Akut solunum sistemi enfeksiyonları her yıl milyonlarca sağlıklı çocuğun hastane yatışına neden olarak önemli bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Dünyada her yıl ölümlerin üçte biri enfeksiyöz hastalıklar, solunum sistemi enfeksiyonu nedeniyle ise 4 milyon ölüm bildirilmektedir. WHO’nun öngörüsüne göre pnömoniden ölen çocuk sayısı AİDS, malarya ve kızamıktan ölen çocuk sayılarının toplamından fazladır.
Sağlıklı çocuklarda solunum bakterilerinin nazofarenks kolonizasyonu solunum veya invaziv hastalıklar (sepsis, menenjit gibi) için önemli bir giriş kapısıdır. Strep pneumo., Haemophilus influenzae ve Staph aureus gibi bakterilerle geçici asemptomatik nazofarengeal kolonizasyon yaşla ve immun sistemin matürasyonu ile azalmakta. Coğrafi bölge, etnik köken, mevsim, yuvaya gitme, çevresel faktörler ve daha önce immünizasyon bakteriyel kolonizasyon için önemli belirleyicilerdir.
İnfluenza, RSV, human rhinovirus, human metapneumovirüs, parainfluenza, adenovirus ve human bocavirüs çocuklarda akut solunum sistemi enfeksiyonlarının % 35-87’sinden sorumludur. Akut solunum sistemi enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan çocukların %4-33’ün de viral ko-enfeksiyonlar görülmektedir. S. pnömoni ve H. influenza gibi bakteriyel enfeksiyonlar ise hastalığın ileri aşamasında görülmektedir. Küçük çocuklarda viral/bakteriyel ko-enfeksiyonlar %1-44 oranında bildirilmektedir. Özellikle son 100 yıl içinde influenza pandemileri influenza ile bakteriyel süperenfeksiyon birlikteliğini desteklemektedir. Bunun yanında boğmaca ve kızamık ta pek çok ülkede alt solunum yolunu etkileyen önemli patojenler arasında yer almaktadır.
Giderek artan oranda sağlık otoritelerince çocuk ve ergenlere solunum patojenlerine karşı geliştirilmiş aşılar önerilmekte ve bu aşıların etkinlik ve güvenilirlik çalışmaları yapılmaktadır.
İnfluenza Aşısı
İnfluenza yıllık epidemilere yol açarak medikal, sosyal ve ekonomik pek çok problemi beraberinde getirmektedir. Yaşlı nüfüs ile 5 yaş altı çocuklarda kronik bir hastalık olmaksızın hastaneye yatışa, nadiren ölümlere neden olan ağır enfeksiyonlara neden olmaktadır. İnfluenza her yıl 1 yaş altında 374.000, 5 yaş altında ise 870.000 hastane yatışına neden olmaktadır.
Çocuklar erişkine göre büyük miktarda ve daha uzun süre virus yaydıkları için toplumda enfeksiyonların bulaşıcılığı için önemli bir kaynaktır.
Pek çok çalışmada influenza enfeksiyonu üzerine S. pneumonia ve S. aureus süper enfeksiyonuna bağlı akciğer enfeksiyonu nedeniyle muayene sayılarında, ilaç reçetelerinde ve hastaneye yatış oranlarında önemli bir artış olduğu görülmektedir. Altta yatan kronik hastalığı olan çocuklarda influenzaya bağlı komplikasyonlar daha sık görülmesi nedeniyle bu çocuklara yıllık aşılama önerilmektedir. Yakın zamanda yapılmış çalışmalarda sağlıklı çocuklarda da ağır
62
influenza enfeksiyonlarının ve ölüm oranlarının altta yatan kronik hastalığı olan çocuklar kadar yüksek oranda olduğu rapor edilmektedir.
Her yıl influenza sezonunda, influenza A’nın 2 subtipi (A/H1N1 ve A/H3N2) ve influenza B’nin 2 subtipi (B/victoria/2/87 benzeri ve B/Yamagata/16/88 benzeri) ortamda dolaşır ve bazı yıllarda influenza B virüsü ağır epidemilere yol açmaktadır. İnfluenza A virüsünden farklı olarak influenza B için tek konak insandır. İnfluenza B virüsleri esas olarak farklı soyların suşları arasındaki genetik alışveriş yoluyla gelişmektedir. Bu yolla konağın immunitesinden kaçarak hastalığa neden olma özelliklerini korurlar. İnfluenza B virüsü ağır hastalık ve ölümlere neden olmaktadır. İnfluenza sezonunda influenza C virüsü de görülmekte ancak çocuklarda hafif enfeksiyona neden olur.
Daha önceki yıllarda WHO’nun sürveyans datalarına bakılarak bir önceki sene etkili olan influenza B suşu o yılın aşısnda kullanılırken, günümüzde kuadrivalan aşılarda influenza B’nin her iki suşu da kullanılarak daha etkili bir koruma geliştirilmektedir. Çalışmalar hem quadrivalan inaktive hem de canlı atenüe aşının etkili bir koruma sağlayarak influenzanın neden olduğu ağır enfeksiyonları ve buna bağlı ailenin işinden geri kalmasının ve çocuğun okul devamsızlığının neden olacağı maliyeti önemli ölçüde azalttığı ve güvenilir olduğudur.
Amerikan ulusal aşı danışma komitesi yaşına ve hastalık durumuna bakılmaksızın inaktive aşı ile 6 ay ve üstü, canlı atenüe aşı ile ise 2 yaş ve üstü tüm çocukların her yıl aşılanmasını önermektedir. Her yıl 1 doz influenza aşısı yapılması önerilmektedir. 1 Temmuz 2018 öncesinde en azından 2 doz influenza yapılmamış 6 ay-8 yaş arası çocuklara 4 hafta arayla 2 doz yapılması önerilmektedir. Avrupa’daki aşılama programı çok farklılıklar göstermekte. Örn İtalya’da influenza aşısı sadece kronik hastalığı olan riskli çocuklara önerilmektedir.
İlk 6 ayında bebeklerin influenzadan korunması çok önemli bu nedenle hamilelere grip aşısı önerilmektedir. Çalışmalar hamilelere yapılan grip aşısının o dönem influenza vakalarının azalmasında çok önemli olduğunu göstermektedir.
İnfluenza aşılaması sağlıklı veya immün sistemi baskılanmış kişilerde de influenza bulaş riskini önemli oranda azaltmaktadır. Aşılama ile influenza enfeksiyonu önlenmekte buna bağlı olarak ikincil bakteriyel enfeksiyon, hastaneye yatış oranı ve antibiyotik reçeteleme oranı önemli oranda azalmaktadır. Sonuç olarak antibiyotiklerin gereksiz kullanımı önlenmekte ve antibiyotik direnci azalmaktadır.
Pnömokok Aşısı
S. pneumonia gram pozitif kok olup hem aerobik hem de anaerobik koşullarda yaşamını idame edebilmektedir. Hem çocuk hem de erişkinde akut otit media, toplumda kazanılmış pnömoni, bakteriyemi ve sepsis gibi hem mukozal ve invaziv enfeksiyonlara neden olmakta.
1970’lerin sonunda 14 valanlı pnömokok polisakkarid aşısı ( serotipler 1, 2, 3, 4, 6A, 7F, 8, 9N,12F, 14, 18C, 19F, 23F ve 25 F) onay almış, 1983 yılında 23 valanlı aşı ile değiştirilmiştir.
Polisakkarid pnömokok aşısı çocuklarda yeterli bağışıklık sağlayamamıştır.
63
İlk proteine konjuge polisakkarid kapsüler antijen PCV 7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) olarak Amerika’da 2000, Avrupa’da 2001, ülkemizde 2008 yılında süt çocuğunun aşılanması için kullanıma girdi.Bu aşının kullanıma girmesi ile S. pneumonia enfeksiyonlarının önlenmesinde yeni bir döneme girilmiş oldu. PCV 7 aşısının içinde sadece 7 invaziv suşun olması ve bu suşların Amerika’da görülen invaziv suşlara yönelik olması, diğer bölgelerde etkili suşları içermemesi aşının etkinliğini sınırlandırdı. Bu sorunları çözebilmek için PCV10 ve PCV13 geliştirildi. Her iki aşının etkinliği ve güvenilirliği pek çok çalışmada gösterildi.
Ülkemizde 2011 yılında beri Sağlık Bakanlığı aşı takviminde PCV13 yapılmaktadır. En iyi farmasötik ürün ödülü almıştır. Aşılama takvimi 2., 4. ay olmak üzere 2 doz sonrasında 12.
ayda rapel yapılması önerilmektedir.
Hib Aşısı
Hib aşısından önce H influenza tip b çocuklarda bakteriyel menenjitin en önemli nedenlerinden biri olup bakteriyel pnömoni, epiglotit, septik artrıt ve pürülan perikardite de neden olmakta idi.
Hib aşısının 1985’ten beri rutine girmesi ile 5 yaş altı çocuklarda invaziv enfeksiyonlar %99 oranında azalmıştır. Aşı sonrası invaziv H influenza epidemiyolojisi değişerek günümüzde tiplendirilemeyen H influenza türleri dominanttır. Özellikle kistik fibrozisli küçük çocuklarda tiplendirilemeyen H influenza kolonizasyonu/enfeksiyonları sıklıklar rapor edilmektedir.
Tiplendirilemeyen H influenza türlerinin heterojen olması, polisakkarid kapsüllerinin olmaması ve lipooligosakkarid, adesin ve yüzeylerindeki farklı yapılara bağlı multivirülans faktörleri nedeniyle henüz bir aşı geliştiirlememiştir.
64