EPĠDEMĠYOLOJĠ

Ġntertrokanterik kırıkların insidansı gittikçe artmaktadır. Amerika‟da yılda 250.000 olgu görülmekte ve 2040‟da bu sayının 500.000 olacağı tahmin saptanmıĢtır. Osteopeni ve kırık iliĢkisi cinsiyet ve menapozdan bağımsızdır (16).

32 2.7. KLĠNĠK BULGULAR VE TANI

AyrılmıĢ kırıklar belirgin bir biçimde belirti verir. Hasta ayağa kalkamaz ve yürüyemez. Diğer yandan ayrılmamıĢ kırıklı bazı hastalar az bir ağrı duyarak ayağa kalkabilir ve yürüyebilir. Durum nasıl olursa olsun kalça ve uyluk ağrısı olan bir hastanın kalça kırığı akılda tutularak değerlendirilmesi uygundur, (2,16,37).

Öyküde tüm kırıklarda olduğu gibi oluĢ mekanizması önem taĢır.

YaĢlılarda düĢük enerjili bir düĢme sorumlu iken genç eriĢkinlerde yüksek enerjili travma öyküsü vardır. Yorgunluk kırığı olan hastalar özellikli bir travma öyküsü veremese de fiziksel aktivitelerinin tipi, uzunluğu ve sıklığın değiĢimi konusunda sorgulanmalıdır. Travma öyküsü olmayan sedanter hastalarda patolojik kırıklar düĢünülmelidir.

Fizik Muayene:

YaĢlı hastalarda basit travmalarla kırık görülebilir. EĢlik eden yaralanmaları saptamak amacıyla sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır.

Gençlerde ise intertrokanterik kırıklar yüksek enerjili travmalarla oluĢur. Bu sebeple özellikle yüksek enerjili yaralanmalarda kafa, boyun, iç organlar gibi öncelikli olarak hayatı tehdit eden yaralanmaların tespiti amacıyla sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır.

Yorgunluk kırıklarında, ayrılmamıĢ kırıkta veya impakte olmuĢ bir kırıkta hasta muayeneye hafif bir kalça ve uyluk ağrısı ile yürüyerek gelebilir.

Ekstremitede bir deformite yoktur. Büyük trokanter üzerinde palpasyonla ağrı saptanabilir. Eklem hareketleri ağrılı olabilir.

AyrılmıĢ kırıklarda fizik muayenede, tipik olarak etkilenen ekstremite de kısalık ve 90°'ye dek dıĢ rotasyon deformitesi görülür. Adduktor kasların çekmesine bağlı olarak kırık taraf alt ekstremitede adduksiyon deformitesi görülebilir (ġekil 17). Yaralanmadan itibaren geçen süreye göre kırık hematomundan veya yumuĢak doku hasarından kaynaklanan bölgesel ekimoz çevreseldir. Subkapital kırıklarda kırık çizgisi önde ve arkada kapsül içi olduğundan ekimoz görülmez. Uyluk üst kısmı kanama ve doku ödemine bağlı

33

olarak geniĢlemiĢ olabilir. Hasta kırık olan ekstremitesine ağırlık veremez.

Trokanter bölgesi palpasyonla hassastır. Ayrıca, Ģiddetli ağrı hisseder.

ġekil 17: Kalçası kırık hastanın görünümü (42)

Radyolojik Ġnceleme:

Kalça kırığının standart radyolojik incelemesi pelvis ön-arka grafisi, etkilenen kalçanın ön-arka ve yan grafilerinden oluĢur, (2,16,37). Özellikle ayrılmamıĢ kırıkların aydınlatılmasında Pelvis ön-arka grafisi, sağlam kalça ile etkilenen kalçanın karsılaĢtırılmasına imkân sağlar. Kalça ön-arka grafisi çekilirken uyluğun 10-15 derece iç rotasyona alınması femur boynunun anteversiyonunu yenecek ve proksimal femurun gerçek ön-arka grafisinin çekilmesini sağlayacaktır. Lateral kalça grafisinde özellikle posterior korteksdeki kırık fragmaların değerlendirilmesi ve proksimal fragmanın sagittal plandaki oryantasyonunun anlaĢılması açısından önem taĢır. Çok parçalı kırıkların konfigürasyonunun anlaĢılması açısından bilgisayarlı tomografi nadiren kullanılır.

Bazen intertrokanterik kırıklar ilk grafilerde gözlenemeyebilir. Kalça kırığı Ģüphesi yüksek olan ve radyografide bir patoloji gözlenmeyen bu grup hastalarda

34

Tc99m-fosfat kompleksleri ile yapılan kemik sintigrafisinden faydalanılabilir.

Travmadan 48-72 saat sonra çekilen kemik sintigrafisinin duyarlılığı %100‟dür, (43). Günümüzde Manyetik Rezonans Ġnceleme ile kemik sintigrafisinden çok daha kısa sürede ve tekrara gerek kalmadan tanıya ulaĢılabilmektedir(16,37).

2.8. ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Ġntertrokanterik kırıkların tedavi planlamasını, rehabilitasyonu ve prognozunu belirlemek amacı ile değiĢik sınıflama yöntemleri yayınlanmıĢtır (2,16,37,44)

Ġntertrokanterik kırıkları sınıflandırmada en önemli özellik, sınıflandırma sisteminin stabil ve stabil olmayan kırıkları ayırt etme yeteneğidir (2,37,45).

Kırığın bir tarafında kortikal devamlılık ileri derecede bozulmuĢsa kırık o tarafa doğru çökme eğilimindedir. Stabil bir intertrokanterik kırık, redüksiyon sonrası medial ve posteriorda kortikal devamlılığın, arada boĢluk olmadan mevcut olduğu kırıklardır. Bu devamlılık kırığın varusa veya retroversiyona deplasmanını önler. Stabil kırık, proksimal ve distalde kırığın çok parçalı olmadığı ve küçük trokanterin deplase kırığının görülmediği iki parçalı kırıklardır. Stabil olmayan intertrokanterik kırıklar da iki Ģekilde olur. Ters oblik kırıklar, adduktor kasların femur cismini mediale doğru çekmesi nedeni ile instabil sayılırlar. Büyük trokanterin ve komĢuluğundaki posterolateral cismin parçalı kırıkları da aynı mekanizma nedeni ile stabil değillerdir. Ġkincisi medial ve posteriorda parçalı deplase fragman bulunuyorsa kırık stabil değildir.

Üzerinde fikir birliği olan konu, küçük trokanterin kırık stabilitesini belirlemede anahtar rol oynadığıdır (16,37,44,45,46). Fakat küçük trokanterin ayrıldığı her kırık instabil olarak nitelenmez. Değerlendirmede parçanın büyüklüğü ve deplasman miktarı göz önüne alınır. Küçük trokanterin posteromedial yerleĢimi düĢünülürse, oluĢan kırık posterior ve medial yüzeylerde bir boĢluk bırakacaktır. Medial boĢluk nedeni ile varusa deplasmanı, posterior boĢluk nedeni ile retroversiyon deformiteleri tedavide zorluk yaratacaktır.

Redüksiyon ve tedavi sonrası, kemik dokunun yük iletimi daha çok implant

35

üzerinden olacaktır. Ganz ve ark., intertrokanterik kırık tedavisindeki en önemli yanlıĢın kırık stabilitesinin değerlendirilmesinde yapıldığını göstermiĢlerdir.

Boyd ve Griffin 1945 yılında trokanterik kırıkları dörde ayırmıĢlardır.

1949 yılında Evans trokanterik kırıkların ilk sınıflamalarından birini yapmıĢtır.

1957 yılında Böhler, 1959 yılında Key ve Conmell kırığın femur boynuna ile iliĢkisine göre sınıflama yayınlamıĢlardır.

1959 yılında De-Palma kırığı anatomik uzanımına göre sınıflamıĢlardır.

1969 yılında Gibus-Ender trokanterik bölge kırıklarını patolojik anatomik incelemelere göre sınıflandırmıĢlardır. 1962 yılında Ege ve ark, anatomik yerleĢime göre sınıflama yapmıĢlardır. Tronzo 1973 yılında kırık konumu ve redüksiyon özelliklerine göre sınıflama yapmıĢtır. 1979 yılında Kyle ve arkadaĢları, Evans ve Massue'den modifiye ettikleri sınıflamayı yayınlamıĢlardır.

1975 yılında Jensen ve Micheaelsen, Evans sınıflandırma sistemini iyileĢtirerek yayınlamıĢlardır. Müller ve ark. (1990) proksimal kalça kırıklarını alfasayısal kırık sınıflamaları içinde kodlamıĢlardır.

Yaygın kullanılan klasifikasyon sistemlerine göz atacak olursak:

1. Boyd ve Griffin sınıflaması 2. Evans sınıflaması

3. Tronzo sınıflaması

4. OTA (Orthopaedic Trauma Association) sınıflaması 5. Evans-Jensen sınıflaması

6. Modifiye Evans (Kyle) sınıflaması

2.8.1. Boyd ve Griffin Sınıflaması

Kırığın redükte edilebilirliğine göre dört tip tarif edilmiĢtir (47) (ġekil 18) Tip 1: Ġntertrokanterik çizgi boyunca uzanır. Redüksiyonu kolay ve sonuç baĢarılıdır.

Tip 2: Korteks ve trokanterlerde parçalanma vardır. Ön-arka grafide çizgi halinde görülür. Parçalanma miktarına göre redüksiyon ve tedavi zordur.

36

Tip 3: Küçük trokanterde parçalanma ile birlikte subtrokanterik kırıktır.

Reduksiyon ve tespiti zordur.

Tip 4: Proksimal femur bölgesinde en az iki planda kırık vardır.

Subtrokanterik kırık grubuna girer.

ġekil 18: Boyd ve Griffin Sınıflandırması (47)

2.8.2 Evans Sınıflaması

Evans; kırıkların stabilitesini ve stabil olmayan kırıkların redüksiyonla stabil kırıklara dönüĢüm potansiyelini temel alan kendi sınıflandırması ile intertrokanterik kırıkların anlaĢılmasında çok önemli katkılarda bulunmuĢtur.

Evans‟ın stabil redüksiyonunda anahtar nokta posteromedial kortikal devamlılığın sağlanmasıdır. Evans, kırıkları posteromedial korteksin sağlam olduğu ve minimal parçalanmanın olduğu stabil kırıklar ile posteromedial kortekste büyük parçalanmanın olduğu stabil olmayan kırıklar olarak ikiye ayırır (ġekil 19).

Evans sınıflamasına göre intertrokanterik kalça kırıkları iki tipe ayrılır.

Tip 1: Kırık hattı trokanter minörden yukarı ve dıĢarı doğrudur. Bu tip kırıklar kendi içinde stabil ve stabil olmayan kırıklar olarak ayrılır.

a. AyrılmamıĢ iki parçalı kırık (stabil) b. AyrılmıĢ iki parçalı kırık (stabil)

c. Küçük trokanterin ayrıldığı kırık (instabil)

d. Büyük ve küçük trokanterlerin ayrıldığı kırık (instabil)

37

Tip 2: Ters oblik kırıklardır. Bu kırıklar genel olarak stabil olmayan kırıklardır.

Çünkü bu kırıklarda adduktör kaslar femur Ģaftını mediale doğru çekerler.

ġekil 19: Evans Sınıflaması (16)

2.8.3. Tronzo Sınıflaması

Tronzo, Boyd ve Griffin'in sınıflamasını değiĢtirerek tip 3 kırıkları ikiye ayırmıĢtır (ġekil 20).

Tip1- Tam olmayan trokanterik kırıklar. Traksiyon ile redüksiyon mümkündür.

Tip2- Çok az deplase, parçalı olmayan kırıklar. Posterior korteks sağlamdır. Traksiyon ile redüksiyon mümkündür.

Tip3- Parçalı, küçük trokanterin ayrıldığı, posterior korteksin parçalandığı kırıklardır, proksimal ve distal parçalar arasında teleskopik iliĢki vardır.

38

Tip4- Teleskopik iliĢkinin olmadığı, posterior korteksin kırıldığı parçalı kırıklardır.

Tip5- Ters oblik kırıklar. Küçük trokanter ayrı bir parçada olabilir.

ġekil 20: Tronzo Sınıflaması (48)

2.8.4. OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması

Ortopedik Travma Birliğinin alfasayısal kırık sınıflamasına göre intertrokanterik kalça kırıkları Tip 31A dır.

Bu sınıflamada kırıklar üç gruba ayrılır. Bu gruplar da kendi içinde parçalı olma derecesi ve kırık hattının oblikliği esas alınarak alt gruplara ayrılır (ġekil 21).

Grup 1: Basit iki parçalı kırıktır. Oblik kırık hattı trokanter majörden medial kortekse doğrudur. Trokanter majörün lateral korteksi sağlamdır.

39

Grup 2: Posteromedial bir parçanın olduğu parçalı bir kırıktır. Bu kırıklarda da trokanter majörün lateral korteksi sağlamdır. Bu kırıklar medial parçanın büyüklüğüne bağlı olarak genelde stabil olmayan kırıktır.

Grup 3: Kırık hattı medial ve lateral korteks boyunca uzanır. Bu grup ters oblik kırıkları içine alır.

ġekil 21: OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması (49) 2.8.5. Evans – Jensen Sınıflaması

Jensen ve Michaelson 1975‟te Evans sistemini modifiye etmiĢtir. Hangi kırıkta anatomik redüksiyonun olabileceği ve hangi kırığın tespit sonrası kayma riski taĢıdığını belirterek Evans sisteminin gerçek anlamda değerini göstermiĢlerdir.

40

Bu sınıflamaya göre intertrokanterik kırıklar üç gruba ayrılır. (ġekil 22) Tip 1: Basit, iki parçalı kırıklar

Tip 1A: AyrılmamıĢ Tip 1B: AyrılmıĢ

Tip 1 kırıklar stabildir. Her iki planda 4mm‟den daha az kırık aralığı mevcuttur. %94 hastada redüksiyon anatomik olarak sağlanır (50).

Tip 2: Üç parçalı kırıklar

Tip 2A: Ayrı bir büyük trokanter parçası mevcuttur.

Tip 2B: Ayrı bir küçük trokanter parçası mevcuttur.

Tip 2A kırıkların %33‟ünde, Tip 2B kırıkların %21‟inde anatomik redüksiyon sağlanabilir (50).

Tespit sonrası redüksiyon kaybı oranı Tip 2A‟da %55, Tip 2B‟de %61 olarak bildirilmiĢtir (50)

Tip 3: Dört parçalı kırıklar, ters oblik kırıklar.

Her iki planda birden redüksiyon zorluğu gösteren stabil olmayan kırıklardır. Sadece %8‟i anatomik olarak redükte edilebilir. Sonradan kayma görülme oranı %78‟dir (50).

41 ġekil 22: Evans – Jensen Sınıflaması (51)

2.8.6. Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması Tip 1: AyrılmamıĢ, stabil kırıklar.

Tip 2: Trokanter minör‟e ait küçük bir parçanın varusa deplase olduğu stabil kırıklar.

Tip 3: Posteromedial bölgede parçalanmanın olduğu ve varusa deplase olan, Trokanter major‟ü ilgilendiren stabil olmayan kırıklar.

Tip 4: Subtrokanterik uzanımı olan tip 3 kırıklar.

42

ġekil 23: Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması (52)

2.9. ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN TEDAVĠSĠ 2.9.1. Konservatif Tedavi:

Zorunlu haller dıĢında artık konservatif tedavi tercih edilmemektedir.

Ġnternal fiksasyon yöntemlerinin geliĢmemiĢ olduğu dönemlerde intertrokanterik kırıklar yatak istirahati ve traksiyon ile tedavi edilirdi. Hasta, kırık kaynayana kadar yaklaĢık 10-12 hafta yatağa bağlı kalıyordu. YaĢlı hastalarda bu yöntem;

yüksek ölüm oranı ve komplikasyonlar ile seyrediyordu. Bu sorunlar yatak yaraları, idrar yolu enfeksiyonları, pnömoni, tromboemboli, eklem kontraktürleridir. Deforme edici kas güçlerinin etkisiyle traksiyonun yetersizliğine bağlı olarak kırık kaynaması varusta olabiliyor ve ekstremitede kısalıkla sonuçlanabiliyordu. DeğiĢik traksiyon yöntemleri arasında en çok aynı bacakta tibia proksimali veya suprakondiler femur bölgesinden geçirilen Kirschner teli ve Braun ateli yardımı ile yapılan iskelet traksiyonu tercih edilir.

Yapılan bir çalıĢmada traksiyonda izlenen femur trokanterik bölge kırıklı olgularda ölüm hızı %34 iken içten tespit uygulanmıĢ olgulardaki ölüm hızı %17 olarak ortaya konulmuĢtur (54,55).

43

1976 yılında Shaftan, hastaları birkaç gün içinde analjezi ile oturtmayı ve yürüteç yardımıyla yürütmeyi önermiĢtir. Ġntertrokanterik kırıkların varusta olsa bile iyileĢme oranı yüksek olduğundan genel durumu kötü ve düĢkün hastalarda bu yöntemin daha az ağrılı olduğu bildirilmiĢtir. Kapalı redüksiyon sonrasında pelvipedalik alçı, hastanın nakli gibi zorunlu haller dıĢında uygulanmamalıdır.

Günümüzde intertrokanterik kırıklar için konservatif tedavi endikasyonları;

anestezi ve cerrahi için yüksek ölüm riski taĢıyan yaĢlı hastalar ile kırık sonrası ağrısı az olan yatalak hastalarla sınırlıdır (2,25,53,54).

2.9.2 Cerrahi Tedavi

Ġntertrokanterik kalça kırıklarında cerrahi tedavinin amacı kırık parçalarını stabil olarak redükte ettikten sonra, mekanik olarak güçlü, iyi yerleĢtirilmiĢ bir implant ile tespit etmektir. Çoğunluğunu yaĢlı hastaların oluĢturduğu bu tip kırıklarda cerrahi tedavi sonrası erken mobilizasyon önem taĢımaktadır.

Cerrahi Tedavinin Zamanlaması

Literatürde bu konuda yoğun tartıĢmalar yaĢanmıĢtır. Kalça kırığı ile baĢvuran, geriatrik bir hastayı yeterli tıbbi tetkik yapılmadan hemen ameliyata almanın herhangi bir yararı yoktur. Bunun yerine hastanın, ilk 12-24 saat içinde intravasküler volumünü, elektrolit dengesini, kardiyovasküler ve diğer sağlık problemlerini düzenledikten sonra cerrahi uygulamak daha doğru bir yaklaĢım olarak bildirilmektedir. Cerrahi tedavinin geciktiği durumlarda ölüm oranının yükseldiğini söyleyen çalıĢmalar da mevcuttur. Birçok yazar, ameliyatı 72 saatten fazla geciktirmenin komplikasyon oranını ve tedavi masraflarını artırdığına inanmaktadırlar (56).

Kırığın implant ile tespitinin yeterliliğini değerlendiren Kaufer (57) ve arkadaĢlarının bildirdiği etkenler birçok yazar tarafından kabul görmüĢtür:

Bu etkenler;

1-Kemiğin kalitesi 2-Kırığın Ģekli

44 3-Kırık redüksiyonunun kalitesi 4 Ġmplantın seçimi

5-Ġmplantın yerleĢtirilmesidir.

1. Kemiğin Kalitesi:

Ġntertrokanterik kırık çoğunlukla osteoporozdan, osteomalaziden ya da Paget hastalığından etkilenen insanlarda görülmektedir. Ġntertrokanterik kırıklarda osteoporozun mevcudiyeti, tespitin baĢarısı proksimal parçadaki kanselöz kemik yapısına bağlı olduğundan bilinmesi gereklidir. Kırık stabilitesi önemli olduğundan osteoporozun derecesini bilmek oldukça önemlidir. Genellikle yaĢ ilerledikçe kemikteki trabeküllerin sayıları azalır (38), internal tespit için destek noktası olmakta kullanılan kalkar femorale erimeye baĢlar.

2. Kırığın ġekli:

Ġntertrokanterik bölgenin posterior ve medial korteksinin parçalı oluĢu tespitin baĢarısını etkileyen en önemli sorundur. Stabil kırıklar cerrahi tedavide fazla soruna yol açmadan iyileĢirken, stabil olmayan kırıklarda durum farklıdır.

Ġnstabil kırıkların cerrahisinde redüksiyonu sağlamak ve tespit bitimine kadar korumak zorluk yaratmaktadır. Buna bağlı olarak uzamıĢ ameliyat süresi; ölüm oranını, ve enfeksiyon riskini artırır, ayrıca rehabilitasyon döneminde osteosentez materyaline binen patolojik yükler implant yetersizliğine yol açarak, kırılma, penetrasyon gibi sorunları ortaya çıkarabilir. Çok parçalı, posterior ve mediale uzanan kırıkların varusa ve retroversiyona deplasmanları daha kolaydır. Bu yüzden bu tür kırıklar stabil değillerdir. Kırık deplasman miktarı ya da büyük trokanterin parçalı kırığından ziyade, küçük trokanter bölgesindeki parçalanma kırık stabilitesini belirlediği genelde kabul gören görüĢtür (16,37,44,45,46).

Ayrıca subtrokanterik bölgeye uzanan kırıkların tedavisinde de büyük zorluklar yaĢanır.

Tedavi öncesinde çekilen grafilerde kırık tipi ve redüksiyon sonrası posterior ve medial korteks temas durumu değerlendirilerek kırığın stabil olup olmadığı ayırt edilmelidir. Trokanter minör büyük bir fragmanla deplase ise

45

posteromedial kortekste belirgin kortikal defekt oluĢacaktır. Bu defekt ve kırık tipi potansiyel olarak stabil olmayan redüksiyonu gösterir. Medial ve posterior kortikal temas yokluğunda kırık stabil değildir. BaĢ ve boyun varus ve retroversiyona doğru gider. Cerrah bu defekti dikkatli incelemeli veya açık redüksiyon sırasında bu defekti palpe etmelidir. Ġntertrokanterik kırık tedavisinde en büyük hata; ameliyat öncesi kırık stabilitesinin yetersiz değerlendirilmesidir (30).

3. Kırık Redüksiyonu

Ġnstabil redüksiyon, kırık parçaları arasında redüksiyon sonrası stabilite için yetersiz temas alanı mevcut olan redüksiyondur. Bu durumda redüksiyonun devamlılığını implantın mekanik özellikleri belirler.

Stabil redüksiyonlarda, varusa ve posteriora deplase edici kuvvetleri karĢılayacak yeterli medial ve posterior temas alanı mevcuttur.

Ġntertrokanterik kırıklar kapalı yada açık yöntemlerle redükte edilebilirler.

BaĢlangıçta kapalı redüksiyon denenmelidir. Anestezi altında traksiyon, hafif abdüksiyon ve çok parçalı kırıklarda hafif dıĢ rotasyon, büyük trokanter hafif etkilenmiĢse nötral pozisyon, stabil kırıklarda hafif iç rotasyon ile kapalı redüksiyon yapılır (46). Manupulasyon sonrası redüksiyon stabilite açısından değerlendirilir. Kırığın redüksiyonu yeterli değilse açık anatomik redüksiyon düĢünülmelidir. Greider ve Horowitz manupulasyon sonrası kırıkların yaklaĢık

%10 'unun açık redüksiyon gerektirdiğini bildirmiĢlerdir. Bazı kırık türlerinde ise açık redüksiyon gerekliliği gösterilmiĢtir, örneğin küçük trokanterin sağlam kaldığı kırıklarda, proksimal parçanın uzun çıkıntısı iliopsoas tendonu ile küçük trokanter arasına sıkıĢabilir. Kuvvetli traksiyonla dahi kapalı redüksiyon gerçekleĢmesi zordur. Ters oblik kırıklarda da kayıcı kalça çivisi kullanılıyorsa kapalı redüksiyon sonrası stabilite sağlanamayabilir. Bu tip kırıklarda açık redüksiyon ile kırığın diĢlendirilmesi ya da açılı plak ile tespit önerilmektedir.

Normal anatominin sağlanması tüm kırık tedavilerindeki ana amaçtır.

Fakat, bu her zaman stabil olmayan intertrokanterik kırıklarda mümkün olmaz. Bu durumda, stabil bir konfigürasyon yaratıp implantın, yükü kemik ile dengeli

46

bölüĢmesini sağlamak amacıyla anatomik olmayan redüksiyon Ģekilleri tanımlanmıĢtır. Bunlar;

a- Dimon-Hughston yöntemi b- Wayne County yöntemi

c- Varus pozisyonunda internal tespit

d- Kırıktaki stabiliteyi sağlamadan kayıcı kalça çivisi ile tespit e- Sarmiento yöntemidir

Dimon-Hughston Yöntemi

1967 yılında daha önce Aufranc, ve Boyd ve Andersen tarafından önerilmiĢ olan bu yöntem medial deplasman osteotomisi olarak bilinir (58,59,60).

Distal femur cismi mediale kaydırılarak proksimal parçanın medial çıkıntısı, distal cisimin medullasına hafif valgus pozisyonunda yerleĢtirilerek tespit uygulanır. Bu teknik Jewett kalça çivisi kullanılarak önerilmiĢtir(ġekil 24).

Tekniğin avantajı, kuvvet kolunu kısaltarak kalçaya gelen yükü azaltması ve valgizasyon ile kırık hattının kompresyonunu sağlamasıdır. Orijinal yayında, Jewett çivisi kullanılarak anatomik redüksiyon ile %51 olan komplikasyon oranının, medial deplasman osteotomisi ile %8'e düĢtüğü bildirilmiĢtir. Kayıcı kalça çivisi kullanılan vakalarda komplikasyon oranları her iki grupta aynıdır (16,37,58,61,127).

47 ġekil 24: Dimon-Hughston Yöntemi (62)

Wayne County Yöntemi – Valgus Redüksiyonu:

Varusa zorlayan kuvvetlere karĢı, femur cismi femur boynunun medial korteksini destekleyecek Ģekilde medialize edilir. Hafif medial ve posterior kortikal instabilite bulunan vakalarda yararlı olduğu bildirilmektedir (16,37).

ġekil 25: Wayne County Yöntemi (63)

48 Varus Pozisyonunda Ġnternal Tespit:

Ġnstabil kırıkların, deplase varus pozisyonundaki halleri değiĢtirilmeden intemal fiksasyon uygulanmasıdır. Proksimal ve distal parçaların mediallerindeki teması bozulmaz ve kırık stabilitesi korunur. Bu teknik kısalık ve topallamaya yol açtığından tatmin edici bulunmamaktadır (37).

Kemik Stabiliteyi Sağlamadan Kayıcı Kalça Çivisi Ġle Tespit:

Ġnstabil kırıkların kayıcı çivi ile tespiti ve yük verdirme ile impaksiyon sağlanıp kırığın stabil hale getirmesidir. Kompresyonlu çivilerle anatomik olmayan redüksiyonda, oluĢan teleskopik etki namlu boyunca oluĢacağından repozisyon açısının etkilenmeyeceği ve oluĢan kompresyonun stabiliteyi artıracağı savunulmaktadır.

Sarmiento Yöntemi:

Kırık yüzeyini vertikal düzlemden, horizontal düzleme yaklaĢtıracak Ģekilde femur cisimine lateralden, medial inferiora doğru, lateral korteksle 45° açı yapacak Ģekilde osteotomi uygulanır. (ġekil 26) Yaratılan hafif valgus pozisyonu ile kalçaya gelen yükler femur boynu aksına paralel seyrederek makaslama ve varizasyon kuvvetlerini kırık hattında kompresyon kuvvetlerine dönüĢtürür (37,64). Gerektiğinden fazla valgus pozisyonu verilmesi ise ekstremitenin uzamasına, kalçanın instabilitesine, abduktor kas kuvvetinin zorlanmasına neden olur. Bu da eklem reaksiyon kuvvetini artırarak topallamaya ve dejeneratif değiĢikliklere neden olur (128).

49

ġekil 26: Sarmiento yöntemi A. Oblik osteotomi, B. Kılavuz telin yönlendirilmesi, C. Çivinin uygulanması, D. Plağın cisme tespiti (65)

4. Ġmplant Seçimi

Stabil kırıklarla ilgili birçok çalıĢmada implant özelliklerinin sonuçları etkilemediği gösterilmiĢtir. Ġnstabil kırıklarda ise her ne kadar kayıcı kalça çivisinin üstünlüğü bildirilmiĢse de, bu konuda literatür de tartıĢma devam etmektedir. Ġntertrokanterik kırık tedavisinde altı ana implant tipi bulunmaktadır.

1- DeğiĢen açılı çivi plaklar 2- Sabit çivi-plaklar

3- Kayıcı çivi plaklar 4-Ġntramedüller çiviler 5-Endoprotezler 6-Eksternal fiksatörler

Hem sabit hem de kayıcı çivi plaklar değiĢik açılarda kullanılmıĢtır. Bazı yazarlar ağırlığı; yük taĢıma aksına taĢıdığı için 150° ve 155°'lik implantları önermektedirler (37). Ayrıca kayıcı çivilerde 150°'lik plaklar kullanıldığı zaman namlu içinde çivinin kayarak kompresyon yapması daha kolay olmaktadır. Bütün bu biyomekanik avantajlara rağmen, hemen tüm yazarlar, 150°lik plaklarda lag vidasının kabul edilemeyecek Ģekilde yüksekte kalıp penetrasyon riskini artırdığı (16,66,67,68, 69,70) ayrıca giriĢ yerindeki kalın korteks tabakasının yapılmak

50

istenen küçük açı oynamalarına izin vermediği için 135°'lik çivi plakları önerilmektedir.

DeğiĢen Açılı Çivi-Plaklar:

McLaughlin'in, Smith-Petersen çivisi ile uyumlu, proksimalinde ameliyat esnasında istenen açının verilebileceği diĢli yarıkların bulunduğu ve çiviye özel diĢli bir somun ve vida ile sabitlenen femur plağı intertrokanterik kırıkların tedavisinde sabit açılı çivi plakların zorluklarını giderdi (2,16,71,72).

Sabit Açılı Çivi Plaklar:

Bu çivilerin uygulanmasından önce anatomik ya da anatomik olmayan stabil bir redüksiyon mutlaka gerekmektedir. Holt, Jewett gibi artık sık kullanılmayan implantlar ve kompresyon yapma özelliği olduğu belirtilen AO veya Mittermainer gibi implantların tecrübeli ellerde redüksiyon sonrası stabilite iyi değerlendirildiğinde verdiği sonuçlar tatminkâr olmuĢtur. Bu çivilerin femur baĢına penetrasyon (cut-out) oranları yüksek olarak bildirilmektedir (2,57,69,73,74,75).

McLaughlin ve diğer iki parça plak-vida kombinasyonları kullanıldığı zaman oluĢan teknik yetersizliklerin oranı; çeĢitli serilerde %23-50 arasında bildirilmiĢtir. Bu komplikasyonların 1/3‟ü çivinin kemikten sıyrılması ve femur baĢını delerek asetabuluma girmesidir. Geri kalan 2/3‟ü plak-çivi birleĢim yerinde eğilme, kırılma ve varus deformitesi gibi implant yetersizliğine bağlı olarak geliĢmiĢtir. Biyomekanik çalıĢmalarda; 30 kg dan fazla yük verildiğinde McLaughlin plak-çivi birleĢim yerinde gevĢeme ve bükülme olduğu gözlenmiĢtir (53,70). Normal yürüme esnasında kalça eklemine vücut ağırlığının 3-5 misli yük binmektedir. Bu nedenle bu materyalin stabil olmayan intertrokanterik kırıklarda kullanımı uygun değildir ve terk edilmiĢtir, (75).

McLaughlin ve diğer iki parça plak-vida kombinasyonları kullanıldığı zaman oluĢan teknik yetersizliklerin oranı; çeĢitli serilerde %23-50 arasında bildirilmiĢtir. Bu komplikasyonların 1/3‟ü çivinin kemikten sıyrılması ve femur baĢını delerek asetabuluma girmesidir. Geri kalan 2/3‟ü plak-çivi birleĢim yerinde eğilme, kırılma ve varus deformitesi gibi implant yetersizliğine bağlı olarak geliĢmiĢtir. Biyomekanik çalıĢmalarda; 30 kg dan fazla yük verildiğinde McLaughlin plak-çivi birleĢim yerinde gevĢeme ve bükülme olduğu gözlenmiĢtir (53,70). Normal yürüme esnasında kalça eklemine vücut ağırlığının 3-5 misli yük binmektedir. Bu nedenle bu materyalin stabil olmayan intertrokanterik kırıklarda kullanımı uygun değildir ve terk edilmiĢtir, (75).

Belgede T.C. GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ORTOPEDĠ VE TRAVMATOLOJĠ ANABĠLĠM DALI (sayfa 35-0)