TARTIŞMA

Bu randomize kontrollü klinik çalışmanın amacı farklı patolojilerdeki dişlerin iki farklı kanal patı ve termoplastik kor tekniği kullanılarak tek seansta tedavi edilmesi durumunda hastaların post operatif ağrı insidansı ve ağrı kesici kullanımını karşılaştırmak, radyografik olarak tespit edilen taşkın kanal dolgu materyallerinin bu parametrelerle ilişkisinin 0-72 saatlik zaman aralığında klinik olarak değerlendirmektir.

Çalışmamızın sonucunda vital ve devital dişlerde, premolar ve molarlarda, AH Plus ve iRoot SP kanal patlarının kullanımı postoperatif ağrıyı etkilememiştir ve AH Plus kanal patıyla tedavi edilen dişlerde ağrı kesici daha fazla kullanılmıştır.

Biyoseramik esaslı kanal patlarının fiziksel özellikleri ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır, ancak postoperatif ağrıya etkisi ile ilgili çalışma yapılmamıştır. Bildiğimiz kadarıyla bu konudaki ilk çalışma bizim çalışmamızdır.

Figini et al.⁸ tek seans ve çok seans kanal tedavilerini postoperatif ağrı yönünden karşılaştıran derlemede iki yöntem arasında uzun zamanlı iyileşme, radyografik ve klinik açıdan farklılık bulunamamıştır. Kısa ve uzun vadeli komplikasyonlar (ağrı, şişme, fistül ve diş çekimi) benzer bulunmuştur. Ancak tek seansta yapılan kanal tedavilerinden sonra ilk bir hafta ağrı ve ağrı kesici alma olasılığı daha yüksek bulunmuştur. Tek seansta kanal tedavisi; randevu sayısının az olması sebebiyle hem hekimin hem de hastanın zamandan tasarruf etmesini sağlar, dental anksiyeteyi azaltır, randevular arası hastaların gelmeme riskini engeller, geçici restorasyonun düşme riskini ortadan kaldırır¹²⁹. Sonuç olarak tek seansta kanal tedavisinin tamamlanması postoperatif ağrı arttırma riski olsa da prognoz açısından avantajları bulunmaktadır. Bu nedenden dolayı bu çalışma tek seansta tamamlanmıştır.

Yaşın postoperatif ağrı üzerine olan etkisini araştıran çalışmaların sonuçları kesin bir etkiyi ortaya koyamamıştır. Bazı çalışmalarda genç hastalarda yaşlı hastalardan daha fazla postoperatif ağrı görülmesine rağmen^174,175, tam tersi olarak genç hastaların yaşlı hastalara oranla daha çok ağrı hissettiğini ortaya koyan araştırma¹⁷⁶’da mevcuttur. Bu çalışmada ANOVA testi dört grup arasında yaş dağılımında belirgin bir farklılık olduğunu göstermiştir (p:0.002) (çizelge 4.1.).

Radyografik periapikal radyolusensi varlığının postoperatif ağrıyı azalttığı

postoperatif ağrıyı azaltmaktadır. Genet et al.¹⁷⁷ yaptığı çalışmada da 5 mm’den fazla apikal radyolusensi olan dişlerde postoperatif ağrının daha az olduğunu, Ng et al.¹²⁶ yaptıkları çalışmada periapikal lezyon boyutunun 3 mm’den fazla olan hastalarda lezyon boyutunun daha küçük ya da hiç lezyon olmayanlarla kıyaslandığında daha az ağrı oluştuğunu göstermişlerdir. Bu sebeple bu çalışmada 3 mm’den fazla periapikal radyolusensi olan dişler çalışmaya dahil edilmemiştir.

Dental operasyon mikroskobu kanal tedavisinin başarısı açısından önemli bir kriter olarak gösterilmektedir¹⁴⁹, bu sebeple kanal tedavisi esnasında dental operasyon mikroskobu (Moller Spectra 500, Moller-Wedel GmbH, Wedel, Almanya) kullanılmıştır.

Her hastanın tek bir dişi tedavi edilmiştir ve başka dişinde ağrısı olan ya da ağrı yaratabilecek başka dişi bulunan hastalar çalışmaya alınmayarak hastanın ağrının kaynağını karıştırması gibi durumlar ekarte edilmiştir. Sahito et al.¹¹⁹, Segura-Egea et al.¹²⁷ mandibular dişlerde maksiler dişlerden daha fazla postoperatif ağrı olduğunu yaptıkları çalışmalarla savunmuşlardır. Mandibular premolar ve molar dişler anterior dişlere göre daha fazla postoperatif ağrı insidansı gösteren dişlerdir¹²⁶. Bunun sebebi ise atlanan kanalların sayısının fazla olması ve apikal kanal anatomisinin varyasyonlarıdır^123,129. Klinik durumu birebir yansıtması ve farklı patların bu dişlerde ağrıyı nasıl etkilediğini gözlemlemek amacıyla mandibuler posterior dişler kullanılmıştır.

Ağrı, bireysel, sosyo-ekonomik ve kültürel faktörlerden etkilenebilen subjektif bir algıdır¹⁷⁸. Postoperatif ağrıyı etkileyen faktörler yaş, cinsiyet¹⁷⁷, preoperatif ağrı varlığı¹³², periapikal lezyonun büyüklüğü¹³⁴, kanal sayısı¹⁷⁷, seans sayısı⁸; kullanılan irrigasyon ajanının tipi, konsantrasyonu ve kanal içi medikamentler¹⁷⁹ gibi pek çok değişkendir. Bu sebeple ağrının ölçümü zordur. Hastaların ağrılarını daha kolay ifade edebilmeleri için bir numaralandırma sistemi olan Huskisson VAS¹⁸⁰ skalası kullanılmıştır. Bu skala "ağrı yok" dan "dayanılmaz ağrıya" kadar değişen 5-10, 15 ve ya 20 cm'lik bir çizgiden oluşmaktadır. Bu ölçek geçerli ve güvenilir bulunmuştur ve önceki endodontik araştırmalarda yaygın olarak kullanılmıştır108,124,181

. Revill et al.¹⁸¹ ölçüm hatasının hat uzunluğuyla ters ilişkili olduğunu bulmuştur. Çalışmamızda bundan yola çıkarak 10 cm'lik bir ölçek kullanılmıştır, bu 5 cm'lik bir ölçeğe kıyasla daha güvenilirdir^108,181.

Daha önceki çalışmalarda, ağrı çeşitli zamanlarda değerlendirilmiştir¹³², bizim çalışmamızda kanal dolumu sonrası ağrı 72 saatlik zaman diliminde çeşitli zaman aralıkları boyunca değerlendirildi ve başlangıç ağrısı ile karşılaştırıldı. Zaman aralıkları verilerek hastalara o zaman aralıklarında maksimum ağrıyı hissettiklerinde dolduracakları düşünülmüş ve uyku gibi ihtiyaçları dolayısıyla eksik ve yanlış dolum oluşması engellenmiştir. Kanal dolgu mateyallerinin periapikal alana taşkınlığının olması ağrı açısından fark yaratmamıştır, ancak taşkınlığın uzun dönemli iyileşmeye etkisinin olduğu bilinmektedir. Bu sebeple bu hastaların uzun dönemli takipleri yapılacaktır. Ayrıca daha önceki yapılan çalışmalarda molarlarda premolarlardan daha fazla ağrı görülmüştür, bizim çalışmamızda böyle bir sonuca ulaşılamamıştır. Molar dişlerin kompleks anatomisine bağlı olarak apikal 1/3lük kısmın şekillendirme ve temizleme güçlüğü¹²⁶, ekstra kanal sayısının karşılaşılma sıklığının fazla olması, bütün bunlara ek olarak atlanan kanallar buna sebep olmuştur^127,176. Mandibular molarlarda kanal dolgusu sonrası daha fazla ağrı görülmesinin bir diğer sebebi ise alveolaris inferior anestezisinin teknik olarak daha zor olması ve infiltratif anesteziden daha ağrılı olmasının yanı sıra irreversible pulpitisli mandibular molarların %30-80’inde tek alveolaris inferior anestezisinin yeterli olmaması da postoperatif ağrıyı arttırmakdadir¹⁸². Bu çalışmada mandibular premolarlar için de alveolaris inferior anestezisi uygulanmıştır, ayrıca hastalardan ikinci mandibular anestezi ihtiyacı olanlar çalışmadan çıkarılmıştır, bu da fark oluşmamasının sebeplerinden biri olarak gösterilebilir.

Preoperatif ve post operatif ağrının birbiriyle ilişkili olduğu pek çok çalışmada bildirilmiştir. Tek seansta kanal tedavisi yapılan hastalarda preoperatif ağrısı olanların diğer hastalarla kıyaslandığında postoperatif ağrısı daha fazla bulunmuştur118,124,126,130,131

. Bizim çalışmamızda başlangıç ağrı düzeyi hekimle birlikte not edilerek hastanın nasıl değerlendirme yapacağını anladığından emin olunmuştur.

Ayrıca gruplar arası başlangıç ağrısı açısından istatiksel farklılık olmaması da çalışmamızın sonuçlarının doğruluğunu arttırmaktadır.

Tek seansta yapılan kanal tedavilerinde pulpanın durumu ile ilgili vital ve devital dişlerde postoperatif ağrı açısından fark bulunamamıştır¹¹⁸. Devital dişlerde daha fazla ağrı görülen çalışmalar^6,132 olduğu gibi, vital dişlerde daha fazla postoperatif ağrı görülen çalışmalar¹³³ da bulunmaktadır. İki durumda da farklı faktörler postoperatif

ağrıyı tetiklemektedir; canlı pulpada ağrının oluşmasının sebebi periapikal dokuların yaralanmasına bağlı olarak prostaglandin, serotonin, histamin ve bradikinin salgısınının artmasıdır. Devital dişlerde ağrı olmasının sebebi ise mikroorganizmaların miktarının çokluğu, kompleks olması ve perapikal kemik kaybının varlığıdır¹²⁹. Bizim çalışmamızda da dişlerin vital ya da devital olması postoperatif ağrı açısından fark yaratmamıştır.

Kanal tedavisi ile ilgili yapılan çalışmalarda en yüksek başarı oranının apikalden 0-2 mm kısa olarak bitirilen kanallarda elde edildiği görülmüştür. Ancak apikaldeki karmaşık anatomiden dolayı ve bizim kullandığımız termoplastik dolum tekniklerinde bunu sağlamanın zorluğundan dolayı taşkınlık bazı vakalarda kaçınılmazdır^2,104. Bu konuda literatür çok kısıtlıdır, patlarla ilgili çalışmalar yapılmış, ancak taşkınlık ile ilgili çalışmalar bulunmamaktadır. Ricucci et al.¹⁸³ apikalden taşkınlığın uzun donemli sonuçlarını klinik olarak takip etmiş ve kullandığı patlar arasında iyileşme açısından fark bulamamıştır. Bu patların arasında AH Plus da bulunmaktadır. Ancak iRoot SP kanal patıyla ilgili böyle bir çalışma literatürde bulunmamaktadır.

Taşkınlık miktarı tedavi edilen dişin kanal anatomisine, uygulanan genişletme tekniğine, termoplastik kor yöntemiyle dolumuna, patın fiziksel özelliklerine, kullanılan patın miktarına bağlıdır. Bu çalışmada, apikal bölgeyi iyice tıkayan, lateral kanalları soğuk lateral kompaksiyon tekniğine göre daha iyi dolduran ve daha az boşluk elde etmek için taşıyıcı esaslı guta perka obturasyon sistemi kullanılmıştır¹⁸⁴. Bununla birlikte bu tekniğin pek çok avantajına rağmen, apikal foramenden guta perka ve kanal patı ekstrüzyonu riski fazla olduğu bildirilmiştir^101,184. Da Silva et al.¹⁸⁴, yaptıkları çalışmada ekstrüzyon oranının % 25-100 arasında olduğunu gözlemlemiştir. Bizim çalışmamızda apikalden ekstrüzyon oranı %54’tür. Bu oran Tennert et al.’ın⁹³ raporladığı orandan daha düşük olup, Demirci&Calıskan'ın¹⁵³ bildirdiği orandan daha yüksek bulunmuştur. Yapılan pek çok çalışmada düz ve eğri kanallarda lateral kompaksiyon ve termoplastik guta perka tekniğinin taşma miktarlarına bakılmış ve termoplastik tekniğin taşmaya sebep olduğu bildirilmiştir¹⁸⁵. Ayrıca taşkınlığın operatörün davranışına ve deneyimine göre değiştiğini de gösteren çalışma bulunmaktadır¹⁸⁶. Literatürde sıcak guta tekniklerinin apikalden taşmasıyla ilgili çalışmalar sürekli artmaktadır^187,188.

Bizim çalışmamızda AH Plus kanal patı ile tedavi edilen dişlerde iRoot SP kanal patı ile tedavi edilen dişlerden daha fazla taşkınlık görülmüştür; bu fark istatistiksel olarak farklı olmamasına rağmen, kanal dolgu maddesinin akışkanlığındaki farkı yansıtmaktadır. Oda sıcaklığında İSO standartlarına gore iRoot SP kanal patının akışkanlığının AH Plus’tan fazla olmasına rağmen, Que et al⁸³, yaptıkları çalışmada da görüldüğü gibi ısı artışı olunca iRoot SP’nin akışkanlığı anlamlı derecede azalmış AH Plus kanal patınınki ise artmıştır, Que et al⁸³ bu patların karışımından sonra 25 ve 140 ºC’de 10’ar dakika tutarak akışkanlıklarını değerlendirmiştir. Bu klinik durumu birebir yansıtmasa bile akışkanlığın değişimini ispatlamıştır. Akışkanlık AH Plus kanal patı 25 ºC’de 22.1±0.4 iken 140 ºC’de 25.6±0.7 dir. iRoot SP kanal patında ise 25º C’de 22.9±0.9 iken 140 ºC’de 13.3±1.5’dir. Çalışmamızdaki AH Plus kanal patında taşkınlığın fazlalığı sıcak guta perka tekniğinin kullanımına bağlanabilir ve Qu et al’ın çalışmasına uygun olduğu görülmüştür.

NiTi döner sistemleri el eğeleri ile karşılaştırıldığında el eğeleri daha fazla mekanik stres yaratmaktadır, daha fazla irritan ve debrisi apikal alana taşırmaktadır ayrıca daha fazla zaman kaybına yol açmaktadır¹⁵². Bürklein et al.¹⁸⁹ bir çalışmasında tek eğe resiprokasyon sisteminin; tek ve çok eğeli rotasyon sistemlerle karşılaştırdığında daha fazla debris çıkardığını görmüştür. Bizim çalışmamızda One Shape tek eğe rotary sistemini kullanarak apikale debris itimini hem resiprokasyon tek eğe hem de el aleti ile genişletilen kanallardan daha aza indirmek hedeflenmiştir.

Postoperatif ağrıda kayma yolunun hangi enstrümantasyonla oluşturulduğunun da önemi vardır. Yapılan bir çalışmada el aletleri ile bir kayma yolunun oluşturulması daha çok ağrı ve ağrı kesici kullanıma yol açmışıtr¹⁹⁰. Bizim çalışmamızda kayma yolunu NiTi G1 ve G2 (Micro-Mega, Besançon, Fransa) eğeleriyle oluşturulmuştur.

Daha önce yapılan çalışmalarda Thermafil ile doldurulan tek ve çok köklü dişler arasında taşma durumu olarak istatiksel anlamda fark bulunmamıştır⁹³. Bizim çalışmamızda da taşkınlık açısından premolar ve molar dişlerde farklılık gözlenmemiştir.

Çalışma uzunluğunu doğru belirlemek de postoperatif ağrıyı etkileyen önemli faktörlerden biri olarak görülmektedir. Çalışma uzunluğunun yanlış tayin edilmesi sonucu kanal içi genişletme sırasında kanal aletleri periradiküler alanda akut iltihaplanma reaksiyonlarına sebep olabilmektedir¹⁴⁹. Bizim çalışmamızda intraoral

periapikal radyograf ve apeks bulucu kullanılmıştır. Ayrıca verifierlar kanal dolumundan önce kanala yerleştirilip uygunluğu radyografik olarak da tespit edilmiştir.

Hastalara ihtiyaç durumunda kullanmaları için Ibuprofen 200 mg reçete edilmiştir. Ağrı kesici kullanımının 0-24 saatlik zaman aralığında daha çok olduğu gözlenmiştir. Bunun sebepleri lokal anestezinin etkisinin geçmesiyle birlikte rubber dam klembinin yarattığı ağrı, uzun süre ağız açmanın verdiği rahatsızlık ve enjeksiyon yerinin ağrısı olabilmektedir. Bu çalışmada ağrılı ve ağrısız tüm dişlerin bulunduğu gruplar arasında ağrı skorlamasında bir fark oluşmamış iken, AH Plus gruplarında iRoot SP gruplarının 2,5 katı kadar ağrı kesici kullanılmıştır. Bu sonuç AH Plus kanal patı ile tedavi edilen hastalarda analjezik kullanımının ağrının maskelenmesine sebep olmasından da kaynaklanmış olduğu düşünülmektedir. Ancak bilmekteyiz ki bu tarz postoperatif ağrı çalışmalarının en büyük sınırlaması budur. Sadece ağrılı dişler alınarak değerlendirme yapıldığında devital diş gruplarında iRoot SP kanal patı ile tedavi edilen cansız dişlerde ağrı başlangıç skoru AH Plus ile tedavi edilenlerden daha yüksek olmasına rağmen ağrıda azalma iRoot SP kanal patında daha çok olmuştur. Özellikle ilk 6 saatte AH Plus devital grubunda ağrıda azalma olmaz iken iRoot SP kanal patında ağrı sürekli azalmaktadır. Vital ağrılı dişlerde ise ağrıda azalma benzer bulunmuştur.

Ağrı kesici kullanımının azlığı ve ağrılı ISP-D diş grubunda ağrının AHPlus-D grubundan daha az ağrı hissetmesini iRoot SP kanal patının üstün biyouyumluluğu ve sitotoksisitesinin azlığına bağlayabiliriz^16,191. Guven ve ark.⁸¹ yaptığı çalışmada kanal patlarının 24 saatlik zaman diliminde sitotoksisitesini değerlendirmiş; iRoot SP kanal patının MTA Fillapex, EndoREZ, AHPlus Jet, Real Seal SE, Acroseal, RealSeal, ve Hybrid Root SEAL kanal patlarından daha az sitotoksisiteye sahip olduğunu rapor etmiştir.

Kök kanal tedavisiyle ilişkili postoperatif ağrı, uzun vadeli başarının zayıf bir göstergesidir; ancak, postoperatif ağrı oluşumu ve kontrolü klinik çıkarlar için önemlidir. Bildiğimiz kadarıyla, kanal patlarının postoperatif ağrıya etkisini inceleyen herhangi bir randomize kontrollü klinik çalışma yapılmamıştır. Bu konuya ilgili tek çalışma 1985 yılında Alaçam’ın¹⁹² farklı kanal patları (lodoform, Oxpara, Endomethasone ve AH26) kullanarak yaptığı çalışmadır. Bu çalışmada da bizim çalışmamızdaki gibi tek seansta kanal tedavisinden sonra postoperatif ağrı değerilmiş ve gruplar arasında herhangi bir istatiksel farklılık bulunamamıştır.