AİK 5.ADIM:
Hastaya gerekli
bilgilerin verilmesi
• TEDAVİYE DEVAM
ETME/DEĞİŞTİRME YA DA
BİTİRME KARARI
AİK 6.ADIM:
Tedaviyi izleme
17
dikkat edilmesi gereken, hastanın anlayabileceği şekilde durumun açıklanması ve hastanın da bu yaklaşımı kabul ettiğinden emin olunmasıdır. Çünkü hastanın bu yaklaşımı kabul etmeyerek bir başka poliklinik ziyareti yapacak olması, sürecin akılcılığını bozabilecektir. Yine bu yaklaşımın benimsendiği hastalarda, hastanın hangi durumlarda hekime başvurması gerektiği de hastaya açıkça anlatılmalıdır. İlaçla tedavi, hastanın değerlendirilmesi sonucunda hastaya reçete verilmesi ile sonuçlanan tedavidir. Akılcı ilaç kullanımının ilaç seçim eylemi ve bireysel formüler oluşturulması bu tedavi yaklaşımının akılcılığını sağlamaya yöneliktir. İlaçla tedavisine karar verilen hastada, tedavinin hastaya uygunluğunun en geniş kapsamlı değerlendirmesi bu yaklaşımda yapılmaktadır. Bu aşamada hekim öncelikle bireysel formülerinde ilgili hastalık için kararını önceden verdiği K1 ilacının hastaya uygunluğunu değerlendirir (uygun değilse hekim K listesindeki diğer ilaçların hastaya uygunluğunu değerlendirir.), bu aşamada hastaya ait özellikler (yaş, karaciğer-böbrek hastalığı durumu, eşlik eden hastalıklar, kullandığı ilaçlar vb.) ön plana çıkar. Örneğin hastanın düzenli kullandığı bir ilacın kardiyak yan etki profili ön planda ise bu hastaya yine kardiyak yan etkileri belirgin olan bir antimikrobiyal ilacın verilmesi yerine alternatif bir ilaca geçilmesi, yarar/ zarar oranı dikkate alınarak düşünülebilir. Bu türden K1 ilacı için değerlendirmelerin ardından eğer K1 ilacı hastaya uygun ise ilacın dozunun, dozlamının da hastaya uygunluğu değerlendirilir, yine bu aşamada dozlam değerlendirmesinde hastanın tedaviye uyuncunu (uyum, kompliyans) sağlayacak tedavi de göz önüne alınır. K ilacının hastaya uygunluğu, yalnızca hekimin ilaca ait değerlendirmelerini değil hastanın da bu tedaviyi uygulayabilirliğini sağlamaya yönelik olarak hastanın da fikrine (hasta ilaçlarını alma konusunda unutkan olduğunu belirtebilir ya da hastada iğne korkusu olabilir vb.) başvurulmasını gerektirmektedir. Hastaya göre ilacın uygunluğunun belirlenmesinin ardından reçete yazılır ve hastaya ilaç hakkında bilgi verilmesi aşamasına geçilir. Bu aşama hekimin hastayı AİK sürecine aktif olarak dahil ettiği aşamayı oluşturmaktadır. Sürecin akılcı işlerliği bu aşamada hekimin sorumluluğundan çıkarak hastanın sorumluluğuna geçmektedir. Bu nedenle hastanın yeteri kadar bilgilendirilmesi ve hastanın da anlatılanları anladığından emin olunması önemlidir.
18
Enfeksiyon hastalıkları kapsamında genellikle antimikrobiyal tedavi söz konusu olup antibakteriyel tedavi ön plandadır. Özellikle antibakteriyel tedavi kararı verilen hastalarda ilacın lüzum halinde alınması değil anlatılan tedavi şemasına uyması gerektiği, iyileşmesi durumunda tedaviyi bırakmaması hususuna özen gösterilmelidir. Genellikle akut enfeksiyonlar söz konusu olduğu için göreli kısa süreli tedaviler yapılmaktadır. Bu nedenle ilaçla tedavide hastadan tedavi ile neler beklendiğinin bilinmesi önemli olup burada genellikle akut enfeksiyonların tedavi edileceği göz önüne alındığında karar genellikle tedavinin sonlandırılması yönünde olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Gülpınar, M. A., Gürpınar, E., Songur, A. & Vitrinel, A. Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Ulusal Çekirdek Eğitim Programı - 2014 (2014).
2. Türkiye Tıbbi İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu. Akılcı Antibiyotik Kullanımı : Akılcı İlaç Kullanımı. at <http://www.akilciilac.gov.tr/?page_id=88.> (son erişim tarihi: 24.07.2018)
3. Leekha, S., Terrell, C. L. & Edson, R. S. General principles of antimicrobial therapy. Mayo Clin.
Proc. 86, 156–167 (2011).
4. Brunton, L., Chabner, B. A., & Knollman, B. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis
of Therapeutics. (McGraw-Hill Education / Medical, New York, 2011).
5. de Vries, T. P. G. M., Henning, R. H., Hogerzeil, H. V. & Fresle, D. A. Reçete Yazma Rehberi
Pratik el kitabı. (Türkçe çeviri T. C. Sağlık Bakanlığı, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Ankara,
2003).
6. Kayaalp, O. Akılcıl Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji 1-2. (Pelikan Kitabevi, 2012).
7. Quintiliani, R. Using pharmacodynamic and pharmacokinetic concepts to optimize treatment of infectious diseases. Infections in Medicine 21, 219–232 (2004).
8. Levin, B. R., Baquero, F., Ankomah, P. (Pierre) & McCall, I. C. Phagocytes, antibiotics, and self-limiting bacterial infections. Trends Microbiol. 25, 878–892 (2017).
9. Finberg, R. W. et al. The importance of bactericidal drugs: future directions in infectious disease. Clin. Infect. Dis. 39, 1314–1320 (2004).
10. Levison, M. E. Pharmacodynamics of antimicrobial drugs. Infect. Dis. Clin. North Am. 18, 451– 465 (2004).
11. Smith, C. Pharmacokinetic/pharmacodynamic considerations in community-acquired lower respiratory tract ınfections. J. Pharm. Pract. 16, 313–323 (2003).
12. Zhanel, G. G., Hoban, D. J. & Harding, G. K. M. The postantibiotic effect: a review of in vitro and in vivo data. DICP 25, 153–163 (1991).
19 program. Rev. Médica Clínica Las Condes 27, 615–624 (2016).
14. Barger, A., Fuhst, C. & Wiedemann, B. Pharmacological indices in antibiotic therapy. J.
Antimicrob. Chemother. 52, 893–898 (2003).
15. Mouton, J. W., Dudley, M. N., Cars, O., Derendorf, H. & Drusano, G. L. Standardization of pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) terminology for anti-infective drugs: an update.
J. Antimicrob. Chemother. 55, 601–607 (2005).
16. Drusano, G. L. et al. Use of preclinical data for selection of a phase II/III dose for evernimicin and identification of a preclinical MIC breakpoint. Antimicrob. Agents Chemother. 45, 13–22 (2001).
17. Wagenlehner, F. M. E. & Naber, K. G. Antibiotic treatment for urinary tract infections: pharmacokinetic/pharmacodynamic principles. Expert Rev. Anti. Infect. Ther. 2, 923–31 (2004).
20
4.BOĞMACA ÇALIŞMASI
Hastalığın tanımı: Boğmaca, diğer adıyla pertussis, Bordetella cinsi bakterilerin
neden olduğu tipik öksürük nöbetleriyle karakterize ve bulaşıcılığı yüksek olan akut solunum yolu enfeksiyonlarındandır1. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezleri (CDC)’nin klinik boğmaca tanımı2:
İki haftadan uzun süren
Bir başka hastalıkla/nedenle ilişkilendirilemeyen
Boğmacaya ait tipik semptomlardan en az birinin bulunduğu o Paroksismal öksürük veya
o Öksürük sonrası kusma veya o İnspiratuvar çığlık (whoop) veya
o Bir yaşından küçük çocuklarda apne (siyanoz eşlik edebilir, etmeyebilir.)
Öksürük ile karakterize solunum yolu hastalığıdır.
Boğmaca, semptom ve bulgulara göre üç klinik evreye ayrılabilmektedir: Kataral evre, paroksismal evre ve iyileşme evresi1.
Boğmaca, bildirimi zorunlu hastalıklar içerisindedir*3. Bununla birlikte ülkemizde 1937’den beri boğmaca aşısı uygulanmaktadır4. Boğmacanın rutin aşılama programına alınmasıyla birlikte boğmaca vakalarının görüldüğü yaş grubu da değişmiştir†.
Kapsam: Boğmaca Ulusal ÇEP’te TT, A ve K grubunda yer alan bir endikasyondur5. Kapsamla ilgili herhangi bir sınırlandırma bulunmamaktadır.
* Bildirimi zorunlu hastalıklar dört gruba ayrılmakta olup her gruba ait bildirim protokolü
değişebilmektedir. Gruplara göre bildirimlerin nasıl yapılacağına dair algoritmalar, ilgili tebliğde yer almaktadır.
† Aşılamanın yapılmadığı dönemlerde vakaların büyük bölümünü <10 yaş çocuklar oluştururken, aşılama sonrası dönemde vakaların yaklaşık %60’ını >10 yaş çocukların ve erişkinlerin oluşturduğu görülmüştür26.
21 Boğmacada etkenler: Boğmaca vakalarının büyük kısmında etken Bordetella
pertussis’tir. Bununla birlikte Bordetella bronchiseptica, Bordetella holmesii ve Bordetella parapertussis de boğmacaya neden olan diğer etkenler arasında yer almaktadır2.
Boğmacada ana semptom öksürüktür. Boğmacada meydana gelen
komplikasyonların başlıca nedeni öksürüğün şiddetli oluşu ve süresinin uzamasıdır6. Bu nedenle boğmacada terapötik hedefin “semptomların giderilmesi” olması beklenmektedir. Boğmaca öksürüğünün semptomatik tedavisinin etkililiği ile ilgili olarak beta-2 reseptör agonistleri, pertusis-spesifik immünglobulin, kortikosteroidler, lökotrien reseptör antagonistleri, antihistaminikler ve antitusifler ile hem çocuklarda hem de erişkinlerde yapılan klinik çalışmalar semptomatik tedavinin etkililiğine dair yeterli kanıt düzeyi oluşturamamıştır7. Klinik rehberlerde ve yazında da boğmaca ile ilişkilendirilen öksürükte semptomatik tedavi yapılmasına ilişkin öneri bulunmamaktadır1,8,9. Bu nedenle burada ‘semptomların giderilmesi’ gibi bir terapötik hedef belirlenmemiştir.
Boğmacada sıvı ve beslenme desteği, hastanın öksürük nedeniyle daha fazla sıvı ve enerjiye ihtiyaç duyması6 ile ilişkilendirilmiştir ve bu özellikle solunum yolu enfeksiyonlarında olmak üzere enfeksiyon hastalıklarında ana tedaviye yardımcı bir yaklaşım olarak ön plana çıkmaktadır.