ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI

prognozunu belirlemek amacı ile değiĢik sınıflama yöntemleri yayınlanmıĢtır (2,16,37,44)

Ġntertrokanterik kırıkları sınıflandırmada en önemli özellik, sınıflandırma sisteminin stabil ve stabil olmayan kırıkları ayırt etme yeteneğidir (2,37,45).

Kırığın bir tarafında kortikal devamlılık ileri derecede bozulmuĢsa kırık o tarafa doğru çökme eğilimindedir. Stabil bir intertrokanterik kırık, redüksiyon sonrası medial ve posteriorda kortikal devamlılığın, arada boĢluk olmadan mevcut olduğu kırıklardır. Bu devamlılık kırığın varusa veya retroversiyona deplasmanını önler. Stabil kırık, proksimal ve distalde kırığın çok parçalı olmadığı ve küçük trokanterin deplase kırığının görülmediği iki parçalı kırıklardır. Stabil olmayan intertrokanterik kırıklar da iki Ģekilde olur. Ters oblik kırıklar, adduktor kasların femur cismini mediale doğru çekmesi nedeni ile instabil sayılırlar. Büyük trokanterin ve komĢuluğundaki posterolateral cismin parçalı kırıkları da aynı mekanizma nedeni ile stabil değillerdir. Ġkincisi medial ve posteriorda parçalı deplase fragman bulunuyorsa kırık stabil değildir.

Üzerinde fikir birliği olan konu, küçük trokanterin kırık stabilitesini belirlemede anahtar rol oynadığıdır (16,37,44,45,46). Fakat küçük trokanterin ayrıldığı her kırık instabil olarak nitelenmez. Değerlendirmede parçanın büyüklüğü ve deplasman miktarı göz önüne alınır. Küçük trokanterin posteromedial yerleĢimi düĢünülürse, oluĢan kırık posterior ve medial yüzeylerde bir boĢluk bırakacaktır. Medial boĢluk nedeni ile varusa deplasmanı, posterior boĢluk nedeni ile retroversiyon deformiteleri tedavide zorluk yaratacaktır.

Redüksiyon ve tedavi sonrası, kemik dokunun yük iletimi daha çok implant

35

üzerinden olacaktır. Ganz ve ark., intertrokanterik kırık tedavisindeki en önemli yanlıĢın kırık stabilitesinin değerlendirilmesinde yapıldığını göstermiĢlerdir.

Boyd ve Griffin 1945 yılında trokanterik kırıkları dörde ayırmıĢlardır.

1949 yılında Evans trokanterik kırıkların ilk sınıflamalarından birini yapmıĢtır.

1957 yılında Böhler, 1959 yılında Key ve Conmell kırığın femur boynuna ile iliĢkisine göre sınıflama yayınlamıĢlardır.

1959 yılında De-Palma kırığı anatomik uzanımına göre sınıflamıĢlardır.

1969 yılında Gibus-Ender trokanterik bölge kırıklarını patolojik anatomik incelemelere göre sınıflandırmıĢlardır. 1962 yılında Ege ve ark, anatomik yerleĢime göre sınıflama yapmıĢlardır. Tronzo 1973 yılında kırık konumu ve redüksiyon özelliklerine göre sınıflama yapmıĢtır. 1979 yılında Kyle ve arkadaĢları, Evans ve Massue'den modifiye ettikleri sınıflamayı yayınlamıĢlardır.

1975 yılında Jensen ve Micheaelsen, Evans sınıflandırma sistemini iyileĢtirerek yayınlamıĢlardır. Müller ve ark. (1990) proksimal kalça kırıklarını alfasayısal kırık sınıflamaları içinde kodlamıĢlardır.

Yaygın kullanılan klasifikasyon sistemlerine göz atacak olursak:

1. Boyd ve Griffin sınıflaması 2. Evans sınıflaması

3. Tronzo sınıflaması

4. OTA (Orthopaedic Trauma Association) sınıflaması 5. Evans-Jensen sınıflaması

6. Modifiye Evans (Kyle) sınıflaması

2.8.1. Boyd ve Griffin Sınıflaması

Kırığın redükte edilebilirliğine göre dört tip tarif edilmiĢtir (47) (ġekil 18) Tip 1: Ġntertrokanterik çizgi boyunca uzanır. Redüksiyonu kolay ve sonuç baĢarılıdır.

Tip 2: Korteks ve trokanterlerde parçalanma vardır. Ön-arka grafide çizgi halinde görülür. Parçalanma miktarına göre redüksiyon ve tedavi zordur.

36

Tip 3: Küçük trokanterde parçalanma ile birlikte subtrokanterik kırıktır.

Reduksiyon ve tespiti zordur.

Tip 4: Proksimal femur bölgesinde en az iki planda kırık vardır.

Subtrokanterik kırık grubuna girer.

ġekil 18: Boyd ve Griffin Sınıflandırması (47)

2.8.2 Evans Sınıflaması

Evans; kırıkların stabilitesini ve stabil olmayan kırıkların redüksiyonla stabil kırıklara dönüĢüm potansiyelini temel alan kendi sınıflandırması ile intertrokanterik kırıkların anlaĢılmasında çok önemli katkılarda bulunmuĢtur.

Evans‟ın stabil redüksiyonunda anahtar nokta posteromedial kortikal devamlılığın sağlanmasıdır. Evans, kırıkları posteromedial korteksin sağlam olduğu ve minimal parçalanmanın olduğu stabil kırıklar ile posteromedial kortekste büyük parçalanmanın olduğu stabil olmayan kırıklar olarak ikiye ayırır (ġekil 19).

Evans sınıflamasına göre intertrokanterik kalça kırıkları iki tipe ayrılır.

Tip 1: Kırık hattı trokanter minörden yukarı ve dıĢarı doğrudur. Bu tip kırıklar kendi içinde stabil ve stabil olmayan kırıklar olarak ayrılır.

a. AyrılmamıĢ iki parçalı kırık (stabil) b. AyrılmıĢ iki parçalı kırık (stabil)

c. Küçük trokanterin ayrıldığı kırık (instabil)

d. Büyük ve küçük trokanterlerin ayrıldığı kırık (instabil)

37

Tip 2: Ters oblik kırıklardır. Bu kırıklar genel olarak stabil olmayan kırıklardır.

Çünkü bu kırıklarda adduktör kaslar femur Ģaftını mediale doğru çekerler.

ġekil 19: Evans Sınıflaması (16)

2.8.3. Tronzo Sınıflaması

Tronzo, Boyd ve Griffin'in sınıflamasını değiĢtirerek tip 3 kırıkları ikiye ayırmıĢtır (ġekil 20).

Tip1- Tam olmayan trokanterik kırıklar. Traksiyon ile redüksiyon mümkündür.

Tip2- Çok az deplase, parçalı olmayan kırıklar. Posterior korteks sağlamdır. Traksiyon ile redüksiyon mümkündür.

Tip3- Parçalı, küçük trokanterin ayrıldığı, posterior korteksin parçalandığı kırıklardır, proksimal ve distal parçalar arasında teleskopik iliĢki vardır.

38

Tip4- Teleskopik iliĢkinin olmadığı, posterior korteksin kırıldığı parçalı kırıklardır.

Tip5- Ters oblik kırıklar. Küçük trokanter ayrı bir parçada olabilir.

ġekil 20: Tronzo Sınıflaması (48)

2.8.4. OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması

Ortopedik Travma Birliğinin alfasayısal kırık sınıflamasına göre intertrokanterik kalça kırıkları Tip 31A dır.

Bu sınıflamada kırıklar üç gruba ayrılır. Bu gruplar da kendi içinde parçalı olma derecesi ve kırık hattının oblikliği esas alınarak alt gruplara ayrılır (ġekil 21).

Grup 1: Basit iki parçalı kırıktır. Oblik kırık hattı trokanter majörden medial kortekse doğrudur. Trokanter majörün lateral korteksi sağlamdır.

39

Grup 2: Posteromedial bir parçanın olduğu parçalı bir kırıktır. Bu kırıklarda da trokanter majörün lateral korteksi sağlamdır. Bu kırıklar medial parçanın büyüklüğüne bağlı olarak genelde stabil olmayan kırıktır.

Grup 3: Kırık hattı medial ve lateral korteks boyunca uzanır. Bu grup ters oblik kırıkları içine alır.

ġekil 21: OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması (49) 2.8.5. Evans – Jensen Sınıflaması

Jensen ve Michaelson 1975‟te Evans sistemini modifiye etmiĢtir. Hangi kırıkta anatomik redüksiyonun olabileceği ve hangi kırığın tespit sonrası kayma riski taĢıdığını belirterek Evans sisteminin gerçek anlamda değerini göstermiĢlerdir.

40

Bu sınıflamaya göre intertrokanterik kırıklar üç gruba ayrılır. (ġekil 22) Tip 1: Basit, iki parçalı kırıklar

Tip 1A: AyrılmamıĢ Tip 1B: AyrılmıĢ

Tip 1 kırıklar stabildir. Her iki planda 4mm‟den daha az kırık aralığı mevcuttur. %94 hastada redüksiyon anatomik olarak sağlanır (50).

Tip 2: Üç parçalı kırıklar

Tip 2A: Ayrı bir büyük trokanter parçası mevcuttur.

Tip 2B: Ayrı bir küçük trokanter parçası mevcuttur.

Tip 2A kırıkların %33‟ünde, Tip 2B kırıkların %21‟inde anatomik redüksiyon sağlanabilir (50).

Tespit sonrası redüksiyon kaybı oranı Tip 2A‟da %55, Tip 2B‟de %61 olarak bildirilmiĢtir (50)

Tip 3: Dört parçalı kırıklar, ters oblik kırıklar.

Her iki planda birden redüksiyon zorluğu gösteren stabil olmayan kırıklardır. Sadece %8‟i anatomik olarak redükte edilebilir. Sonradan kayma görülme oranı %78‟dir (50).

41 ġekil 22: Evans – Jensen Sınıflaması (51)

2.8.6. Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması Tip 1: AyrılmamıĢ, stabil kırıklar.

Tip 2: Trokanter minör‟e ait küçük bir parçanın varusa deplase olduğu stabil kırıklar.

Tip 3: Posteromedial bölgede parçalanmanın olduğu ve varusa deplase olan, Trokanter major‟ü ilgilendiren stabil olmayan kırıklar.

Tip 4: Subtrokanterik uzanımı olan tip 3 kırıklar.

42

ġekil 23: Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması (52)

2.9. ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN TEDAVĠSĠ