T.C.
GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ORTOPEDĠ VE TRAVMATOLOJĠ ANABĠLĠM DALI
ĠNTERTROKANTERĠK FEMUR KIRIKLARININ TEDAVĠSĠNDE PROKSĠMAL FEMORAL ÇĠVĠ-
ANTĠROTASYON VE ÇĠMENTOLU KALKAR DESTEKLĠ BĠPOLAR HEMĠARTROPLASTĠ UYGULAMALARIMIZIN
KARġILAġTIRILMASI
UZMANLIK TEZĠ DR. HAKAN DUR
TEZ DANIġMANI PROF.DR. ERDAL CĠLA
ANKARA 2012
i
ii
TEġEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca her konuda desteklerini yanımda gördüğüm, mesleki ve insani anlamda yetiĢmemde büyük emekleri olan, tüm cerrahi tecrübelerini benden esirgemeyen, etik ve bilimsel anlamda örnek aldığım baĢta tez danıĢmanın Prof. Dr. Erdal Cila olmak üzere değerli hocalarım Prof. Dr.
Osman ġahap Atik, Prof. Dr. Haluk Yetkin, Prof. Dr. Selçuk BölükbaĢı, Prof. Dr.
Necdet ġükrü Altun, Prof. Dr.Emin Ertuğrul ġener, Prof. Dr. Sacit Turanlı, Prof.
Dr. Sezai Aykın ġimĢek, Prof. Dr. Ulunay Kanatlı, Doç. Dr. Alpaslan ġenköylü, Doç. Dr. Hamza Özer, Doç. Dr. Akif Muhtar Öztürk, Doç. Dr. Yusuf Hakan Selek ve Doç. Dr. Erdinç Esen‟e sonsuz teĢekkürlerimi sunarım.
Birlikte çok Ģeyi paylaĢtığımız ve çalıĢmaktan mutluluk duyduğum Uzm.
Dr. Baran Sarıkaya‟ya, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı‟nda görev yapan araĢtırma görevlisi arkadaĢlarıma, poliklinik, servis ve ameliyathane hemĢire, personel ve sekreterlerine, pansuman teknisyenlerimize, kliniğimiz fizyoterapistine ayrıca teĢekkür ederim.
Bugünlere gelmemde maddi ve manevi açıdan önemli paya sahip ve desteklerini her zaman yanımda hissetiğim rahmetli babam Muzaffer Dur‟a, annem Esma Dur‟a Ģükranlarımı sunarım.
Uzmanlık eğitimim boyunca bana her zaman destek olan ve zor anlarımda hep yanımda olan hayat arkadaĢım Dr. Burçin Dur‟a teĢekkür ederim.
Dr. Hakan Dur Ankara 2012
iii
ĠÇĠNDEKĠLER
TEġEKKÜR ... ii
ĠÇĠNDEKĠLER ... iii
1. GĠRĠġ VE AMAÇ ... 1
2.GENEL BĠLGĠLER ... 2
2.1. TARĠHÇE ... 2
2.2. KALÇA ANATOMĠSĠ ... 6
2.3. KALÇA EKLEMĠ HAREKETLERĠ ... 26
2.4. KALÇA EKLEMĠ BĠYOMEKANĠĞĠ ... 27
2.5. ĠNTERTROKANTERĠK FEMUR KIRIKLARI ... 31
2.6. EPĠDEMĠYOLOJĠ ... 32
2.7. KLĠNĠK BULGULAR VE TANI ... 33
2.8. ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI ... 35
2.9. ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN TEDAVĠSĠ ... 43
2.10. KOMPLĠKASYONLAR ... 62
3. HASTALAR VE YÖNTEM ... 70
4. BULGULAR ... 73
5. TARTIġMA ... 91
6. SONUÇ ... 102
7. ÖZET ... 104
8. ABSTRACT ... 107
9. OLGULARIMIZDAN ÖRNEKLER ... 110
10. EKLER ... 118
11. KAYNAKLAR ... 126
1
1. GĠRĠġ VE AMAÇ
Ġntertrokanterik femur kırıkları genellikle ileri yaĢta, osteoporoz zemininde basit travmalar ile meydana gelir. Daha az sıklıkla yüksek enerjili travmalarla meydana gelir.
Ġntertrokanterik kalça kırığı geliĢen hastada tedavi planı; hastanın kırık öncesi fonksiyonel yeterliliği, yaĢam beklentisi, mental durumu ve içinde bulunduğu sosyal yaĢam değerlendirilerek yapılır.
Bu bölge kırıklarında temel tedavi yöntemleri; konservatif tedavi, internal ve eksternal tespit, total ve parsiyel artroplasti uygulamalarıdır. Bütün bu yöntemlerde amaç, hastanın mümkünse kendi kemik yapılarını koruyarak en kısa sürede yatağa bağımlılıktan kurtarmak, sosyal hayata katılmasını sağlamak ve kırık sonrasında ortaya çıkabilecek komplikasyonları en aza indirmektir.
Bu çalıĢmada, kliniğimizde femur intertrokanterik kırık nedeniyle Proksimal Femoral Çivi-Antirotasyon (PFNA) veya çimentolu, kalkar destekli, bipolar hemiartroplasti uygulanmıĢ 127 hastanın mortalite oranları, ameliyat süresi, ameliyat sırasında verilen eritrosit süspansiyonu miktarı, hastanede kalıĢ süresi, fonksiyonel sonuçları, yaĢam kalitesi, komplikasyon ve revizyon oranları ile ameliyat maliyeti gibi parametreleri değerlendirerek, elde ettiğimiz sonuçları bu konuyla ilgili yapılmıĢ klasik ve güncel araĢtırmalarla karĢılaĢtırdık.
2
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. TARĠHÇE
Kalça bölgesi kırıklarına ait ilk bilgiler Hipokrat‟ın (M. Ö. 460-375), M.
Ö. 400 yılında kırıkların tedavisinde traksiyon yöntemleri, atel ve bandaj uygulamaları hakkındaki yazılarına aittir (1).
Bu konuda bilinen ilk bilimsel araĢtırma ünlü Fransız cerrah Ambrose Pare (1510-1590) tarafından yapılmıĢtır. Kalça kırıklarında istirahat ile tedaviyi tanımlayan Pare'nin yayınından sonra, Sir Astley Cooper intrakapsüler kalça kırıkları ile diğer kalça kırık ve çıkıkların ayrımını yapmıĢtır (1).
1852 yılında Hollandalı Hemik Mathysen'in kırık tespitinde kullandığı alçı, kalça kırıklarının tedavisinde yeni bir sayfa açılmıĢtır.
1861 Amerikan iç savaĢında uygulanmaya baĢlanan Buck traksiyonu ile bu bölge kırıklarının redüksiyonu ve tedavisi denenmiĢtir.
1867 yılında Philips kısalık ve deformiteyi önlemek için longitudinal ve lateral traksiyon uygulamıĢtır.
Radyografinin yaygın kullanıma sunulması sonrası 1902 yılında Whitman, kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı ile tespit yöntemiyle kalça kırıklarını tedavi etmiĢtir. Bu yöntem ile tedavi baĢarısı ise yayınlanmamıĢtır.
Ġsviçreli Steinmann, 1907 yılında kendi adı ile anılan çivisiyle ve Alman Kirschner, yine kendi adıyla anılan tel ile femurdan iskelet traksiyonu uygulamıĢtır. (2)
1923 yılında Ġngiltere'de Russell, diz altından askılı hareket olanağı veren dinamik traksiyon uygulamıĢtır. Daha sonra buna Pearson eki ve Thomas ateli eklenerek daha kullanılır hale getirilmiĢtir
.
Böhler ve Braun, diz fleksiyonda iken, uyluğu 25° eğimde tutan, krurisin yaslandığı ateller üzerinde ayaktan askı ile veya suprakondiler ya da tibia proksimalinden geçirilen Steinmann çivisi ile traksiyonla tedavi denemiĢlerdir.
3
1932 yılında Anderson, sağlam bacaktan traksiyon denemiĢtir.1933 yılında Leadbetter femur proksimal kırıklarında kalça 90° fleksiyondayken bacağa abduksiyon ve iç rotasyon manevrası yaptırarak redükte edip alçı tesbiti önermiĢtir (2).
Kalça bölgesi kırıklarında zamanın mevcut Ģartlarında konservatif tedavi usulleri denenirken, aynı zamanda elde edilen kötü sonuçlar nedeni ile cerrahi tedavi arayıĢları devam etmiĢtir.
1850 yılında Van Langenbeck, 1875 yılında Könıg ve 1897 yılında Nicolaysen, kalça kırıklarında çivi ile açık fiksasyonu ilk uygulananlar olarak bilinirler.
1916 yılında Hey-Grooves, dört kanatlı çivi tasarımı ile cerrahi fiksasyon uyguladı. Fakat çivinin yapıldığı materyal yeterli değildi.
1925 yılında Boston'da Smith-Petersen, femur boynu kırıkları açık tespiti için geliĢtirdiği üç kanatlı çiviyi kullanmaya baĢladı. 1931 yılında sonuçları yayınlanmaya baĢlandığında, ölüm ve morbidite oranlan yüksek olan kalça kırıklarının tedavisinde yeni bir dönem baĢlamıĢ oldu. Venable ve Stuck tarafından geliĢtirilen biyouyumlu vitalyum alaĢım, bu baĢarıda önemli bir basamak oldu.
1932 ve 1934 yıllarında Amerikalı Johanson, Westcott ve Thomton Smith- Petersen çivisini kanüllü ürettiler ve böylece kılavuz tel ile redüksiyon sonrasıçivinin uygulamasında kolaylık sağladılar.
1937 yılında Thornton, üç kanatlı çiviye bir yan plak ekledi.
1941 yılında Jewett, tek parça halindeki üç kanatlı çivi ve yan plağını kullanmaya baĢladı.
1943 yılında Bowt, 1944 yılında A.T. Moore, femur baĢına giren bir kamanın bulunduğu plakla tespit yöntemini uygulamıĢlardır. Yine 1944 yılında Neufield ve 1945 yılında Bosworth, kamalı plakları uygulamaya baĢlamıĢlardır.
1946 yılında McLaughlin, Smith-Petersen çivisi ile femur cismine yaslanan plak kısımları somunlu menteĢe ile sıkılarak istenen açı verilebilen plağını, kalça kırıklarının tedavisinde kullanıma sundu.
4
Kırık hattında gittikçe kompresyona izin veren teleskopik çivi veya vidalar Schumpelick ve Jantzen, Dugh, Massile Badgley ve Clawsen tarafından gündeme getirildi. Ġlk olarak 1940 yılında Henry Briggs, teleskopik çiviyi kullanmıĢtır;
fakat 1955 yılında Dugh tarafından ortaya atılan kompresyon yapıcı ve kayıcı kama-plak düzeni ciddi anlamda kabul görmüĢtür. 1955 yılında yine Massie, 150°
açılı kayıcı ve kompresyon yapıcı çivisinin kullanmaya baĢlamıĢtır.
1954 yılında Clawson, trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde kompresyon yapıcı ve kayıcı, çivi ile plak kullanmıĢtır.
1960'ların sonlarına doğru Richard's firması, kayıcı ve kompresyon yapıcı, namlu-plak birleĢim yerleri bükülme stresine daha dayanıklı hale getirilmiĢ vidaları gündeme getirdiler. Daha sonra değiĢik firmalar tarafından bu vida-plak sistemin bir çok modifikasyonu ve benzeri üretildi.
1958‟de Ġsviçreli Müller‟in AO‟nun vida ve plak serilerini ortaya koyması, kırıklarda kompresyonlu tespit görüĢünü güçlendirdi. 1960‟lı yıllarda ve 1970‟li yılların baĢlarında Müller-Allgöwer-Villenegger ve arkadaĢları AO grubu olarak dinamik kompresyon plakları, kondil plakları ve açılı plaklar kullanmaya baĢladılar.
Trokanterik, subtrokanterik bölge kırıklarında Küntscher (1966), kendi intramedüller çivisini kullanmıĢ ve yukarı ucunu makaslama güçlerinden korumak için uzunca bırakmıĢtır. 1986‟da Klemm, bunu geliĢtirerek distal ve proksimaldeki deliklerden kilitlenebilen tip çiviyi geliĢtirmiĢtir.
1950‟de Lezius‟un tanımladığı fakat 1968‟de Ender‟in yeni bir görüĢle uygulamaya baĢladığı elastiki üç veya dört çivi distalde iç kondilden femur cisminden trokanterik bölge ve femur boynuna doğru yerleĢtirilen kondilosefalik çivilerin intertrokanterik kırıklarda oldukça kullanılmıĢtır.
Russell – Taylor (1984), 1967‟deki Zickel‟in sistemine benzer olarak fakat proksimalindeki çivi deliklerinden femur boynuna 6,5 mm ve 8 mm çapında iki vida yerleĢtirerek tespit yapmıĢtır (2).
5
1990„lı yıllarda Gamma çivisi kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Gamma çivisinin komplikasyonlarının sık gözükmesi üzerine Gamma çivisi modifiye edilerek ĠMHS ve PFN çivileri kullanılmaya baĢlanmıĢtır.
Femur baĢının yerini alacak bir protez yapma çalıĢmaları 1890‟lara uzanır.
Önceleri altın ve platinden, fildiĢinden hatta ĢimĢir ağacından yontularak yapılan protezler az sayıda denenmiĢtir.
1946‟da Fransız Judet kardeĢlerin yaptığı akrilik femur baĢı protezi yaygın Ģekilde kullanılan ilk protezdir. 1950‟li yıllarda çok sayıda kullanılan protez, zamanla aĢınma, kırılma ve yabancı doku reaksiyonu gibi komplikasyonların çok görülmesi nedeniyle terk edilmiĢtir.
Femurun medullası içine giren sapı olan ilk madeni femur baĢı protezi Amerika‟da Austin T.Moore tarafından kullanılmıĢtır. Femur proksimalinde tümör olan bir hastada ilk kullanıĢı yayınlandıktan sonra, 1950‟lerde daha da geliĢtirilmiĢ, sapında pencere olan modeli yaygın kullanıma girmiĢtir.
Frederick Thompson‟un femur baĢı protezi de 1951‟den sonra aynı Ģekilde yaygın olarak kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Her ikisinin de geliĢtirilmesinde maden iĢleme tekniğindeki ilerlemenin (kobalt, krom alaĢımı döküm yapılabilmesi gibi) büyük yardımı olmuĢtur. Aynı yıllarda ve daha sonraları değiĢik tiplerde baĢka madeni femur baĢı protezleri de yapılmıĢ; fakat baĢarılı olunamamıĢtır.
A. T. Moore ve F. Thompson protezleri ise 1950‟den beri bütün dünyada standart tedavi Ģekline girmiĢ ve değiĢik endikasyonlarda kullanılmıĢlardır; fakat zamanla parsiyel kalça protezlerinin komplikasyonlarının ortaya çıkmasıyla ve1974 yılında Gilberty ve Bateman‟ın ayrı ayrı geliĢtirdikleri bipolar kalça protezinin ve ayrıca total kalça protezinin geliĢtirilmesiyle kullanım alanı azalmıĢtır (3).
Asetabulum ile eklem yapan baĢ kısmının iki hareket ekseni olduğundan, asetabuluma etki eden sürtünmeyi azaltmak amacıyla, 1990 yılında Harwin ve arkadaĢları, ilk olarak stabil olmayan femur intertrokanterik kırıklarda Leinbach protez sapı ile bipolar protez baĢını kombine ederek kullanmıĢlardır.
6
Ülkemizde de trokanterik bölge kırıklarına çivi ile tespit 1950 yılında DerviĢ Manizade ve 1958 yılında Necmi Ayanoğlu tarafından yapılmıĢtır.
Artroplasti uygulaması ise ilk olarak 1959 yılında Rıdvan Ege tarafından Thompson protezi ile yapılmıĢtır (2).
2.2 KALÇA ANATOMĠSĠ
Kalça eklemi femur üst ucu ile os koksa arasında üç eksen etrafında hareket edebilen enartrosis sferika grubu bir eklemdir (17)
Ġnsanda kalça bölgesi sağlı ve sollu iki adet kalça kemiği ile (innominate kemiği) (ġekil 1), çevrelerindeki kas, bağ dokuları, damar ve sinirlerden oluĢur.
Arkada sakrumla, önde birbirleri ile eklemleĢerek gövdenin ağırlığını taĢıyan kalça kemik kemerini oluĢtururlar. Kalça kemiğinde birbirleri ile birleĢen üç kemik bulunur. Ġlium asetabulumun üst parçasını, iskium asetabulumun alt parçasını, pubis asetabulumun ön parçasını oluĢturur. Asetabulum yarım küre Ģeklindedir ve içine femur baĢı girer.
7 ġekil 1: Ġnnominate kemik anatomisi (21)
Kalça kapsamı içine anatomik olarak pelvis ve her iki tarafındaki asetabulum, asetabulum ile eklemleĢen femur baĢı ve bunun devamı olan femur cismi trokanter minörün 5 cm distaline kadar olan kemikler ile bu bölgedeki eklem kas, bağ, damar, sinir ve diğer yapılar girer.
Kalçanın anatomisi 4 ana baĢlıkta incelenebilir.
1) Kalçanın kemik yapısı
2) Kalçanın yumuĢak doku yapısı 3) Kalça eklemi
4) Femur baĢının vasküler anatomisi
8 1) KALÇANIN KEMĠK YAPISI A) Femur proksimali kemik yapısı:
Femur baĢı, boynu ve küçük trokanterin 5 cm kadar distalini içine alan kemik yapıdır (ġekil 2). BaĢ-boyun ile femur cismi arasında yaklaĢık 125-130 derecelik bir açı (Ġnklinasyon veya kollodiafizer açı) vardır. Femur cismi kondillerinden geçen yüzey veya plan ile femur boynu arasında yaklaĢık 15 derece öne açılanma (anteversiyon veya deklinasyon açısı) vardır (ġekil 3).
ġekil 2: Femur proksimal kemik anatomisi (4)
A.(Önden görünüĢ) 1.Caput femoris 2. Collum Femoris 3. Linea intertrochanterica 4. Trochanter minor 5. Trochanter major B.(Arkadan görünüĢ) 1. Fossa trochanterica 2. Trochanter major 3. Tuberculum quadratus 4.
Tuberositas glutealis 5. Caput femoris 6. Collum Femoris 7. Crista intertrochanterica 8. Trochanter minor
9 ġekil 3: Ġnklinasyon ve anterversiyon açıları (5)
Femur baĢının yaklaĢık 2/3 lük bölümü asetabulumla eklemleĢir. Femur baĢı 2,5-5 cm arasındadır. Üstü perifere doğru incelen hiyalin kıkırdak ile örtülüdür. Kalçaya yük bindiğinde; yükü emici özelliği vardır. BaĢ altında bulunan subkapital sulkustan sonra femur baĢı, baĢ çapının 3/4' ü çapındaki femur boynu ile devam eder.
Femur baĢının tepesinde medialde fossa kapitis femoris (fovea) vardır.
Buraya ligamentum teres (ligamentum kapitis femoris) yapıĢır. Femur baĢı intrakapsülerdir. Femur boynunun yalnızca medialinde kapsül vardır.
Femur boynunda kambium tabakası olmadığı için bu bölge kırıklarının iyileĢmesi zordur. Femur boynu ile cismin birleĢme yerinde arka dıĢa doğru kabarık bir tümsek oluĢturan trokanter majör bulunur. Bu bölge abdüktör kasların yapıĢtığı (gluteus medius ve minimus) çekme epifizidir. Trokanter majörün tepesi femur baĢı merkezi ile hemen hemen aynı düzlemdedir. Trokanter majör tepesi ile femur boynunun yukarı kenarı arasında fossa intertrokanterika bulunur. Femur boynu altında, femur cismi arka iç yüzünde; arkaya doğru bakan daha küçük bir kemik çıkıntı vardır. Buna trokanter minör denir. Buraya kalça fleksiyon ve iç rotasyonuna yardım eden iliopsoas kası yapıĢır. Ġki çıkıntı önünde çizgi Ģeklinde ince kabarıklık; intertrokanterik çizgi vardır. Boynun arkasında iki trokanter
10
arasında yukarıdan aĢağıya doğru, kalınca bir kabarıklık intertrokanterik crista vardır.
B) Femur baĢının trabeküler yapısı:
Femur cisminden femur proksimaline doğru kompakt kemik incelir ve kemik kavitesi trabeküler kemik yapı ile kaplanır (5). Bu bölge spongiyoz kemik ağırlıklıdır ve yük taĢır. Yük taĢıma esnasında oluĢan kompresyon ve gerilme kurvvetlerinin etkisiyle spongiyoz kemik trabeküller halinde düzenlenmiĢtir. Bu trabeküler yapı 1838‟de ilk defa Ward tarafından tarif edilmiĢtir (6) (ġekil 4).
Osteoporoz olmayan kemikte; femura ait 5 trabeküler grup vardır.
Birincil gergi grubu: Trokanterik bölgede; lateral korteksin kalkara yakın kısmından baĢlar. Boynun yukarı kısmından yay gibi döndükten sonra baĢın alt yüzüne doğru dönerek sonlanır.
Birincil kompresyon grubu: Boynun inferiorundan baĢlar. BaĢın superiorunda sonlanır.
Ġkincil kompresyon grubu: Trokanter minör seviyesinden baĢlar.
Trokanter majöre doğru sonlanır.
Ġkincil gergi grubu: Trokanter majör altında lateral korteksten baĢlar.
Yukarı doğru hareket ederek femur boynu ortasında sonlanır.
Büyük trokanter grubu: Tronater majörün alt bölümünden baĢlar.
Trokanter majörün üst bölümünde sonlanır. Femur proksimalinde kemiğin sağlamlık ve stabilitesini sağlayan kompresif ve gergi trabeküler kolonlar; ince lameller kolonlar Ģeklindedir.
Ward Üçgeni: Birincil ve ikincil kompresif grup ile birincil gergi grup arasında kalan osteopenik alana Ward üçgeni denmektedir.
Babcock Üçgeni: Femur baĢındaki altta kalan üçgendir.
Üçgenler kısmen zayıf kemik bölgelerdir (7).
11
ġekil 4: Femur proksimalinin trabeküler yapısı (10)
Bu trabeküller osteoporoz ile değiĢiklik gösterir ve M. Singh‟in tanımladığı indeks ile radyolojik olarak osteoporozu değerlendirmek için kullanılırlar (7) .(ġekil 5).
Singh Ġndeksi:
6. Derece: Birincil ve ikincil kompresyon ve gergi trabeküllerinin normal görünmesi ve Ward üçgeninin trabeküllerle dolu olması.
5. Derece: Ward üçgeninde trabeküllerin görülmemesi.
4. Derece: Ġkincil kompresyon ve gergi trabeküllerinin görülmemesi.
3. Derece: Büyük trokantere doğru birincil gergi tarbeküllerinin az görülmesi.
2. Derece: Birincil kompresyon trabekülleri hariç diğerlerinin kaybolması.
1. Derece: Birincil kompresyon trabeküllerinin de ileri derecede azalması.
12
ġekil 5: Singh Ġndeksi; derece 6, 5, 4 klinik olarak normal, derece 3, 2, 1 osteoporotik olarak kabul edilir. (10,11).
Kalkar Femorale: Femur boynuna sağlamlık veren yapıdır. 1982‟de Griffin ile Harty tanımlamıĢtır (8). Küçük trokanterin aĢağısında, femur cismi posteromedialinden baĢlayıp yukarıda büyük trokantere doğru, femur boynuna posteroinferior olarak destek olan, içte daha kalın laterale doğru incelen bir yapıdır (ġekil 6).
Carrey ve arkadaĢlarının görüĢlerine göre iki antagonist kas (iliopsoas kası ve gluteus maksimus kası) arasındaki basınç kuvveti, kalkar femoralenin sert yapısının oluĢumundan sorumludur. Ġntertrokanterik bölge kırıklarında bu yapının bütünlüğünüm bozulması prognozu olumsuz yönde etkiler. (8,9)
13 ġekil 6: Kalkar Femorale
2. KALÇANIN YUMUġAK DOKU YAPISI (KAS YAPISI):
Femur üst uç kasları beĢ ana baĢlıkta incelenebilir (12).
A) Ġliak bölge kasları B) Kalça dorsal kasları C) Uyluk önyüz kasları D) Uyluk adduktor kasları
E) Uyluk dorsal grup fleksör kasları (Ġskio-krural grup)
A) Ġliak bölge kasları
Burada iki kas mevcuttur. Ġliakus kası ve Psoas major kası. Psoas major kası; lomber vertebralardan ve Ġliakus kası; iliak kemikten orijin alır (ġekil 7). Bu iki kas ligamentum inguinale altından geçtikten sonra birleĢerek Ġliopsoas kası Ģeklinde posteromedial seyrederek küçük trokantere yapıĢır. Özellikle subtrokanterik kırıklarda kırığın proksimal kısmında gluteus kaslarına bağlı abduksiyon, kısa dıĢ rotatorlara bağlı dıĢ rotasyon ve ilipsoas kasına bağlı fleksiyon postürü meydana gelir. Ġliopsoas kası femoral sinir tarafından innerve edilir.
14 ġekil 7: Ġliak bölge kasları (21)
B) Kalça dorsal kasları
Gluteus maksimus kası: Kuvvetli kaba demetler halinde bir kastır.
Gluteal bölgenin yüzeyel yapısını oluĢturur. Ġliak kanadın dorsal bölümü, sakrumun alt bölümü, koksiks ve ligamentum sakrotuberaleden baĢlar. Lateral ve distalden femur üst ucuna uzanır. Derin liflerin bir bölümü tuberositas glutealise uzanır. Kalan lifler aponevroz ile sonlanır. Bu aponevroz tensor fasya lata aponevrozu ile trokanter major altında birleĢerek iliotibial traktusu oluĢturur.
Ġliotibial traktus ve lateral intermuskuler septumdaki kas liflerinin birçoğu femurda linea asperaya yapıĢırlar (ġekil 8). Kalçaya ekstansiyon yaptırır. Üst bölümü abduksiyonu, alt bölümü adduksiyonu destekler. Bu kas dıĢ rotasyona yardım eder. Ġliotibial traktusa katılan lifler gövdeyi ayakta dik tutmada,
15
yürümede ve merdiven inip çıkmada etkildir. Kalça ve diz eklemlerini tespit eder.
Bu kas Ġnferior gluteal sinirden innerve olur.
Gluteus medius kası: Ġliak kanadın lateral yüzünden baĢlayıp, trokanter majorün lateral bölümünde sonlanır (ġekil 8). Kalçaya abduksiyon yaptırır.
Superior gluteal sinir innerve eder.
Gluteus minimus kası: Ġliak kanadın lateral yüzünden baĢlayıp, trokanter majorün tepesinde sonlanır (ġekil 8). Kalçaya abduksiyon yaptırır. Superior gluteal sinir innerve eder.
Her iki kas pelvisi sabit duran alt ekstremiteye doğru eğerler.
Priformis kası: Sakrumun pelvik yüzünden baĢlar trokanter major tepesinde sonlanır (ġekil 8). Kalça eklemine dıĢ rotasyon ve uyluğa abduksiyon yaptırır. Siyatik sinir veya sakral pleksustan direk gelen dallar innerve eder.
Obturatorius internus kası: Obturatuar foramenden baĢlayıp, fossa intertrokanterikada sonlanır (ġekil 8). Kalçaya dıĢ rotasyon yaptırır. Sakral pleksustan direkt gelen dallar innerve eder.
Gemellus superior ve inferior kasları: Ġskiumdan baĢlarlar. Obturatorius internus kası ile birleĢerek fossa intertrokanterikada sonlanırlar (ġekil 8). Kalçaya dıĢ rotasyon yaptırırlar. Sakral pleksustan direk gelen dallar innerve eder.
Obturatorius eksternus kası: Obturatuar foramenin dıĢ çevresinden baĢlayıp fossa trokanterikada sonlanır. DıĢ rotasyon yaptırır. Fleksiyona yardım eder. Obturatuar sinirden ineerve olur.
Kuadratus femoris kası: Ġskiumun dıĢ kenarından baĢlayıp, crista intertrokanterikada sonlanır (ġekil 8). DıĢ rotasyon yaptırır. Adduksiyona yardım eder. Siyatik sinir innerve eder.
Tensor fasya lata kası: Spina iliaka anterior superiordan baĢlar. Ġliotibial traktus ile devam eder. Fasya latayı gerer. Uyluğun fleksiyon ve abduksiyonuna yardım eder. Az olarak ta ekstansiyona katkıda bulunur. Superior gluteal sinir innerve eder.
16 ġekil 8: Kalça ve uyluk dorsal kasları (21)
C) Uyluk ön yüz kasları
Sartorius kası: Spina iliaka anterior superiordan baĢlar. Tuberositas tibianın iç kenarında sonlanır (ġekil 9). Femurun fleksiyon, abduksiyon ve dıĢ rotasyonuna yardım eder. Ayrıca hafif fleksiyon durumunda dize iç rotasyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder.
Kuadriceps femoris kasları: Vücutta en güçlü kas grubudur. Dizin büyük ekstansör kas grubudur. BaĢlıca dört ana grup kastan meydana gelir. Bu kaslar patellanın üst ve yan kenarlarına tutunarak ligamentum patella ve patella retinakulumu aracılığıyla tuberositas tibiada sonlanır.
1) Rektus femoris kası: Bu kasın uzun baĢı spina iliaka anterior inferiordan ve oblik baĢı asetabulumun üst kenarından baĢlar (ġekil 9). Dize
17
ekstansiyon yaptırır. Ayrıca kalça ekstansiyonuna yardım eder. Femoral sinir innerve eder.
2) Vastus medialis kası: Linea asperanın medialinden baĢlar (ġekil 9).
Dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder.
3) Vastus lateralis kası: Linea asperanın lateralinden baĢlar. Lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı bu kasın ön kenarı ile birlikte uzanır (ġekil 9). Femur cismi lateral yüzünün kesilerinde kanama oranını azaltmak için kesi kasın posterior sınırından yapılır ve kas öne doğru kaldırılır. Bu kas dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder.
4) Vastus intermedius kası: Femurun ön yüzünden baĢlar. Yanlarda diğer iki vastus ile kaynaĢır (ġekil 9). Dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir innerve eder.
ġekil 9: Kalça ve uyluk önyüz kasları (21)
18 D) Uyluk adduktör kasları
Bu kaslar; pubik koldan baĢlar ve linea aspera ile femurun medial suprakondiler çıkıntısına yapıĢır (Adduktör tuberkül). (Sadece pes anserinusun orta bölümünü yapan gracilis kası tuberositas tibianın iç tarafında sonlanır.) Bu kaslar beĢ adettir ve üç tabakadan oluĢmuĢtur.
Anterior tabaka:
Pektineus kası: Pekten ossis pubisten baĢlar (ġekil 9). Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekleminin fleksiyon ve dıĢ rotasyonuna yardım eder. Femoral sinir ve bazen obturatuar sinir innerve eder.
Adduktor longus kası: Ramus pubis superior-inferior sınırından baĢlar.
Uyluğa adduksiyon yaptırır (ġekil 9). Kalça ekleminin fleksiyonuna yardım eder.
Obturatuar sinir innerve eder.
Orta tabaka:
Adduktor brevis kası: Ramus pubis superiordan baĢlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekleminde ekstansiyon ve dıĢ rotasyona yardım eder.
Obturatuar sinir innerve eder.
Posterior tabaka:
Adduktor magnus kası: Ġskion kolundan baĢlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekstansiyonuna ve iç rotasyonuna yardım eder. Obturatuar sinir innerve eder. Ayrıca siyatik sinirin tibial dalı tarafından da innerve edilir.
Grasilis kası: Bu tabakalar içinde yer almaz. Yüzeyel ve medialdedir.
Pubik kolun inferiorundan baĢlar. Tuberositas tibianın iç tarafında sonlanır (ġekil 9). Sartorius ve semitendinosus kası ile beraber pes anserinusu oluĢturur (ġekil 9).
Uyluğa adduksiyon yaptırır. Bacağın fleksiyon ve iç rotasyonuna yardım eder.
Obturatuar sinir innerve eder.
E) Uyluk dorsal grup fleksör kasları (Ġskio-Krural Grup)
Bu bölgede üç adet kas bulunmaktadır. Bu kaslar esas olarak dizin primer fleksörleridir. Ayrıca kalçanın ekstansiyonuna yardım ederler. Biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus kas grubuna Hamstring kas grubu denmektedir.
19
Biseps femoris kası: Ġki baĢlı bir kastır. Uzun baĢı kalça ve diz eklemine etki eder. Kısa baĢı sadece diz eklemine etki eder. Bacağa fleksiyon ve dıĢ rotasyon yaptırır. Ayrıca kalça eklemine ekstansiyon yaptırır. Uzun baĢı iskial tuberkülden baĢlar. Fibula baĢında sonlanır. Tibial sinir innerve eder. Kısa baĢı linea asperanın distal lateralinden baĢlar. Fibula baĢında sonlanır. Common peroneal sinir innerve eder.
Semitendinosus kası: Ġki ekleme etki eder. Pes anserinusu oluĢturan kaslardan biridir. Ġskial tuberkülden baĢlar, tuberositas tibianın iç kenarında sonlanır. Bacağa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır, kalça ekstansiyonuna yardım eder. Tibial sinir innerve eder.
Semimembranosus kası: Ġki ekleme etki eder. Ġskial tuberkülden baĢlar, proksimal tibia medialinde sonlanır. Bacağa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır, kalça ekstansiyonuna yardım eder. Tibial sinir innerve eder.
3. KALÇA EKLEMĠ:
Eklem kapsülü, proksimalde asetabulumun üst dudağına yapıĢır. Distalde intertrokanterik çizgiye kadar ulaĢır. Arkada intertrokanterik kristanın yaklaĢık 1,5 cm proksimaline yapıĢır. Femur boynunun arka dıĢ kısmında kapsül yoktur.
Boynun kapsül altında kalan (intrakapsüler) kısmında kambiyum tabakası yoktur.
Bu bölgede kırık iyileĢmesi yalnız endosteal dolaĢımla olur ve uzun zamanda olur.
Kapsül üç ayrı ligament nedeniyle bazı bölümlerinde kalındır (ġekil 10).
a) Ġliofemoral bağ (Bigelow’un Y bağı): Kapsülün ön bölümünde yer alır. Kapsülün en kuvvetli ve en kalın bağıdır. Bu bağ ters -Y- biçimindedir.
Tepesi anterior inferior iliak çıkıntının alt bölümüne tutunur. Yelpaze Ģeklinde ayrılan lifler intertrokanterik hat boyunca yapıĢır (ġekil 10). Kalça tam ekstansiyonda iken bu bağ gergin duruma gelir. Bu ligament ayakta dik durma sırasında kalçanın tek stabilize edici yapısıdır. Üst bölümü aĢırı dıĢ rotasyona karĢı direnç sağlar.
b) Pubofemoral bağ: Kapsülün inferior kısmının kalınlaĢması ile meydana gelir. Pubis‟in üst kolunun alt kenarından baĢlar, aĢağıya doğru uzanarak
20
kapsülün fibröz yapısına ve intertrokanterik çizgiye yapıĢır (ġekil 10). Kalça abdüksiyon ve ekstansiyonda iken gergin hale gelir.
ġekil 10: Kalçanın eklem yapısı ve bağları (13, 14)
c) Ġskiofemoral bağ: Kapsülün arka bölümünde zayıf bir bant Ģeklindedir.
Pubisin üst kolunun alt kenarından baĢlar. AĢağıya ve dıĢa doğru uzanarak zona orbikülarisin liflerine karıĢır. Kapsülün fibröz yapısına ve intertrokanterik çizgiye yapıĢır (ġekil 10).
Asetabulumdaki transvers bağ (ligamentum transversus asetabuli) asetabular çentiğin kenarlarına yapıĢan ve onu örten kuvvetli bir fibriller banttır.
Bu ligamentin altındaki foramenden kalça eklemine damar ve sinirler girer.
Asetabular labrum; asetabulum dudağına yapıĢan ve derinleĢtiren sağlam fibrokartilaj yapıda bir oluĢumdur.
Ligamentum teres (Round ligament) femur baĢı ligamentidir. Düz ve yelpaze biçimindedir. Ġçinde bulunan arter epifiz kapanmadan önce beslenmesine yardımcı olur.
21
Pulvinar (Fat pad - Haversian gland): Asetabular çukurluğu dolduran fibröz yağ dokusudur. Eklemle iliĢkili damar ve sinirler bu yağ tabakası içine girerler.
4. FEMUR BAġI VASKÜLER ANATOMĠSĠ:
Femur proksimalinin arteriyel kanlanması çok araĢtırılmıĢtır. Crock tanımlaması; üç planda olması ve anatomik isimlendirmeyi standardize etmesi nedeniyle en uygun görülmektedir (15, 16).
Crock, femoral arterleri üç grupta toplar (ġekil 11).
A) Femur boynundaki ekstrakapsüler arteryel halka B) Bu halkadan femur boynuna doğru çıkan dallar C) Ligamentum teres arteri
ġekil 11: Femur proksimalinin arteriyel anatomisi (21)
Ekstrakapsüler arteryel halka posteriorda medial femoral sirkumfleks arterin büyük bir dalından oluĢur. Anteriorda lateral femoral sirkumfleks arterin
22
dallarından oluĢur. Halkaya superior ve inferior gluteal arterlerin de küçük bir katılımı olur. Bu ekstrakapsüler arteryel halkadan assenden dallar çıkar ve bu dallar anteriorda intertrokanterik çizgiden kapsüle penetre olurlar. Posteriorda kapsülün orbiküler liflerinin altından geçer. Bu arterler sinovyal katlantılar ve kapsülün fibröz uzantıları altından baĢın kıkırdağına kadar uzanırlar. Bu arterler retinaküler arter (Weithbrecht arteri) olarak bilinir ve femur boyun kırıklarında risk altındadır.
Assenden boyun arterleri femur boyun metafizine küçük dallar verirler (ġekil 11). Metafizin diğer kanlanması ekstraartiküler arter halkasından gelir.
Superior nütrisyen arteryel sisteminin intramedüller dalları, assenden boyun arterleri ve subsinovyal intraartiküler halka ile anastomoz yapar. YetiĢkinlerde eski epifiz hattından metafizyel ve epifizyel arterler arasında bağlantı vardır.
Metafizdeki iyi kanlanma femur baĢı ile karĢılaĢtırıldığında bu bölgede avasküler değiĢikliklerin niçin olmadığını açıklar.
Assenden boyun arterleri 4 gruba bölünebilir. (Femur boynu ile iliĢkilerine göre)
Anterior, Posterior, Medial ve Lateral
Bu gruplardan en çok lateral grup femur baĢı ve boynuna kan desteği sağlar. Artiküler kartilaj sınırında bu arterler ikinci bir halka oluĢtururlar. Chung bu halkayı subsinovyal intraartiküler halka olarak tanımlar (16). Bu halka 1743 te William Hunter tarafından “circulus articuli vasculosis” olarak tanımlanmıĢtır (16). Subsinovyal intraartiküler halkanın adları femur baĢına girince epifizyel arter adını alır. Subsinovyal intraartiküler halkadan femur baĢına giren damarlar çıkar. Yüksek intrakapsüler kırıklarda bu arteryel halka sıklıkla zedelenir. Claffey, lateral epifizyel damarlarla iliĢkili kollum kırıklarında aseptik nekroz olduğunu göstermiĢtir (16). Ligamentum teres arteri (Round ligament) obturatuar veya medial femoral sirkumfleks arterin dalıdır. Literatürde bu arterin fonksiyonu için değiĢken veriler mevcuttur.
23 NÖROLOJĠK YAPI
Siyatik Sinir:
L4-5 ve S1-2-3‟ten gelen üst sakral pleksus köklerinin devamıdır. Aynı bağ dokusu kılıfı içinde nervous tibialis ve nervous peroneus (fibularis) communis sinirlerini içerir. Ġncisura ischiadica major‟den geçerek pelvisten çıkmadan önce piriformis kasının anterior ve medialinden geçer. Büyük trokanter ile tuber ossis ischii arasından, obturator internus, gemellus superior, gemellus inferior, kuadratus femoris kasları üzerinden geçerek aĢağıya doğru iner ve infrapriformis fossadan çıkar (ġekil 12). Asetabulum arka kolonunun posterolateral yüzünden geçer. Ġncisura ischiadica major‟den geçerken nervous peroneus communis‟e ait lifler lateralde yer alır.
ġekil 12: Siyatik sinir anatomisi (21)
24 Femoral Sinir:
L2,3,4 sinir köklerinin arka bölümlerinin birleĢmesi ile oluĢur. Femoral arterin lateralinde yer alır. Pelvis içinde iliopsoas kası üzerinde seyreder ve femoral üçgenin içerisinden uyluğu terk eder (ġekil 13). Motor innervasyonlarını sağladığı kaslar; iliakus, pektineus, sartorius ve kuadriceps femoris‟tir. Uyluk anteromedialinin ve bacağın iç kısmının duyusal innervasyonunu sağlar.
ġekil 13: Femoral sinir anatomisi (21)
Superior Gluteal Sinir:
L4,5 ve S1 köklerinin dallarından oluĢur. Foramen suprapriformis‟ten aynı isimli arter ve ven ile geçerek gluteal bölgeye gelir. Damar paketiyle birlikte
25
gluteus medius ve gluteus minimus kasları arasında dıĢarıya doğru ilerler (ġekil 14). Ġnnerve ettiği kaslar; gluteus medius, gluteus minimus ve tensor fasya lata‟dır.
Ġnferior Gluteal Sinir:
L5, S1, S2 köklerinin dallarından oluĢur. Foramen infrapriformis‟ten aynı isimli arter ve ven ile, ayrıca nervous ischiadicus, arteria, vena pudenta interna, nervous pudentus ile birlikte geçerek gluteal bölgeye ulaĢır. Gluteal bölgede, gluteus maksimus‟un ön komĢuluğunda aĢağı ve dıĢ yana doğru ilerler (ġekil 14).
Gluteus maksimus‟un motor innervasyonunu, kalça ekleminin duyusal innervasyonunu sağlar.
ġekil 14: Ġnferior ve superior gluteal sinirler (21)
2.3. KALÇA EKLEMĠ HAREKETLERĠ
Kalça eklemi uzayda üç boyut üzerinde hareket edebilen bir eklemdir. Bu eksenler ve hareketler Ģunlardır;
26
Sagittal Eksen: Bu eksende fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yapar.
Fleksiyon; sert ve düzgün bir yüzeyde sırt üstü yatan kiĢinin kalçasının yukarı doğru yaptığı harekettir. Normal fleksiyon yaklaĢık 135° dir. Ekstansiyon; sert ve düzgün bir yüzeyde yüzükoyun yatan kiĢinin kalçasının yukarı doğru yaptığı harekettir. Normal ekstansiyon 10 - 30° dir.
Frontal Eksen: Bu eksende kalça abduksiyon ve adduksiyon hareketi yapar. Abduksiyon; ekstremitenin nötrale göre dıĢa açılabildiği harekettir. Kalça nötralde ve diz ekstansiyonda iken 40 - 45° dir. Kalça fleksiyonda iken 90° dir.
Adduksiyon; ekstremitenin nötrale göre içe doğru yanaĢabildiği harekettir.
Ekstansiyonda 10° ve fleksiyonda 40° dir.
Vertikal Eksen: Bu eksende kalça iç ve dıĢ rotasyon hareketlerini yapar.
Kalçanın rotasyon hareketleri sırt üstü yatan hastada kalça ve diz 90° fleksiyonda iken muayene edilir. Ġç rotasyon 60°, dıĢ rotasyon 40° dir. Kalça ve diz ekstansiyonda iken iç rotasyon 35 - 40°, dıĢ rotasyon 10 - 15° dir. Bunun sebebi fleksiyonda gevĢek olan bağların ekstansiyonda gerilmesidir.
2.4. KALÇA EKLEMĠ BĠYOMEKANĠĞĠ
Kalça biyomekaniği, kalçanın mekanik yapısı ve bozukluklarının mekanik bilimin kuralları içerisinde incelenmesidir (18). Kalçanın biyomekaniği araĢtırılırken, bir bütün olarak kalça eklemi inceleneceği gibi, bu bütünü oluĢturan kıkırdak, spongiöz ve kortikal kemik, bağ ve kapsül gibi elemanların mekanik özelliklerinin ayrı ayrı ve birlikte değerlendirilmesi gerekir. Çünkü bu dokuların tek tek biyomekanik özellikleri ile femur üst ucu veya asetabulum gibi bir ünitede birlikte bulunmaları halinde gösterdikleri biyomekanik özellikler birbirinden farklıdır (19).
Kalça biyomekaniği iki fazda incelenir (19, 20).
1) Her iki ayak yere basarken, ayakta durma pozisyonunda (Statik denge) (ġekil 15)
2) Tek ayak üzerinde duruĢ pozisyonunda, yürüyüĢün stans fazında, yere temas pozisyonunda (dinamik denge) (ġekil 15)
27
ġekil 15: Kalça eklemini etkileyen kuvvetler A: Statik denge B: Dinamik denge (2)
Yürüme döngüsü sırasında bileĢke kuvvetleri femur baĢının anterosuperiorundaki küçük alana yoğunlaĢır. Döngünün değiĢik zamanlarında femur baĢının yük altında kaldığı anatomik bölgeler değiĢkenlik gösterir. Topuk yere değdiği anda anterosuperomedial, parmaklar yerden kaldırıldığı anda ise posterosuperolateral bölge yük altında kalır. Ayakta dururken statik konumda her iki kalçaya eĢit yük gelir. Yürümenin yaylanma fazında sol bacak yerden kaldırıldığında, sol tarafın ağırlığı da gövde ağırlığına eklenecek ve gövdenin ortasından geçen ağırlık merkezi (K) sola kayacaktır. Dengeyi sağlamak için abduktor kaslar pelvisi B noktasından aĢağı doğru çekerler (M). Sağ femur baĢına gelen yük bu iki kuvvetin toplamıdır (M+K=R). O noktası femur baĢının orta noktası olmak üzere kaldıraç kanununa göre pelvisin dengede kalabilmesi için OBxM=OCxK olmalıdır (ġekil 15). OC uzunluğu OB uzunluğunun üç katı kabul edilse bile bir birim K kuvvetini dengelemek için üç birimlik M kuvvetine gereksinim vardır. R=M+K olduğundan bileĢke kuvvet dört birimdir (ġekil 15).
Yürüme sırasında pelvisin dengede tutulabilmesi için abduktor kaslar vücut
28
ağırlığının üç katı kadar bir kuvveti karĢılarlar ve bir kalçaya vücut ağırlığının dört katı kadar yük biner (2,22,23,24).
Proksimal femura yansıyan yükler kompresif ve tensil trabeküler yapı tarafından dağıtılır. Fizyolojik konumda kompresif kuvvetler femur boynunun inferiorunda yoğunlaĢırken, superiorda gerilme görülmez. Uygun olmayan durumlarda boynun superiorunda gerilme, inferiorunda kompresyon kuvvetleri artar (2). Ġntertrokanterik kırıkların etkilediği bölge kortikal ve sıkı spongiyoz kemikten oluĢur. Trabeküllerin karmaĢık mimarisi, kemik yapının Ģekli ve homojen olmayan dağılımı nedeniyle kırık hattı en az direnç gösteren yol boyunca ilerler. Kemik tarafından emilen enerji kırığın basit veya parçalı oluĢunu belirler.
Osteoporoz varlığında makaslama, kompresyon ve tensil kuvvetlerin yoğunlaĢtığı kalça bölgesinde, bu kuvvetleri emecek kemik doku azaldığı için parçalı kırık görülme ihtimali daha fazladır. Ġntertrokanterik kırıklar daha büyük zorlamalarla olduğundan femur boynu kırıklarına göre osteoporozun daha belirgin olduğu ileri yaĢlarda görülür (2,25). Kas kuvvetleri kalça ekleminin biyomekaniğinde önemli yer tutar. Yürürken veya ayakta dururken femur boynunda oluĢan makaslama kuvvetlerini gluteus medius karĢılar. Kas güçlerindeki göreceli azalma yorgunluk kırığına yatkınlık oluĢturur (25).
Trokanterik bölgeye yapıĢan değiĢik yönlerdeki kuvvetli kaslar nedeniyle bu bölge kırıkları deplase olmaya eğilimlidir (26,27) (ġekil 16). Osteoporoz nedeniyle oluĢan, medial desteğin kaybolduğu parçalı kırıklar, yapıĢan kuvvetli kasların kasılmasıyla çoğu kez stabil değillerdir (26,27).
29
ġekil 16: Deforme edici kas kuvvetleri. 1:BaĢ parçası 2: Diafiz 3:T.minör 4:T.majör (27)
Kalça eklemi yük taĢıyan bir bölgedir. Tek ayak üzerinde dururken aynı kalçaya etki eden yüklerin toplamı vücut ağırlğının üç katından fazladır.
Tırmanma, koĢma, atlama gibi hareketler sırasında bu yük 10 kata kadar çıkabilir (22,23,24,26,27). Bu etkiler altında intertrokanterik kırıklarda anatomik redüksiyonu sağlamak ve rijid tespit yöntemleri ile onu devam ettirmek zordur(26).
Kinematik Özellikler:
Femur baĢında iki farklı merkez vardır.
1. Rotasyon Merkezi
Rotasyon merkezi büyük trokanterin üstünden geçen çizginin femur baĢını kestiği noktadadır. Rotasyon merkezinin doğru yerde olması tam bir mekanik denge için gereklidir. Rotasyon merkezinin yer değiĢtirmesi sürtünme yan etkilerine yol açar. Ağrı olur, asetabulum yıpranır, baĢ yerinden çıkabilir (2,19,22,28,29).
2. Stres Merkezi
Hareketin herhangi bir anında en fazla stres altında olan noktadır. Stres merkeziküresel, normal bir kalçada hareketle bağlantılı olarak büyük bir alan içinde yer değiĢtirir. (2,23)
Sabit yük altında farklı oranda elastik modülü olan materyallerin kontraksiyonları da farklı olur. Elastik modül arttıkça kontraksiyon azalır (19).
30
Paslanmaz çeliğin elastik modülüsü 1000, kortikal kemiğinki 100 spongioz kemiğinki de 1 olursa, sabit yük altında çelik kortikal kemikten 10, spongioz kemikten 100 defa daha az kontrakte olacaktır. Hiçbir inorganik materyalin kemikle aynı elastik modülüteye sahip olamayacağı açıktır. Buradan yola çıkarak kemiğe uygulanan tüm implantların mikro boyutlarda da olsa hareketli olduğu anlaĢılabilir (19,30,31)
Biyomekanik denklemlere baĢka bir örnek de protez femur baĢının boyun uzunluğudur. Boyun uzunluğu arttıkça kuvvet kolu artacağından sapın dayandığı kalkar bölgesindeki kemik basıncı artar. Ancak bu durum dengeleyici abdüktör mekanizmanın zayıflaması ile daha da belirgin hale gelir (23,29).
Basıncın uygulandığı alan azaldıkça bölgedeki aĢındırıcı kuvvet de artar.
YaĢlı hastalarda kortikal kemik miktarındaki azalma ve dayanak korteksin incelmesi yüzey alanını azaltır, aĢınma hızlı ve kuvvetli olur (32). ĠĢte bu nedenle yaĢlı hastalarda aĢındırmayı azaltmak adına protez sement ile uygulanır. Sement protezin kemiğe olan temas yüzeyini arttırıp kuvveti dağıtmaktadır. Makaslama kuvvetleri ve hareketi 200 kat azaltmaktadır. Bu daha az aĢınma demektir (29,33,34,35,36).
2.5. ĠNTERTROKANTERĠK FEMUR KIRIKLARI:
Klasik olarak büyük trokanter ile küçük trokanter arasındaki bölgede meydana gelen kırıklar, intertrokanterik femur kırıkları olarak adlandırılırlar (37,38). Bu kırıklar bazı yazarlar tarafından kapsül dıĢı olarak tanımlanmalarına karĢılık, bazen baziller femur boyun kırıklarından kesin olarak ayrılmaları zor olmaktadır. Ayrıca bu bölge kırıklarının proksimalde femur boynuna veya distalde subtrokanterik bölgeye uzanımları da görülmektedir.
Ġntertrokanterik Kırıkların OluĢ Mekanizması:
Ġntertrokanterik kırıklar gençlerde trafik kazası veya yüksekten düĢme gibi yüksek enerjili travmalarla oluĢur. Ancak yaĢlılarda çoğunlukla basit düĢmeyle görülürler. Ġleri yaĢla birlikte görmede, reflekslerde ve kas güçlerinde azalma,
31
vasküler hastalıklar, düzensiz tansiyon bu yaĢ grubunda düĢmeye yatkınlığa sebep olur. YaĢlı bir insanın ayaktayken yere düĢmesi kalça kırığı için gerekli olan enerjinin 16 katını oluĢturur. Buna rağmen yaĢlılardaki düĢmelerin ancak %2 den azı kalça kırığına neden olur (25). DüĢme sonrası kalça kırığı oluĢabilmesi için düĢme kalça bölgesinin üzerine ya da yakınına olmalı, koruyucu refleksler yetersiz olmalı, bölgesel koruyucu ve Ģok emici yapılar (cilt, yağ ve kas dokuları) zayıf olmalı, kalça bölgesinin kemik gücü az olmalıdır (25,40). Osteoporoz veya diğer sebeplerden ötürü kemik gücü azalmıĢ olan yaĢlı kimselerde tekrarlayan mekanik stresler kemikte yetmezliğe ve buna bağlı bir çeĢit yorgunluk kırığına sebep olabilirler (25). Ġntertrokanterik kırıklar iki mekanizmayla oluĢabilir.
Dolaylı zorlamada bacak abduksiyonda iken düĢme ile ayak veya uyluk yukarı doğru itilirse baĢ asetabulumda sıkıĢır, göreceli olarak zayıf olan spongiyoz kemikten zengin intertrokanterik bölgede kırık oluĢur. Bu bölgeye yapıĢan kuvvetli kasların çekmesiyle de kırık oluĢabilir. Doğrudan zorlama büyük trokanter üzerine düĢme veya ateĢli silahlar ile görülür (2).
Femur trokanterik bölge kırıklarının ayrıca tekrarlayan mekanik stresler sonucu genç ve orta yaĢlı bireylerde stres kırığı olarak da ortaya çıkabildiği bildirilmiĢtir (25, 39).
2.6. EPĠDEMĠYOLOJĠ
Ġntertrokanterik kırıkların insidansı gittikçe artmaktadır. Amerika‟da yılda 250.000 olgu görülmekte ve 2040‟da bu sayının 500.000 olacağı tahmin edilmektedir (41).
On hastanın dokuzu 65 yaĢ üstünde ve dört kırıktan üçü bayanlarda olmaktadır. YaĢ arttıkça stabil olmayan ve parçalı kırık gözlenme oranı da artmaktadır.
Kemik yoğunluğu 0,6 gr/cm‟nin altında olan bayanlarda yılda %16,6 oranında kalça kırığı gözlenirken, 1 gr/cm ve üzeri olgularda çok nadir kırık saptanmıĢtır. Osteopeni ve kırık iliĢkisi cinsiyet ve menapozdan bağımsızdır (16).
32 2.7. KLĠNĠK BULGULAR VE TANI
AyrılmıĢ kırıklar belirgin bir biçimde belirti verir. Hasta ayağa kalkamaz ve yürüyemez. Diğer yandan ayrılmamıĢ kırıklı bazı hastalar az bir ağrı duyarak ayağa kalkabilir ve yürüyebilir. Durum nasıl olursa olsun kalça ve uyluk ağrısı olan bir hastanın kalça kırığı akılda tutularak değerlendirilmesi uygundur, (2,16,37).
Öyküde tüm kırıklarda olduğu gibi oluĢ mekanizması önem taĢır.
YaĢlılarda düĢük enerjili bir düĢme sorumlu iken genç eriĢkinlerde yüksek enerjili travma öyküsü vardır. Yorgunluk kırığı olan hastalar özellikli bir travma öyküsü veremese de fiziksel aktivitelerinin tipi, uzunluğu ve sıklığın değiĢimi konusunda sorgulanmalıdır. Travma öyküsü olmayan sedanter hastalarda patolojik kırıklar düĢünülmelidir.
Fizik Muayene:
YaĢlı hastalarda basit travmalarla kırık görülebilir. EĢlik eden yaralanmaları saptamak amacıyla sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır.
Gençlerde ise intertrokanterik kırıklar yüksek enerjili travmalarla oluĢur. Bu sebeple özellikle yüksek enerjili yaralanmalarda kafa, boyun, iç organlar gibi öncelikli olarak hayatı tehdit eden yaralanmaların tespiti amacıyla sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır.
Yorgunluk kırıklarında, ayrılmamıĢ kırıkta veya impakte olmuĢ bir kırıkta hasta muayeneye hafif bir kalça ve uyluk ağrısı ile yürüyerek gelebilir.
Ekstremitede bir deformite yoktur. Büyük trokanter üzerinde palpasyonla ağrı saptanabilir. Eklem hareketleri ağrılı olabilir.
AyrılmıĢ kırıklarda fizik muayenede, tipik olarak etkilenen ekstremite de kısalık ve 90°'ye dek dıĢ rotasyon deformitesi görülür. Adduktor kasların çekmesine bağlı olarak kırık taraf alt ekstremitede adduksiyon deformitesi görülebilir (ġekil 17). Yaralanmadan itibaren geçen süreye göre kırık hematomundan veya yumuĢak doku hasarından kaynaklanan bölgesel ekimoz çevreseldir. Subkapital kırıklarda kırık çizgisi önde ve arkada kapsül içi olduğundan ekimoz görülmez. Uyluk üst kısmı kanama ve doku ödemine bağlı
33
olarak geniĢlemiĢ olabilir. Hasta kırık olan ekstremitesine ağırlık veremez.
Trokanter bölgesi palpasyonla hassastır. Ayrıca, Ģiddetli ağrı hisseder.
ġekil 17: Kalçası kırık hastanın görünümü (42)
Radyolojik Ġnceleme:
Kalça kırığının standart radyolojik incelemesi pelvis ön-arka grafisi, etkilenen kalçanın ön-arka ve yan grafilerinden oluĢur, (2,16,37). Özellikle ayrılmamıĢ kırıkların aydınlatılmasında Pelvis ön-arka grafisi, sağlam kalça ile etkilenen kalçanın karsılaĢtırılmasına imkân sağlar. Kalça ön-arka grafisi çekilirken uyluğun 10-15 derece iç rotasyona alınması femur boynunun anteversiyonunu yenecek ve proksimal femurun gerçek ön-arka grafisinin çekilmesini sağlayacaktır. Lateral kalça grafisinde özellikle posterior korteksdeki kırık fragmaların değerlendirilmesi ve proksimal fragmanın sagittal plandaki oryantasyonunun anlaĢılması açısından önem taĢır. Çok parçalı kırıkların konfigürasyonunun anlaĢılması açısından bilgisayarlı tomografi nadiren kullanılır.
Bazen intertrokanterik kırıklar ilk grafilerde gözlenemeyebilir. Kalça kırığı Ģüphesi yüksek olan ve radyografide bir patoloji gözlenmeyen bu grup hastalarda
34
Tc99m-fosfat kompleksleri ile yapılan kemik sintigrafisinden faydalanılabilir.
Travmadan 48-72 saat sonra çekilen kemik sintigrafisinin duyarlılığı %100‟dür, (43). Günümüzde Manyetik Rezonans Ġnceleme ile kemik sintigrafisinden çok daha kısa sürede ve tekrara gerek kalmadan tanıya ulaĢılabilmektedir(16,37).
2.8. ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Ġntertrokanterik kırıkların tedavi planlamasını, rehabilitasyonu ve prognozunu belirlemek amacı ile değiĢik sınıflama yöntemleri yayınlanmıĢtır (2,16,37,44)
Ġntertrokanterik kırıkları sınıflandırmada en önemli özellik, sınıflandırma sisteminin stabil ve stabil olmayan kırıkları ayırt etme yeteneğidir (2,37,45).
Kırığın bir tarafında kortikal devamlılık ileri derecede bozulmuĢsa kırık o tarafa doğru çökme eğilimindedir. Stabil bir intertrokanterik kırık, redüksiyon sonrası medial ve posteriorda kortikal devamlılığın, arada boĢluk olmadan mevcut olduğu kırıklardır. Bu devamlılık kırığın varusa veya retroversiyona deplasmanını önler. Stabil kırık, proksimal ve distalde kırığın çok parçalı olmadığı ve küçük trokanterin deplase kırığının görülmediği iki parçalı kırıklardır. Stabil olmayan intertrokanterik kırıklar da iki Ģekilde olur. Ters oblik kırıklar, adduktor kasların femur cismini mediale doğru çekmesi nedeni ile instabil sayılırlar. Büyük trokanterin ve komĢuluğundaki posterolateral cismin parçalı kırıkları da aynı mekanizma nedeni ile stabil değillerdir. Ġkincisi medial ve posteriorda parçalı deplase fragman bulunuyorsa kırık stabil değildir.
Üzerinde fikir birliği olan konu, küçük trokanterin kırık stabilitesini belirlemede anahtar rol oynadığıdır (16,37,44,45,46). Fakat küçük trokanterin ayrıldığı her kırık instabil olarak nitelenmez. Değerlendirmede parçanın büyüklüğü ve deplasman miktarı göz önüne alınır. Küçük trokanterin posteromedial yerleĢimi düĢünülürse, oluĢan kırık posterior ve medial yüzeylerde bir boĢluk bırakacaktır. Medial boĢluk nedeni ile varusa deplasmanı, posterior boĢluk nedeni ile retroversiyon deformiteleri tedavide zorluk yaratacaktır.
Redüksiyon ve tedavi sonrası, kemik dokunun yük iletimi daha çok implant
35
üzerinden olacaktır. Ganz ve ark., intertrokanterik kırık tedavisindeki en önemli yanlıĢın kırık stabilitesinin değerlendirilmesinde yapıldığını göstermiĢlerdir.
Boyd ve Griffin 1945 yılında trokanterik kırıkları dörde ayırmıĢlardır.
1949 yılında Evans trokanterik kırıkların ilk sınıflamalarından birini yapmıĢtır.
1957 yılında Böhler, 1959 yılında Key ve Conmell kırığın femur boynuna ile iliĢkisine göre sınıflama yayınlamıĢlardır.
1959 yılında De-Palma kırığı anatomik uzanımına göre sınıflamıĢlardır.
1969 yılında Gibus-Ender trokanterik bölge kırıklarını patolojik anatomik incelemelere göre sınıflandırmıĢlardır. 1962 yılında Ege ve ark, anatomik yerleĢime göre sınıflama yapmıĢlardır. Tronzo 1973 yılında kırık konumu ve redüksiyon özelliklerine göre sınıflama yapmıĢtır. 1979 yılında Kyle ve arkadaĢları, Evans ve Massue'den modifiye ettikleri sınıflamayı yayınlamıĢlardır.
1975 yılında Jensen ve Micheaelsen, Evans sınıflandırma sistemini iyileĢtirerek yayınlamıĢlardır. Müller ve ark. (1990) proksimal kalça kırıklarını alfasayısal kırık sınıflamaları içinde kodlamıĢlardır.
Yaygın kullanılan klasifikasyon sistemlerine göz atacak olursak:
1. Boyd ve Griffin sınıflaması 2. Evans sınıflaması
3. Tronzo sınıflaması
4. OTA (Orthopaedic Trauma Association) sınıflaması 5. Evans-Jensen sınıflaması
6. Modifiye Evans (Kyle) sınıflaması
2.8.1. Boyd ve Griffin Sınıflaması
Kırığın redükte edilebilirliğine göre dört tip tarif edilmiĢtir (47) (ġekil 18) Tip 1: Ġntertrokanterik çizgi boyunca uzanır. Redüksiyonu kolay ve sonuç baĢarılıdır.
Tip 2: Korteks ve trokanterlerde parçalanma vardır. Ön-arka grafide çizgi halinde görülür. Parçalanma miktarına göre redüksiyon ve tedavi zordur.
36
Tip 3: Küçük trokanterde parçalanma ile birlikte subtrokanterik kırıktır.
Reduksiyon ve tespiti zordur.
Tip 4: Proksimal femur bölgesinde en az iki planda kırık vardır.
Subtrokanterik kırık grubuna girer.
ġekil 18: Boyd ve Griffin Sınıflandırması (47)
2.8.2 Evans Sınıflaması
Evans; kırıkların stabilitesini ve stabil olmayan kırıkların redüksiyonla stabil kırıklara dönüĢüm potansiyelini temel alan kendi sınıflandırması ile intertrokanterik kırıkların anlaĢılmasında çok önemli katkılarda bulunmuĢtur.
Evans‟ın stabil redüksiyonunda anahtar nokta posteromedial kortikal devamlılığın sağlanmasıdır. Evans, kırıkları posteromedial korteksin sağlam olduğu ve minimal parçalanmanın olduğu stabil kırıklar ile posteromedial kortekste büyük parçalanmanın olduğu stabil olmayan kırıklar olarak ikiye ayırır (ġekil 19).
Evans sınıflamasına göre intertrokanterik kalça kırıkları iki tipe ayrılır.
Tip 1: Kırık hattı trokanter minörden yukarı ve dıĢarı doğrudur. Bu tip kırıklar kendi içinde stabil ve stabil olmayan kırıklar olarak ayrılır.
a. AyrılmamıĢ iki parçalı kırık (stabil) b. AyrılmıĢ iki parçalı kırık (stabil)
c. Küçük trokanterin ayrıldığı kırık (instabil)
d. Büyük ve küçük trokanterlerin ayrıldığı kırık (instabil)
37
Tip 2: Ters oblik kırıklardır. Bu kırıklar genel olarak stabil olmayan kırıklardır.
Çünkü bu kırıklarda adduktör kaslar femur Ģaftını mediale doğru çekerler.
ġekil 19: Evans Sınıflaması (16)
2.8.3. Tronzo Sınıflaması
Tronzo, Boyd ve Griffin'in sınıflamasını değiĢtirerek tip 3 kırıkları ikiye ayırmıĢtır (ġekil 20).
Tip1- Tam olmayan trokanterik kırıklar. Traksiyon ile redüksiyon mümkündür.
Tip2- Çok az deplase, parçalı olmayan kırıklar. Posterior korteks sağlamdır. Traksiyon ile redüksiyon mümkündür.
Tip3- Parçalı, küçük trokanterin ayrıldığı, posterior korteksin parçalandığı kırıklardır, proksimal ve distal parçalar arasında teleskopik iliĢki vardır.
38
Tip4- Teleskopik iliĢkinin olmadığı, posterior korteksin kırıldığı parçalı kırıklardır.
Tip5- Ters oblik kırıklar. Küçük trokanter ayrı bir parçada olabilir.
ġekil 20: Tronzo Sınıflaması (48)
2.8.4. OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması
Ortopedik Travma Birliğinin alfasayısal kırık sınıflamasına göre intertrokanterik kalça kırıkları Tip 31A dır.
Bu sınıflamada kırıklar üç gruba ayrılır. Bu gruplar da kendi içinde parçalı olma derecesi ve kırık hattının oblikliği esas alınarak alt gruplara ayrılır (ġekil 21).
Grup 1: Basit iki parçalı kırıktır. Oblik kırık hattı trokanter majörden medial kortekse doğrudur. Trokanter majörün lateral korteksi sağlamdır.
39
Grup 2: Posteromedial bir parçanın olduğu parçalı bir kırıktır. Bu kırıklarda da trokanter majörün lateral korteksi sağlamdır. Bu kırıklar medial parçanın büyüklüğüne bağlı olarak genelde stabil olmayan kırıktır.
Grup 3: Kırık hattı medial ve lateral korteks boyunca uzanır. Bu grup ters oblik kırıkları içine alır.
ġekil 21: OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması (49) 2.8.5. Evans – Jensen Sınıflaması
Jensen ve Michaelson 1975‟te Evans sistemini modifiye etmiĢtir. Hangi kırıkta anatomik redüksiyonun olabileceği ve hangi kırığın tespit sonrası kayma riski taĢıdığını belirterek Evans sisteminin gerçek anlamda değerini göstermiĢlerdir.
40
Bu sınıflamaya göre intertrokanterik kırıklar üç gruba ayrılır. (ġekil 22) Tip 1: Basit, iki parçalı kırıklar
Tip 1A: AyrılmamıĢ Tip 1B: AyrılmıĢ
Tip 1 kırıklar stabildir. Her iki planda 4mm‟den daha az kırık aralığı mevcuttur. %94 hastada redüksiyon anatomik olarak sağlanır (50).
Tip 2: Üç parçalı kırıklar
Tip 2A: Ayrı bir büyük trokanter parçası mevcuttur.
Tip 2B: Ayrı bir küçük trokanter parçası mevcuttur.
Tip 2A kırıkların %33‟ünde, Tip 2B kırıkların %21‟inde anatomik redüksiyon sağlanabilir (50).
Tespit sonrası redüksiyon kaybı oranı Tip 2A‟da %55, Tip 2B‟de %61 olarak bildirilmiĢtir (50)
Tip 3: Dört parçalı kırıklar, ters oblik kırıklar.
Her iki planda birden redüksiyon zorluğu gösteren stabil olmayan kırıklardır. Sadece %8‟i anatomik olarak redükte edilebilir. Sonradan kayma görülme oranı %78‟dir (50).
41 ġekil 22: Evans – Jensen Sınıflaması (51)
2.8.6. Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması Tip 1: AyrılmamıĢ, stabil kırıklar.
Tip 2: Trokanter minör‟e ait küçük bir parçanın varusa deplase olduğu stabil kırıklar.
Tip 3: Posteromedial bölgede parçalanmanın olduğu ve varusa deplase olan, Trokanter major‟ü ilgilendiren stabil olmayan kırıklar.
Tip 4: Subtrokanterik uzanımı olan tip 3 kırıklar.
42
ġekil 23: Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması (52)
2.9. ĠNTERTROKANTERĠK KIRIKLARIN TEDAVĠSĠ 2.9.1. Konservatif Tedavi:
Zorunlu haller dıĢında artık konservatif tedavi tercih edilmemektedir.
Ġnternal fiksasyon yöntemlerinin geliĢmemiĢ olduğu dönemlerde intertrokanterik kırıklar yatak istirahati ve traksiyon ile tedavi edilirdi. Hasta, kırık kaynayana kadar yaklaĢık 10-12 hafta yatağa bağlı kalıyordu. YaĢlı hastalarda bu yöntem;
yüksek ölüm oranı ve komplikasyonlar ile seyrediyordu. Bu sorunlar yatak yaraları, idrar yolu enfeksiyonları, pnömoni, tromboemboli, eklem kontraktürleridir. Deforme edici kas güçlerinin etkisiyle traksiyonun yetersizliğine bağlı olarak kırık kaynaması varusta olabiliyor ve ekstremitede kısalıkla sonuçlanabiliyordu. DeğiĢik traksiyon yöntemleri arasında en çok aynı bacakta tibia proksimali veya suprakondiler femur bölgesinden geçirilen Kirschner teli ve Braun ateli yardımı ile yapılan iskelet traksiyonu tercih edilir.
Yapılan bir çalıĢmada traksiyonda izlenen femur trokanterik bölge kırıklı olgularda ölüm hızı %34 iken içten tespit uygulanmıĢ olgulardaki ölüm hızı %17 olarak ortaya konulmuĢtur (54,55).
43
1976 yılında Shaftan, hastaları birkaç gün içinde analjezi ile oturtmayı ve yürüteç yardımıyla yürütmeyi önermiĢtir. Ġntertrokanterik kırıkların varusta olsa bile iyileĢme oranı yüksek olduğundan genel durumu kötü ve düĢkün hastalarda bu yöntemin daha az ağrılı olduğu bildirilmiĢtir. Kapalı redüksiyon sonrasında pelvipedalik alçı, hastanın nakli gibi zorunlu haller dıĢında uygulanmamalıdır.
Günümüzde intertrokanterik kırıklar için konservatif tedavi endikasyonları;
anestezi ve cerrahi için yüksek ölüm riski taĢıyan yaĢlı hastalar ile kırık sonrası ağrısı az olan yatalak hastalarla sınırlıdır (2,25,53,54).
2.9.2 Cerrahi Tedavi
Ġntertrokanterik kalça kırıklarında cerrahi tedavinin amacı kırık parçalarını stabil olarak redükte ettikten sonra, mekanik olarak güçlü, iyi yerleĢtirilmiĢ bir implant ile tespit etmektir. Çoğunluğunu yaĢlı hastaların oluĢturduğu bu tip kırıklarda cerrahi tedavi sonrası erken mobilizasyon önem taĢımaktadır.
Cerrahi Tedavinin Zamanlaması
Literatürde bu konuda yoğun tartıĢmalar yaĢanmıĢtır. Kalça kırığı ile baĢvuran, geriatrik bir hastayı yeterli tıbbi tetkik yapılmadan hemen ameliyata almanın herhangi bir yararı yoktur. Bunun yerine hastanın, ilk 12-24 saat içinde intravasküler volumünü, elektrolit dengesini, kardiyovasküler ve diğer sağlık problemlerini düzenledikten sonra cerrahi uygulamak daha doğru bir yaklaĢım olarak bildirilmektedir. Cerrahi tedavinin geciktiği durumlarda ölüm oranının yükseldiğini söyleyen çalıĢmalar da mevcuttur. Birçok yazar, ameliyatı 72 saatten fazla geciktirmenin komplikasyon oranını ve tedavi masraflarını artırdığına inanmaktadırlar (56).
Kırığın implant ile tespitinin yeterliliğini değerlendiren Kaufer (57) ve arkadaĢlarının bildirdiği etkenler birçok yazar tarafından kabul görmüĢtür:
Bu etkenler;
1-Kemiğin kalitesi 2-Kırığın Ģekli
44 3-Kırık redüksiyonunun kalitesi 4 Ġmplantın seçimi
5-Ġmplantın yerleĢtirilmesidir.
1. Kemiğin Kalitesi:
Ġntertrokanterik kırık çoğunlukla osteoporozdan, osteomalaziden ya da Paget hastalığından etkilenen insanlarda görülmektedir. Ġntertrokanterik kırıklarda osteoporozun mevcudiyeti, tespitin baĢarısı proksimal parçadaki kanselöz kemik yapısına bağlı olduğundan bilinmesi gereklidir. Kırık stabilitesi önemli olduğundan osteoporozun derecesini bilmek oldukça önemlidir. Genellikle yaĢ ilerledikçe kemikteki trabeküllerin sayıları azalır (38), internal tespit için destek noktası olmakta kullanılan kalkar femorale erimeye baĢlar.
2. Kırığın ġekli:
Ġntertrokanterik bölgenin posterior ve medial korteksinin parçalı oluĢu tespitin baĢarısını etkileyen en önemli sorundur. Stabil kırıklar cerrahi tedavide fazla soruna yol açmadan iyileĢirken, stabil olmayan kırıklarda durum farklıdır.
Ġnstabil kırıkların cerrahisinde redüksiyonu sağlamak ve tespit bitimine kadar korumak zorluk yaratmaktadır. Buna bağlı olarak uzamıĢ ameliyat süresi; ölüm oranını, ve enfeksiyon riskini artırır, ayrıca rehabilitasyon döneminde osteosentez materyaline binen patolojik yükler implant yetersizliğine yol açarak, kırılma, penetrasyon gibi sorunları ortaya çıkarabilir. Çok parçalı, posterior ve mediale uzanan kırıkların varusa ve retroversiyona deplasmanları daha kolaydır. Bu yüzden bu tür kırıklar stabil değillerdir. Kırık deplasman miktarı ya da büyük trokanterin parçalı kırığından ziyade, küçük trokanter bölgesindeki parçalanma kırık stabilitesini belirlediği genelde kabul gören görüĢtür (16,37,44,45,46).
Ayrıca subtrokanterik bölgeye uzanan kırıkların tedavisinde de büyük zorluklar yaĢanır.
Tedavi öncesinde çekilen grafilerde kırık tipi ve redüksiyon sonrası posterior ve medial korteks temas durumu değerlendirilerek kırığın stabil olup olmadığı ayırt edilmelidir. Trokanter minör büyük bir fragmanla deplase ise
