Selekoksib Kodein Tramadol
MALİYET
4.3.1.2. Orta Şiddette Ağrının Yönetimi
Orta şiddette ağrı yönetiminde, hafif şiddetteki ağrıdan farklı olarak kullanılabilecek ilaç listesine opioidler girmektedir. Hafif şiddette ağrıda da ilaç listesine opioidler girmektedir ama bu opioidler, tramadol ve kodein gibi zayıf opioidlerdir. DSÖ, hafif şiddette ağrı için kullanılabilecek analjezikler listesinde zayıf opioidlere yer vermemektedir118,123.
Orta şiddette ağrı yönetiminde kullanılabilecek analjezikler ilaç listesine opioidlerin dahil olması, hekim açısından analjezik seçimi aşamasında işleri karmaşıklaştırmaktadır. Bu nedenle, analjeziklerin etkililiklerini karşılaştırmaya yönelik olarak daha önce de bahsi geçen Oxford Analjezik Efikasi Lig Tablosu geliştirilmiştir. Oxford Analjezik Efikasi Lig Tablosu ya da kısaca Oxford Lig Tablosu, orta şiddette ve şiddetli ağrı olgularını ele alan ve hastaların dört-altı saat içerisinde ağrılarında en az %50 rahatlama sağlayan TGS (Tedavi için Gerekli Sayı)††††††††’nin hesaplandığı bir tablodur. Bu hesabı yapmak için randomize, çift kör ve tek doz oral olarak kullanılan ilaçların plasebo ile karşılaştırıldığı çalışmalar kullanılmıştır125.
Ağrının yönetimi ya da doğrudan analjezik seçimi için yapılması planlanan AİK uygulamasında konunun ele alınış biçimi ile ilgili farklı yaklaşımlar mevcuttur. Ağrı sınıflaması, doğrudan konunun ele alınış biçimini etkilemektedir. Burada ağrının patogenezinden ve anatomik bölgesinden bağımsız olarak, ağrının şiddetinden yola
†††††††† TGS, İngilizce karşılığı olan NNT (Numbers Needed to Treat) olarak da alanyazında kullanılmaktadır.
116
çıkarak AİK uygulaması yapılmaktadır. Böyle bir yol izlenmesinin nedeni ise ağrının patogenezi ya da anatomik bölgesi ne olursa olsun farmakolojik analjezi yapılması söz konusu ise aynı ilaç gruplarının ve ilaçların analjezik olarak kullanılmasıdır. Bu açıdan bakıldığında farmakolojik analjezide önemli olan noktanın ağrının oluş nedeni ya da yerinden ziyade şiddeti olduğu ve farmakolojik analjezinin buna göre şekillendirilmesinin (seçilecek ilaç grubu, doz, dozlam gibi) gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Yine bu aşamada ortaya çıkan bir diğer husus ağrının kişiye özgü bir durumu tanımlaması nedeniyle ağrı yönetiminin tamamen kişiye özgü yapılmasının elzem olmasıdır, AİK 4.adım aslında hastaya uygulanacak her türlü tedavinin (farmakolojik olsun olmasın) hastaya göre bireyselleştirmesini esas alması yönüyle önemlidir. Burada farmakolojik olarak ön plana çıkan nokta ise kişiye ait özelliklerin ilacın etkililiğini değiştirebilmesi durumudur ve bu aslında bütün ilaçlar için geçerli, genellenebilir bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Akılcı ilaç kullanımı uygulaması kapsamında ağrı yönetimi ile ilgili kaygılar, Oxford Lig Tablosu’nun hazırlanması aşamasında da kendine yer bulan ortak kaygılar olmuştur. Oxford Lig Tablosu’nda diş ağrısı ve ameliyat ağrısı ( ortopedik ve genel cerrahi) gibi akut ağrıya neden olan klinik durumlar kullanılarak analjezik etkililik saptanmaya çalışılmış ve analjeziklerin farklı akut ağrı modellerinde farklı etki göstermediği‡‡‡‡‡‡‡‡ ancak kişiye özgü klinik durumların analjezik etkililiği değiştirebildiği gösterilmiştir125,133.
Tablo 4.17. Oxford Lig Tablosu127.
İlaçlar ve dozları TGS (NNT) Güven aralığı
Metamizol 1 g 1.6 1.3-2.2 İbuprofen 600/800 mg 1.7 1.4-2.3 Diklofenak 100 mg 1.8 1.6-2.1 Piroksikam 40 mg 1.9 1.2-4.3 Selekoksib 400 mg 2.1 1.8-2.5 Oksikodon IR 15 mg 2.3 1.5-4.9
‡‡‡‡‡‡‡‡ Kaynak gösterilen çalışma, cerrahi sonrası (postoperatif) ağrı için oral yoldan kullanılan aspirinle ilgili bir derlemededir. Bu derlemede varılan sonuç aspirinin etkililiğinin ağrının tipine, kullanılan ağrı ölçeğine ve klinik çalışmaya ait çeşitli parametrelere (örnek büyüklüğü, çalışma tasarımının kalitesi, çalışmanın süresi) göre değişmeyeceği, bu değişkenlerin sonuçları etkilemeyeceği yönündedir.
117 Aspirin 1.2 g 2.4 1.9-3.2 Metamizol 500 mg 2.4 1.9-3.2 İbuprofen 400 mg 2.5 2.4-2.7 Diklofenak 25mg 2.6 2.2-3.3 Naproksen 400/440 mg 2.7 2.1-4.0 Piroksikam 20 mg 2.7 2.1-3.8 Naproksen 500/550 mg 2.7 2.3-3.3 Diklofenak 50mg 2.7 2.4-3.1 İbuprofen 200 mg 2.7 2.5-2.9 Tramadol 150 mg 2.9 2.4-3.6 Morfin 10 mg (i.m.) 2.9 2.4-3.6 Naproksen 200/220 mg 3.4 2.4-5.8 Parasetamol 500 mg 3.5 2.2-13.3 Selekoksib 200 mg 3.5 2.9-4.4 Parasetamol 1.5 g 3.7 2.3-9.5 İbuprofen 100 mg 3.7 2.9-4.9 Parasetamol 1 g 3.8 3.4-4.4 Aspirin 600/650 mg 4.4 4.0-4.9 Parasetamol 600/650 mg 4.6 3.9-5.5 İbuprofen 50 mg 4.7 3.3-8.0 Tramadol 100 mg 4.8 3.8-6.1 Tramadol 75 mg 5.3 3.9-8.2 Tramadol 50 mg 8.3 6.0-13.0
Oxford Lig Tablosu’nun okunması ile ilgili olarak TGS kavramının anlaşılması gerekmektedir. TGS, belirli grupları kıyaslayabilmek için kullanılan ve istenilen ya da araştırılan etkinin gözlenebilmesi için kaç hastanın tedavi edilmesinin gerekli olduğunu gösteren sayıdır134. Oxford Lig Tablosu’nda TGS hesabı, orta ya da şiddetli ağrısı olan hastaların yer aldığı randomize, çift kör, tek-doz analjezik uygulamalarının plasebo ile karşılaştırıldığı klinik çalışmalardan elde edilen veriler ile yapılmıştır. Yapılan karşılaştırmada orta ya da şiddetli ağrısı olan hastaların dört-altı saat boyunca ağrılarının en az %50 oranında azalması esas alınmıştır125. TGS’nin sayısal değeri küçüldükçe klinik etkililik artmaktadır. TGS’nin sayısal olarak artması, bir diğer ilaca ya da plaseboya göre daha fazla sayıda hastanın tedavi edilmesi ile aynı sonuca ya da klinik çıktıya ulaşılması anlamına gelmektedir. Böylece daha düşük, 1’e yakın TGS değerleri o ilaç için üstünlük olarak yorumlanırken TGS değerinin büyümesi,
118
TGS’nin değerine göre o ilacın karşılaştırılan gruba göre üstün olmadığına ya da anlamlı farkın oluşmadığına işaret etmektedir134. Oxford Lig Tablosu’nda ilaç karşılaştırmalarının plaseboya göre yapıldığı göz önüne alındığında yüksek TGS değerleri plaseboya göre sağlanan üstünlüğün az olduğunu göstermektedir.
Oxford Lig Tablosu’nun okunması ile ilgili bir diğer dikkat edilmesi gereken husus da güven aralıklarıdır. Güven aralıkları bu tabloda alt ve üst sınırlar ile verilmiştir. Güven aralığının genişlemesi örneklem içerisindeki değişkenliğin fazla olduğunu göstermektedir135.
Şekil 4.31. Sağlık Uygulama Tebliği bilgi kutucuğu-32.
Tablo 4.18. İlaç-fiyat tablosu-22.
İlaçlar Oral tablet, kapsül
(tane/kutu)-(TL) Oral Solüsyon (ml/kutu)-(TL) Parenteral formu (flakon, ampul/kutu)-(TL) Aspirin 08.06.2018 500 mg (20 tab): 4,70 TL 324 mg (10 tab): 7,23 TL (YDİ) 300 mg (100 tab): 3,32 TL (YDİ) 300 mg (30 tab): 4,93 TL YOK
SUT:
Morfin, kırmızı reçeteye yazılan bir ilaç olup yalnızca uzman hekimler tarafından reçete edildiğinde geri ödemeye tabidir.Fentanil, kırmızı reçeteye tabi olup aynı zamanda YDİ listesindedir. Fentanilin ülkemizde bulunan hiçbir formu ayaktan raporsuz olarak geri ödemeye tabi değildir.
Oksikodon, kırmızı reçeteye tabi olup aynı zamanda YDİ listesindedir. Tüm hekimler tarafından reçete edildiğinde ayaktan raporsuz olarak geri ödemeye tabidir.
Tramadol, yeşil reçeteye yazılan bir ilaç olup geri ödemesi aşamasında herhangi bir özel durum-uyarı söz konusu değildir.
Aspirin, ibuprofen ve parasetamole ait oral tablet, kapsül ile oral solüsyon formülasyonları, kutu içerisindeki miktarları ile birlikte verilmiştir. Fakat geri ödemeye tümü tabi olmayabilir (örneğin 20 tablet/kutu olan ilaç geri ödemede iken 30 tablet/kutu olan aynı ilaç geri ödemede olmayabilir.)
119 300 mg (24 tab): 2,41 TL (YDİ) 150 mg (30 tab): 4,70 TL 100 mg (100 tab): 2,70 TL (YDİ) 100 mg (30 tab): 3,23 TL 100 mg (20 tab): 3,48 TL 81 mg (30 tab): 2,58 TL İbuprofen 08.06.2018 800 mg (14 tab): 13,71 TL (YDİ) 600 mg (20 tab): 7,69-10,10 TL 400 mg (100 tab): 29,95 TL 400 mg (30 tab): 11,61 TL 400 mg (20 tab): 5,67-8,00 TL 400 mg (20 caps): 3,61 TL 200 mg (20 caps): 8,69 TL (YDİ) 200 mg/5ml (100 ml): 14,02 TL 100 mg/5ml (150 ml): 8,69 TL 100 mg/5ml (100 ml): 6,32-7,57 TL Parasetamol 08.06.2018 500 mg (30 tab): 4,54 TL 500 mg (24 tab): 4,09 TL (YDİ) 500 mg (20 tab): 1,97-3,38 TL (9,32 TL-YDİ) 160 mg (20 tab): 1,07 TL 250 mg/5ml (150 ml): 13,42 TL 250 mg/5ml (100 ml): 4,37 TL 150 mg/5ml (150 ml): 6,97 TL 120 mg/5ml (150 ml): 4,75-9,84 TL 120 mg/5ml (100 ml): 2,06-6,59 TL Fentanil 29.06.2018 800 µg (10 tab), 400 µg (10 tab), 200 µg (10 tab), 100 µg (10 tab): 175,21 TL (YDİ) YOK 0.5 mg/10 ml (10 ampul): 37,61 TL (YDİ) 0.5 mg/10 ml (1 ampul): 6,09 TL 0.1 mg/2 ml (10 ampul): 8,86-7,95 TL (YDİ-yerli) Morfin 29.06.2018 100 mg (20 tab): 50,39 TL 60 mg (20 tab): 30,28 TL 30 mg (30 tab): 26,10 TL 30 mg (20 tab): 15,19 TL 15 mg (30 tab): 17,29 TL 15mg (20 tab): 9,81 TL YOK 20 mg/ml (5 ampul): 5,03 TL 10 mg/ml (10 ampul): 7,38-7,41 TL Oksikodon 29.06.2018 20 mg (56 caps): 155,61 TL (YDİ) 10 mg (56 caps): 78,76 TL (YDİ) 5 mg (56 caps): 39,47 TL (YDİ) 5 mg (28 caps): 19,80 TL (YDİ) YOK YOK Tramadol 29.06.2018 100 mg (30 tab): 19,08 TL 50 mg (20 caps): 14,02 TL 100 mg/ml (10 ml şişe) (damla): 14,02 TL 100 mg/2 ml (5 ampul): 6,48-14,02 TL
120 Tablo 4.19. Dünya Sağlık Örgütü Temel İlaç Listesi-Erişkin ve çocuk Mart 2017136.
Dünya Sağlık Örgütü Temel İlaç Listesi Mart 2017136
Erişkin Çocuk
Aspirin İbuprofen (> 3 aylık)
İbuprofen Morfin (alternatifleri hidromorfon ve oksikodon)
Parasetamol Kodein
Fentanil (kanser ağrısı için kullanımı önerilir.)
Morfin (alternatifleri hidromorfon ve oksikodon)
Şekil 4.32. Akılcı ilaç kullanımı 4.adım-2.
Ağrının şiddetinin belirlenmesi aşamasında, mümkün olan her durumda kendi-kendine raporlama ölçeklerinin tercih edilmesi, ağrının kişiye özgü bir yakınma olması nedeniyle hastanın mevcut durumunu anlamak adına daha yararlı olarak kabul edilmektedir113.
Pediatrik hasta grubunda ağrı yönetiminde iki basamaklı yaklaşım uygulanmakta118 ve bu yaklaşım yaygın olarak benimsenmektedir113. Pediatrik hasta grubu için iki basamaklı yaklaşımda orta-ağır şiddette ağrı olgularında düşük doz da olsa opioid başlanması önerilmektedir118.
• HASTAYA GÖRE TEDAVİNİN
BİREYSELLEŞTİRİLMESİ
AİK 4.ADIM:
Hastaya göre K
ilacını/K tedavisini
121 Şekil 4.33. Akılcı ilaç kullanımı 4.adım-Hastaya uygunluk değerlendirme adımları-2.
Morfin ve benzeri opioid analjeziklerin kullanımında doz ayarlaması bireyseldir. Hastaya uygun dozun ayarlanmasında kademeli artış ile istenen etkililiğe tolere edilebilir düzeyde yan etki ile ulaşmak amaçlanır. Analjezik etkililiğin sağlandığı en düşük dozda tedavi esastır. Opioid analjeziklerin kullanımında dikkat edilmesi gereken hususlardan biri analjezik etkililik için bir üst sınırın bulunmamasıdır118. İlaç-Dozlam Tablosu’nda opioidlere ait başlama dozları, örnek olması açısından verilmiştir.
4A: Aktif madde ve farmasötik
şekli
•Bu hastada etkin mi?
•Bu hasta için uygun mu? (Kullanabileceği farmasötik formda mı?, Bu hasta için kontrendikasyonu var mı?,Bu hasta için ilaç/gıda etkileşimi var mı? gibi. Gebelik, yaş, cinsiyet gibi değişkenler önemli)
4B: Doz şeması
•Bu hasta için uygun doz mu? (Hastanın yaşı, eşlik eden vs. hastalığına göre doz uygun mu? Dozlam hastanın uyuncunu destekler nitelikte mi? gibi)
4C: Tedavi süresi
•Bu hasta için tedavi süresi yeterli mi? (Yaş, cinsiyet, gebelik gibi değişkenlere göre)
122 Tablo 4.20. İlaç-dozlam tablosu-2113,118.
İlaç Dozlam
İbuprofen >3 aylık infantlarda kullanımı önerilmektedir. >3aylık-12 yaş 5-10 mg/kg her 6-8 saatte bir Günlük maksimum doz 40 mg/kg’ı geçmemelidir. Erişkinlerde (> 50 kg) 300-400 mg 6-8 saatte bir Günlük maksimum doz erişkinlerde 2.4 g’dır. Parasetamol <30 günlük infantta 5-10 mg/kg her 6-8 saatte bir
30 gün-3 aylık infantta 10 mg/kg her 4-6 saatte bir
>3aylık-12 yaş 10-15 mg/kg her 4-6 saatte bir, tek seferde 1 g’yi geçmemeli Günlük maksimum doz 12 yaşa kadar 75 mg/kg olarak belirtilmiştir. Adolesanlarda < 50 kg için 15 mg/kg her 4-6 saatte bir (günlük maksimum doz 75 mg/kg)
Adolesanlarda ≥ 50 kg için 0.5-1 g her 4-6 saatte bir (günlük maksimum doz 4 g)
Tramadol Pediatrik dozlam 1-2 mg/kg başlangıç dozu, 4-6 saatte bir olmak üzere eğer
günlük doz > 8mg/kg oluyorsa güçlü bir opioidin kullanılması önerilmektedir. Günlük maksümum doz pediatrik hasta grubu için 50-100 mg’dır.
Erişkinlerde(> 50 kg) başlangıç dozu 100 mg, sonrasında 50-100 mg her 4-6 saatte bir
Günlük maksimum doz 400 mg’dır.
Morfin Pediatrik dozlam, yenidoğanda 25-50 µg/kg her altı saatte bir i.v. ya da s.c.
enjeksiyon ile yapılır.
Bir-altı aylık bebeklerde 100 µg/kg i.v. ya da s.c. her altı saatte bir ve 6-12 aylık bebeklerde ise 100 µg/kg i.v. ya da s.c. her dört saatte bir, her bir doz 2.5 mg olacak şekilde ayarlanmalıdır.
Bir-iki yaş arası 100 µg/kg i.v. ya da s.c. her dört saatte bir, 2-12 yaş arası 100-200 µg/kg i.v. ya da s.c. her dört saatte bir en fazla 2.5 mg olacak şekilde ayarlanmalıdır.
i.v. uygulama hızlı yapılmamalı, beş dakika içerisine yayılmalıdır. Bir ay-bir yaş oral hızlı salınımlı tablet 80-200 µg/kg her dört saatte bir 1-12 yaş oral uzamış salınımlı tablet 200-800 µg/kg her 12 saatte bir, 1-2 yaş oral hızlı salınımlı tablet 200-400 µg/kg her dört saatte bir ve 2-12 yaş için 200-500 µg/kg her dört saatte bir en fazla 5 mg olacak şekilde
uygulanmalıdır.
Fentanil Bir yaşa kadarı 1-2 µg/kg i.v. her iki-dört saatte bir yapılmalıdır.
1-12 yaş arası 1-2 µg/kg i.v. her 30-60 dk.da bir yapılmalıdır. i.v. uygulama hızlı yapılmamalı, üç-beş dakika içerisine yayılmalıdır.
Oksikodon Bir ay-bir yaş arası 50-125 µg/kg oral hızlı salınımlı tablet her dört saatte bir uygulanmalıdır.
1-12 yaş arası 125-200 µg/kg oral hızlı salınımlı tablet her dört saatte bir uygulanmalıdır. Doz 5mg’ı geçmemelidir. Uzamış salınımlı tablet için ise dozlam 5 mg oral her 12 saatte bir olarak uygulanmalıdır.
123 Şekil 4.34. Akılcı ilaç kullanımı 5.adım-2
Şekil 4.35. Akılcı ilaç kullanımı 6.adım-2.
Tedavinin değerlendirilmesi, ağrının giderilip giderilmediği ile ilişkilidir. Bu amaçla ağrının şiddetinin tespit edildiği ölçek ile tedavi sonrasında yeniden değerlendirilme yapılır. Tedavi değerlendirmesinin en iyi şekilde yapılabilmesi için tedavi öncesi yapılan işlem aynı şekilde tekrar edilmelidir. Burada kastedilen, aynı hastaya aynı değerlendirici tarafından aynı ölçeği aynı yolla kullanarak tedavi sonrası ağrı değerlendirmesi yapılmasıdır. Bu değerlendirmenin genel olarak altı saat aralıklarla yapılması önerilmektedir137. Fakat ağrının şiddetine ya da verilen analjezik ilacın yarı ömrüne göre bu sürenin değişebileceği de dikkate alınmalıdır.
• K İLACIYLA İLGİLİ TALİMATLARI
BİLDİRME
AİK 5.ADIM:
Hastaya gerekli
bilgilerin verilmesi
• TEDAVİYE DEVAM
ETME/DEĞİŞTİRME YA DA
BİTİRME KARARI
AİK 6.ADIM:
Tedaviyi izleme
124
5. TARTIŞMA
Hekimler, ilaçlar hakkında kişisel saptamalarını yapmadan ya da yapamadan tıp fakültesinden mezun olmakta ve bu durum dünyanın hemen hemen her yerinde, mezun olan her hekimin hekimlik uygulamasında eksikliğini hissettiği konulardan biri olarak evrensel özellik göstermektedir18. Böylece yeni mezun olmuş hekimlerin kendilerini bir anda büyük bir sorumluluğun altında bulduğu ve farmakolojinin bilgi içeriğindeki artış ile bu bilgilerin tamamının öğrenilmeye çalışılması nedeniyle bu sorumluluğun daha da arttığı bir durum karşımıza çıkmaktadır18,19. Hekimler mezuniyet sonrasında sorumluluğu tamamen kendilerine ait olan hastalar ile karşılaştıklarında, sürekli artan bu bilgi birikimi içerisinden akılcı seçimler yapılmasının gerekliliği, diğer bir ifadeyle yüksek kalitede karar alınması isteği ve beklentisi ile tıp eğitimi içerisinde kuramsal bilginin pratik olarak kullanılması konusunda yeteri kadar alıştırma yapmamaları/ yapamamaları nedeniyle ortaya çıkan bu durum, hekimlerin büyük bir boşluğa düşmesine ve bilgi ve deneyim eksiklikleri nedeniyle de her türlü etkiye açık hale gelmelerine neden olmaktadır (Şekil 5.1)19,33. Hekimlerin yaşadıkları ya da yaşanması muhtemel bu süreci yönetmek için sunulan çözüm, farmakolojik bilgi yükü ile hekimlik uygulamaları arasında köprü oluşturarak hekimlerin boşluğa düşmelerinin engellenmesidir19. Bu geçiş sürecini kolaylaştırmaya yönelik olarak ise hekimlerin hasta ile karşılaşmadan önce kendi seçimlerini yapabilmelerini sağlamayı hedefleyen eylemler gerekmektedir.
Tez çalışması olarak hazırlanan bu kitap ile hekimin sorumluluğu tamamen kendisine ait olan ve sürecin tamamını kendisinin yönetmesi gereken, diğer bir ifade ile hekimlerin tanı ve tedavisinden sorumlu oldukları TT endikasyonlar için bireysel formüler hazırlanması yoluyla ilaç seçim eylemini önceden deneyimlemelerinin sağlanması amaçlanmaktadır. Hasta ile karşılaşmadan önce hekimlerin ilaç seçimlerini yapabilmelerine olanak tanıyarak hem hekimlerin zihninde tedavi şemalarının oluşması hem de bu şemaların oluşması aşamasında akılcı etmenlerin
125
ön planda olmasının sağlanması söz konusu olacaktır. Tedavi şemalarını oluşturan ya da oluşturma aşamasına girmiş olan hekimler için ise hastanın tanıdan tedaviye kadar olan sürecini yönetirken bilinçli ya da bilinçsiz olarak yaptıkları davranışlar açısından farkındalık oluşturularak sürecin ve kişisel tedavi şemalarının doğruluğunu gözden geçirmeleri sağlanabilecektir.
Şekil 5.1. Farmakoloji bilgisi hekimlik pratiğihekimlerin durumu şekilsel gösterimi
-Ramsay LE, 1993’ten uyarlanmıştır19. Farmakoloji alanında artan bilgi yükü soldaki tepeyi oluşturmaktadır, görüldüğü gibi daha yüksektir ve yükselmeye devam etmektedir. Tıp eğitimi solda yer alan farmakoloji bilgisini aktarmaya uğraşırken hekimlik uygulamalarında bu bilgilerin seçilip kullanılabilmesine dair bir eğitim verilmemekte ya da sınırlı olarak verilmesi nedeniyle yeterli gelmemektedir. Bu aşamada özellikle yeni mezun hekimler hekimlik uygulaması yapmaya çalışırken bu büyük boşluğa düşmekte, hekimlerin çok azı düzlüğe ulaşabilmektedir.
Akılcı ilaç kullanımının birinci basamak sağlık hizmetlerine yerleştirilebilmesini sağlamaya yönelik olarak bireysel formüler hazırlamayı kolaylaştırmayı ve teşvik etmeyi amaçlayan bu kitap ile kuramsal ilaç bilgisinin doğru reçete yazma becerisini
Farmakoloji bilgisi Hekimlik pratiği :Hekimler Hekimlerin durumu
126
geliştirecek, kullanıcı dostu bir düzenleme ile sunulması arzulanmıştır. Bu amaçla; kitap ile kullanıcıya belirli konularda ve belirli düzeylerde bilgi verilerek kaynaklık edilmesi, bireysel formüler oluşturulmasına ve AİK’in pratik olarak uygulanmasına rehberlik edilmesi ve kullanıcıların bu kitapta kendi seçimlerini yapmalarını sağlamak amacıyla belirlenmiş bölümleri doldurmalarına olanak sağlaması yönüyle alıştırma yapabilmeleri için bir çalışma kitabı oluşturulmuştur. Hazırlanan bu çalışma kitabı içerisinde tanıdan tedaviye kadar olan sürecin AİK ilkeleri doğrultusunda her bir endikasyon için atlamadan işlemesi, duygu-davranış arasındaki ilişkinin düşünce-davranış arasındaki ilişkiden daha kuvvetli olması bilgisinden hareketle138, kişinin kitapta yer alan her bir endikasyonu uygulayarak ‘kendi’ kararlarını verebilmesi ve K ilaç listesini oluşturması, bu sayede hazırladığı listeyi yani bireysel formüleri benimsemesi sağlanarak duygusal bağ kurabilmesi sağlanmaya çalışılmıştır.
Kitabın amaçlarına ulaşabilmesi aşamasında, sunuş biçiminin ve içeriğinin de bu amaçlar doğrultusunda şekillenmesi önemlidir. Bu nedenle çalışma kitabı olarak hazırlanan bu kitabın, bir çalışma kitabına ait olan; kaynak kitaplardan farklılık göstermesi, bilgi yükünü azaltan yaklaşımı ve belirli konularda bilgi sağlaması, öğrenmeye destek olması ve belirli konulara vurgu yapması gibi özellikleri barındırmasına özen gösterilmiştir80. Yine çalışma kitapları ile amaçlanan öğrencilerin öğrenme becerisinin geliştirilmesi ve bağımsız öğrenmenin teşvik edilmesi, burada da AİK için sağlanmaya çalışılmıştır. Çalışma kitaplarının önemli bir özelliği, genellikle belirli kaynak kitaplara ait ek kitaplar olarak hazırlanmaları ve içerisinde daha detaylı bilgilere ulaşılması için, uzantısı olarak hazırlandıkları kaynak kitaplara göndermeler yapmalarıdır80. Bu bağlamda tez çalışması olarak hazırladığımız bu kitabın çalışma kitabından ayrılan yönü belirli bir kaynak kitaba ait bir çalışma kitabı olmamasıdır. Bu yönüyle klasik çalışma kitaplarından ayrılmakla birlikte çalışma kitaplarının her zaman belirli bir kaynak kitabın eki olarak hazırlanmaması, bağımsız çalışma kitaplarının da bulunduğu göz önüne alındığında hazırladığımız bu kitabı çalışma kitabı olarak adlandırmanın yanlış olmadığı görülecektir. Genel olarak bu kitabı, AİK ilkelerinin uygulamasının yapılabildiği bir çalışma kitabı düşünmek yerinde olacaktır.
127
Kitabın bireysel formüler hazırlanması için kaynak bir kitap olma özelliği, kitabın belirli bilgileri içererek kullanıcıya kaynaklık etmesine atfedilmektedir. Fakat bu kitap tam bir kaynak kitap özelliği taşımamakta, diğer bir ifadeyle kullanıcının gereksinim duyabileceği tüm bilgi içeriğinin bulunmamasına özen gösterilerek kullanıcının kitaba (kitap içeriğine) tamamen bağlı kalmasının engellenmesi yoluyla bilimsel bilgiye ulaşma isteğini köreltmemesi, dahası araştırmaya teşvik edilmesi amacı bulunmaktadır.
Kitabın bireysel formüler hazırlanması için rehber kitap olma özelliği ile ilgili olarak klinik rehberlerde takip edilen izlence ön plana çıkmaktadır. Bu izlencede belirli ilaçlar ya da tedaviler ilk tercih olarak belirlenmekte ve bu belirlemenin akılcı dayanakları, kanıt özeti olarak sunulmaktadır. Klinik rehberlerde yer alan, ilaçların seçilme nedenlerinin ortaya konulmaya çalışıldığı kanıt özetleri alanlarından yararlanılarak hem belirli ilaçların ön plana çıkarılma nedenleri irdelenmeye çalışılmış hem de kitap içerisinde ilaçların seçimi aşamasında bu bilgilerin yer verileceği alanlar oluşturulmuştur. Böylece AİK adımlarında klinik rehberlerde yer alan bilgi içeriği ilgili alanlara uyarlanarak kullanıcının da bu kaynaklardaki yolu takip ederek aynı sonuçlara ulaşabilmelerini sağlamaya yönelik bir rehberlik yapılmaya çalışılmıştır. Bu rehberlik, bir diğer ifadeyle kitabın kullanıcılara ‘yol gösterme (yol kılavuzu, navigasyon)’ görevi, ilaç seçiminde bir ilacın o endikasyon için birinci tercih olmasına ya da olmamasına neden olan etmenlerin yalın bir ifadeyle karmaşaya ya da bilgi yüküne yol açmadan verilmesi ile sağlanmaya çalışılmıştır. Burada klinik rehberlerden farklı olarak kitap içeriğinin bir kısmı boş bırakılarak kullanıcının kendi seçimlerine olanak sağlaması amaçlanmış, doğrudan hangi ilacın hangi nedenlerle seçildiği gibi hazır bilgi içeriğinden kaçınılmıştır.
Kitabın ne olmadığı ile ilgili olarak ise kitabın kendisinin doğrudan ‘formüler’ olmaması söz konusudur. Formülerde yer alması elzem olan ilaç ile ilgili bilgiler, “İlaç Bilgi Sistemleri” olarak ifade edilen programlar ya da farmakoloji kaynak kitaplarından kolayca ulaşılabilen bilgilerdir. İlaç formülerinde ilaç ile ilgili bilgilerin bir kısmı, farmakoloji kaynak kitaplarda yer alan temel bilgileri (ilacın farmakokinetik
128
ve farmakodinamik özellikleri, endikasyonları ve kontrendikasyonları gibi) içerirken özellikle kitap içeriğinde de yer alan ve İlaç Bilgi Sistemleri’nden elde edilebilen bilgi