12
yapması ve böylece daha akılcı ve güvenli reçeteleme davranışı geliştirmesini sağlaması gibi olumlu sonuçlara sahiptir20. İlaç listelerini sınırlandırma ile ilgili temel kaygı ise hekimlerin klinik özgürlüğünü kısıtlayabileceği düşüncesidir. Bu kaygı, etkili bir bireysel formülerin karşılaşılabilecek hasta çeşidinin büyük çoğunluğunun (%90’ını) terapötik gereksinimini karşılamaya yönelik olduğunun ve formülerin esneklik özelliğinin (sabit olmaması, gereksinime göre değiştirilebilir ve genişletilebilir oluşu) hekimlere açıklanması ile aşılabilecektir20,21.
Bireysel formüler, yalnızca belirli hastalıklarda kullanılmak üzere yapılmış olan ilaç ya da tedavi seçimlerinin bulunduğu bir liste olarak anlaşılmamalıdır. Hekimler ya da hekim adayları, formüler hazırlama aşamasında formülere dahil ettikleri ilaç ve alternatifleri hakkında; ilacın içeriği, formülere dahil etme gerekçesi, ilaca ait kontrendikasyonlar, yan etkiler, ilaç-ilaç etkileşimleri gibi özellikler ile ilaç kullanımıyla ilgili uyarılar, hastaya verilmesi gereken bilgiler, tedavinin sonlandırılmasını gerektiren durumlar, ilacın ne şekilde alınacağı ya da uygulanacağı ve tedavi ile ulaşılması hedeflenen etkinin nasıl kontrol edilebileceği gibi konular hakkında bilgi sahibi olmaktadır18. Böylece bireysel formüler, yalnızca bir ilaç listesi değil, hazırlanması aşamasında belirli soruların (belirli ölçütlerin) gündeme gelmesi ve bu soruların yanıtlanması gerekliliğini içeren farmakolojik bir alıştırma, diğer bir ifadeyle terapötik problem çözme eylemi olarak karşımıza çıkmaktadır.
Bireysel formüler oluşturulmasının yararları göz önüne alındığında, formüler oluşturulmasının desteklenebilmesi için AİK eğitimlerinin yaygınlaştırılmasının gerekliliği ön plana çıkmaktadır. Bu amaçla da AİK eğitiminin öncelikle tıp fakülteleri müfredatı içerisine yerleştirilmesi önem kazanmaktadır. Ülkemizde AİK eğitiminin tıp fakülteleri müfredatına yerleştirilmesi aşamasında 1996-1997 yıllarında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde ilk uygulamaların yapıldığı bilinmektedir. Bu ilk uygulama sonrasında alınan geri bildirimlerin olumlu oluşunu takiben ise 1999 yılında yapılan “Türkiye’de Rasyonel İlaç Kullanımı İlkelerinin Yerleştirilmesinde Farmakoterapi Eğitimi ve Klinik Farmakolojinin Yeri” çalıştayı ile mevcut durumun
13
değerlendirmesi yapılıp çözüm önerileri geliştirilmesi söz konusu olmuştur22. Bugün ülkemizdeki tıp fakültelerinin %70’inde AİK eğitiminin verildiği bilinmektedir‡‡23.
Akılcı ilaç kullanımının tıp eğitimi içerisine yerleştirilmesi için yapılan etkinlikler umut verici olmakla birlikte bu etkinliklerin ne ölçüde amacına ulaştığının belirlenmesi de önemlidir. Konuya yönelik araştırmaların büyük çoğunluğu ön test- uygulama (müdahale)- son test araştırma deseni kullanılarak yapılmaktadır. Ülkemizde yapılan değerlendirmelere baktığımızda, tıp fakültesi beşinci sınıf öğrencilerine AİK eğitimi staj programı olarak uygulanmış ve anket yoluyla öğrencilerden AİK stajını değerlendirmeleri istenmiştir. Anket sonuçları, öğrencilerin bu stajdaki edinimlerini ileriki meslek hayatları için kullanılabilir ve hekim-hasta ilişkisi açısından yararlı buldukları fakat staj süresinin (toplam beş gün olan staj programında AİK’in uygulama kısmı, üç gün-üç farklı endikasyon şeklinde yapılmıştır.) kısalığı nedeniyle bu bilgileri özümsemekte yetersiz kaldıkları yönünde yoğunlaşmıştır24. Tıp fakültesi son sınıf öğrencilerine verilen AİK eğitiminin bu eğitimi almamış son sınıf öğrencileri ve pratisyen hekimler ile nesnel yapılandırılmış klinik sınav (NYKS, OSCE-objective,
structured clinical examination) üzerinden karşılaştırıldığı bir başka çalışmada ise AİK
eğitimi alan öğrencilerin sınavdan daha yüksek notlar aldıkları görülmüştür. Bu çalışma, pratisyen hekimlerin ilaç reçete etme sürecinde akılcı yaklaşım gösteremediklerini ortaya koyması ve AİK eğitiminin mezuniyet sonrasına da aktarılmasının gerekliliğini göstermesi bakımından önemlidir25. Pratisyen hekimlere yönelik olarak AİK eğitiminin verilmesinin reçeteleme davranışı üzerine etkilerinin ön test- müdahale- son test araştırma deseni ile incelendiği çalışmada ise eğitim sonrasında hekimlerin reçeteleme alışkanlıkları üzerinde belirgin bir iyileşme olduğu ve bu durumun eğitim sonrası ikinci hafta ile dördüncü ayda da korunduğu görülmüştür26.
Akılcı ilaç kullanımı eğitiminin uzun dönem etkililiğine bakıldığında; AİK eğitiminin dönem dört tıp fakültesi öğrencilerine uygulandığı bir çalışma dikkati çekmektedir. DSÖ’nün Reçete Yazma Rehberi’nin eğitim müfredatı içerisine yerleştirilerek
14
uygulandığı bu çalışmada öğrenciler, reçeteleme becerilerini geliştirmesi yönüyle bu eğitimi yararlı bulmuşlardır. Sekiz yıl sürdürülen bu programda, eski öğrencilerden geri bildirim alındığında ise sonuçların çok da olumlu olmadığı görülmüştür. Bu hekimler, AİK ilkelerini bildiklerini fakat çalışma ortamının şartlarının bu ilkeleri uygulamalarına izin vermemesi ya da teşvik etmemesi nedeniyle AİK kazanımlarını uygulama imkanı bulamadıklarını belirtmişlerdir27. Ülkemizde yapılan bir diğer çalışma da söz konusu araştırmayı destekler niteliktedir. Dönem dörtte AİK stajı alan tıp öğrencilerinden dönem beşte geri bildirim alındığında, öğrencilerin AİK ilkelerini uygulama becerilerinin azaldığı saptanmış, AİK ilkeleri hatırlatıldığında ise bu ilkeleri uygulama eğilimlerinin arttığı görülmüştür28.
Akılcı ilaç kullanımına yönelik müdahaleler, gerek ülkemizde gerekse dünya genelinde hız kazanmış gibi gözükse de sonuçlar pek de yüz güldürücü değildir. DSÖ’nün AİK’in ilerleyişi hakkındaki 2007 yılında yaptığı toplantıda, AOİK, dünya genelini ilgilendiren bir problem olarak belirlenmiştir. Yapılan değerlendirmede AOİK artışı ile ilgili olarak; ülkelerin ilaca ayırdıkları bütçenin artışı, özellikle antimikrobiyal ilaçlara karşı gelişen direnç artışı nedeniyle hastaların zarar görmesi ve buna bağlı olarak sağlık harcamalarının daha da artması gibi olumsuz etkiler ön plana çıkmıştır. AİK’in tam anlamıyla uygulanması durumunda ise ilaçların aşırı kullanımının, eksik tedavinin ve tedaviye uyuncun (uyum, kompliyans) sağlanamaması gibi problemlerin önüne geçilebileceği ifade edilmiştir7. DSÖ’nün 2011’deki bir diğer değerlendirme toplantısında, mevcut sorunların halen sürmekte olduğu belirtilmiştir. Bu toplantıda; tedavi rehberlerine uygun olmayan reçeteleme, antibiyotiklerin uygun olmayan ve/veya gereksiz kullanımı, tedaviye uyunçta istenilen düzeylere ulaşılamaması gibi sorunlara dikkat çekilmiş, AİK eğitimini ulusal programlara almak ve AİK’i özendirmek gibi önerilerin halen önemini koruduğu bildirilmiştir29.
Dünya Sağlık Örgütü’nün ortaya koyduğu sorunların geneline bakıldığında, hekimlerin ön planda olduğu ve hekimlere yönelik müdahaleler ile düzelmesi muhtemel, diğer bir yorumla AİK ilkelerinin benimsenmesi ile ortadan
15
kaldırılabilecek özellikte sorunlar olduğu dikkati çekmektedir. Mevcut sorunların AİK’in yaygınlaştırılmasına ve yerleştirilmeye çalışılmasına rağmen sürüyor olması, yapılan müdahalelerin tekrarlanmasını değil sürecin daha derinine inerek çözümler aranmasını gerekli kılmaktadır. Bu aşamada, hekimin hastanın tanıdan tedavisine kadar olan süreci yönetme biçimini incelenmek, müdahale edilecek noktaların belirlenmesini sağlayarak AİK eğitimlerinin bu doğrultuda değiştirilmesine ya da uyarlanmasına yardımcı olabilmesi bakımından önemlidir.
Hekimin hastanın tanıdan tedaviye kadar olan süreçteki eylemlerinin tümü, tanısal karar verme ve terapötik karar verme olarak iki ayrı karar verme sürecinin ürünü olarak ortaya çıkmaktadır. Genel olarak klinik karar verme başlığı altında toplanabilecek bu süreç, belirli akıl yürütmelerin sonunda ortaya çıkmaktadır30. Klinik karar vermede akıl yürütme üç başlık altında toplanabilmektedir:
Klinik akıl yürütme: Bir klinik olgudan elde edilen bilgilerin, hekimin bilgisi ve deneyimi ile birleştirilerek hastanın probleminin tanısında, tedavisinde ve hastanın yönetiminde kullanılmasıdır31. Klinik akıl yürütme, hekimin yetkinliğini belirleyen unsurdur32.
Tanısal akıl yürütme: Hastaya ait çeşitli bilgilerin toplanması, hastanın yakınma ve bulgularının oluşmasına neden olan en olası açıklamayı yapma diğer bir ifadeyle tanı koymaya kadar olan kısmı içeren düşünsel süreçtir30. Terapötik akıl yürütme: Klinik akıl yürütmenin tedavi seçimini içeren
kısmıdır30.
Karar verme, günlük hayatta farkında olarak ya da olmayarak sıklıkla yaptığımız bilişsel bir eylemdir. Herhangi bir konuda ya da alanda karar verme eylemi, temelde benzer bilişsel süreçleri içeren fakat aynı sürecin aynı ya da farklı kişilerce işletilmesi ile her defasında farklı sonuçlar alabilmenin mümkün olduğu karmaşık ve açıklanması güç bir durumu ifade etmektedir. Bu nedenle, bu bilişsel eylemin yapılma şekli, diğer bir ifadeyle ‘insanın nasıl karar verdiği’ konusu, her ne kadar karar verme süreci ile ilgili yaptıkları çalışmalardan ötürü 1978 yılında Herbert A.
16
Simon’a§§, 2002 yılında ise Daniel Kahneman***’a Nobel ekonomi ödülü kazandırsa da halen geçerliliğini koruyan bir bilinmez olarak karşımıza çıkmaktadır33.
Herbert Simon’a Nobel Ödülü kazandıran çalışmada “sınırlandırılmış akılcılık (bounded rationality)” tanımlanmıştır. Sınırlandırılmış akılcılık, karar vericinin kararını etkileyebilecek konuyla alakalı fazla miktarda bilginin bulunduğunu fakat insan beyninin bu bilgilerin hepsini bilebilmesinin ya da işleyebilmesinin mümkün olmadığını ifade etmektedir34. Sınırlandırılmış akılcılık kavramına tezat olarak klinik karar vermede hastanın hekimden ya da hekimin kendinden beklentisi, yüksek kalitede kararların alınmış olmasıdır34. Bu yüksek kalitede karar alma ‘ideal’inde yer alan bilimsel bilginin miktarını somutlaştıran bir çalışmada, “24 saatlik çalışma süresinde toplam 18 hasta için 44 olası tanı üzerinden karar verecek olan bir hekimin belirlenmiş kaynaklardan yapması gereken okuma 3679 sayfadan, 122 saat (her sayfayı iki dakikada okuyacağı varsayıldığında)” olarak hesaplanmıştır35. Ayrıca, yüksek kalitede karar alınmasında bu geniş bilgi içeriğinin okunması da yeterli olmamakta, bu bilgi içeriğinin yıllar süren eğitim ve deneyimle birleştirilmesi ve iyi kontrol edilmiş bir süreçte değerlendirilmesi de beklenmektedir34. Yapılan birçok çalışma ise bu beklentinin aksine Herbert Simon’ın tanımına paralellik göstermekte ve insanların büyük miktarda bilgiyi budama eğiliminde olduğunu ortaya koymaktadır34.
Klinik karar verme sürecinin işleyişini anlamaya yönelik olarak, öncelikle tanısal karar verme, sonrasında ise terapötik karar verme süreçlerinin irdelenmesi yerinde olacaktır.
Tanısal karar verme; dikkatli gözlem yapma, hastanın öyküsünü alma, uygun fizik muayeneyi yapma, problemin nedenini aydınlatmaya yönelik ilave testler yapma ve sonrasında hastaya ait veriler ile olası hipotezler arasında ilişki kurarak bu hipotezleri kabul etme ya da reddetme gibi süreçleri içeren tanısal akıl yürütme
§§ Herbert A. Simon’a Nobel Ödülü kazandıran katkısı "for his pioneering research into the
decision-making process within economic organizations" olarak ifade edilmiştir33.
*** Daniel Kahneman’a Nobel Ödülü kazandıran katkısı "for having integrated insights from
psychological research into economic science, especially concerning human judgment and decision-making under uncertainty" olarak ifade edilmiştir33.
17
eyleminin sonucudur30. Tanısal akıl yürütmeyi açıklamak için “ikili işlem teorisi (dual
process theory)” kullanılmaktadır36.
İkili işlem teorisi, insanın bilgiyi işleme sürecini ikiye ayırmaktadır: Sistem 1 ve Sistem 2 (Şekil 2.6). Sistem 1, sezgisel (intuitive) ya da çözümleyici olmayan
(non-analytical, analitik olmayan) yaklaşımı, Sistem 2 ise çözümleyici (analitik) yaklaşımı
ifade etmektedir30,37. Böylece Sistem 1 ile hızlı, basit ve çaba gerektirmeyen bir süreç işlemekte iken Sistem 2’de ulaşılabilen bütün bilgilerin değerlendirilmesini içeren ve bu yönüyle dikkat, emek ve zaman gerektiren bir süreç söz konusu olmaktadır36,37. Sistem 1’in oluşumunda; alınan eğitim, yazılmış özet bilgiler, diğer meslektaşların izlenmesi ve bu meslektaşlar ile yapılan bilgi alışverişi gibi öğelerin kişisel deneyimler ile birleşimi ön plandadır38. Bununla birlikte hastaya ait etmenler (görünüşü, tavırları vb.), hastalığa ait etmenler (şiddeti, ciddiyeti vb.), çevresel etmenler (iş yükü, hastanın istekleri, dikkat dağıtıcılar vb.) gibi birçok unsurun etkisi altında da kalabilmektedir. Sistem 1’de akıl haritaları ve örüntüler, kısa yollar, genel kabul görmüş kurallar (rules of thumb) etkili olmaktadır34,36.
Şekil 2.6. İkili işlem teorisinin şematik gösterimi-Croskerry P, 2009’dan uyarlanmıştır36.
18
Örüntüyü tanıma (pattern recognition), daha önceden karşılaşılan bir durumu/olguyu, yeni durum/olgu ile karşılaştırıp benzerlikleri tanımaktır. Sistem 2, örüntünün tanınmadığı durumlarda mevcut verilerle çözümleyici bir yaklaşım gerektiren süreci oluşturmaktadır. Sistem 2’nin işlerliği sonucunda, aynı ya da benzer durumlarla tekrar tekrar karşılaşıldığında zihinde bu durumlar için belli örüntüler oluşmaya başlayacak ve Sistem 2’de çözümlenen olayın Sistem 1’e kayması söz konusu olacaktır. Böylece Sistem 1’in oluşmasında, Şekil 2.6’da da görüldüğü gibi deneyim ve tekrar etkili olmaktadır39.
Karşılaşılan olgularda örüntünün tanınma durumuna göre Sistem 1’in ya da Sistem 2’n tetiklenmesi söz konusu olmaktadır. Bununla birlikte sürecin her zaman ilk tetiklenen sistem üzerinden devam etmemesi de olasıdır. Sistem 1’i tetikleyen bir olguda, sonuç aşamasına ulaşılacağı sırada Sistem 2’ye çevrimin gerçekleşmesi sonucunda karar verilme süreci bu sistem üzerinden devam edebilir. Sistem 2’nin Sistem 1’e baskın geldiği bu durum, akılcı geçersiz kılma (rational override) olarak ifade edilir. Aynı şekilde, örüntünün tanınmaması sonucu Sistem 2 ile başlayan karar verme süreci Sistem 1’e geçiş yapabilir ve süreç Sistem 1 üzerinden ilerler. Sistem 1’in Sistem 2’ye baskın geldiği bu durum ise akılcı olmayan geçersiz kılma (dysrational override) olarak adlandırılmaktadır36,37. Ayarlama noktası (calibration) ise Şekil 2.6’da görüldüğü gibi çoğunlukla Sistem 1 için geçerli olan, karar verme aşamasına gelen süreçte son karar verilmeden önce gerçekleşen durup düşünme-kararı kontrol etme adımıdır. Bu adımda, eğer verilen olası karar mantıklı bulunursa ‘karar verme’ eylemi gerçekleşir34.
Sistem 1’in sezgisel olması ve çözümleyici süreci içermemesi nedeniyle Sistem 1’i kötü ya da çözümleyici süreci içeren Sistem 2’yi iyi olarak nitelendirmek mümkün değildir. Ne Sistem 1 ne de Sistem 2 iyi ya da kötü olarak sınıflandırılabilir. Sistem 1, hayat kurtarıcı kararların verilebilmesini sağlayan sistem olarak elzemdir34. Çözümleyici süreç olan Sistem 2 ise yeterli miktarda kullanıldığında olumlu iken aşırı kullanıldığında karar verme sürecini açmaza sokarak karar alınmasını
19
engelleyebilmektedir37. Bu nedenle bu iki sistem arasında iyi ayarlanmış bir dengenin sağlanması önemlidir34.
Sistem 1 ve Sistem 2 üzerine yapılan çalışmalar, insanların olası olan her durumda Sistem 1’i kullanmaya eğilimli olduklarını, Sistem 1’i kullanabilecekleri her durumda Sistem 2’yi tercih etmekten kaçındıklarını ve böylece enerjiyi idareli kullanmayı tercih ettiklerini göstermektedir34,37. Deneyimli hekimler, örüntülerini oluşturmuş oldukları için çoğunlukla Sistem 1’i kullanmaktadır. Yeni mezun hekimler ve tıp öğrencileri ise daha çok Sistem 2’yi kullanmakta, deneyim kazandıkça örüntülerini oluşturmakta ve Sistem 2’yi daha az kullanır hale gelmektedir34.
İkili işlem teorisinde deneyim kazandıkça Sistem 2 kullanımının azalması sürecini daha iyi anlayabilmek için “yetkinliğin dört aşaması” olarak bilinen model incelenebilir34.
Şekil 2.7. Yetkinliğin dört aşaması-Bate L, 2012’den uyarlanmıştır34.