve sağlık klinikleri dâhilinde harekete geçmesi daha olasıdır (Caldwell ve arkadaşları, 1983). Tarım ve endüstri için kalkınma politikaları da hem olumlu hem olumsuz bir-çok yoldan sağlık durumunu etkilemektedir. Örneğin, böcek ilacına maruz kalma, ge-lir üretme, gıdaların elverişli olması ve beslenme etkileri gibi (Weil ve arkadaşları, 1990). Su kaynağı geliştirme projeleri, tropik hastalıklar için vektör ortamlarını etki-leyen çevresel değişiklikler yoluyla toplumların sağlığını etkileyebilir. Örneğin, yeni barajların, sistozomiyasın yayılmasının artışı üzerindeki etkisi, Mısır, Sudan, Tanzan-ya, Zimbabve ve diğer ülkelerdeki uluslararası deneyimlerde açıkça ortaya konmuştur (DSÖ, 1986; 115). Makroekonomik politika da gelişmekte olan ülkelerdeki sağlık du-rumu üzerinde birçok etkiye sahiptir. Bu 1980’lerdeki yapısal düzenleme politikalarına ilişkin tartışmalarda ortaya konmuştur (Bell ve Reich, 1988).

Sağlığın geliştirilmesine yönelik kapsamlı bir yaklaşımın, sektörler arası işbirliği ve koordinasyon gerektirdiğini öne sürenlerin görüşlerine katılıyoruz. Ancak çiz-gilerimizi bir yere kadar çizmemiz gerekiyordu ve bu yüzden sağlık sektörü dışındaki faktörlerin rolünü burada değerlendirmeye almamayı tercih ettik. Oysa, söz konusu faktörlerin rolünün anlaşılması, sağlık reformcularının, yüz yüze kaldıkları sorunları

anlamalarında yardımcı olacaktır. Otomobil tasarlayan mühendisler, yer çekimini değiştiremez; ama yerçekiminin etkilerini akılda tutarak çalışmaları gerekmektedir.

Adım #3: Politika Geliştirilmesi

Bir sorunun nedenleri teşhis edildiğinde, bir sonraki soru ne yapılacağıdır. Sorun için doğru çözüm nedir? Nedenlere hitap etmek için uygun politika nedir? Politika geliştirme süreci göründüğünden daha zordur. Bu bölümde, öncelikle neden yeni poli-tika fikirlerinin geliştirilmesinin zor olduğunu ve bu fikirlerin nereden geldiğini ele alacağız. Aynı zamanda, politika döngüsünde, politikayı tasarlarken politika, uygu-lama ve değerlendirme konularına, ileriye dönük bakılmasının neden önemli olduğunu açıklamak isteriz. Son olarak, opsiyon geliştirme sürecinin, politika döngüsünün daha sonraki aşamalarında olacak şeyleri nasıl etkilediğini değerlendireceğiz.

Yeni Fikirler

İnsan düşüncesi, ağırlıklı olarak varsayım ve alışkanlıklara tabidir. Ayrıca, baskın paradigmalarda soruların nasıl sorulduğunu, hangi kanıtların kabul edilebilir olduğunu ve hangi tür cevapların meşru olarak değerlendirildiğini ve soruların ne yönde etkilediğinden bahsettik. Meslekler, tipik olarak üyelerini belli bir paradigma içinde eğitmekte; pratik ve deneyim yoluyla bu düşünüş tarzlarını takviye etmekte-dir (Goode, 1969). Örneğin, ekonomistler, her şeyi fiyat ve piyasa cinsinden görme eğilimindedirler. Halk sağlığı uzmanları ise daha çok epidemiyoloji ve koruyucu hizmetler konularına odaklanmaktadır. Güçlü kurumlar, belli bir alan dâhilinde özel bir paradigma benimsediğinde ve bunu desteklediğinde, değişim çok daha zor olmaktadır.

Örneğin, Dünya Sağlık Örgütü birçok on yıl boyunca “temel sağlık hizmetleri”

kavramını destekledi. Bu, alternatif politika yaklaşımına dikkatin yoğunlaştırılmasını önemli düzeyde engelledi (Tarimo ve Webster, 1997; WHO, 1978).

Bu durumda reformcular, yeni fikirleri nerede arayacaktır? Uluslararası öğrenme yardımcı olabilecek bir yaklaşımdır. Örneğin, eğer ülkeniz kentsel sağlık klinikleri geliştirmek isterse söz konusu klinikler konusunda diğer ülkelerin deneyimleri ile onların başarı ve başarısızlıklarından öğrenilen dersleri incelemek mantıklı olacaktır. Tabi ki ekonomik koşullar ve siyasi kurumlar farklılık gösterdiği için, diğer ülkelerden gelen fikirlerin yerel koşullara göre uyarlanması gerekmektedir. Ancak, dünya çapında politika deneyiminin hacmi geçen yıllarda önemli düzeyde olduğu için, uluslararası deneyimler, reformcuların çalışmalarına başlaması için faydalı bir zemin teşkil etmektedir.

Sağlık sektörü dışındaki politika yenilikleri de diğer bir yeni fikir kaynağıdır. Örneğin, Bangladeş’te, hükümet dışı kalkınma kurumu olan Bangladeş Kırsal İlerleme Komi-tesi (BRAC), mikro finansman için bir program uygulamış ve gelir getirici faaliyetler başlatmak isteyen küçük gruplara krediler vermiştir. Paralar, genellikle kadın üyele-rin oluşturduğu bir köy örgütlenmesi tarafından yönetilen bir döner kredi sermayesi aracılığıyla toplum düzeyinde sağlanmıştır (BRAC, 2000). Topluluk tarafından yönetilen bu döner sermaye fikri, Bölüm 8’de açıklandığı gibi, şu anda sağlık sigortasının toplum finansmanı için, bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir. Benzer şekilde, Bölüm 12’de sosyal pazarlama konusundaki tartışmamızda, bir ticari bağlamda geliştirilen fikirlerin nasıl sağlık sektörü ile ilgili uygulamalarının olduğunu gözden geçirdik.

Üçüncü bir fikir kaynağı ise teoridir. Gerçek hayat örneklerinde yer bulmayan argü-manlar hakkındaki şüpheciliğimizi hâlihazırda açıklamıştık. Oysa, uygulama konuları uygun şekilde göz önüne alındığı sürece, teori faydalı bir harekete geçirme ve ilham kaynağı olabilir. Örneğin, sözde pazarlar ve satın almacı -sağlayıcı ayrımına yönelik argümanların temelleri ekonomik teoriye dayanmaktadır- (Enthoven, 1988).

İleri Bakmak

Sağlık sektörü reformuna etkili bir plan geliştirmek için, reformcular, siyasi kararlar ve uygulamanın ilerisini düşünmeli ve bu görevleri akılda tutarak politika tasarlamalıdır -teşhis konusunda Bölüm 7’de daha ayrıntılı ele aldığımız gibi-.

İleriye dönük olarak düşünmenin ilk türü politikayı içermektedir (bk. Bölüm 4).

Mantıklı reformcular, politikalarını geliştirirken bunların siyasi kabul edilebilirliği hakkında düşünmeye başlarlar. Benimsenme şansı düşük olan ideal bir plan neden geliştirilsin?

Benzer değerlendirmeler uygulama için de geçerlidir. Ülkelerin idari kapasite ve vatandaşların yönetime karşı olan tutumları bakımından nasıl farklılık gösterdiklerini kaydetmiştik. Örneğin, Macaristan, her bir kabul türü için hastanelere sabit bir ücret ödeyerek başlamıştır. Ancak, geri ödemeleri artırabilmek için birçok hastane nere-deyse tüm bebek doğumlarını “komplike” olarak rapor etmiştir (Evetovits, 2002).

Sağlayıcıların sistemi oyuna getirme eğiliminde olduğu bir ülke, bu yüzden bu tepkile-ri, politika tasarımında göz önüne almalıdır. Benzer şekilde Tayland’daki bazı klinikler, saha ziyaretinde birimizin şahit olduğu üzere, sadece ciddi hastalar için tıbbi kayıtları tutmaktadır. İnsan gücü eksiklikleri göz önüne alındığında, bu, sınırlı kaynaklarının mantıklı bir şekilde kullanımı olabilir. Ancak bu, daha kapsamlı veri gerektiren belli düzenleme opsiyonu türlerinin, sağlık reformcularının elinde bulunmadığı anlamına da gelir.

Diğer bir uygulama konusu da tam ölçekli ulus çapında uygulamaya derhal başlamak mı yoksa daha sınırlı pilot projesi yaklaşımını benimsemek mi gerektiğidir. Reformun genellikle, değişim için bir fırsat penceresi açan bir kriz bağlamında gerçekleştiğini kaydetmiştik. Böyle durumlarda, halkın dikkati soruna odaklanmışken ve destek-leyici güçler harekete geçmişken doğrudan sadece o yönde cesur bir girişimde bulun-mak çekici olabilir. Diğer taraftan, bir deneysel veya demonstratif proje, yaklaşımı öğrenmeye imkân tanımaktadır. Ülke çapında benimsemeden önce neden yeni fikir, planın mantığındaki eksiklikler ve uygulama zorluklarını açığa çıkartmak için birkaç şehir veya bölgede uygulanmasın ki?

Politika yenilikçiliğinin bir deney olarak değerlendirilmesi, reformcuların rekabetçi teklifleri değerlendirmesine imkân tanımaktadır. Örneğin, Çin’deki yakın zamanda yapılan sağlık sigortası reform çabalarında, ulusal programa son hâli verilmeden önce, başlangıçta iki ve daha sonra yirmi belediye farklı deneysel programlara dâhil edilmiştir (Yip ve Hsiao, 2001). Diğer taraftan, deneysel programlar enerji ve hevesliliği tetikler.

Bu, deneysel program, sistem çapında benimsenebilir düzeye geliştirildiğinde ben-zerine ulaşılması zor bir başarı düzeyini sonuç verecektir. Bazı durumlarda, demons-trasyon projesi hiçbir zaman geniş ölçeğe büyültülmez, bu yüzden proje geniş sağlık sistemi üzerinde az etkisi olacak şekilde sınırlı bir deneyim olarak kalır.

Tasarım Süreci

Reform planlarının tasarlanması görevi, siyasi olduğu kadar analitiktir. Bu hem reform fikirlerinin içeriği ile hem de fikirlerin geliştirilme süreci ile ilgilidir. Bu tasarım süreci, reform için desteği harekete geçirmede anahtar bir adım olabilir. Bu yüzden, politika geliştirme süreci hem teknik olarak sağlam hem de siyasi olarak uygulanabilir bir planı üretmelidir.

Bu bağlamda, politika tasarımının nasıl yapılmaması gerektiğine yönelik klasik bir örnek, Başkan Bill Clinton zamanında ABD’de başarısız olan bir sağlık reformu planıdır (Skocpol, 1996). Teknik uzmanlar, kapalı kapılar arkasında planı geliştirmiş; büyük çıkar gruplarına veya Kongre’deki siyasi liderlere sınırlı bir şekilde danışmışlardır.

Sonuç olarak, önceden sigortasız hastalardan ilave gelir alacak olan hastaneler gibi reformlardan faydalanması beklenen gruplar bile, reformu desteklemede yavaş davrandılar ve bu konuda hevesli görünmediler. Benzer şekilde, süreç dışında bırakılan yasama liderleri de plan için hiçbir zaman sorumluluk hissetmediler. Sonuç olarak, Kongre’deki komitelerden hiçbiri -hepsi Demokratlar tarafından kontrol ediliyordu-, Clinton planının ana fikirlerini içeren bir taslak yasa çıkartamadılar.

Politika geliştirme sürecine farklı perspektifleri olan grupların dâhil edilmesi, Bölüm 7’de ele aldığımız gibi, siyasi ve teknik sonuçlara hizmet edebilir. Potansiyel destekçi-lere tasarım sürecinde bir rol vermek, bunların fiili destekleyicidestekçi-lere dönüştürülmesine yardımcı olabilmektedir. Süreç aynı zamanda yeni fikirler için bir test zemini sağlar ve uzmanları, kendi heveslerinin tutsakları olmaktan korur. Fiili olarak sistemde çalışanların dâhil edilmesi, etkili uygulama şanslarını geliştiren esas değişikliklerle sonuçlanabilir. Tabi ki çok fazla “katılım”, reformcuların süreçten istediklerine ve ihti-yaç duyduklarına ulaşma kapasitelerini sınırlandırabilir. Bu yüzden reformcuların, re-form grubunun günlük işleyişini denetlemesi, üyeler ve görevli personeli veya ayrıntılı politika geliştirme işi için kurulacak olan komitenin iş tanımını tasarlaması gerekir.

Politika tasarım sürecinin dikkatli bir şekilde yönetilmesi, önemli düzeyde beceri ve deneyim gerektirir ve uzun dönemde reformun başarısı için anahtar olabilir.

Adım #4: Siyasi Karar

Şekilde 2.1’de gösterildiği gibi, politika döngüsündeki her bir aşama, sorunun tanımlanması, politika geliştirilmesi ve uygulamayı içeren politika unsurlarından et-kilenmektedir. Ancak bir reform önerisinin benimsenmesi, genellikle hükümetin yasa-ma ve yönetimsel dalları tarafından gerçekleştirilecek siyasi karar verme süreci için bir odak noktası temin etmektedir. Bölüm 4’te sağlık reformu politikaları daha ayrıntılı bir şekilde ele alınacağı için, bu bölümde sadece bu süreçleri kısa ve öz olarak ele alacağız.

Sağlık reformu tipik olarak zorlu siyasi sorunlarla yüz yüze kalmaktadır. Mevcut sistemde büyük payı olan organize olmuş çıkar grupları -örneğin, doktorlar, hastane sahipleri ve ilaç eczacılık endüstrisi- reforma karşı çıkma eğilimindedir. Diğer taraf-tan, sağlık reformunun amaçlanan faydalanıcıları -örneğin, hastalar, yoksullar ve yeter-siz hizmet alanlar- genellikle daha güçsüzdür ve daha kötü organize olmuştur. Sağlık sistemi dâhilinde bazı potansiyel faydalanıcıları -örneğin, eğitilecek olan yeni aile he-kimleri- mevcut olmayabilir, bu yüzden etkili bir rol oynamayabilirler. Siyasi karar

verme sürecinde her zaman yaşandığı gibi, gelecek geçmişe göre daha az temsil edilme eğilimindedir (Banfield ve Wilson, 1972).

Sağlık sektörü reformunun benimsenmesi sadece bir siyasi taahhüt ve risk alma konusu değildir (siyasi irade). Aynı zamanda etkili bir siyasi strateji ve koalisyon oluşturma becerisidir (siyasi beceri). Diğer beceriler gibi, siyasi beceriler de analiz edilebilir ve anlaşılabilir, öğretilebilir ve öğrenilebilir (Sağlık reformcuları için, siyasi beceriler önemlidir). Önerilen bir reformun benimsenip benimsenmeyeceği, destekle-yicilerinin -ve muhaliflerinin- becerilerine, taahhüdüne, kaynaklarına ve kullandıkları siyasi stratejilere dayalıdır.

Sağlık sektörü reformu hizmetinde, siyasi olarak zeki olma konusunda utanç verici bir durum yoktur. Politikalar, hükümetlerin işlerini yapma ve toplumların kararlarını verme biçimidir. Demokratik devletlerde, seçimli ve yasamalı politikalar anahtar konu olabilir. Tek partili sistemlerde, bürokratik politika birbirine yakın bir rol oynar. Ka-rarlar, kurumların ve bölümlerin kontrol için savaş halinde olduğu, devlet araçları dâhilinde yapılan mücadelelerle alınır. Bu yüzden sağlık reformunun sonuçları ile ciddi anlamda ilgilenen bir kişi, içinde çalıştığı sistem ne tür bir sistem olursa olsun, siyasi düşünmeyi ve stratejik hareket etmeyi öğrenmelidir.

Tüm durumlarda anahtar, bir politik görev, güçlü bir destek koalisyonu oluşturmaktır.

Bölüm 4’te ele aldığımız gibi bu, önerilen politikanın kabul edilmesini sağlamak için yeterli kolektif siyasi gücü olan grupların ve bireylerin tanımlanması anlamına gelmektedir. Sağlık reformu ile ilgilenen siyasi stratejiciler, anahtar grupların gücünü ve pozisyonunu haritalandırmalı ve gerekli desteği üretecek stratejiler geliştirmelidir.

Bu stratejiler aynı zamanda ülkenin kurumsal ve siyasi yapısını da hesaba katmalıdır.

Buna ek olarak, politika bir plan benimsendiğinde sona ermez, reformun dürüst bir şekilde uygulanıp uygulanmadığı konusunda önemli bir rol oynamaya devam eder -bu da bizi döngüdeki bir sonraki aşamaya taşır-.

Adım #5: Uygulama

Amerikalı siyaset bilimci Arron Wildavsky, uygulanmadıkları sürece iyi fikirlerin çok fazla değerinin olmadığını öne sürmüştür (Pressman ve Wildavsky, 1973). Birçok, iyi olduğu iddia edilen sağlık reformu fikirlerinin başarısız olduğunu, bunun nedeni-nin uygulamada bunların iyi fikirler olmadığı -kesin olarak uygulanamadıklarından dolayı- görüşünü savunmuştur.

Sağlık sektörü reformu, her zaman kurumların ve bireylerin farklı davranmasını ge- rektirmektedir. Bu tür değişiklikler olmadan, yeni hiçbir şey başarılamaz. Oysa değişime neredeyse her zaman direnç gösterilir. Bunun bir nedeni psikolojiktir. Yeni prosedürler ve yapılar yabancıdır ve alışılmış değildir. Birçok kişi için, bir şeyin sadece yeni olması bile anksiyete ve dirence neden olur. Eski bir özdeyiş olan “Bildiğin şeytan, bilmediğin şeytandan iyidir.” ifadesi bu fikri içermektedir. Değişime karşı direnç aynı zamanda değişimin, bazı gruplar ve bireyler için maliyet getirmesi nedeniyle de ortaya çıkar.

Yeni prosedürlerin ve düzenlemelerin öğrenilmesi zaman ve çaba gerektirir. Mevcut

Yeni prosedürlerin ve düzenlemelerin öğrenilmesi zaman ve çaba gerektirir. Mevcut