Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) çocukluk çağında başlayan, kişinin yaşına uygun olmayan dikkatsizlik, hiperaktivite ve impulsitivite semptomları ile karakterize, kişinin gelişimini sosyal, duygusal ve bilişsel alanlarda etkileyen, ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde başka psikiyatrik sorunların eklenmesine zemin hazırlayan nöropsikiyatrik bir bozukluktur (APA, 2000).
DEHB, dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellikle karakterize bir rahatsızlık olup, Amerikan Psikiyatri Birliği verilerine göre dünya genelinde okul çağı çocuklarının %3-7’sini etkilediği gösterilmiştir. Çocuk ve gençlerde görülen en yaygın psikiyatrik hastalıklardan biridir (APA, 2000). Ülkemizde DEHB sıklığı ile ilgili DSM-IV-TR tanı ölçütleri kullanılarak yapılan boylamsal bir çalışmada ise DEHB sıklığı % 13,8 olarak saptanmıştır (Ercan, 2010). Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda erkek/kız oranları 3/1 olarak bildirilirken, klinik örneklemde 9/1 oranında bildirilmiştir, bu farklılığın kızlarda davranışsal semptomlara erkeklerden daha az rastlanmasından ve tedavi başvuru sıklığının erkeklerde daha fazla olmasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür (Polanczyk ve Rohde, 2007). Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda bilişsel, akademik, ailesel ve mesleki işlevsellik gibi birçok alanda bozukluklar görülebilmektedir (Polanczyk ve Rohde, 2007). Bunlardan başka sosyal işlevsellikte de bozukluklar olabilmektedir. Sosyal işlevsellikteki bu bozulmalar, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocukların hem kısa hem de uzun dönemdeki prognozlarında kritik öneme sahip olduğu birçok araştırmacı ve klinisyen tarafından vurgulanmaktadır (Greene ve ark, 1996; Greene ve ark, 1997).
Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization-WHO) tarafından hazırlanan Ruhsal ve Davranışsal Bozuklukların Sınıflandırılması (Classification of Mental and Behavioural Disorders ICD) sisteminin 9. Düzenlenmesinde ve Amerikan Psikiyatri Birliği (American
38 Psychiatric Assosication-APA) tarafından hazırlanan Ruhsal Bozukluklar Tanı ve İstatistiksel Elkitabı-DSM’nin (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) 2. düzenlenmesinde bozukluk ‘Çocukluk Çağı Hiperkinetik Sendromu’ olarak yer almıştır. DEHB, DSM-III’te hiperaktivitenin varlığına göre iki alt gruba ayrılmış; DSM-IV’te (1994) ‘Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları’ başlığı altında dikkatsizliğin baskın olduğu tip, hiperaktivite-dürtüselliğin baskın olduğu tip ve birleşik tip olmak üzere üç alt tipte sınıflandırılmıştır. ICD-10’da ‘Hiperkinetik Sendrom’ olarak adlandırılmakta ve impulsivite temel belirtiler arasında yer almamaktadır. DSM-5’in düzenlenmesine kadar tanı sınıflandırılmalarında belirtilerin başlangıç yaşının 7 yaş altında olması şartı aranmaktayken, bu durum 12 yaş olarak değiştirilmiştir.
Ülkemizde DEHB tanısının konulmasında, DSM-5 yayınlanana dek DSM-IV-TR ölçütleri kullanılmaktaydı. DSM-IV-TR ve DSM-5’e göre; DEHB-Dikkat Eksikliği Baskın Alt Tip, DEHB-Hiperaktivite/İmpulsivite Baskın Alt Tip ve DEHB-Bileşik Alt Tip olmak üzere üç alt tipte sınıflandırılmıştır. DSM-IV’te ‘alt tip’ olarak yapılan tanımlama, DSM-5’te ‘görünüm’ (presentation) olarak değiştirilmiştir. DSM-IV’te DEHB, ‘Genellikle İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı Koyulan Bozukluklar’ kategorisinde, ‘Dikkat Eksikliği ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları’ başlığı altında bulunurken, DSM-5’te ‘Nörogelişimsel Bozukluklar’ kategorisinin altında yer almıştır. Yapılan en belirgin ve önemli değişikliklerden bir tanesi DEHB tanısı koyulması için, başlangıç yaşının 7’den 12’ye yükseltilmesi olmuştur. Yapılmış çalışmalar değerlendirildiğinde, 7 yaşın herhangi bir geçerliliği olmadığı ve DEHB tanısı alan kişilerin %96’sının bu tanıyı 12 yaşından önce almış olduklarını göstermektedir. Dışlama ölçütlerinden DEHB ve Otizm Spektrum Bozukluklarının birlikte görülebilir oluşu nedeniyle, ‘Yaygın Gelişimsel Bozukluk’ kaldırılmıştır.
39 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu İçin DSM-5 Tanı Ölçütleri:
Aşağıdakilerden (1) ve/veya (2) ile belirli, işlevselliği ya da gelişimi bozan, süregiden bir dikkatsizlik ve/veya aşırı hareketlilik-dürtüsellik örüntüsü:
1. Dikkatsizlik:
Gelişimsel düzeye göre uygun olmayan ve toplumsal ve okulla/işle ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz etkileyen, aşağıdaki altı(ya da daha çok) belirti en az altı aydır sürmektedir:
Not: Belirtiler, yalnızca, karşıt olmanın, karşı gelmenin, düşmancıl tutumun ya da verilen görevleri ya da yönergeleri anlayamamanın bir dışavurumu değildir. Yaşı ileri gençlerde ve erişkinlerde (17 yaşında ve daha büyük olanlarda) en az beş belirti olması gerekir.
a) Çoğu kez, ayrıntılara özen göstermez ya da okul ödevlerinde (derslerde), işte ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar (örn.detayları görmezden gelir ya da kaçırır, yaptığı iş hatalıdır).
b) Çoğu kez, üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı oyunlarda dikkatini sürdürmede zorluk çeker (örn. dersler, karşılıklı konuşma ya da uzun okumalar sırasında odaklanmakta güçlük çeker).
c) Çoğu kez, doğrudan kendisine doğru konuşulduğunda, dinlemiyormuş gibi görünür (örn. dikkat dağıtıcı açık bir şeyin yokluğunda bile, aklı başka yerde görünür). d) Çoğu kez, yönergeleri gerektiği gibi izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da
işyerindeki görevlerini tamamlayamaz (örn. göreve başlar ama odaklanmayı çabuk kaybeder ve dikkati dağılır).
e) Çoğu kez, görev ve etkinliklerini düzenlemekte güçlük çeker (örn. ardışık görevleri yönetmekte güçlük çeker; araçlarını ve kişisel eşyalarını düzenli tutmakta güçlük
40 çeker; dağınık ve düzensiz çalışır; zaman yönetimini kötüdür; zaman sınırlamalarına uyamaz).
f) Çoğu kez, sürekli mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez yada bunlarda yer almaya karşı isteksizdir (örn. Okulda verilen görevler ya da ödevler; büyük ergen ve erişkinler için rapor hazırlama, formları tamamlama, uzun yazıları gözden geçirme).
g) Çoğu kez, işi ya da etkinlikleri için gerekli olan nesneleri kaybeder (örn. okul gereçleri, kalemler, kitaplar, gündelik araçlar, cüzdanlar, anahtarlar, evraklarlar, gözlükler, cep telefonları...).
h) Çoğu kez, dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır (büyük ergen ve erişkinler için, ilgisiz düşünceleri içerebilir).
i) Çoğu kez, günlük etkinliklerde unutkandır (örn. günlük işleri yapma, siparişleri yetiştirme, büyük ergen ve erişkinler için, telefonla aramalara geri dönmede, faturaları ödemede, randevulara uymakta…).
2.Aşırı Hareketlilik ve Dürtüsellik:
Gelişimsel düzeye göre uygun olmayan ve toplumsal ve okulla/işle ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz etkileyen, aşağıdaki altı (ya da daha çok) belirti en az altı aydır sürmektedir:
Not: Belirtiler, yalnızca, karşıt olmanın, karşı gelmenin, düşmancıl tutumun ya da verilen görevleri ya da yönergeleri anlayamamanın bir dışavurumu değildir. Yaşı ileri gençlerde ve erişkinlerde (17 yaşında ve daha büyük olanlarda) en az beş belirti olması gerekir.
a) Çoğu kez, elleri ayakları kıpır kıpır ya da oturduğu yerde kıpırdanır. b) Çoğu kez, oturmasının beklendiği durumlarda, yerinden kalkar (örn. sınıfta, ofiste ya
41 c) Çoğu kez, uygunsuz ortamlarda sağa sola koşuşturur ya da tırmanır (Not: yaşı büyük
ergenlerde ya da erişkinlerde huzursuz hissetme ile sınırlı olabilir).
d) Çoğu kez, sakince boş zaman etkinliklerine katılmak yada oyun oynamakta güçlük çeker.
e) Çoğu kez, “hep hareket halinde”dir, ya da sanki “motor takmış gibi” davranır (örn. restoranlar, toplantılar gibi yerlerde uzun bir süre sessiz-sakin duramaz ya da böyle durmaktan rahatsız olur; diğerleri tarafından yerinde duramayan ya da hızına yetişilmesi güç olarak tanımlanır).
f) Çoğu kez, aşırı konuşur.
g) Çoğu kez, sorulan soru tamamlanmadan yanıtını yapıştır (örn. insanların cümlelerini
tamamlar, karşılıklı konuşmada sırasını bekleyemez). h) Çoğu kez, sırasını beklemekte güçlük çeker (örn. kuyrukta beklerken).
i) Çoğu kez, başkalarının sözünü keser ya da araya girer (örn. konuşmaların, oyunların ya da aktivitelerin arasına girer; diğerlerinin eşyalarını sormadan yada izin almadan kullanmaya başlayabilir; büyük ergen ve erişkinler diğerlerin yaptıklarına burnunu sokar ya da kendi yapmaya başlar).
On iki yaşından önce birkaç dikkatsizlik ya da aşırı hareketlilik-dürtüsellik belirtisi ortaya çıkmıştır. Birkaç dikkatsizlik ya da aşırı hareketlilik-dürtüsellik belirtisi iki ya da daha çok ortamda olmaktadır (örn. ev, okul ya da işyeri; arkadaşları ya da akrabalarıylayken; diğer etkinlikler sırasında). Bu belirtilerin yaşam kalitesini, sosyal, akademik ve mesleki işlevselliği engellediği ya da azalttığına dair açık kanıtlar vardır. Bu belirtiler, yalnızca, şizofreni ya da diğer psikotik bozuklukların seyrinde ortaya çıkmaz ve başka bir ruhsal hastalık ile daha iyi açıklanamaz (örn. duygudurum bozukluğu, kaygı bozukluğu, dissosiyatif bozukluk, kişilik bozukluğu, madde esrikliği ya da yoksunluğu).
42 Olup olmadığını belirtiniz:
Bileşik Görünüm: Son 6 ay içinde, hem A1 (dikkatsizlik), hem de A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütlerini karşılamıştır.
Dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm: Son 6 ay içinde, A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmış, ancak A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütü karşılanmamıştır.
Aşırı hareketliliğin/dürtüselliğin baskın olduğu görünüm: Son 6 ay içinde, A2 (aşırı hareketlilik/dürtüsellik) tanı ölçütü karşılanmış, ancak A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütü karşılanmamıştır.
Varsa belirtiniz:
Tam olmayan yatışma gösteren: Daha önceden bütün tanı ölçütleri karşılanmış olmakla birlikte, son altı ay içinde bütün tanı ölçütlerinden daha azı karşılanmıştır ve belirtiler bugün için de toplumsal, okulla ya da işle ilgili işlevsellikte bozulmaya neden olmaktadır.
O sıradaki ağırlığını belirtiniz:
Ağır olmayan: Tanı koymaya yetecek oranda semptom var, belirtiler akademik veya mesleki işlevselliği çok az bozmaktan öteye gitmemiştir.
Orta derecede: Semptomlar ya da işlevsellikte bozulma hafif ve şiddetli arasındadır.
Ağır: Tanı koymak için gerekenden daha çok kriter karşılanır veya çok şiddetli olan birkaç semptom vardır veya semptomlar akademik veya mesleki işlevselliği ileri derecede bozmuştur (APA, 2013).
43 2.2.2 DEHB- sosyal disfonksiyon, zihin kuramı
DEHB’li çocuklar daha okul öncesi çağdan itibaren daha gergin, daha sinirli olduklarından ebeveynleri ve kardeşleri ile ilişkileri sıklıkla iyi değildir. Yapılan araştırmalar bu çocuklarda çok sosyal defisit olduğunu göstermektedir. Okul yılları ve sosyalleşme beklentisi ile birlikte, bu bireylerdeki sosyal defisit, karşılıklı ilişki yürütmedeki başarısızlıklar, yaşıtlarının taleplerine duyarsızlık ve isteklerinde diretme sık görülmektedir. Bu durum bu çocukların bir kısmının istenmeyen çocuklar olarak algılanmasına yol açmaktadır (Motavalli Mukaddes, 2015).
DEHB’ li çocukların ileri yaşlarda mizaç ve anksiyete bozuklukları, antisosyal kişilik bozukluğu, madde bağımlılığı gibi diğer psikiyatrik bozukluklara yakalanma riskide artış olduğu belirtilmektedir. (Biederman, 2005). Tüm bunlar çocuğun günlük yaşamında, sosyal ilişkilerinde, okul başarısında olumsuz etkilere neden olur ve gelecekte davranım bozukluğu, depresyon gibi başka psikiyatrik hastalıkların gelişmesine yatkınlık yaratır. DEHB olan çocuklarda henüz okul öncesi yıllardan başlayarak sosyal iletişim kurmada sorunlar yaşayabilmektedirler. Ayrıca çocuklar bu problemleri büyüdükçe aşamamakta bu nedenle ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde çok az sayıda arkadaşları olduğu ve arkadaşlıklarını devam ettirebilme konusunda sıkıntılı oldukları belirtilmektedir (Gresham ve ark, 1998; Hoza ve ark, 2005).
İki davranışsal durum DEHB’li çocuklardaki sosyal bozulmalarla sıklıkla ilişkilidir; ilki etkileşimlerinin negatif ve agresif doğası, ikincisi ise hiperaktif-dürtüsel davranışlarıdır. İlk unsurun örnekleri; kuralları ihlal etme, düşmanca ve kontrol edici davranışlar, fiziksel ve sözel agresyondur ve bu davranışların olumsuz yaşıt ilişkilerinin güçlü bir yordayıcısı olduğu gösterilmiştir (Erhardt ve Hinshaw, 1994; Pelham ve Bender, 1982). İkinci durum, yerinde duramayan ve zorlayıcı davranışlardır, bu davranışlar ortamda sıklıkla uygunsuzdur ve düzeltilmeye dirençlidirler. İkinci durumun örnekleri; bağırmak, etrafta koşuşturmak,
44 uygunsuz zamanlarda konuşmak ve diğer çocukların oyunlarını bozmak gibi davranışlardır (Barkley, 1997). Bu davranışlar eş zamanlı görülen, negatif-agresif davranışlardan bağımsız olarak DEHB’li çocukların yaşıtları tarafından dışlanmasıyla ilişkili olarak bulunmuştur (Wheeler ve Carlson, 1994). Dikkatsizlik, DEHB’nin başka bir karakteristik özelliğidir ve sosyal ortamlarda diğerini dinlememe, dikkatin dağılması ve konu dışına çıkma gibi davranışlar ile kendini gösterir (Landau ve Milich, 1988; Whalen ve ark, 1979). Hiperaktif davranışlar gibi dikkatsiz davranışlarda bağımsız olarak yaşıtlar tarafından reddedilmeye neden olabilmektedir (Pope, Bierman ve Mumma, 1991).
Zihin kuramı ve duyguları tanıma becerileri üzerinde yapılan çalışmalar, DEHB tanısı konulan çocukların diğerlerinin duygularını fark etme konusunda yetersiz olduklarını saptamışlardır (Yuill ve Lyon, 2007). Zihin Kuramı ve duyguları tanıma testleri DEHB’li çocuk ve ergenlerde başkalarının hislerinin tanımadaki yetersizliği gösterdiği saptanmıştır (Greene ve ark, 1997).
45 2.3 İNTERNET BAĞIMLILIĞI VE DEHB
Klinik örneklemde DEHB’lilerde bilgisayarda aşırı ve gereksiz zaman geçirme son yıllarda pek çok aileden duyduğumuz bir durumdur. Bu durumun DEHB’lilerin sosyal işlevsellik ve yürütücü işlevlerindeki yetersizlik, dürtüsel davranmaları, nörokimyasal olarak ödül sisteminlerinin duyarlılığı ve bağımlılığa yatkınlıkları gibi nedenlerden kaynaklandığı belirtilmektedir. İnternet Bağımlılığında DEHB belirtileri ve kişilik eğilimlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, internet bağımlılığının şiddeti, DEHB belirti şiddeti, nörotik kişilik eğilimi, depresyon ve anksiyete ile pozitif, dışa dönük kişilik ile negatif ilişki gösterdiği saptanmıştır. Bu çalışmada depresyon, anksiyete, içe dönüklük ve DEHB şiddetinin, internet bağımlılığının yordayıcısı olduğu belirlenmiştir (Dalbudak ve ark, 2013).
Türkiye’de 14-19 yaş arası ergenlerde yapılan bir çalışmada ise, kız ergenlerde internet bağımlılığı %10.3, erkek ergenlerde %20.4 saptanmıştır. Bu durumun DEHB belirtilerinin internet oyunları ile bağlantılı olduğu ve internette oyun oynamayı arttırabileceği ifade edilmiştir (Yılmaz ve ark, 2013). Klinik başvurusu olan internet bağımlısı 60 kişilik bir grupta, psikiyatrik bozuklukları değerlendiren bir çalışma, bu grupta da en sık görülen bozukluğun DEHB olduğu saptanmıştır. Vakaların %83’nde DEHB görüldüğünü bildirmiştir(Bozkurt ve ark, 2014). İnternet Bağımlılığı ve DEHB ile ilgili çalışmaların ışığında DEHB’li bireylerde internette geçirilen süreye bakılarak, bunun hayat kalitesi üzerine etikeri değerlendirilmeli ve konuyla ilgili gerekli tebirler alınmalıdır (Motavalli Mukaddes, 2015).
Yoo ve ark. (2004), Güney Kore'de dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğuyla internet bağımlılığı arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çalışma yapmışlar. Çalışmanın örneklem grubunu ilköğretim okuluna devam eden 264 erkek, 271 kız, toplam 535 öğrenci oluşturmuştur. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olanlar, olmayanlara göre internet bağımlılık ölçeğinden
46 daha yüksek puanlar almışlardır. Örneklemde DEHB bozukluğunun düzeyi ile internet bağımlığının şiddeti arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. Bu çalışmanın sonucunda DEHB'in internet bağımlığı için önemli bir risk faktörü olabileceği sonucuna ulaşılmıştır.
Literatüre bakıldığında DEHB ile ilgili sosyal biliş çalışmaları olsa da İnternet Bağımlılığı ek tanısında böyle bir çalışma yapılmadığı görülmektedir. Bu çalışmanın bir amacı da DEHB ve İnternet Bağımlılığı tanı birlikteliği olan bireylerin sosyal biliş özelliklerinin değerlendirilmesidir.
47 2.4 SOSYAL BİLİŞ