AİK 4.ADIM:
Hastaya göre K
ilacını/K tedavisini
90
maruz kalması ile ilgili vurgular yapılmaya çalışılmıştır. Bu vurgular yapılırken genel olarak sağlıklı bireyler göz önüne alınmıştır. Sağlıklı bireylerden kastedilen ise komorbiditesi olmayan, yalnızca akut bir olay (burada akut enfeksiyon) nedeniyle bir yakınma olarak ateşi bulunan hastalardır. Bununla birlikte hastaya göre tedavinin bireyselleştirilmesi adımına gelindiğinde, yalnızca sağlıklı bireyler değil altta yatan hastalığı olan bireyler de göz önüne alınarak ateşin metabolik bir yük oluşturduğu ve altta yatan hastalık durumlarında morbiditeyi artırması nedeniyle önemli olabileceği unutulmamalıdır. Ateş nedeniyle oluşan metabolik yükün sorun teşkil edebileceği durumların başında kalp ve akciğer hastalıkları (oksijen tüketimini ve böylece oksijen gereksinimini artırması) gelmekle birlikte genel olarak kronik hastalıkların tümüne sorun olabilmektedir96,107. Komorbiditeleri olan hastalarda antipiretik kullanımı, metabolik yükün azaltabilmesi bakımından önemlidir107. Fakat antipiretik ilacın düzenli kullanılması gerekmekte, düzenli olarak kullanılmadığı takdirde (yalnızca ateş yükseldiği zamanlar kullanılması durumunda) ‘ateşin tekrar yükselmesi-terleme-ateşin düşmesi’ döngülerinin oluşmasına neden olmaktadır. Oluşan her döngüde ise terleme ile sıvı kaybı artarak altta yatan hastalığın şiddetlendirebilmekte, bu durum ayrıca kardiyak yük de oluşturabilmektedir97. Komorbiditesi olan hastalarda dikkat edilmesi gereken bir diğer durum kullanılan antipiretik ilacın yan etkileri nedeniyle altta yatan hastalığı şiddetlendirebilmesidir.
Bu nedenle ateş yönetiminde tedavinin yarar-zarar dengesi iyi
91
Şekil 4.11. “Akılcı ilaç kullanımı açısından dikkat edilmesi gereken” bilgi
kutucuğu-295.
Şekil 4.12. Akılcı ilaç kullanımı 4.adım-Hastaya uygunluk değerlendirme adımları-1.
Antipiretik tedavinin hastaya göre bireyselleştirilmesi aşamasında, özellikle ilaç dozlamında yapılan hatalar ön plana çıkmaktadır. Yapılan çalışmalar özellikle pediatrik hasta grubunda, ebeveynleri tarafından antipiretik ilaç verilen çocukların yarısından fazlasının ilacı yanlış dozda aldığı ve bu hatanın bir yaş altı çocuklara yapılan uygulamalarda daha fazla olduğunu göstermiştir108. Ebeveynlerin antipiretik ilaç dozunu belirlerken göz önüne aldıkları ölçütler araştırıldığında ise vücut ağırlığı
Akılcı ilaç kullanımı açısından dikkat edilmesi
gereken:
Ateşin düşürülmesi ile ilgili olarak alanyazında belirli bir sınır değer (°C olarak) verilmemektedir. Ateşe müdahale ile ilgili özellikle pediatrik hasta grubunda "çocuğun huzursuz olması" yani ateşin yaşam kalitesini ne düzeyde bozduğu esas alınarak tedavi verilmektedir. Bir diğer ifadeyle ateşe müdahale kararı hastanın klinik durumu göz önüne alınarak yapılmaktadır.
4A: Aktif madde ve farmasötik
şekli
•Bu hastada etkin mi?
•Bu hasta için uygun mu? (Kullanabileceği farmasötik formda mı?, Bu hasta için kontrendikasyonu var mı?,Bu hasta için ilaç/gıda etkileşimi var mı? gibi. Gebelik, yaş, cinsiyet gibi değişkenler önemli)
4B: Doz şeması
•Bu hasta için uygun doz mu? (Hastanın yaşı, eşlik eden vs. hastalığına göre doz uygun mu? Dozlam hastanın uyuncunu destekler nitelikte mi? gibi)
4C: Tedavi süresi
•Bu hasta için tedavi süresi yeterli mi? (Yaş, cinsiyet, gebelik gibi değişkenlere göre)
92
(%44), yaş (%31), ateşin ne kadar yüksek olduğu (%20) ve çocuğun ne kadar hasta olduğu (%4) gibi ölçütler ön plana çıkmıştır. Her ne kadar ebeveynlerin büyük bir bölümü vücut ağırlığının ilaç dozunu belirlemede daha önemli olduğunu düşünse de bu ebeveynlerin de yaklaşık %40’ı yine de ilacı yanlış dozda kullanmıştır108. Bu araştırmada dikkat çeken bir başka husus ise antipiretik ilaç dozlamında göz önüne alınan diğer ölçütlerin birçoğunun da yine yanlış dozda ilaç kullanımına yol açtığı olmuştur108.
Tablo 4.6. İlaç-dozlam tablosu-192,97,99.
İlaç Dozlam
Aspirin 325-1000 mg, dört ya da altı saatte bir, erişkin dozu günde en fazla 4 g’dir.
İbuprofen 5-10 mg/kg, her 6 saatte bir, günde en fazla 40 mg/kg verilebilir. Yaş sınırı
6 aydır.200-800 mg, altı ya da sekiz saatte bir, erişkin dozu günde en fazla 2.4-3.2 g’dir.
Parasetamol 10-15 mg/kg, her 4 saatte bir, günde en fazla 60 mg/kg-90 mg/kg
verilebilir. Yaş sınırı 3 aydır.325-1000 mg, dört ya da altı saatte bir, erişkin dozu günde en fazla 4 g’dir.
Şekil 4.13. “Akılcı ilaç kullanımı açısından dikkat edilmesi gereken” bilgi
kutucuğu-396.
Akılcı ilaç kullanımı açısından dikkat edilmesi
gereken:
Aspirin ve diğer NSAİİler, antipiretik ilaçlardır ve normal vücut sıcaklığını düşürmezler. Bu bilgi hem bu ilaçların etki
mekanizmalarına hem de bu ilaçları kronik kullanımlarında yapılan gözlemlere dayanmaktadır.
93
Pediatrik hasta grubunda ateş yönetiminde, sıkıntılı görünen çocuklarda antipiretik tedaviye devam edilmesi, verilen ilaca rağmen çocukta rahatlama yok ise K ilaç listesinde bulunan bir diğer ilaca geçilmesi gibi öneriler bulunmaktadır. Ayrıca ibuprofen ve parasetamolün dönüşümlü kullanılması (doz aralıklarından†††††† birinde parasetamol diğerinde ibuprofen gibi sırayla kullanım) da önerilebilmektedir92,109,110. Bu öneri henüz ilgili kaynakların tümünde kendine yer bulamamakta olup bu iki ilacın dönüşümlü kullanımının yalnızca çocuğun sıkıntısının devam ettiği ya da doz aralıklarında ateşin yükseldiği durumlarla sınırlandırılmasına dikkat edilmelidir103.
Şekil 4.14. Akılcı ilaç kullanımı 5.adım-1.
Özellikle pediatrik hastalar için, K ilacı ile ilgili doğrudan değil ama genel olarak, antipiretik ilaç vermek için çocuğun uykusundan uyandırılmasına gerek olmadığı bilinmelidir92.
Ateşi olan hastalarda, farmakolojik tedavinin yanı sıra yeterli sıvı desteğinin sağlanması yani hastanın hidrasyonu, basit ama elzem bir destektir. Yapılmadığı zaman ise morbiditeyi artırabilmektedir. Ayrıca dehidratasyonu olan çocuklarda ibuprofen kullanılırken dikkatli olunmalıdır99.
††††††Parasetamol-ibuprofen dönüşümlü kullanımında doz aralığı ile ilgili genel bir kabul bulunmamakla birlikte ilgili yayınlarda genellikle dört saatte bir kullanıldığı görülmektedir92,110.
• K İLACIYLA İLGİLİ TALİMATLARI
BİLDİRME
AİK 5.ADIM:
Hastaya gerekli
bilgilerin verilmesi
94 Şekil 4.15. Akılcı ilaç kullanımı 6.adım-1.
Ateşin kendisi bir hastalık olmadığı için tedavisi ile ilgili karar da ateşin nedeni olan hastalığa göre değişmektedir. Bu nedenle ilgili hastalığa göre tedavinin devamı ya da sonlandırılması kararı alınmalıdır.
4.3. Ağrı Çalışması
Ağrı‡‡‡‡‡‡, Uluslararası Ağrı Çalışması Derneği (IASP)’ne göre “varolan veya olması muhtemel doku hasarı ile ilişkilendirilen ya da bu tip bir hasar ile tanımlanabilen hoşa gitmeyen duyusal ve duygusal deneyim” olarak tanımlanmaktadır111,112. Harold Merskey’e atfedilen ve IASP tarafından benimsenen bu tanımdan da anlaşıldığı gibi ağrı bireysel bir deneyimdir111, bu nedenle hasta için ağrının ne ifade ettiğinin hekim için de anlaşılabilir olması için bunun standardize edilmesi, bir diğer ifadeyle her iki tarafın da anlayabildiği ortak bir paydada buluşulması hekimin hastanın yakınmasını “akılcı§§§§§§” olarak giderebilmesi için elzemdir.
‡‡‡‡‡‡ Ağrının bir hastalık değil bir yakınma olması nedeniyle doğrudan “ağrının tanımı” olarak ele alınmıştır.
§§§§§§ Hastanın yakınmasının giderilmesinde akılcılık denilince anlaşılması gereken, öncelikle hastanın kişisel bir deneyime dayanan bu yakınmasının anlaşılması yani AİK basamaklarından ilki olan “hastanın probleminin tanımlanması” işleminin tam ve doğru olarak gerçekleştirilmesidir. Bu şekilde hastanın tedavisi yani ağrının giderilmesi AİK ilkelerine bağlı olarak gerçekleştirilebilecektir. Planlanan tedavi farmakolojik tedavi ise hasta, ağrısını geçirebilecek etkililikte bir ilaç alırken aynı zamanda ağrısına uygun olmayan etkililikte bir ilacın olası zararlarından korunmuş olacaktır. Hasta açısından memnuniyet ise bu aşamada “ağrının giderilmesi” olacaktır.