• Sonuç bulunamadı

ATEŞ ENDODONTİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "ATEŞ ENDODONTİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI"

Copied!
85
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ENDODONTİ ANABİLİM DALI

TERMOPLASTİK KOR TEKNİĞİNİ İKİ FARKLI KANAL PATI İLE KULLANARAK TEDAVİ SONRASI

HASSASİYET VE KÖK UCUNDAN TAŞMA MİKTARININ DEĞERLENDİRİLMESİ: RANDOMİZE KONTROLLÜ

KLİNİK ÇALIŞMA

Dt. Ayfer ATAV ATEŞ

ENDODONTİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Ayşin DUMANİ

(2)

T.C

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ENDODONTİ ANABİLİM DALI

TERMOPLASTİK KOR TEKNİĞİNİ İKİ FARKLI KANAL PATI İLE KULLANARAK TEDAVİ SONRASI

HASSASİYET VE KÖK UCUNDAN TAŞMA MİKTARININ DEĞERLENDİRİLMESİ: RANDOMİZE KONTROLLÜ

KLİNİK ÇALIŞMA

Dt. Ayfer ATAV ATEŞ

ENDODONTİ ANABİLİM DALI UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Ayşin DUMANİ

Bu çalışma TDK 2015-44-18 nolu proje olarak Çukurova Üniversitesi Araştırma Projeleri tarafından desteklenmiştir.

Tez No: ………

(3)

KABUL ve ONAY

(4)

ETİK BEYANI

(5)

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitim sürecimin başlangıç aşamasından itibaren, bilgi ve tecrübesi ile bana ışık tutan, desteğini ve sevgisini her zaman hissettiren kıymetli danışmanım Doç.

Dr. Ayşin DUMANİ’ye, değerli hocam Prof. Dr. Oğuz YOLDAŞ’a,

Eğitimimdeki büyük katkılarından dolayı değerli hocalarım Doç. Dr. Şehnaz YILMAZ, Yrd. Doç. Dr. Gonca KÜRKLÜ’ ye,

Çalışma arkadaşlarım Dr. Dt. Cihan KÜDEN, Dr. Dt. Zeynep KASAN, Dt.

Kadriye ÖZDAYI, Dt. Cemre SAPMAZ ve Dt. Fırat ERGİN’e, Bölüm hemşirelerimiz, sekreterlerimiz ve çalışanlarımıza,

İstatistiksel değerlendirmeler ve grafik tasarımlarındaki yardımlarından dolayı Yrd. Doç. Dr. İlker Ünal’ a,

Hayatımın ve uzmanlık eğitimimin her noktasında karşılıksız sevgi, destek ve özverisini cömertçe sunan annem Naciye ATAV’a ve kardeşlerime,

Varlığı ile hayatıma anlam katan ve desteği ile her anımda daha güçlü olmamı sağlayan Mehmet ATEŞ ve bir tanecik kızım Zeynep Nil ATEŞ’e en içten saygı ve sevgilerimi sunar, teşekkür ederim.

(6)

İÇİNDEKİLER

Sayfa No:

KABUL ve ONAY ... ii

ETİK BEYANI ... iii

TEŞEKKÜR ... iv

İÇİNDEKİLER ... v

ÇİZELGELER DİZİNİ ... viii

ŞEKİLLER DİZİNİ ... ix

SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ ... x

ÖZET ... xi

ABSTRACT ... xii

1. GİRİŞ ... 1

2. GENEL BİLGİLER ... 3

2.1. Kök Kanal Patları ... 3

2.1.1. Çinko Oksit Esaslı Patlar ... 3

2.1.2. Kalsiyum Hidroksit Esaslı Patlar ... 5

2.1.3. Cam İyonomer Esaslı Patlar ... 5

2.1.4. Polimerler ... 6

2.1.4.1. Epoksi Rezin Esaslı Patlar ... 6

2.1.4.2. Bis-GMA, Üretan Dimetakrilat Esaslı Patlar ... 8

2.1.4.3. Poliketon (Polivinil) Polimer ... 9

2.1.4.4. Silikon Polimer... 9

2.1.5. Biyoseramik Esaslılar ... 10

2.1.5.1. Kalsiyum-Silikat-Fosfat İçerenler ... 11

2.1.5.2. Mineral Trioksit Agregat (MTA) İçerenler Patlar ... 13

2.2. Çalışmamızda Kullandığımız iRoot SP Ve AH Plus Kanal Patlarının Literatür Derlemesi; ... 13

2.3. Kök Kanal Dolgu Yöntemleri ... 16

2.3.1. Basit Tek Kon Tekniği ... 16

2.3.2. Soğuk Lateral Kompaksiyon Tekniği ... 17

2.3.3. Isıtılmış Guta Perka Yöntemleri ... 18

(7)

2.3.3.1. Sıcak Lateral Kondenzasyon Tekniği ... 18

2.3.3.2. Sıcak Vertikal Kondenzasyon Tekniği ... 18

2.3.4. Termomekanik Kompaksiyon Yöntemi ... 19

2.3.5. Enjektable Termoplastize Guta Perka Yöntemi ... 19

2.3.5.1. OBTURA II Sistemi ... 20

2.3.5.2. Düşük Isılı (70ºC) Enjeksiyon Yöntemi (Ultrafil) ... 20

2.3.6. Guta Perkayı Taşıyan Sistemler ... 20

2.3.6.1.Termoplastik Kor yöntemi ... 20

2.4. Postoperatif Ağrı ... 24

2.4.1. Preoperatif Faktörler ... 25

2.4.1.1. Yaş... 25

2.4.1.2. Cinsiyet ... 25

2.4.1.3. Diş Tipi ve Lokalizasyonu ... 26

2.4.1.4. Preoperatif Ağrı Varlığı ... 26

2.4.1.5. Pulpanın Durumu ... 26

2.4.1.6. Radyografik Periapikal Radyolusensi ... 26

2.4.2. Prosedürel Faktörler ... 27

2.4.2.1. Profilaktik İlaç Kullanımı: ... 27

2.4.2.2. Anestezik Ajan ... 27

2.4.2.3. Çalışma Uzunluğu ... 27

2.4.2.4. Enstrümantasyon ... 27

2.4.2.5. İrrigasyon ... 28

2.4.2.6. Lazer Kullanımı ... 28

2.4.2.7. Obturasyon Tekniği ... 28

2.4.2.8. Okluzal Redüksiyon ... 28

2.4.2.9. Postoperatif İlaç Kullanımı ... 28

2.4.2.10. Dental Operasyon Mikroskobu ... 29

2.4.2.11. Çalışma Süresi ... 29

2.4.2.12. Seans Sayısı ... 29

3. GEREÇ ve YÖNTEM ... 30

3.1. Hasta Seçimi ve Tedavi Öncesi Değerlendirme ... 31

(8)

3.3. Kök Kanal Tedavisi Prosedürü ... 33

3.4. Postoperatif Ağrıyı Değerlendirme ... 38

3.5. Kök Kanal Dolumunun Radyografik Değerlendirilmesi ... 38

3.6. İstatiksel analiz ... 39

4. BULGULAR ... 40

4.1.Demografik dağılım ... 41

4.2. Cinsiyet Dağılımı ... 41

4.3. Diş Tipi Dağılımı ... 42

4.4. Ağrı Yoğunluğu ... 42

4.5. Ağrı Kesici Alımı ... 48

4.6. Kök Kanal Materyallerinin Taşkınlık Değerlendirmesi ... 52

5. TARTIŞMA ... 54

6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER ... 60

KAYNAKLAR ... 61

ÖZGEÇMİŞ ... 72

(9)

ÇİZELGELER DİZİNİ

Çizelge No: Sayfa No:

Çizelge 2.1. Kök kanal dolgu patlarının standart değerleri (ISO 6876:2001) ... 3

Çizelge 3.1. Hastalara Verilen Değerlendirme Formu ... 32

Çizelge 3.2. Randomizasyon Blokları (0 : AH Plus, 1: iRoot SP) ... 33

Çizelge 4.1. Çalışmaya Katılan Hastaların Demografik ve Klinik Özellikleri ... 41

Çizelge 4.2. Değerlendirme yapılan zaman aralıklarında 4 grup için ağrı skoru ortalaması (ortalama± SS) ... 42

Çizelge 4.3. Gruplara ve Zaman Dilimine Göre Ağrı Skoru Dağılımı ... 43

Çizelge 4.4. Tüm vakalarda zamana göre ağrı değişimi ... 46

Çizelge 4.5. Ağrılı hastalarda devital dişlerde zamana bağlı VAS skoru değişimi ... 47

Çizelge 4.6. Ağrılı hastalarda vital dişlerde zamana bağlı VAS skoru değişimi... 48

Çizelge 4.7. Kök kanal dolumundan sonra ağrı kesici alımı ... 51

Çizelge 4.8. Kök kanal materyalinin gruplara göre taşkınlık değerlendirilmesi ... 52

Çizelge 4.9. Kök kanal materyalinin gruplara göre taşkınlık grafiği ... 53

(10)

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil No: Sayfa No:

Şekil 2.1. AH Plus Kanal Patı ...6

Şekil 2.2. iRoot SP Kanal Patı ... 12

Şekil 2.3. Herofill Termoplastik kor materyalinin bölümleri 1.Plastik tututcu 2. Termoplastik guta perka tabakası 3. Biyouyumlu plastik kor 4.Yerleştirme pini (metal) ... 23

Şekil 2.4. Herofill taşıyıcının ve pinin boyutu ... 23

Şekil 3.1. Resiproc Endo Motor ... 34

Şekil 3.2. Raypex 6 Apex Bulucu ve çalışılan boy... 34

Şekil 3.3. One Shape NiTi döner eğe sistemi ... 35

Şekil 3.4. 35 nolu obturatör ve verifier ... 36

Şekil 3.5. Herofill obtrutator ısıtma fırını ... 36

Şekil 3.6. Isıtılan obturatorun yerleştirilmesi ... 37

Şekil 3.7. Tedavi bitimi sonrası Herofill soft core ile doldurulan kanallardan bazı örnek röntgenler ... 38

Şekil 3.8. Röntgen skorlaması ... 39

(11)

SİMGELER ve KISALTMALAR DİZİNİ

°C : Derece Santigrat NiTi : Nikel Titanyum

Al : Alüminyum

rpm : Dakikadaki tur sayısı (round per minute)

% : Yüzde

VAS : Görsel Analog Skala

Ca++ : Kalsiyum

cm : Santimetre

OH- : Hidroksil

Ca(OH)2 : Kalsiyum Hidroksit

µm : Mikrometre

> : Büyüktür

< : Küçüktür

mm : Milimetre

LD : Öldürücü Doz

Kg : Kilogram

Sn : Saniye

ml : Mililitre

N.cm : Newton santimetre

(12)

ÖZET

Termoplastik Kor Tekniğini İki Farklı Kanal Patı İle Kullanarak Tedavi Sonrası Hassasiyet Ve Kök Ucundan Taşma Miktarının Değerlendirilmesi: Randomize

Kontrollü Klinik Çalışma

Bu çalışmanın amacı iki farklı kanal patını kullanarak termoplastik kor yöntemi ile yapılan kanal tedavisini takiben, hastalardaki postoperative ağrı ve dişlerin periapikal alanındaki taşkınlığı değerlendirmektir.

Bu prospektif randomize kontrollü klinik çalışmada 160 hastada 160 mandibular molar ve premolar dişe kök kanal tedavisi uygulanmıştır. İstatistiksel olarak hazırlanmış randomize, onarlı bloklarla hastalar dört gruba ayrılmış ve tedavi edilmiştir. Bu gruplar; iRoot SP kanal patıyla tedavi edilen devital dişler, iRoot SP kanal patıyla tedavi edilen vital dişler, AH Plus kanal patıyla tedavi edilen devital dişler, AH Plus kanal patıyla tedavi edilen vital dişlerdir. Kanal tedavilerinin tamamı tek bir diş hekimi tarafından, tek seansta termoplastik kor tekniği ile yapılmıştır. Hastalar ağrı skorlarını VAS skalasını kullanarak; tedavi edilmeden önce ve 0–6, 6–12, 12–24 ve 24–72 saat aralıklarında not etmişlerdir, ayrıca o saat aralıklarında içilen ağrı kesici sayısı da yazılmıştır. Gruplar arasındaki kategorik değişkenler, ki-kare testi kullanılarak karşılaştırılmıştır.

Çoklu grup karşılaştırmaları tek yönlü varyans analizi (ANOVA) ile Bonferroni testi kullanılarak yapılmıştır. Ağrı skorlarındaki zaman içindeki değişimleri değerlendirmek için tekrarlanan ölçümler analizi (ANOVA) kullanılmıştır. Tüm testler için p<0.05 anlamlı kabul edilmiştir.

Yetmiş iki saatlik bu zaman periyodunda gruplar arasında postoperatif ağrı açısından fark görülmemiştir. Ancak ağrı kesici kullanımı AH Plus kanal patıyla tedavi edilen vital dişlerde 0-6, 6-12 saat zaman aralığında istatiksel olarak daha fazladır (p<0.05). Taşkınlık açısından değerlendirildiğinde ise gruplar arasında fark bulunamamıştır. Sonuç olarak iRoot SP kanal patı ile tedavi edilen grupta ağrı kesici kullanımı AH Plus grubundan daha azdır.

Anahtar Kelimeler: iRoot SP kanal patı, Herofill; taşıyıcı esaslı dolum kanal tekniği, postoperatif ağrı, randomize kontrollü klinik çalışma

(13)

ABSTRACT

Post-Obturation Pain and Overextension of Root Canal Filling Materials Following the Use of the AH Plus and iRoot SP Sealers

A Randomized Controlled Clinical Trial

The aim of this study was to evaluate and compare postoperative pain and overextension of root canal filling after root canal treatment using a carrier-based obturation system and two different sealers.

In this prospective randomized clinical trial, 160 premolars and molars in mandibula were treated. Patients with vital and devital teeth were assigned to four groups using a randomized block design with block sizes of 10 patients each. The groups were composed of devital teeth treated with iRoot SP sealer, vital teeth treated with iRoot SP sealer, devital teeth with treated with AH Plus sealer, and vital teeth treated with AH Plus sealer. In single visits, a single operator prepared root canals and filled them with sealer using the carrier-based obturation technique. Radiographs were taken and obturation length was recorded. Patients recorded pain scores using of Visual Analogue Scale and frequency of analgesic intake at baseline and 0–6, 6–12, 12–24, and 24–72 h. Categorical variables were compared among groups using the chi-squared test. Multiple group comparisons were performed using one-way analysis of variance (ANOVA) with the Bonferroni test. Repeated-measures ANOVA was used to evaluate changes in pain scores over time. For all tests, p<0.05 was significant.

The incidence of postoperative pain during the 72 h study period did not differ among groups. Analgesic intake was significantly greater in the vital teeth treated with AH Plus sealer group than the other groups at 0–6 and 6–12 h (p<0.05). The extrusion rate of root canal material was not statistically significant.

Although the use of different sealers did not significantly affect pain levels following root canal obturation, the iRoot SP sealer was associated with less analgesic intake than was the AH Plus sealer.

Key Words: iRoot SP sealer, Herofill; carrier-based obturation, postoperative pain, randomized clinical trial

(14)

1. GİRİŞ

Endodontik tedavinin amacı, kök kanallarında ideal biyomekanik preperasyon ile hastalıklı dokuları uzaklaştırmak, kök kanallarındaki ve dentin tübüllerindeki mikroorganizmaları yok ederek ardından inert, boyutsal olarak stabil ve biyouyumlu, sızdırmaz bir kanal dolgu materyali ile kök kanallarını hermetik bir şekilde üç boyutlu olarak doldurmaktır1-3.

Endodontik tedavi sonucu diş ağrısını dindirmek ve periapikal enfeksiyonu gidermek amaçlanır. Günümüzde endodonti alanındaki gelişmelere paralel olarak postoperatif ağrı azalmaktadır. Ancak, hastaların ağrı duymama isteklerindeki artışa da cevap verecek şekilde tamamen ağrısız postoperatif bir dönem için kök kanal tedavi prosedürleri geliştirilmektedir. Endodontik işlemler sonrası ağrı oluşması hem hasta hem de hekim tarafından istenmeyen bir durumdur4. Postoperatif endodontik ağrı hastaların en önemli problemlerinden biridir5. Bunun görülme sıklığı %1,9'dan6 %82.97 kadar değişmektedir. Bu varyasyonlar çalışma yöntemleri arasındaki farklılıklardan oluşmaktadır. Postoperatif ağrı karmaşık pek çok multifaktoriyel etkenin sonucudur8. Bunlar; yaş, cinsiyet, diş tipi ve lokalizasyonu, preoperatif ağrı, radyografik periapikal radyolusensi, pulpanın durumu gibi preoperatif faktörlerden ve profilaktik ilaç kullanımı, anestezik ajan, çalışma uzunluğunun radyograf ya da apeks bulucu ile tespiti, enstrümantasyon, irrigasyon sistemi, lazer, obturasyon tekniği, okluzal redüksiyon, postoperatif ilaç kullanımı, hekimin etkisi, antibiyotik kullanımı, tek seans veya çok seanslı tedavi, kanal içi medikament kullanımı, kanal tedavisi tekrarı ve çalışma zamanının uzunluğu gibi prosedürel faktörlerden oluşmaktadır.

Kök kanallarının, lateral kanalların ve kanal içi düzensizliklerin iyi doldurulması için çeşitli teknikler önerilmiştir9. Diş hekimleri arasında soğuk lateral kompaksiyon kullanımı oldukça yaygındır. Bu tekniğin avantajları, düşük maliyet ve taşkınlık olasılığının az olmasıdır10. Bununla birlikte, homojen olmama, kök kırığı riskinde artma ve kanal duvarlarına zayıf adaptasyon11 gibi dezavantajları mevcuttur. Son zamanlarda termoplastik guta perka kullanımı yangınlaşmaktadır12. Homojen "alfa faz" guta perka ile kaplanmış esnek plastik taşıyıcı sistem olan termoplastik kor tekniği ile kanal dolumu11; lateral ve vertikal kondenzasyon tekniklerinden çok daha hızlı ve lateral kanalları doldurması açısından çok daha etkilidir. Ancak bu tekniğin iyi özelliklerinin

(15)

yanında, hızlı yerleştirilmesi sonucunda guta perka ve kanal patının çalışma boyunun dışına taşması13, yavaş yerleştirilmesi sonucu ise çalışma boyundan kısa kalınması10 gibi dezavantajları vardır. Prosedürel faktörlerden biri olan kök kanalı obturasyon tekniklerinin postoperatif ağrıya etkisi değerlendirildiğinde, kanal dolumu sırasında oluşan taşkınlığın postoperatif ağrıya sebep olabildiği bildirilmiştir. Bu yüzden kullanılan kanal patlarının özelliklerinin iyi bilinmesi gerekmektedir.

AH Plus (Dentsply, DeTrey, Konstanz, Almanya) kanal patı epoksi rezin esaslıdır, iyi fizikokimyasal özellikleri ve kök kanal duvarlarına adaptasyon yeteneği dolayısı ile en yaygınkullanılan kanal patlarındandır14,15. Biyoseramikler gibi kalsiyum silikatı esaslı mineral trioksit agregat (MTA) benzeri malzemeler yakın zamanda piyasaya sürülmüştür16. Kalsiyum silikat, kalsiyum fosfat, kalsiyum hidroksit ve zirkonyum oksitten oluşan radyoopak, çözünmez bir MTA benzeri yapıştırıcı olan iRoot SP (BioCeramix, Vancouver, Kanada), mükemmel fiziksel özellik ve biyouyumluluk göstermektedir16. AH Plus ile karşılaştırıldığında eşit apikal sızdırmazlık16, daha az sitotoksisite16,17 ve daha iyi dentin tübül penetrasyonu vardır16.

Postoperatif ağrıya etki eden faktörlerin çoğuyla ilgili klinik çalışma bulunmasına rağmen kanal patlarının etkisi ile ilgili yeterli sayıda klinik araştırma yapılmamıştır. Bu tez çalışmasının amacı, farklı patolojisi olan premolar ve molar dişlerde termoplastik kor yöntemi ile iRoot SP ve AH Plus kanal patları kullanılarak doldurulan kök kanallarının tedavisini takiben hastaların 0-72 saat aralığında postoperatif ağrı ve analjezik kullanımını değerlendirmektir.

(16)

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Kök Kanal Patları

Çağdaş diş hekimliğinde endodontik hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde en önemli faktör kök kanalının temizlenmesi ve şekillendirilmesi olmakla birlikte endodontik tedavide başarıyı arttırmak ve iyileşme sağlamak için kullanılan kanal patının iyi bir tıkama özelliği, çözünürlüğünün olmaması ya da düşük çözünürlük göstermesi, kanal duvarlarına iyi bir adezyon sağlaması, sertleşme sırasında büzülmemesi, biyouyumlu olması, periapikal dokuları tahriş etmemesi, diş sert dokularını renklendirmemesi gerekmektedir18-20. Mutajen ya da karsinojen içerikli olmamalıdır21. Fiziksel değerleri Uluslararası Standartlar Organizasyonu (ISO 6876:2001)’ nun kök kanal dolgu patları için önermiş olduğu test yöntemlerine göre test edilmiş ve bildirilmiştir;

Çizelge 2.1.Kök kanal dolgu patlarının standart değerleri (ISO 6876:2001)

Akıcılık Çalışma zamanı

Sertleşme zamanı

Film kalınlığı

Sertleştikten sonra

değişimler

Çözünürlük Radyoopasite

24 mm 3 saat 2,15 saat 11 µm %0,4 %0,4-0,6 %385 Al

Kullanılan kök kanal dolgu patları içeriklerine göre şu şekilde sınıflandırılmaktadır:

2.1.1. Çinko Oksit Esaslı Patlar

Çinko oksit öjenol (ZOE) içeren kanal patlarının başlıcaları: Wach patı, Richkert’s patı, Proco-Sol, Grossman patı, Kerr root canal sealer, Tubli-seal, Roth 501 ve 801 patı, N2, Endomethasone, Estazone, Merpasone, Propylor ve Kloroperka N-Ø patıdır22.

Bu patların genel ortak özellikleri, tozunda çinko oksit bulunmakla birlikte radyoopak maddeler ve rezin, likidinde ise ojenol vardır. İkisinin karışımı ile çinko oksit ojenol bazı fiziksel ve kimyasal reaksiyonları oluşur. Karışımın sonucunda çinko ojenolat matriksi oluşur. Bu olay, çinko oksit kümelerinin uzun, kılıf benzeri

(17)

kristallerden oluşan çinko ojenolat matriksinin içine gömülmesiyle gerçekleşir.

Ojenolun bir kısmı karışım içinde olmakla beraber artık ojenol, ortamda her zaman mevcuttur, bu da çinko oksit ve ojenolat tarafından abzorbe edilir23,24.

Ortamda su varlığı, çinko oksitin partikül büyüklüğü, pH miktarı ve tüm katkı maddeleri sertleşme reaksiyonunda önemli faktörlerdir. Karışımın sertleşmesi çinko öjenolat oluşumuna bağlıdır ve reaksiyona girmemiş öjenol, materyali zayıflatır. Isı veya nem arttıkça sertleşme süresi azaltır. Ne kadar uzun süre ve kuvvetli karıştırılırsa, sertleşme süresi o kadar azalır. Çinko oksitin partikül büyüklüğü azalınca sertleşme süresi artar. Serbest öjenolün rolü, dentinin fiziksel özelliklerinin değişiminden çok, sitotoksisite artışında ön plana çıkar25,26.

ZOE bazlı patların hazırlanışı kolaydır, kolay karıştırılabilir, yerleştirme ve sertleşmeden önce radyografik kontrol için yeterli süre mevcuttur27. İçeriğinde formaldehit bulunur ve bu formaldehit bölgedeki sinir uçlarını nekrotize eder ve böylece enflamasyonu baskılar28. Bu güçlü antibakteriyel özelliklerinin yanında bu patların yüksek toksisite gösterdikleri bildirilmiştir29. Bu patların sızıntı özelliği epoksi rezin ve kalsiyum hidroksitli patlardan fazladır, ancak cam iyonomer içerikli patlardan daha iyidir. Ayrıca lateral kondansasyon tekniği ile yapılan kanal tedavilerinde ZOE patlar kullanıldığında koroner sızıntı kalsiyum hidroksitli patlara göre daha fazladır. Bu ZOE patların fazla çözünebilmelerine bağlanmıştır30.

ZOE patlar arasında önemli miktarda paraformaldehit içerenler Endomethasone (Deproco UK Ltd, İngiltere), N2 (Indrag-Apsa, Lousanne, İsviçre), Spad ve Oxparadır.

Bu patların orta düzeyde lokal toksisitesi vardır ve biyouyumlu olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır31. Bu patlarda bulunan ve yüksek toksisitesi olan formaldehitin dolaşım yolu ile diğer doku ve organlara ulaşabilmesi ihtimali nedeniyle günümüzde kullanımından tamamen vazgeçilmiştir. Ayrıca Avrupa Endodonti Birliği bu tip kanal dolgu patlarının kullanımını yasaklamıştır22,32.

Bu grupta ojenolsuz çinko oksit içeren patlar da vardır; Nogenol (GC Amerika, Inc, Alsip, IL, ABD) ve Canals-N (Showa Yakuhin, Tokyo, Japonya) bunların başlıcalarıdır.

(18)

2.1.2. Kalsiyum Hidroksit Esaslı Patlar

Kanal içi medikamenti ve kuafaj materyali olarak kullanılan ve başarılı olan saf kalsiyum hidroksit kullanımının kolay olması, pH’nın alkalen olması, antibakteriyel etkisi, antiinflamatuar etkisi, hidroskobik özelliği, iyileşmeyi hızlandırıcı etkisi sebebiyle daimi kanal patı olarak kullanılmak istenmiştir. Kalsiyum hidroksit rezorptif defektlerde lokal çevre faktörlerini iyileşme açısından uygun ortama çevirmekte, apikalden taşkınlık durumunlarında kolay rezorbe olabilmekte ve asit ürünlerini nötralize ederek alkalen fosfatazı aktive ederek sert doku oluşumuna katkı sağlamaktadır22.

Sealapex (Kerr, Romulus MI, ABD), CRCS (Hygenic, Akron, ABD) ve Apexit (Vivadent Schaan, Liechtenstein), Biocalex, Acroseal kalsiyum hidroksit esaslı patların başlıca örnekleridir.

Daimi kanal patı olarak kullanılmasında kanal içi medikamentte olduğu kadar başarılı olunamamıştır çünkü bu patın iyileştirici özelliğini kalsiyum hidroksitin Ca++

ile OH- iyonlarına ayrılması ile gerçekleşir28. Bu kanal patının çözünmesi anlamına gelmektedir. Kanal patının çözünmesi boşluklu kanal dolumuna sebep olacağı için tercih edilen bir durum değildir.

2.1.3. Cam İyonomer Esaslı Patlar

1972’de Wilson ve Kent tarafından geliştirilen cam iyonomer simanlar33; biyolojik toleransları, doku uyumluluk ve özellikle adeziv özelliklerinden dolayı kök kanal patı olarak önerilmiştir34. İlk kez 1991 yılında kök kanal dolum materyali olarak kullanılmıştır21. Bu patlar iyon sızabilir özel camlar ve poliakrilik asidin aköz solüsyonu arasındaki reaksiyonla donarlar. Mine ve dentinin hidroksilapatitine kimyasal olarak bağlanırlar ve flor iyonları açığa çıkarırlar22. Cam iyonomer içerikli kök kanal dolgu patları flor salınımları, biyouyumlulukları ve antibakteriyel özellikleri nedeniyle avantajlıdır35.

Başlıca cam iyonomer içerikli kök kanal patları Ketac-Endo (Espe, Seefeld, Oberbay, Almanya), Chembond, ASPA, Fuji ionomer ve Endion’dur.

Cam iyonomer içerikli patların temel sorunu; retreatment işlemindekanaldan uzaklaştırılmasının zor olması, sökülmesini kolaylaştıran herhangi bir çözücü olmamasıve sızıntı meydana gelmesidir36. Sızıntının sebebi kanal patının sertleşme

(19)

sırasında neme hassas hale gelmesinden kaynaklanmaktadır37. Materyalin kullanım zorluğu, çalışma süresinin yeterli olmayışı ve klinik kullanımının pratik olmaması sebebiyle kullanımı azalmıştır38.

2.1.4. Polimerler

2.1.4.1 Epoksi Rezin Esaslı Patlar

Bu gruba ait kök kanal dolgu patları AH 26, AH Plus, Sealer 26, 2Seal, ThermaSeal Plus, TopSeal, ADSEAL, EZ-Fill, Smartpaste21 olarak sıralanmaktadır.

Şekil 2.1. AH Plus Kanal Patı

1954 yılında epoksi reçine kökenli AH 26 patı Schröeder39 tarafından piyasaya sürülmüştür. Likitte bulunan Bisfenol A-diglisidlerin, tozdaki hekzametilen tetraaminle kombinasyonuyla polimerizasyonu başlamaktadır. Bu reaksiyon sırasında formaldehit açığa çıkar. Bu sebeple AH 26’nın epoksi amin yapısı korunarak, renkleşme eğilimi ve formaldehit açığa çıkışının ortadan kaldırılması sonucunda AH Plus geliştirilmiştir (Şekil 2.1.).

AH Plus kök kanal patında titanyum dioksit bulunmamaktadır ve AH26 içeriğindeki hekzametilentetramin içeriği %25’den %20’ye düşürülmüştür40. AH Plus kanal patına termoplastik özellik kazandırılarak gerektiğinde materyalin sökülmesi kolaylaştırılmıştır26.

Çalışmamızda kullandığımız kanal patlarından biri olan AH Plus 2 tüpten

(20)

A Patı (Epoksi pat): Epoksi reçine, Kalsiyum tungsten, zirkonyum oksit, aerosil, demir oksit içerir. A Patı 1 gramdır.

B Patı (Amin patı): Adamantan amin, N-dibenzil-5-oksanon-diamin-1,9, TCD- diamin, Kalsiyum tungsten, zirkonyum oksit, aerosil ve silikon yağı içerir. B Patı 1,18 gramdır.

A ve B patları eşit hacimlerde kullanılırak homojen bir kıvam elde edilinceye kadar metal spatülle karıştırılır. İki pat karıştırılırken ‘poliaddition reaksiyonu’ başlar.

Bu etkileşimde artık monomer kalmadığı söylenmektedir. Materyalin büzülmesi ve erirliliği azaltılarak boyutsal stabilite kazandırılmıştır. Film kalınlığı 26 µm’dir (ISO 6876;50 µm)41. Kanala kolay yerleştirilmesi amacıyla hafif tiksotropik olarak hazırlanmıştır. Akma değeri 36 mm’dir.26,41

AH Plus; AH 26’ya göre daha radyoopak, daha düşük çözünürlük, hafif büzülme ve düşük toksisite gösterir. Çalışma zamanı 23ºC’de minumum 4 saattir ve 37 ºC’de donma süresi 8 saattir. AH 26’dan daha akıcı bir kıvama sahiptir25. AH Plus erken dönemde sitotoksik etki gösterirken 4 saat sonra bu etki izlenmemiştir22.

Her bir pat veya karışımla ilgili toksikolojik çalışmalar yapılmıştır.

Bilinmektedir ki saf epoksi rezinler mutajendirler. A patında bulunan akuöz ekstraktları mutajenik etki oluşturmamıştır. In vivo çalışmalarda ise, saf epoksi rezinler genotoksik bir etki meydana getirmemiştir. B patındaki aminler de Ames testinde non-mutojenik bulunmuştur. A (Epoksi) patındaki saf rezinler non-toksik olarak (LD 50>5000 mg/kg), sistemik toksisite açısından sıçanlarda değerlendirildiğinde B (amin) patının da non- toksik (LD 50>2000 mg/kg) olduğu görülmüştür42.

AH Plus kanal patı yıllardır en çok kullanılan kanal patlarından biridir, kalsiyum hidroksit, metakrilat rezin ve cam iyonomer esaslı patlardan daha düşük çözünürlük ve parçalanma43, daha iyi apikal tıkaç44 oluşturma özelliğine sahiptirler.

Endion, AH 26, AH Plus, Procosol ve Ketac Endo patlarının antibakteriyel etkinliği 2, 20 ve 40. günlerde incelendiğinde AH Plus Streptococcus Mutans’a karşı ilk 20 gün hafif bir etkinlik, Actinomices Israili’ye ise tüm zaman aralıklarında etki göstermiştir. Candida albicans ve Stafilokokus aureus’a hiçbir etkinlik göstermemiştir45. AH Plus nem kontaminasyonundan etkilenmektedir. Bu da doku sıvılarının bulunduğu periapekste, apikal sızdırmazlığı olumsuz yönde etkilemektedir26.

(21)

AH Plus ile aynı kimyasal özelliklere sahip sadece paketlenmesi farklı olan piyasaya yeni sunulan AH Plus Jet şırınga içinde karışıp bir kanül yardımıyla kullanıma hazır olarak direk kanala uygulanabilir. Patın kullanımı kolaylaşmıştır ve homojen karışması sağlanır46.

2.1.4.2. Bis-GMA, Üretan Dimetakrilat Esaslı Patlar Bu gruptaki başlıca kök kanal patları şunlardır21:

1. Birinci Nesil metakrilat rezinler (Hydron): Yüksek enflamatuvar cevaba yol açması ve nem varlığında boşlukların oluşması sebebiyle kullanımı terk edilmiştir47.

2. İkinci Nesil metakrilat rezinler (EndoRez): Hidrofiliktir ve kimyasal olarak sertleşirler48. Üretan dimetakrilat matriksi (UDMA) içinde çinkooksit, baryum sülfat ve pigmentlerin bulunduğu bir reçinedir. UDMA kompozit rezinlerin organik matriksini de oluşturan bir monomerdir48,49. EndoREZ hidrosietilmetakrilat içermez ve bizmut oksiklorit, kalsiyum laktat pentahidrat ve silikon içerir49,50. Patın, rezinle kaplanmış EndoRez guta perkaları ile birlikte kullanımı önerilmektedir.

3. Üçüncü Nesil metakrilat rezinler: Epiphany, RealSeal, Resinate, Simplifill, FibreFill R.C.S.’dir.

Epiphany-Resilon farklı firmalar tarafından Realseal, Resinate, Simplifill gibi ticari adlarda piyasaya sürülmüştür21. Üçüncü nesil, kendiliğinden asitlendirme yapan bir primer ile birlikte hem ışık hem de kimyasal olarak sertleşen kompozit rezin içerikli bir pat tipidir. Bu sistemde smear tabakası korunur. Dentin yüzeyine uygulanan asidik primer, smear tabakasından geçerek dentinin üst tabakasını demineralize eder.

Epiphany (Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT, ABD) yeni dual cure rezin kompozit bir kanal patıdır ve Resilion ile kombinasyon halinde kullanılması tavsiye edilir. Bu kanal patı hücre kültüründe oldukça toksik bulunmuştur. İlk karıştırma anında AH Plus ile benzer toksisiteye sahiptir, ancak bekletildiklerinde Epiphany orta derece toksik bulurken, AH Plus toksik bulunmamıştır19,51.

(22)

Bu sistemle kanal dolgu materyalinin dentine adezyon ile tutunmaları sağlanarak üstün bir örtücülüğün elde edilmesi hedeflenmektedir52. Epiphany UDMA (üretan dimetakrilat), PEGDMA (polietilen glikol dimetakrilat), EBPADMA (etoksi bisfenol a- glisid dimetakrilat), BISGMA (bisfenol-A-glisiddimetakrilat) ve ayrıca baryum slikat camı, baryum sülfat, silika, kalsiyum hidroksit, bizmut oksiklorit peroksit ve pigment içerir. Polikaprolaktan kor materyali Resilon ile kullanılıp monoblok oluşturacağı bildirilmiştir. Burada rezin patı dentin tubuluslarına girerek dentine bağlanması için kuvvetli bir bağ oluşturmakta ve aynı zamanda rezin patı ile kor materyali bağlantı oluşturmaktadır. Monoblok sistemlerin daha iyi adaptasyon gösterecekleri düşüncesi ile üretilmelerine rağmen yapılan araştırmalarda dentine yapışmasının her yerde mükemmel olmadığı görülmüştür. Bunun da sebebi oksijen inhibisyon tabakasının varlığına bağlanmıştır25.

4. Dördüncü Nesil metakrilat rezinler: Dentin adeziv primerlerin içerisinde olan asidik rezin monomerler, rezin esaslı kanal dolgu patının içerisine yerleştirilerek asit, primer ve pat tek bir formülde birleştirilerek işlem süresi kısaltılmıştır26. MetaSeal, Epiphany SE, Resinol SE, Resinate SE dördüncü nesil metakrilat rezinlere örnektir.

2.1.4.3. Poliketon (Polivinil) Polimer

Bu tip patların en popüleri olan Diaket-A (ESPE, Seefeld, Almanya); çinko oksit ve bizmut fosfat ve vinil polimer içeren bir poliketon adeziv kanal patıdır. Sertleşme sırasında toksiktir ve bu etkisi de kalıcıdır19. Patın sertleşme süresi 6 dakikadır. Bu durum klinik kullanımda sorun yaşatmaktadır. Bununla birlikte retrograd kök dolgusu olarak kullanıldığında bu kısa sertleşme zamanı bir avantajdır. Kanaldan çıkarılması zordur22.

2.1.4.4. Silikon Polimer

Lee Endo-Fill, RoekoSeal, Gutta-Flow silikon polimer içeren kanal dolgu patlarıdır26.

Lee Endo-Fill enjekte edilebilen silikon rezin esaslı bir endodontik kanal dolgusudur. Guta perkayla beraber ya da tek başına kullanılabilmektedir.

(23)

RoekoSeal; içeriğinde polimetilsiloksan, silikon yağı, zirkonyum dioksit, parafin bazlı yağ ve platin katalizör bulunmaktadır.

Gutta-Flow; pat ve guta perkayı aynı üründe birleştiren, kök kanallarının doldurulması için geliştirilmiş, bir kanül yardımıyla enjekte edilerek kullanılan, akışkan soğuk uygulanan bir dolgu sistemidir53,54. Polidimetilsiloksan matriks içine yüksek düzeyde ince doldurulmuş guta perkadan oluşur. Biyouygundur ve üstün örtücülükleri vardır.

2.1.5. Biyoseramik Esaslılar

Biyoseramikler tıp alanında uzun zamandır yerini alırken son yıllarda diş hekimliğinde de kullanımı yaygınlaşmıştır. Organizmaya biyouyumlu, kaybolan ya da işlevini yitiren bir organın yerine ya da onarımı için özel olarak üretilen alüminyum ve zirkonyum oksit, biyoaktif cam, cam seramikler, kaplamalar ve kompozitler, hidroksiapatit ve rezorbe olabilen kalsiyum fosfatlar ile radyoterapi camları içeren seramiklere biyoseramik denir21,55.

Bioseramiklerin özellikleri;

1. Hidrofiliktirler.

2. Yüksek pH’a (ort. pH:12.9) sahiptirler. Bu özellikleri bazı biyolojik avantajları beraberinde getirmektedir. Antimikrobiyal özellik gösterirler, sert doku oluşumuna katkıda bulunurlar, ayrıca osteoklastik aktiviteye müdahalede bulunarak çevre dokularda iyileşmeye yardımcı olurlar56.

3. Bazıları önceden karıştırılmış şekilde kullanıma hazırdırlar, sertleşme sırasında kanal içindeki nemi kullanırlar.

4. Sertleşme sırasında büzülme göstermezler. Sertleşme sonucunda hidroksiapatit yapı oluşmakta ve sertleşirken %0,2-6 arasında genleşme göstermektedir57. 5. Taşkınlık oluştuğunda periapikal alanda enflamatuvar cevap oluşturmazlar.

6. Temas açıları düşük olması sebebiyle düzensizliklere, aksesuar ve lateral kanallara yayılabilirler58-60.

7. Sadece kanal patı olarak değil amputasyon ve direkt kuafaj mateyali, apikal rezeksiyon sonrası retrograd dolgu maddesi olarak kullanılabilirler57.

(24)

8. Biyouyumlu ve bioaktiftirler. Osteoblast diferansiyonunu artırmak, vaskülarizasyonu sağlamak ve osteokondüktif özellikleri de üstün avantajları arasındadır61.

9. Örtücülükleri yüksektir, yapılan çalışmada smear tabakasının varlığı veya yokluğu bağlantıyı etkilemediği gösterilmiştir62.

10. Biyoseramikler; kök kanalında kimyasal olarak stabil kalmakta ve apikalden taşkınlığında çözülmektedir63. Zhou et al. çalışmalarında, biyoseramik esaslı patların çözünürlüğü epoksi rezin içerikli ve silikon esaslı patlardan fazla bulduğunu rapor etmiştir64.

Kalsiyum-silikat-fosfat içeren ve MTA içeren patlar olmak üzere iki grupta incelenmektedir.

2.1.5.1. Kalsiyum-Silikat-Fosfat İçerenler

Sertleşme esnasında boyutsal olarak büzülme göstermeyen, biyolojik ortamlarda kimyasal olarak stabil olan, vital doku temasında inflamatuar cevaba yol açmayan, düşük toksisiteli, genellikle zirkonyum oksit, kalsiyum silikat, kalsiyum fosfat, kalsiyum hidroksit, hidroksiapatit doldurucu ve sertleştirici maddeler içeren materyallerdir. Materyaller hidroksi apatit oluşturmakta, dentin ve dolgu materyalleri arasında bağlantıyı arttırabilmektedir26,60.

Bu kapsamda kalsiyum-silikat-fosfat esaslı Bio-aggregate, Smartpaste Bio, Bioseal, iRoot SP, iRoot BP (IBC Kanada), EndoSequence BC Sealer gibi bio-seramik nano bileşimler örnek olarak verilebilir.

Çalışmamızda iRoot SP kanal patı kullanılmıştır.

iRoot SP (Innovative Bioceramix, Vancouver, Kanada): Önceden karıştırılmış, kullanıma hazır, enjekte edilebilir, aluminyum içermeyen hidrofilik kök kanal dolgu malzemesidir. Kalsiyum fosfat, kalsiyum silikat, kalsiyum hidroksit, zirkonyum oksit, doldurucular ve kıvam vericilerin bileşiminden oluşmaktadır.

Üreticiye göre kök kanallarını guta perka ile ya da guta perkasız homojen şekilde dolduran, karıştırma gereksinimi olmayan bir kanal patıdır65.

(25)

Şekil 2.2. iRoot SP Kanal Patı

Kanaldan direk olarak su absorbe ederek 4 saatte donmaktadır. Donma esnasında

%2 ekspansiyon göstermektedir. Donma pH’ı nedeniyle MTA ile benzer antibakteriyel özellik gösterdiği bildirilmektedir. Radyoopasitesi oldukça iyidir (3.84mm Al)66 .

Patın sıvı alanda devamlı olarak stabil kalabildiği, yüksek hidrofilik özellik gösterdiği bilinmektedir. Dar kontak açısı sebebiyle yüzeyler ve kanal ayrıntılarına daha kolay yayılabilir67. Donma esnasında son olarak hidroksiapatit oluşmaktadır. Bundan dolayı osteokonduktif olduğu ve nano partiküllerinin dentine iyi bir adezyon ve kimyasal bağlanma oluşturduğu gösterilmiştir66.

iRoot SP bazı çalışmalarda karışımdan sonra pH’ının 10.7–12.0 arasında değiştiği gözlenmiştir ve bu özelliği bakterisid özelliğini arttırır67. Küçük partiküllü bir yapıda olup sertleşme sırasında sahip olduğu pH’dır (12.9)21. Dentin nemi kalsiyum silikatın hidratasyon reaksiyonlarını kolaylaştırır ve böylece kalsiyum silikat hidrojel ve kalsiyum hidroksit oluşur68. Kalsiyum hidroksit; hidroksiapatit ve su oluşturmak için fosfat ile tepkimeye girer69. Oluşan su kalsiyum silikatla tekrar tepkimeye girer;

kalsiyum silikat hidrojel ve kalsiyum hidroksit oluşturur. Bu durum iRoot SP’nin yüksek pH’nın sebebini açıklar. Ayrıca antibakteriyel etkinliği yüksek pH’ı, hidrofiliklik oluşu ve aktif kalsiyum hidroksit difüzyonuna bağlanmaktadır67.

Dentine nemli ortamda yüksek bir bağlanma dayanımı gösteren16 iRoot SP’nin aşırı kurutulmuş kanallarda bağlanma dayanımı düşmektedir70. iRoot SP dentin tübüllerinden su emerek kanalın şekline uyum sağlayarak genişler, su emme patın genişlemesini indükler, böylece kanal patı ve dentin arasındaki mikrosızıntı azalır, aralarındaki bağ kuvvetlenir. Ancak başka bir bakış açısıyla bakarsak su emme patın

(26)

kendi içerisindeki pöröziteyi arttırabilir. Bununla ilgili çalışmaların yapılması gerekmektedir18.

Bioseramik esaslı patların en önemli dezavantajlarından biri kanal tedavisinin yenilenmesinin zorluğudur. Konvansiyonel yöntemler yetersiz kalabilir71.

2.1.5.2.Mineral Trioksit Agregat (MTA) İçerenler Patlar

Bu patlar vücut sıvılarında kalsiyum hidroksit üreterek72 serbest bırakır73 ve hidroksiapatit yapıları oluşmasını indükler74. MTA tozunun içeriğindeki maddeler;

trikalsiyum silikat, dikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminate, bizmut oksit, kalsiyum sülfat hidratdır. Likidinde ise suda çözünebilen bir polimer bulunur26.

MTA; yüksek pH’a sahiptir, biyouyumluluk açısından mükemmeldir, düşük çözünürlüğü vardır, sızdırmazlık özelliği sebebiyle de kök kanal perforasyonlarının tamirinde ve apikal bariyer oluşturulmasında yaygın olarak kullanımı önerilmektedir75.

MTA’nın sayısız olumlu özelliğine rağmen, geç sertleşme özelliği, zor yerleştirme özelliği, yüksek maliyet, renklenme potansiyeli gibi pek çok olumsuz özelliği de bulunmaktadır76. Silva et al.77 MTA Fillapex’in fizikokimyasal özelliklerini ve sitotoksisitesini inceledikleri çalışmada MTA Fillapex’in radyoopasite değerinin 7.06 mm Al olduğunu bildirmişlerdir.

MTA Fillapex, MTA Obtura, Endo CPM Sealer, DiaRoot Bioaggreate bu grubun başlıcalarıdır. Bu gruptan Endo CPM kanal patınının formülüne katılan kalsiyum karbonat sayesinde pH’ı donduktan sonra 12,5’tan 10’a indirilmiştir. Bu sebeple diğerlerine göre daha başarılı olacağı düşünülmüştür78,79. Bu özelliğiyle çevre dokularda nekrozun önlenmesi ve alkalen fosfataz aktivitesinin devamlılığının sağlanması amaçlanmıştır26.

2.2. Çalışmamızda Kullandığımız iRoot SP Ve AH Plus Kanal Patlarının Literatür Derlemesi;

iRoot SP, AH Plus ve MTA toksisite açısından karşılaştırıldığında iRoot SP’nin toksisitesinin MTA’dan fazla, AH Plus’dan az olduğu rapor edilmiştir16. Başka bir çalışmada80, iRoot SP’ nin insan MG63 isimli osteoblast benzeri, mineralizasyon ile ilgili genlere sitotoksik olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca, MTA Fillapex, insan diş germ

(27)

kök hücrelerine (hTGSC) iRoot Sp’den çok daha yüksek sitotoksisite sergilemiştir81. AH Plus ve iRoot SP kanal patlarının sitotoksisitesini değerlendiren bir başka çalışmada82 ilk 24 saatte iki pat da ağır sitotoksisite sergilerken AH Plus kanal patının 24 saatten sonra sitotoksisitesinin giderek azaldığı görülmüştür buna rağmen iRoot SP kanal patı 6 hafta boyunca orta seviyede sitotoksik kalmıştır.

Candeiro et al.60 AH Plus ve Endosequence BC’nin fiziksel özelliklerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada BC patın akışkanlığı 26.96 mm ve AH Plus’ın 21.17 mm bulunmuştur. Yine aynı çalışmada BC patın Ca+2 iyon salınımı ve pH daha yüksek bulunurken (p< .05), radyoopasitesinin AH Plus’tan anlamlı seviyede düşük olduğunu ancak ISO tarafından belirlenen standartların üzerinde olduğunu rapor etmişlerdir.

Que et al.83 yaptıkları bir çalışmada patların 37°C’de ve 140°C’de fiziksel özelliklerinin değişmini steromikroskop altında incelemiştir. Karışımdan itibaren 10 dakika boyunca 25°C veya 140°C sıcaklıkta bırakıldığında AH Plus'ın akışkanlığı artarken, RoekoSeal ve iRoot SP patlarının akışkanlığı azalmıştır. (RoekoSeal için 24.4

± 0.9'dan 12.4 ± 1.3 mm'ye ve iRoot SP için 22.9 ± 0.9'dan 13.3 ± 1.5 mm'ye). Bununla birlikte, ZOE patının akışkanlığı yüksek sıcaklıktan etkilenmedi. ZOE ve iRoot SP kanal patlarının, yüksek sıcaklıkta pörözitesinin azaldığı gözlenmiştir.

Zhang et al.67 Enterococcus faecalis ile yaptıkları çalışmada, 1 ve 3 günlük örneklerde iRoot SP ve Endorez maksimum antibakteriyel etkinlik gösterirken, AH Plus gösterememiştir.

iRoot SP ve AH Plus’un bağlanma kuvvetlerini inceleyen bir çalışma ikisinin de EndoRez ve Sealapeks’ten daha yüksek bağlanma kuvvetine sahip olduğu ve bağlanma kuvvetinin birbirlerine çok yakın olduğu gözlenmiştir44. Ayrıca başka bir çalışmada18 AH Plus ve iRoot SP mikrosızıntı, apikal sızdırmazlık ve çözünürlük açısından aralarında fark bulunamamıştır. AH Plus ile iRoot SP kanal patlarının benzer apikal tıkaç sağladıkları görülmüştür67. iRoot SP kanal patı AH Plus kanal patından daha fazla su emme özelliği göstermektedir, bunun da hidrofilik özelliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir18. Kalsiyum silikat su emiliminden sorumlu malzemedir. iRoot SP’nin içeriğindeki kalsiyum hidroksit ise kalsiyum ve hidroksil iyonlarına ayrılırken84,85 çözünürlük ve su emiliminden sorumludur, aynı zamanda pH yükselmesini de sağlar, bu da iyileşmeyi hızlandırır74,86,87.

(28)

Carvalho et al.88 yaptıkları bir çalışmada dijital radyograf kullanarak AH Plus’un radyoopasite değerinin 11.2 mm Al olduğunu belirtmişlerdir. Başka bir çalışmada AH Plus’ın radyoopasite değerini 6.90 mm Al bulunmuştur, aynı çalışmada Endosequnce BC’ninki ise 3.84 mm Al bulunmuştur60.

Yine kalsiyum silikat esaslı enjekte edilebilir özellikleri ve formülü iRoot SP’ye benzer bir kanal patı olan Endoseal (Maruchi, Wanju, Kore) ile yapılan bir çalışmada56 MTA’ya benzer yüksek alkalin özellik göstermesi, AH Plus ve MTA’dan daha yüksek akışkanlık gösterdiği (p<0.05), radyoopasitesinin AH Plus’tan düşük olduğu, biyouyumluluğunun ve enflamatuvar özelliklerinin MTA’ya yakın olduğu gösterilmiştir. Yine aynı çalışmada AH Plus kanal patının enflamatuvar özellikleri diğer iki pattan istatiksel olarak yüksek bulunmuştur.

Kalsiyum silikat esaslı kanal patıyla (iRoot SP) epoxy rezin esaslı kanal patını (Topseal; Dentsply De Trey, Kontanz, Almanya) yapay oluşturulan lateral kanalları dolumunu karşılaştıran bir çalışmada kalsiyum silikat esaslı kanal patının sürekli ısı tekniğiyle yan kanalları tek kon tekniğinden daha iyi doldurmasına rağmen, iki dolum yönteminde de yan kanalları doldurma açısından epoksi rezin esaslı kanal patından daha başarısız olduğu görülmüştür65.

MTA Fillapex ve Endosequence BC, AH Plus ve ThermaSeal (Dentsply, Tulsa, OK, USA) patlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada64 MTA Fillapex daha yüksek akışkanlık göstermiştir, iRoot SP kanal patı ISO 6876/2001 standartlarına uygun, MTA’dan yüksek bir çözünürlük ve kabul edilebilir bir boyutsal değişim göstermiştir.

Her zaman diliminde alkalen pH göstermişlerdir. Fakat AH Plus ve ThermaSeal patlarının karışımdan sonraki 24 saatten sonra pH’larının düştüğü gözlenmiştir. Ayrıca MTA Fillapex ve Endosequence BC diğer patlarla karşılaştırıldığında en yüksek film kalınlığı gözlenmiştir. Sonuç olarak MTA Fillapex ve iRoot SP’nin boyutsal stabilitesi ve akışkanlığı diğer patlardan daha çok iken, çözünürlükleri ve film kalınlıkları daha fazladır.

(29)

2.3. Kök Kanal Dolgu Yöntemleri

· Basit tek kon tekniği

· Soğuk lateral kompaksiyon tekniği

· Isıtılmış guta perka yöntemleri

o Sıcak lateral kompaksiyon yöntemi (Endotec) o Vertikal kompaksiyon yöntemi

· Sürekli ısı ile kondenzasyon tekniği

· McSpadden Termomekanik kompaksiyon yöntemi

· Enjektable termoplastize guta perka yöntemleri o ObturaIII

o Calamus o Elements o Hotshot

o Ultrafil 3D -90ºC o Obtura II-160ºC

· Kimyasal yumuşatma yöntemleri

o Kloroperka yöntemi (Johnson-Callahan yöntemi, Nygard-ostby yöntemi) o Ökaperka yöntemi

· Taşıyıcı esaslı guta perka yöntemleri o Thermafil

o Simplifill o Successfil o Quickfill

· Diğer Yöntemler

o Ultrasound ile kanal doldurma yöntemi o Basınçla enjeksiyon yöntemi

2.3.1. Basit Tek Kon Tekniği

Son yıllarda teknolojinin gelişmesi endodonti alanında da hızlı bir şekilde kanal tedavisi yapımına olanak sağlamıştır. NiTi dönen eğe sistemlerinin kullanımı artmış bununla birlikte kanal dolumunun da hızlı yapılabilmesi ihtiyacı doğmuştur. Bu sebeple

(30)

bir uyumlu açılı standardize guta perkalar üretmişlerdir. Çalışma boyuna uygun şekilde kanal içerisine yerleştirilerek radyografik olarak kontrol edilir. Ancak tek kon tekniğinde en önemli dezavantaj kanalın özellikle apikal üçlü dışındaki bölgelerde yetersiz kanal dolumu yapılması ve boşlukların varlığıdır89, ayrıca kanal patı kullanım oranının diğer tekniklerden fazla olması kanal patlarının dezavantajı olan polimerizasyon büzülmesi, porozite, sızıntı gibi durumların bu dolum tekniğinde artışına sebep olmaktadır90.

2.3.2. Soğuk Lateral Kompaksiyon Tekniği

1867 yılından beri guta perka en çok kullanılan dolgu maddesidir ve değişik teknikler ile uygulanmaktadır. Bunlardan en fazla kullanılan teknik lateral kompaksiyon tekniğidir91, hala diğer dolum teknikleri ile çalışmalar yapılırken genellikle bu teknikle kıyaslanır.

Lateral kompaksiyon diğer yöntemler kadar iyi dolum sağlayan bir tekniktir, en önemli avantajı boyut kontrolünün sağlanabilmesidir ve maliyeti düşüktür. Lateral kompaksiyon metodunda temel prensip, apikal daralım noktasından 1-1.5 mm uzakta ideal uyum sağlamış ana guta perkanın yan bölgelerine yardımcı konlar yerleştirilmesidir Ayrıca kanal tedavisinin tekrarı kolay yapılabilir, boyutsal stabilitesi iyidir ve post boşluğu hazırlamaya elverişlidir. Ancak internal rezorpsiyonlu, apeksi açık ve ileri derecede eğimli kanalların doldurulmasında lateral kompaksiyon tekniği genellikle başarısızdır92. Bazı kanalların anatomisinin kompleks olması da bu yöntemi sınırlı kılmaktadır93. Ayrıca homojen bir dolum elde edilememesi ve dentin duvarlarına adaptasyonun zayıf olması değişik dolum tekniklerinin geliştirilmesine sebebiyet vermektedir91.

Soğuk lateral kompaksiyonda öncelikli olarak kanal duvarlarına pat yerleştirilir, daha sonra ana kon çalışılan boyda kanal içerisine yerleştirilerek, spreaderla vertikal yükleme altında yer açılıp ince bir tabaka halinda kanal patı bulanmış aksesuar konlar ile kanal dolumu gerçekleştirilir. Her defasında spreader daha az derine gider, böylece yerleştirilecek aksesuar konun da boyu kısalır. Sıkıştırma kanalın 2-3 mm içinden daha uzağa ulaşamayıncaya kadar devam eder. Soğuk lateral kompaksiyon olarak adlandırılan bu sistemde de kanal ağzında bulunan fazla guta patlarını kesmek için ısı uygulanır, sonra soğuk plugger ile kondanse edilirek koronal bölgede tıkaç oluşumu

(31)

sağlanır. Lateral kompaksiyon esnasında kök kırıkları ve çatlaklar oluşabilir, bu sebeple 1,5 kg ve üzerindeki kuvvet uygulanmamalıdır94.

2.3.3. Isıtılmış Guta Perka Yöntemleri

2.3.3.1. Sıcak Lateral Kondenzasyon Tekniği

Martin ve Fischer95 1990 yılında guta-perka konlarına lateral kompaksiyon sırasında ısı uygulayabilmek için şarj edilebilen pilli ısıtıcılı bir guta-perka spreaderı (Endotec) üretmiştir. Aletin uç bölümünün çapı yaklaşık olarak 30-35 numaralı K-tipi eğeye eşdeğer ve 21 mm uzunluğundadır. Alet çalıştırıldığı zaman 5 saniye içinde uç kısmın 16 mm’lik bölümünde 170˚C’ye varan bir sıcaklık elde edilmektedir. Spreader kanal içinde 2 saniye içinde soğuması sağlandıktan sonra çıkarılır. Kanalın doldurulması lateral kondensasyon yöntemindeki uygulamaları içerir.

Bu sistemin kullanımının uzun zaman gerektirmesi, spreader kırılmaları, aletin ağırlığı gibi dezavantajlara sahip olsa da post-core preparasyonu için guta-perkanın çıkarılmasında ve soğuk lateral kondensasyon sırasında oluşan boşlukların eliminasyonunda başarılıdır96.

2.3.3.2. Sıcak Vertikal Kondenzasyon Tekniği

Yumuşamış, sıcak guta-perkanın vertikal kondensasyonundaki en önemli gelişme System-B ısı kaynağının üretilmesidir. Temellerini Herbert Schilder’in1 geliştirdiği ve “sıcak vertikal kondensasyon tekniği” olarak bilinen bu teknik, System B Heat Source olarak 1987 yılında piyasaya sunulmuştur.

Isı taşıyıcısının ucundaki ısıyı monitörde gösterebilen ve belirli bir zaman aralığında ısı miktarını dağıtabilen bir cihazdır. Isı taşıyıcısı aynı anda guta-perkayı hem yumuşatıp hem de kondanse edebilme özelliğinden dolayı pluggera benzemektedir. Bu açıdan, bu teknik “sürekli ısı tekniği” olarak da bilinmektedir. Bu sistemle pluggerlar guta perka konların taperına uyumlu olarak dizayn edilmiştir. Dolayısıyla, ana kon kanala yerleştirildiğinde, aynı boyuttaki plugger ısıtma ve kondensasyon için seçilebilir.

Bu birleşim dolgu materyalinin aynı anda ısıtılmasını ve kondenzasyonunu sağlar.

Böylece dolgu materyali bütün düzeylerde enstrümanın apikale hareketine olanak

(32)

Kanal dolum prosedürleri şöyledir; ısı kaynağı 200˚C’de çalıştırılır, kanal kurutulur ve ana kon pat ile beraber kök kanalına yerleştirilir. Pluggerın ucu kanal girişine yerleştirilir ve System-B aktive edilir. Daha önceden boyutu kanal boyutuna ve genişliğine göre ayarlanan plugger apikalde 4-5 mm guta kalacak şekilde kanala yerleştirilir. Pluggerın üzerindeki basınç sürdürülürken, ısıtma sistemi üzerindeki tuş serbest bırakılır ve soğuması beklenir. Apikale doğru basınç yaklaşık 5–10 saniye sürdürülür. Sonra “ayrılma ısısı” adını verdiğimiz pluggerın guta perkadan ayrılması için tuşa çok kısa süre (1 sn) ile basılarak yapılan kısa bir ısı veririz. Kanalın geri kalan bölümünün doldurulması back-filling adını alır ve down packingde kullanılan Sistem B ısı kaynağı ve aynı anda Buchanan tepicisi ile yapılır. Fakat ısı değerleri farklıdır.

Sistem B ısı kaynağının sıcaklığı 100ºC’ye ayarlanarak soğuk uçlu tepici kanal ağzına yerleştirilir ve kanalın içine itilir. Hiçbir kuvvet uygulamadan cihazın üzerindeki düğmeye basılır. Devamlı itiş vardır, kanal dolumu bitince el tepicisi ile kondanzasyon yapılarak tamamlanmış olur. Bu yöntem hekim deneyim kazandığında kök kanal dolumu 12 saniyeden daha kısa sürede tamamlanabilir26.

Bu cihazın en büyük dezavantajının ısı iletme uçlarının büyük olmasından dolayı yeni üretitilen cihazlarda farklı boyutlarda uçlar vardır. Ayrıca bu sistem kullanılırken periodonsiyumda 10ºC’den daha fazla bir ısı artışına sebebiyet vermemeye dikkat etmeliyiz97.

2.3.4. Termomekanik Kompaksiyon Yöntemi

1978 yılında McSpandden’ın kendi adını verdiği kompaktörün kullanılması esasına dayanan bir yöntemdir. McSpadden kompaktörü ucuna ters çevrilmiş bir spreader takılarak kullanılır20. Alet angldruvanın 10.000 devir/dakikaya eşdeğer hızında kullanılarak sürtünmeyle gerekli ısıyı oluşturur, guta perkayı yumuşatarak kök kanalının doldurulması sağlanır.

2.3.5. Enjektable Termoplastize Guta Perka Yöntemi

Guta perka Grossmanın’ın tanımladığı ideal kök kanal dolgu maddesinin olması gereken özelliklerden bazılarına uymamaktadır. Bunlardan biri doldurmadan önce yarı katı olup, doldurulduktan sonra katılaşma niteliğinde bulunmaması, diğeri ise bir

(33)

solventle birlikte kullanıldığında büzülme göstermesidir. İşte bu problemlerden dolayı termoplastik guta perka geliştirilmiştir.

2.3.5.1. OBTURA II Sistemi

Bu yöntemde guta perka özel ısıtıcısı vardır. Cihazın içerisinde 160˚C’ye kadar ısıtılan guta perka bir enjektörün ucundaki özel gümüş kanüller aracılığıyla kanal içine enjekte edilmektedir. Kanül ucundan çıkan guta perkanın ısısı 62-65ºC’dir. Taşkın dolgu oluşma riski yüksektir, ideal bir apikal stop oluşturmak gereklidir. Kanal içerisinde oluşan yüksek ısı ile diş destek dokularına zarar verilebilir98.

2.3.5.2. Düşük Isılı (70ºC) Enjeksiyon Yöntemi (Ultrafil)

Michanowicz ve Czontskowsky99 1984 yılında bir enjeksiyon şırıngası, ucunda iğne olan bir guta perka kanülü ve bir ısıtıcıdan oluşan Ultrafil yöntemini geliştirmişlerdir. Sistem 2 parçadan oluşur; enjeksiyon şırıngasının ucuna iğne takılmış bir guta perka kanülü ve ısıtıcıdır.

Kanüller sisteme ait cihazda 90˚C’de 15 dakika boyunca ısıtılır. Kanül ısıtıcıdan alınıp şırıngaya yerleştirildikten sonra 1 dakika içinde termoplastik guta perka akmaya başlar. Kanalın dolum işlemi elle kondenzasyon yapılmadan 15-30 saniye içinde tamamlanır. Guta perka enjekte edilirken hekim tarafından geriye çekilmemelidir.

Başarılı bir kanal dolgusu, sabırlı davranılıp kontrollü bir şekilde gutayı kanalın içine yerleştirerek yapılır, kesinlikle baskıdan kaçınılmalıdır26.

2.3.6. Guta Perkayı Taşıyan Sistemler

2.3.6.1. Termoplastik Kor yöntemi

Skinner&Himmel ve Johnson 1978 yılında bir kanal eğesi etrafında yumuşatılmış alfa faz guta perkanın bulunarak kanala taşınabileceği yöntemini tanıtmışlardır100. Alfa faz guta perka, rutin kullanılan beta faz guta perkalarla benzer kimyasal yapıdadır. Ancak farklı yapısal ve fiziksel özelliklere sahiptir. Isı uygulanan alfa faz guta perka akıcılık ve yapışkanlık kazanırken, beta faz guta perkalar deforme olur, akıcılığı azalır ve daha az yapışkan olur.

(34)

Kanal eğesi etrafına yerleştilen alfa faz guta perkadan sonra plastik kor üzerindeki guta perkanın ısıtılarak kanala yerleştirildiği ve plastik kök kanallarında kaldığı için thermoplastik kor taşıyıcı teknik olan Thermafil ticari ismiyle endodontiye katılmıştır. Bu teknik kolay öğrenilir, hasta başında zaman kazandırır ve akışkan özelliğinden dolayı kanalın etkin bir şekilde dolumu sağlanır bunların yanı sıra taşkın dolgular, post boşluğu hazırlanmasında ve kanal tedavisinin tekrarı sırasında zorlukları vardır. Yapılan invitro çalışmalarda taşkınlık thermafil tekniğinde %25’ten

%100’e101-103, sıcak vertikal kompaksiyonda %3’ten %83’e kadar değişkenlik göstermektedir102,103. İn vivo çalışmalarda Thermafil’in taşkınlığı ile ilgili elimizde çok az çalışma bulunmaktadır93. Taşkınlık kanal tedavisinin uzun dönem prognozunu etkileyen bir durumdur104,105.

Thermafil tekniğinde molar dişlere erişim zor olduğu için ve kurvatürü ön dişlerden daha fazla olduğu için kullanımı daha zordur. Ayrıca molar ve premolarlarda taşıyıcının arka bölgeye taşınması esnasında guta soğuyabilmektedir93. Guta perkanın soğuyup büzülmesiyle oluşan monoblok yapının bozulması da bu sistemin dezavantajları arasındadır106. Bu dolum tekniği ile lateral kanallar, aksesuar kanallar ve kanal içi düzensizlikler kolaylıkla doldurulabilmektedir10.

Kanal preperasyonu tamamlandıktan sonra son irrigasyon yapılır. Paper point ile kurulanır. Kullanılacak guta perka boyutunun belirlenmesi için kanalın apikal 0,5 mm’sine sıkı uyum gösteren ve kanalda rahatça kayan boyut belirleyici (verifier) seçilir ve uygunluğu teyit etmek amacıyla röntgen çekilir. Eğer uygunsa aynı boyuttaki guta perka kanal dolumu için kullanılır. Kanalın içine pat uygun bir paper point yardımıyla yerleştirilebilir. Paper point kanalın orta üçlüsüne kadar geçirilir ve ikinci bir paper point ile pat kanal duvarlarına yayılır ve 3. paper point ile fazla guta kanaldan alınır107. Termoplastik kor obturatörü uygun boy ölçüsünde ayarlanarak her markanın kendine özel olarak üretilmiş fırınına yerleştirilir ya da açık alev üzerinde üreticinin talimat süresine göre ısıtılır. Fırından çıkarılan termoplastik kor 8-10 sn içerisinde belirlenen boyda rotasyonsuz ve kıvrılmadan yerleştirilmeli, önceden ayarlanan stoper kontrol edilmelidir. Materyal doğru zamanda fırından çıkarılmaz ise ya da fırından çıkarıldığında ağız dışında fazla bekletilirse kanala yerleştirilmesi esnasında guta perka taşıyısından ayrılabilir22.

(35)

Bu teknikte pat olarak Thermaseal, AH Plus, AH 26, Sealapex, Kerr patı kullanılabilir, ısıyla çabuk donan CRCS, Tubliseal veya akıcılığı fazla olan Wachs patı ve Lee Endofil uygun değildir.

Termoplastik kor kanala yerleştirildikten sonra, 2-4 dakika soğuması için beklenir ve soğuyunca kanal girişinin 1-2 mm üzerinden kesilir. Plugger kullanılarak guta perka sertleşmeden koronal guta perka kanal içerisine kondanse edilir108. Çok köklü dişlerde bir kanal doldurulurken diğer kanallara taşan guta perkanın ya da patın girmemesi için kanallara paper point ya da verifier yerleştirilir.

Bu tekniğin en önemli dezavantajlarından biri de kanal tedavisi tekrarının zorluğudur. Bu sebeple kanal sökümü için kloroform ve el aleti kombine kullanımı önerilmektedir.

Thermoplastik kor yönteminde 3 farklı thermafil obturatörü mevcuttur;

paslanmaz çelik, titanyum ve plastik taşıyıcıların alfa faz guta perka kaplanmasıyla oluşur. Thermafil sistemde plastik taşıyıcılar 2 toksik olmayan materyalden oluşmaktadırlar. Bu taşıyıcılar 20-40 arası kristal plastik likidinden, 40-90 arası polisülfon polimerden üretilmektedir. Bu iki materyal de benzer fiziksel özelliklere sahiptirler ve polisülfon polimer kloroformda çözünmeye duyarlıdır58.

Chu et al.109 Thermafil ve lateral kompaksiyon ile doldurulmuş dişlerin 3 yıllık incelenmesi sonucunda aralarında istatiksel fark bulunamamıştır. Ancak lateral kompaksiyon ile doldurulan dişlerde işlem süresi Thermafil’e göre her diş için ortalama 20 dakika daha uzun sürmüştür.

Thermafil ve lateral kompaksiyon tekniklerini karşılaştıran pek çok çalışma vardır ve ancak bu konuda farklı sonuçlar elde etmişlerdir. Dummer et al.110 (1994) ve Schafer&Olthoff111 (2002) bu iki yöntem, arasında fark bulamamıştır, Gençoğlu ve ark.112 (2002) ve İnan ve ark.113 (2007) ise Thermafil yönteminin daha etkili bir kanal dolumu sağladığı sonucuna varmışlardır.

Guta perkanın soğuk lateral kondansasyonu, Thermafil tekniği ve Backfill Thermafil obturasyon tekniğinin postoperatif ağrıya etkisini inceleyen bir klinik çalışmada108 gruplar karşılaştırıldığında Thermaf l tekn ğ n n ortalama ağrı düzey d ğerler nden öneml derecede yüksek bulunmuştur108.

(36)

Şekil 2.3. Herofill Termoplastik kor materyalinin bölümleri 1.Plastik tututcu 2. Termoplastik guta perka tabakası 3. Biyouyumlu plastik kor 4.Yerleştirme pini (metal)

B z m çalışmamızda Herof ll soft core kullanılmıştır;

Çalışmamızda kullandığımız Herofill Soft-Core obturatorü #20’den #45’e kadar boyutları olan termoplastik kordur. Koniklik açısı %4’tür. Ayrıca bu sistemde plastik taşıyıcının içi dolu değildir. Boş olması kanal sökümü sırasında kolaylık sağlamaktadır.

Thermafil sistemden diğer farkı ise taşıyıcı sistemin iki bölümü vardır, plastik saplı metal yerleştirme pini ve guta perka kaplı plastik core’dur. Yerleştirme pini 9 mm’dir ve 6 mm’si plastik korun içerisindedir. Kanal doldurulduktan sonra pin çıktığı için 6 mm’lik bölge boş kalmaktadır. Plastik taşıyıcının boyu 24 mm’dir.

Şekil 2.4. Herofill taşıyıcının ve pinin boyutu

4

Referanslar

Benzer Belgeler

Şimdi bir fransız gazetesinin haber verdiğine göre, meşhur tayyareci ve ilim adamı Lindberg’in tavsiyesi üzerine doktor Goddar isminde bir müteşebbis

BATI PAKİSTAN’daki sel felâketzedelerine yardım olarak gönderilen 170.000 rupi kıymetindeki bir çek, Pakistan’a giden Türk Vardım Heyeti Başkanı Dr.. Ahmet

Belki o zaman, Osmanlı İmparatorluğu'nun son yıl- larında Trabzon'da, Hamamizade İhsan tarafından yazılan ve bastırılan &#34;Hamsiname&#34; adlı eserde, neden hamsi

O kadar aşina oldun ki o yüze daha sonra, oya işler gibi işledin o yüzün her çizgisini rüyalarında; ona, akla gelebilecek tüm çiçeklerin adını, kokusu- nu, rengini

Aku- punktur yaln›zca daha sa¤l›kl› bir yaflam sürebil- mek, a¤r› gidermek ve dengeye gelmek için uy- gulanan bir yöntem.. Zay›flamada dolayl›

Üçüncü keklık genç kız olduğu anda Celal Şah onun. güzelligine

Bunu gören Koca Lala; “Yavrum sağ ol!” deyip, Lâtif Şah’ı atının üstünde kucaklayıp, alnından öpüp aşkı coşa gelip de aldı, orada bakalım İhtiyar

Regeneration of Dental Pulp Tissue in Immature Teeth with Apical Periodontitis Using Platelet- Rich Plasma and Dental Pulp Cells. International