E. Talakla İlgili Bazı Özel Durumlar 35
4. Tefvîz-i Talak 43
De uma maneira geral, os cirurgiões-dentistas inseridos nas equipes de saúde bucal do PSF de Natal já pertenciam ao serviço público e foram remanejados para esse modelo de atenção. A maioria dos dentistas formou-se nas décadas de 1970 e 1980, onde a formação na graduação contemplava pouco os aspectos coletivos e não se tinha formação para um atendimento universal, integral e com essencial participação da comunidade na construção das ações.
No entanto, o percentual de dentistas que apresentam pós-graduação ultrapassa dois terços do total de entrevistados, ressaltando-se que dentre estes 36,25% apresentam especialização ou mestrado em saúde coletiva, tornando-se um ponto positivo no perfil do profissional diante da atuação com a comunidade. Desta forma, destaca-se que é importante a constante capacitação e reestruturação dos saberes e práticas em busca de uma melhor atenção em saúde por parte do profissional.
Apesar disso, métodos tradicionais são reproduzidos desde o período da graduação, conforme verificado no discurso de cerca de um terço dos dentistas que afirmaram basear suas ações nos conhecimentos adquiridos na Universidade. Tais práticas são bastante semelhantes quando comparadas às condutas preventivas realizadas no serviço público antes da implantação do PSF no município de Natal, como pode ser observado no estudo de Costa et
al.(1999)14. O flúor gel é uma prática evidenciada por 90% dos dentistas da rede pública do município antes da inserção no PSF, enquanto foi verificado no nosso estudo o uso do flúor por 95% dos dentistas.
A utilização do flúor gel emergiu fortemente no movimento preventivista, verificando sua perpetuação até os momentos atuais em que se evidencia um modelo reestruturador voltado para a família. O preventivismo odontológico destacou-se na década de 1980 com a criação da ABOPREV,apresentando-se o flúor gel em escolares de 6 a 12 anos como prática corrente 77 .
Fazendo um paralelo com os dados do Sistema de Informação, percebe-se que a atividade preventiva individual predominante nos registros do SIA-SUS corresponde a ATF em forma de gel por sessão, corroborando com a maior citação desse procedimento em consultório pelos dentistas do PSF de Natal.
Tendo em vista o destaque dado ao flúor nas entrevistas e nos registros do SIA-SUS, verifica-se que o mesmo, inclusive na forma de gel, apresenta benefícios preventivos firmemente estabelecidos através da evidência científica, sendo utilizados intervalos
semestrais para a aplicação em forma de gel ou verniz 1;28;43;44;45;46. Um pouco mais da metade
dos dentistas que referiram utilização do flúor em âmbito individual consideram a atividade de cárie como parâmetro para estabelecer a freqüência de aplicação. Apesar da referência a atividade de cárie, apenas uma parte deles descreveu como é essa freqüência diferenciada, verificando-se que realizam-se aplicações em intervalos semanais,variando de duas a seis aplicações. O protocolo da SMS também condiciona a freqüência da fluorterapia a atividade de cárie, mas não especifica como deve ser para os indivíduos com alta atividade, delimitando apenas que deve ser realizada fluorterapia intensiva, enquanto em pacientes sem atividade as aplicações devem ser semestrais.
O flúor fosfato acidulado a 1,23% em forma de gel foi citado por todos os dentistas que realizam essa atividade em âmbito individual, mas alguns associam a solução de fluoreto de sódio para bochecho, principalmente a 0,2%. No entanto, as evidências sobre associação entre gel e bochecho serem mais efetivas são inconclusivas 47.
Além disso, o fluoreto em forma de gel, bochecho ou associação de gel e bochecho podem ter efeito adicional quando comparado ao dentifrício fluoretado isoladamente, mas a diferença encontrada é pequena de acordo com resultados de metanálise 48. O dentifrício fluoretado utilizado regularmente, associando baixa concentração e alta freqüência, apresenta efeito positivo comprovado na ação preventiva. A sua utilização em conjunto com a ação mecânica da escovação proporciona melhores resultados, inclusive nos indivíduos com alta atividade de cárie.
Outro aspecto a ser considerado, é que a grande maioria dos dentistas faz ATF de forma pontual apenas durante o tratamento, não estabelecendo controle ou aplicação sistemática. Os estudos denotam os efeitos benéficos do flúor, mas quando utilizados com regularidade, sendo a reaplicação do flúor gel indicada semestralmente 1. Vale ressaltar que não é necessária a utilização de fluoretos a todos os pacientes, sendo a avaliação de risco necessária para estabelecer esses critérios. Os indivíduos com baixo risco de cárie não necessitam da ATF, sendo o dentifrício fluoretado suficiente. 1;62;64.
Apesar da efetividade do dentifrício associado a escovação, muitas famílias não têm condições de comprá-lo, e as vezes a escova dentária é compartilhada por vários membros da família, como exposto no discurso de alguns dentistas, e estes fatores devem ser considerados. A busca por mudanças na qualidade de vida, além do acesso a instrumentos básicos de higiene e não só a informação, tornam-se necessários para continuidade das ações preventivas nos lares, assim como para obtenção de resultados.
A terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal 12 propõe a distribuição semestral,
garantida pelo Ministério da Saúde, de kits básicos de higiene bucal (escova, creme dental e fio dental) para escolas e famílias cadastradas no PSF, além da inclusão de produtos de higiene bucal na cesta básica. Porém, o acesso aos insumos básicos de higiene ainda é precário, conforme emerge no discurso de alguns dentistas que relataram realizar bazares ou reunir verbas com a equipe para comprar escova e distribuir nas escolas, assim como materiais educativos para atividades, tendo em vista pouco apoio da SMS nesse sentido.
Voltando para as outras atividades em âmbito individual, verifica-se que quanto à orientação de escovação com intervenção, ou seja, escovação supervisionada e uso de evidenciadores, os resultados apresentaram-se com discreta diferença, verificando-se que antes da inserção do PSF 14 o procedimento foi citado por 42% e atualmente no contexto do
PSF 50% dos CDs realizam controle de biofilme com intervenção.
A tabela do SIA/SUS registra apenas a escovação supervisionada em âmbito coletivo, mas vale destacar o controle de placa bacteriana presente na tabela que pode ser representativo da escovação supervisionada ou profilaxia em âmbito individual. Esta atividade foi realizada entre os meses de janeiro e setembro de 2006 com média de 17,39%.
Já para metade dos dentistas do PSF, o controle do biofilme apresenta-se como atividade em âmbito individual, sendo mais expressivo que em âmbito coletivo. Por outro lado, os registros do SIA-SUS refletem uma relação contrária, onde a ação coletiva de escovação supervisionada foi quase o dobro que o controle do biofilme em âmbito individual.
Com relação à orientação verbal sobre higiene e uso do fio dental, apresenta-se como método preventivo utilizado em âmbito individual por 88% dos dentistas antes da inserção do PSF14 e por 87,5% no PSF, sendo procedimento expressivo em ambos os estudos.
Por outro lado, a orientação sobre dieta e hábitos alimentares foi uma conduta mais relatada no estudo de Costa et al. (1999) 14 representando 34%, enquanto no nosso estudo 25% expressaram como uma atividade realizada em âmbito individual. Da mesma forma, a utilização de selantes foi mais expressiva antes da inserção do PSF com 22%, comparado a citação por 10% dos dentistas do PSF no presente estudo. Com relação a aplicação de selantes,os registros no SIA-SUS são em média menores que 1%, verificando-se a realização deste procedimento de forma incipiente.
O estudo de Souza (2005)78 também traz dados referentes às atividades preventivas em âmbito individual no PSF, sendo realizados prioritariamente pelos CDs a evidenciação de biofilme com orientação de higiene oral; orientação de dieta e ATF.
Ainda no que se refere ao âmbito individual, percebe-se uma similaridade nos estudos realizados em consultórios particulares, demonstrando que possivelmente o serviço público esteja reproduzindo essas atividades muitas vezes descontextualizadas das necessidades do paciente. No estudo de Araújo (2004)3, a partir de uma amostra de 50 dentistas de Belém-PA verificou-se que os métodos preventivos mais utilizados são OHB e uso do fio dental (96%), seguido da ATF em forma de gel (85%). A escovação supervisionada foi citada por 68% dos dentistas e o aconselhamento alimentar por 77%. No entanto, deve-se ter cautela com esses resultados tendo em vista que o tamanho da amostra pode não ser representativo da população de dentistas do município estudado.
O estudo de Costa et al.(1999)14também faz referência ao serviço privado no município
de Natal, verificando-se a realização de ATF (97%), orientação de higiene e uso do fio dental (97,1%),controle da dieta (65,7%) e evidenciação de biofilme (74%), sendo esta última mais expressiva no serviço privado quando comparado ao público.
Apesar de apresentar uma outra realidade, práticas semelhantes podem ser observadas em estudos internacionais. Um estudo desenvolvido na Inglaterra 70, por exemplo, dentre um
total de 1290 dentistas, 87% realizam instrução de higiene oral, 61% praticam avaliação de dieta e 57% fazem aplicação de selante.
Por outro lado, verifica-se em estudos internacionais acerca dos procedimentos realizados por dentistas americanos que além da instrução de higiene oral individual, também foi relatado com freqüência a orientação sobre câncer oral, verificação de pressão arterial, aconselhamento sobre fumo e problemas periodontais, o que demonstra uma preocupação maior de integrar a saúde oral a saúde geral e a tentativa de não se limitar a cárie dentária.8. O câncer de boca também foi destacado no estudo Warnakulasuriya e Johnson (1999)88, onde 84% dos dentistas relataram fazer exame da mucosa oral rotineiramente e 30% prover rotineiramente educação em saúde sobre estes aspectos.
Em se tratando da realidade do município de Natal-RN, a orientação sobre o câncer de boca em âmbito individual se mostrou pouco presente no discurso dos dentistas, assim como mínimas referências a hábitos deletérios e a saúde geral. Percebe-se que a abordagem de assuntos além da cárie dentária se apresenta pouco freqüente, assim como a associação com aspectos acerca da saúde geral.
Vale ressaltar que a relação existente entre os procedimentos preventivos realizados pelos CDs antes e após a inserção no PSF, conforme discutido anteriormente, se restringe ao âmbito individual ou de consultório, sendo as ações em grupo populacionais expressivas no Saúde da Família.
Essa atuação em grupos foi verificada no estudo de Araújo (2005)4, onde dentistas
inseridos em municípios do RN destacaram trabalhos realizados com diabéticos, hipertensos, gestantes, escolares como uma grande mudança na prática do dentista após a sua inserção no PSF, com ênfase às atividades realizadas fora do âmbito do consultório, buscando uma nova relação com a comunidade.
Dentre as atividades preventivas registradas no SIA-SUS a mais freqüente corresponde a ação coletiva de escovação supervisionada, realizada com regularidade no decorrer dos meses. No nosso estudo, a realização da escovação supervisionada em âmbito coletivo foi relatada por mais de um terço dos dentistas, mas apenas nas escolas. O protocolo da SMS demonstra que a escovação supervisionada deve ser desenvolvida nos diferentes espaços sociais, porém a atividade praticamente não foi citada pelos dentistas do PSF de Natal em outros grupos ou ambientes na Comunidade.
Em março de 2006, iniciou-se o registro das ações coletivas de ATF em forma de gel no SIA-SUS e pode-se verificar um aumento no decorrer dos meses sendo a segunda atividade mais realizada em âmbito coletivo. Coerentemente, os dentistas destacaram a ATF nas escolas como procedimento mais freqüente em âmbito coletivo.
Percebe-se com a avaliação da tabela do SIA/SUS que os procedimentos preventivos são bastante voltados à cárie dentária, existindo lacunas no sistema de informação para atividades relativas a outros problemas bucais.
Por outro lado, as atividades educativas realizadas em âmbito coletivo são registradas no SIA/SUS, mas não discriminam a quantidade apresentada apenas pelo dentista. Verifica-se que os profissionais de nível superior realizam educação em saúde numa proporção maior no estabelecimento de saúde quando comparado ao desenvolvimento na comunidade .
O protocolo de saúde bucal da SMS relata que a sala de espera ou corredor podem ser utilizados para educação em saúde dentro da Unidade, formando-se grupos de 10 pessoas e duração mínima de 30 minutos. Este espaço foi citado pelos dentistas no grupo dos idosos, hipertensos e diabéticos, gestantes e bebês, mas de forma pouco expressiva. Entretanto, o desenvolvimento das atividades em espaços na Comunidade é necessário 56 apesar dos menores registros verificados no SIA-SUS.
A segunda Conferência Nacional de Saúde Bucal 11 e o protocolo da SMS enfatizam essa questão, demonstrando que a educação em saúde deve ser desenvolvida nos diferentes espaços sociais (centros comunitários, igrejas, associações de moradores, escolas, fábricas, dentre outros), expandindo as atividades para além das paredes da Unidade como característica importante no PSF 80. Apesar da possibilidade de atuação em diversos espaços,
em nosso estudo o mais utilizado é a escola, com pouca referência a outros ambientes na Comunidade.
Outro aspecto considerado no protocolo faz referência à necessidade de acompanhamento sistemático das atividades realizadas em espaços da Unidade e na Comunidade. No nosso estudo, houve uma menor proporção da categoria “freqüência não
estabelecida” para escolares e gestantes, o que demonstra uma maior regularidade das
atividades preventivas/educativas a esses grupos. Zanetti (2000) 93 relata que as ações de
promoção devem ser desenvolvidas com regularidade, e através da rotinização da atenção buscar o auto-cuidado. A falta de manutenção dos procedimentos preventivos foi exposta no estudo de Moimaz (2002) 57, mas em âmbito individual, no qual apesar de 96% dos dentistas
demonstrarem a prevenção como hábito, 63% não realizam controle e acompanhamento. O SIA/SUS também contém registros de ações coletivas com grupos específicos na Comunidade, mas sem descrever se realizado por profissionais de nível médio ou superior. Os dentistas relataram ações de educação em saúde em grupos de escolares, idosos, hipertensos e diabéticos, gestantes, adolescentes. Com exceção dos escolares, as atividades nos grupos ocorrem majoritariamente em ambientes dentro da própria Unidade (salas de reuniões, quadras). Entretanto, a maioria delas tem espaços pequenos e não tem estrutura física para desenvolvimento adequado dessas ações. Algumas Unidades apresentam salas específicas para realizar educação em saúde, mas normalmente são pouco espaçosas. Apenas 18,75% dos dentistas relataram realizar ações preventivas/educativas em diferentes espaços sociais na comunidade, tais como reunir pessoas na rua de um bairro (calçada amiga), desenvolver ações em centros ou conselhos comunitários, em ambientes de trabalho, associações de moradores entre outros.
A educação em saúde por sua vez não deve ser um instrumento apenas de informações sobre saúde bucal, mas também fornecer subsídios para fortalecer a autonomia dos usuários no controle do processo saúde-doença e na condução de seus hábitos 56. É importante esclarecer a população sobre a importância de sua participação no planejamento das ações, na reivindicação dos seus direitos e da sua representatividade através dos conselhos comunitários. Além de estimular o controle social, as atividades educativas poderiam ocorrer de forma interativa com a população, tentando captar suas necessidades e dúvidas para gerar as discussões e direcionar o planejamento das ações. A segunda e terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal 12 expõem a importância da participação da comunidade e o controle social como instrumento de norteamento na saúde pública, sendo parte essencial da cadeia complexa descrita por Victora et al. (2004)84.
A população deve ser sujeito ativo no planejamento e avaliação de ações. A aproximação com o contexto social e a realidade local necessita da participação direta dos sujeitos envolvidos, apesar dessa relação ser pouco citada como agente norteador das condutas dos dentistas do PSF de Natal-RN.
As palestras e reuniões ou rodas de conversa são as formas mais citadas de realizar educação em saúde nos grupos. A integração com a equipe e orientações sobre saúde geral foi citada nos grupos de gestantes, bebês, idosos e hipertensos e diabéticos, principalmente nos dois últimos. A terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal 12 propõe a relação com a
saúde geral inserida no processo de qualificação dos profissionais de saúde, permitindo que os mesmos sejam capazes de inter-relacionar alterações bucais com manifestações sistêmicas.
A integração é importante e deveria ser mais expressiva, utilizando fatores de risco comuns entre os diversos problemas de saúde para o desenvolvimento das atividades educativas. De acordo com a portaria nº 648 de 2006 24, acompanhar, apoiar e desenvolver
atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da Equipe de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar, são atribuições dos cirurgiões-dentistas do PSF.
O protocolo desenvolvido pela Secretaria de Saúde (ANEXO 13) destaca que as ações de saúde bucal devem ser integradas aos outros profissionais tanto no concerne às atividades clínicas assistenciais, quanto nas ações de promoção de saúde.
A OMS 40 evidencia a integração da saúde oral com a saúde geral, buscando relacionar as atividades de saúde bucal as políticas públicas e aos programas de saúde através de fatores como o consumo do álcool e do tabaco, a dieta e consumo de açúcar, higiene corporal como um todo, trabalhos de prevenção de acidentes de trânsito, integração com programas HIV/AIDS , trabalhos desenvolvidos contra doenças parasitárias, entre outros 40;59. Destacando essa questão dentro das ações de promoção de saúde bucal, o protocolo da SMS (ANEXO 13) expõe que:
“A promoção da Saúde inclui também trabalhar com abordagem sobre fatores de risco ou de proteção simultâneo tanto para doenças da cavidade bucal quanto para outros agravos (diabetes, hipertensão, obesidade, trauma e câncer) como: política de alimentação saudável para reduzir o consumo de açucares, abordagem comunitária para aumentar o autocuidado com a higiene corporal e bucal, política de eliminação de tabagismo e de acidentes.”
Neste sentido, a portaria nº 648 do Ministério da Saúde 24 considera como característica do processo de trabalho na Atenção Básica, o desenvolvimento de ações sobre os grupos e fatores
de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manutenção de doenças e danos evitáveis.
Com relação aos fatores de risco, Warnakulasuriya e Johnson (1999) 88 verificaram através da utilização de questionários que a maior parte dos dentistas tem dificuldade em investigar o uso do álcool pelo paciente e prover informações e aconselhamentos sobre isso.Por outro lado 71% disseram aconselhar sobre o fumo e sua relação com o câncer, mas sentem-se pouco preparados nesse campo e verificam dificuldade de aceitação do paciente. A preocupação maior é com a detecção de lesões orais, estando os fatores de risco de forma menos expressivas.
No nosso estudo a preocupação com o câncer de boca foi expressa no grupo dos idosos e de hipertensos e diabéticos. Nas visitas domiciliares, a busca de lesões e orientações sobre auto-exame foi citada por uma pequena proporção dos dentistas que relataram fazer visita domiciliar. A abrangência ao câncer de boca deveria ser mais expressiva e não se limitar a orientações sobre o tema. É importante a integração com programas de prevenção aos fatores de risco envolvidos com a saúde geral, tais como álcool, fumo e exposição solar.
Além da orientação sobre câncer de boca, também são desenvolvidos nos grupos dos idosos, hipertensos e diabéticos atividades como caminhadas, passeios e outras relativas ao lazer, as quais são específicas desses grupos. Em decorrência desses grupos apresentarem alterações sistêmicas existe uma maior preocupação com a saúde geral e estímulo a auto- estima e qualidade de vida, muitas vezes limitada nessa idade.
Alterações do fluxo salivar podem ser comuns nesses grupos devido à administração freqüente de medicamentos, além de alterações decorrentes da própria idade. A xerostomia também deveria ser investigada nestes grupos e de forma integrada com o médico no acompanhamento dos problemas de saúde 56, além de atenção a halitose, estomatites, candidíase e outras alterações pouco referenciadas pelos dentistas.
No que concerne ao grupo de gestantes e bebês, a orientação de higiene e dieta é a