Son yıllarda tıptaki geliĢmeler sonucu bütün dünyada ortalama yaĢam süresi uzamakta ve bunun sonucunda yaĢlı insan nüfusu giderek artmaktadır.
Ülkemizde de yaĢlı nüfusun ve kalça kırığı insidansının artacağı gerçektir.
65 yaĢ üstü nüfus sayısı, 1990 yılında tüm dünyada yaklaĢık 323 milyon olup 2050 yılında 1,5 milyara ulaĢacağı tahmin edilmektedir. Aynı oran göz önüne alındığında 1990 yılında 1,5 milyon olan kalça kırığı insidansının 6,3 milyona çıkacağı tahmin edilmektedir (124).
Ġntertrokanterik kalça kırıkları genellikle 60 yaĢ üstünde düĢük enerjili travmalar ile meydana gelir. Yapılan çalıĢmalarda her on kalça kırığından dokuzunun 65 yaĢ üstünde görüldüğü ve kadınların erkeklere oranla 2-8 kat daha fazla etkilendikleri gösterilmiĢtir (19,37,108,125,126). 65 yaĢ altı hasta grubunda bu bölge kırıkları genelde yüksek enerjili travmalar sonucunda ve osteoporozdan bağımsız geliĢtiğinden erkek ve kadın sayısı birbirine eĢitlenmekte veya erkek hakimiyeti görülebilmektedir (25).
ÇalıĢmamıza dâhil edilen toplam 92 hastanın 64‟ü kadın (%69,6) , 28‟i erkek (%30,4) idi. Kadın-erkek oranı 16/7 ve hastaların yaĢ ortalaması 80,24 (55-94) idi.
Daha genç hasta grubunda araç içi ve dıĢı trafik kazası, yüksekten düĢme gibi yüksek enerjili travmalarla intertrokanterik kırık meydana geldiği görülürken, Ġleri yaĢ grubunda ev içinde ve ev dıĢında düĢme gibi düĢük enerjili travmalarla intertrokanterik kırık meydana geldiği görülmüĢtür (2,25).
ÇalıĢmamızda yüksekten düĢme ve araç içi trafik kazası PFNA grubunda daha sık gözlenirken hemiartroplasti grubundaki hastalarda araç dıĢı trafik kazası, ev içi ve dıĢı düĢme sıklığının daha fazla olduğu bulunmuĢtur. Kırık oluĢ nedeni;
PFNA grubunda 55, 61 ve 71 yaĢlarında üç hastada araç içi trafik kazası; 55, 68, 69 ve 72 yaĢlarındaki dört hastada yüksekten düĢme; 79 yaĢında bir hastada araç dıĢı trafik kazası idi. Hemiartroplasti grubunda ise 62 ve 66 yaĢlarında iki hastada araç dıĢı trafik kazası nedeniyle kırığın meydana geldiği görüldü. Her iki grupta
92
yüksek enerjili travma ile yaralanmıĢ hastalar düĢük enerjili travma ile yaralanmıĢ hastalara göre daha gençtir.
Ġntertrokanterik kırıklı hastaların genellikle yaĢlı olması; erken mobilizasyonu gerektirir. Ġmmobilizasyonun getireceği derin ven trombozu, pulmoner emboli, üremi, idrar yolu enfeksiyonu, bası yaraları gibi mortalite ve morbiditeyi arttıran komplikasyonlardan kaçınılması için kırık öncesi fonksiyonel seviyenin bir an önce kazandırılması esastır (96,127). Bu nedenle tedavide birinci seçenek cerrahi olmalı; konservatif tedavi mevcut sistemik hastalıklar açısından stabil olmayan ve anestezinin hastanın mortalite ve morbiditesini arttıracağı durumlarda düĢünülmelidir (2).
ÇalıĢmamızda tüm hastalara PFNA veya çimentolu, kalkar destekli hemiartroplasti seçeneklerinden biri uygulanmıĢtır. Konservatif yöntemlerle tedavi edilen hasta yoktur.
Femur intertrokanterik kırıkların sınıflandırmasında Tronzo, Boyd-Griffin, Evans, Jensen, OTA (Ortopedik Travma Birliği) gibi çeĢitlilik olması kırık değerlendirilmesi ve tedavi protokolünde hala netlik kazanılmamasından ileri gelmektedir. Literatürde güncel olarak en sık kullanılan sınıflandırmalar Evans ve OTA dır.
Biz olgu serimizde stabilitenin daha objektif olarak değerlendirildiğini düĢündüğümüz OTA sınıflandırmasını kullandık. Her iki grup arasında kırık tiplerinin dağılımı açısından fark yoktur.
Kalça kırığında kullanılacak anestezi yöntemi ile ilgili Stuchliffe ve ark.
yaptığı 1333 hastalık çalıĢmada genel ve spinal anestezi kullanılan hastaların hastanede kalıĢ ve mortalite oranları değerlendirilmiĢ ve anlamlı bir fark bulunmamıĢtır (159).
ÇalıĢma grubumuzdaki hastalara genel, spinal veya spinoepidural anestezi tiplerinde biri uygulanmıĢtır. Gruplar arasında anestezi tipinin dağılımı açısından fark yoktur.
93
Ġntertrokanterik kırıkların cerrahi tedavisi için birçok implant modeli geliĢtirilmiĢtir. Stabil kalça kırığında kayıcı plak vidalar önceliğini korumakta ise de instabil kırıklarda kullanılacak implantlar tartıĢmalıdır (2,37,16).
Ġnstabil intertrokanterik kırıklarda hemiartroplasti her zaman bir tedavi seçeneği olmuĢtur (92,96,97,131). Hastanın erken mobilizasyonu ve ambulasyonu, fonksiyonel durumunun geri kazanımı açısından büyük önem taĢımaktadır. Özellikle ilk ameliyatında tespit denenmiĢ intertrokanterik kırıkların revizyonunda, hemiartroplasti önemli bir seçenektir.
Hemiartroplastinin tedavide iyi bir seçenek olmasına rağmen, hastanın kendi kemik yapısını korumak için, daha az cerrahi kesi gerektiren intramedüller tespit yöntemleri geliĢtirilmiĢtir. Bunların arasında PFNA femur baĢı ve boynunda en az kemik kaybına neden olan intrameduller tespit yöntemidir (89). Diğer intramedüller çiviler ve vida-plak yöntemleriyle karĢılaĢtırıldığında komplikasyon oranı daha düĢük, ameliyat sırasında kanama miktarı daha azdır (147,148,149,152,153).
Olgu serimizde PFNA grubundaki hastaların ortalama ameliyat süresi 54,85 (40-110) dakika; çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın ortalama ameliyat süresi 74,66 (55-120) dakika olarak saptandı. PFNA grubundaki hastaların ameliyat süreleri hemiartroplasti grubuna göre istatistiksel olarak daha kısa bulundu.
Gereli, yaptığı çalıĢmada intertrokanterik femur kırığı nedeniyle hemiartroplasti uygulanan 21 hastanın ortalama ameliyat süresinin 102,63 dakika olduğunu bildirmiĢtir (111). Sancheti ve ark., stabil olmayan intertrokanterik kırık nedeniyle hemiartroplasti uyguladıkları 37 hastanın ortalama ameliyat süresinin 71 dakika (55-88) olduğunu bildirmiĢlerdir (133). Haentjens ve ark.‟nın yapmıĢ olduğu çalıĢmada ise, bipolar hemiartroplasti uygulanan 37 hastanın ortalama ameliyat süresinin 82 dakika olduğu bildirilmiĢtir (97).
Garg ve ark., prospektif randomize çalıĢmalarında; PFNA uyguladıkları 42 hastanın ortalama ameliyat süresinin 25 dakika olduğunu yayınlamıĢlardır (152).
Ye ve ark., intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uyguladıkları 90 hastanın
94
sonuçlarını bildirmiĢlerdir. ÇalıĢmanın sonuçlarına göre; ortalama ameliyat süresi 36,8 (23-110) dakikadır (155). ġahin ve ark.‟nın yaptığı, stabil olmayan femur intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uyguladıkları 45 vakalık çalıĢmada;
ortalama ameliyat süresini 37,8 (22-118) dakika olarak bildirmiĢlerdir (150). Tang ve ark., intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uygulanan 35 hastanın sonuçlarını yayınlamıĢlardır. Ortalama ameliyat süresi 57,6 (45-73) dakika olarak bildirilmiĢtir (151). Yake ve ark., PFNA uyguladıkları femur peritrokanterik kırığı olan 169 olguluk çalıĢmalarında; ortalama ameliyat süresinin 72 (45-170) dakika olduğunu raporlamıĢlardır (156).
Yine Tang ve ark.‟nın yaptığı bir baĢka çalıĢmada; intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA veya hemiartroplasti uygulanan hastaları karĢılaĢtırmıĢlardır.
PFNA grubunda ortalama ameliyat süresi 47,4 dakika, hemiartroplasti grubunda 76,2 dakikadır. Bu çalıĢmada ameliyat süresi hemiartroplasti grubunda daha uzun saptanmıĢtır (158).
Yukarıda bahsedilen çalıĢmalar göz önüne alındığında; bizim çalıĢmamıza benzer ve farklı sonuçların olduğu görülse de, ameliyat süresinin cerrahın tecrübesine ve ameliyathane Ģartlarına da bağlı olduğu unutulmamalıdır.
Ameliyat sırasında kanama miktarı literatürdeki çalıĢmalarda değerlendirilmiĢtir. Gereli‟nin çalıĢmasında; hemiartroplasti uygulanan hastaların ameliyat sırasında kaybettiği kan miktarı ortalama 437,36 ml.‟dir (111). Ye ve ark., intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uyguladıkları 90 hastada ortalama kan kaybını 150 (100-500) ml olarak bildirmiĢlerdir (155). ġahin ve ark., PFNA uygulanan 45 hastanın ameliyat sırasında ortalama kanama miktarını 225 (150-450) ml. olarak bildirmiĢlerdir (150). Tang ve ark.‟nın çalıĢmasında; PFNA uyguladıkları 35 hastanın ortalama kan kaybının 77,5 ml olduğu bildirilmiĢtir (151).
Hemiartroplasti ve PFNA uygulamasının karĢılaĢtırıldığı Tang ve ark.‟nın yaptığı bir diğer çalıĢmada; PFNA grubunda 75,4 ml kan kaybı görülürken bu miktar hemiartroplasti grubunda 254,7 ml dir (158).
95
ÇalıĢmamızda PFNA ve hemiartroplasti gruplarındaki hastalara ameliyat süresi boyunca verilen eritrosit süspansiyonu miktarı karĢılaĢtırılmıĢ ve gruplar arasında anlamlı fark bulunmuĢtur. PFNA grubundaki hastalara, hemiartroplasti grubundaki hastalara göre daha az eritrosit süspansiyonu verilmiĢtir (PFNA:
ortalama 0,24 ünite, hemiartroplasti: ortalama 1,22 ünite). Artroplasti uygulamalarında geniĢ insizyon ve diseksiyon nedeniyle kan kaybının fazla olması beklenen bir sonuçtur.
Olgu serimizde PFNA uygulanan 34 hastanın hastanede kalıĢ süresi ortalama 5,91 (5-12) gün; çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın hastanede kalıĢ süresi ortalama 9,41 (6-16) gündü.
Literatürdeki çalıĢmalar değerlendirildiğine; hemiartroplasti için ortalama hastanede kalıĢ süresini Haentjens ve arkadaĢları; 26 gün (97), Gereli; 19,85 gün, Kayali ve arkadaĢları; 12 gün (162) olarak bildirmiĢlerdir. PFNA uygulanan hastalarda ortalama hastanede kalıĢ süresi; ġahin ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada; 13,5 gün (150), Tang ve arkadaĢlarının yaptığı çalıĢmada; 5,3 gün (151), Yake‟nin çalıĢmasında; 15 gün (156) olarak bildirilmiĢtir. Hemiartroplasti ve PFNA‟nın karĢılaĢtırıldığı bir diğer çalıĢmada; ortalama hastanede kalıĢ süresi PFNA grubunda 11 gün, hemiartroplasti grubunda 14 gün olarak raporlanmıĢtır (158).
Güncel çalıĢmalarda ortalama hastanede kalıĢ süresinin daha kısa olduğu dikkat çekmektedir.
Hastalarımızın ortalama hastanede kalıĢ süresi genel olarak literatürdeki verilerden daha kısadır. Bu durum klinik Ģartlarının benzer olmamasından kaynaklanıyor olabilir. Ancak her iki grup karĢılaĢtırıldığında sürenin PFNA grubunda daha kısa olmasının sebebi; daha az cerrahi kesi ve bunun sonucu olarak daha az kan ve elektrolit kaybı ile bunların daha hızlı yerine konmasından dolayı olabilir.
Fonksiyonel sonuçlar incelenecek olursa; çalıĢmamızda PFNA grubunda Harris Kalça Skoru ortalaması 82,38, hemiartroplasti grubunda 78,34 bulundu.
Harris Kalça Skoru‟na göre; PFNA uygulanan 34 hastanın 10‟unda (%29,41)
96
mükemmel, 13‟ünde (%38,24) iyi, 8‟inde (%23,53) orta ve 3‟ünde (%8,82) kötü, hemiartroplasti uygulanan 58 hastanın 11‟inde (%18,97) mükemmel, 20‟sinde (%34,48) iyi, 16‟sında (%27,58) orta ve 11‟inde (%18,97) kötü fonksiyonel sonuç elde edildi.
Kıral ve ark. yaptığı çalıĢmada; intertrokanterik ve subtrokanterik kırığı olan 24 hastaya Leinbach tipi parsiyel endoprotez uygulamıĢ, Merle d'Aubigne Kriterleri‟ne göre; %66,7-%100 oranında mükemmel, çok iyi ve iyi, %0-%33,7 hastada kötü sonuç bildirmiĢlerdir (132). Sancheti ve ark., stabil olmayan intertrokanterik kırık nedeniyle hemiartroplasti uyguladıkları 37 olguluk çalıĢmayı yayınlamıĢlardır. Harris Kalça Skoru‟na göre 35 (%91) hastada mükemmel, iyi ve orta sonuç, 2 hastada kötü sonuç elde etmiĢlerdir (133). Köse ve ark., femur trokanterik bölge kırığı olan 39 hasta üzerinde yapmıĢ olduğu çalıĢmada;
Leinbach protezi uygulanmıĢ olan hastalar Amerika Ortopedi Cerrahları Akademisi Değerlendirme Cetveli‟ne göre değerlendirmiĢ ve hastaların %15‟inde kötü sonuç, %15‟inde orta sonuç, %70‟inde iyi ve çok iyi sonuç elde edilmiĢtir (135). Bilgiç ve ark.‟nın çalıĢmasında; intertrokanterik kırığı olan 69 hastaya Leinbach protezi uygulanmıĢ, Harris Kalça Değerlendirmesi‟ne göre; %50 çok iyi ve iyi, %43 orta,%7 kötü fonksiyonel sonuç bildirilmiĢtir (94). Rodop ve ark., stabil olmayan femur intertrokanterik kırık nedeniyle çimentolu, bipolar hemiartroplasti uyguladıkları, 12 aylık takibe ulaĢan 37 hastanın sonuçlarını yayınlamıĢlardır. Harris Kalça Skoru‟na göre; 17 hastada mükemmel, 14 hastada iyi, 3 hastada orta ve 3 hastada kötü fonksiyonel sonuç bildirmiĢlerdir (161).
Chen ve ark., 19 hastalık serilerinde stabil olmayan intertrokanterik kırığı olan hastalara kapalı redüksiyon ve PFNA ile tespit uygulamıĢlardır. Harris Kalça Skoru‟na göre; 13 hastada mükemmel, 1 hastada iyi, 1 hastada orta sonuç elde etmiĢlerdir. Ġyi ve mükemmel sonuç elde edilen hastaların yüzdesi %93,3‟ dür (154). Ye ve ark., intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uyguladıkları 90 hastanın sonuçlarını bildirmiĢlerdir. Harris Kalça Skoru‟na göre; 26 hastada mükemmel, 37 hastada iyi, 18 hastada orta, 9 hastada kötü fonksiyonel sonuç elde edilmiĢtir (155).ġahin ve ark.‟nın yaptığı stabil olmayan femur intertrokanterik kırık
97
nedeniyle PFNA uyguladıkları 45 vakalık çalıĢmada; Harris Kalça Skoruna göre;
11(%24,4) hastada mükemmel, 19 (%42,2) hastada iyi, 9 (%20) hastada orta ve 6 (%13,3) hastada kötü fonksiyonel sonuç raporlanmıĢtır (150). Tang ve ark., intertrokanterik kırık nedeniyle PFNA uygulanan 35 hastanın sonuçlarını yayınlamıĢlardır. Harris Kalça Skoru‟na göre; %85,7 oranında mükemmel ve iyi fonksiyonel sonuç elde edilmiĢtir (151). Yake ve ark. PFNA uyguladıkları intertrokanterik kırığı olan hastaların takipleri sonunda Harris Kalça Skoru‟na göre; hastaların 43‟ünde mükemmel, 63‟ünde iyi, 27‟sinde orta,10‟unda kötü fonksiyonel sonuç elde etmiĢlerdir (156).
Tang ve ark.‟nın PFNA ve hemiartroplasti uygulamalarını karĢılaĢtırdıkları çalıĢmalarında; Harris Kalça Skoru PFNA grubunda ortalama 83, hemiartroplasti grubunda ortalama 80,2 bulunmuĢtur. Gruplar arasında Harris Kalça Skoru açısından istatistiksel fark saptanmamıĢtır. Ancak PFNA grubunda mükemmel, iyi ve orta hastaların yüzdesi (%90,2) hemiartroplasti grubuna göre daha yüksek saptanmıĢtır (158).
ÇalıĢmamızda fonksiyonel sonuçlarda elde ettiğimiz veriler literatürdeki verilere benzerdir. Gruplar arasında fonksiyonel sonuç açısından anlamlı fark saptanmasa da, mükemmel, iyi ve orta fonksiyonel sonuçların toplamının yüzdesi;
PFNA grubunda %91,18, hemiartroplasti grubunda %81,03 bulunması dikkat çekicidir.
Kesmezacar ve ark., yapmıĢ olduğu çalıĢmada hastalar “Barthel Günlük YaĢam Aktivite Ġndeksine” göre değerlendirilip karĢılaĢtırılmıĢlardır. Bunun sonucu olarak da internal tespit yapılanlar ile endoprotez uygulaması yapılan hasta grupları arasında günlük yaĢam aktiviteleri açısından anlamlı farklılık bulunmadığını bildirmiĢlerdir (120).
Atilla ve ark., femur intertrokanterik kırıklarında internal tespit ve endoprotez uyguladıkları hastaların ulaĢtıkları yaĢam kalitesini değerlendirmiĢler, internal tespit uygulanan hastaların daha iyi yaĢam kalitesine ulaĢtıkları saptanmıĢ, bu durum internal tespit uygulanan hastaların endoprotez uygulanan hastalara göre daha genç oluĢlarına bağlanmıĢtır (101).
98
Vatansever ve ark. 40 hasta üzerinde yapmıĢ olduğu çalıĢmada; femur boyun kırığı ve femur trokanterik bölge kırığı nedeniyle protez uygulanmıĢ olan hastalara ameliyat öncesinde ve ameliyattan en az 6 ay sonra SF-36 formu uygulanarak, fonksiyonel düzeylerinde oluĢan değiĢim belirlenmiĢtir. Sonuçta her iki grupta skorların önemli ölçüde düĢtüğü, skorlardaki bu değiĢimde cinsiyetin, kırığın tipinin ve protezin türünün etkisi olmadığı görülmüĢtür. Endoprotez uygulaması sonrası hastaların yaĢam kalitesinde anlamlı düĢüĢ oluĢtuğu, yine de bu hastaların günlük yaĢamlarını sürdürebilmeleri için artroplasti uygulamalarının kaçınılmaz olduğu sonucuna varmıĢlardır (134).
Literatürde PFNA uygulanmıĢ hastaların yaĢam kalitesini değerlendirmek için Kısa Form-36 kullanılmıĢ bir çalıĢma yoktur.
Olgu serimizde; hastaların doldurmuĢ olduğu Kısa Form-36 sonuçlarına