Ege Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Çocuk Göğüs Hastalıkları BD Giriş
Hemotizi; trakeobronşiyal ağaç ve akciğer parankiminden kaynaklanan kanın ekspektorasyonu olarak tanımlanmaktadır. Çocukluk çağında oldukça nadir görülen bu durum ailelerde endişe yaratması ve başvurulan hekimde altta yatan önemli bir hastalık düşündürmesi nedeniyle önemlidir. Çoğunlukla hafif ve kendini sınırlandırıcı niteliktedir. Küçük çocuklar balgamını yutma eğilimindedir. Bu nedenle kanamalar önemli miktarda olmadıkça aileler ve hekimler tarafından farkedilmesi oldukça zordur. Bu gibi tanıda yaşanan zorluklar nedeniyle çocuk hastalarda hemoptizinin kesin insidansı bilinmemektedir.
Pseudohemoptizi solunum yolu dışından kaynaklanan kanın ağız yolu ile atılması olarak tanımlanmaktadır. Tanı ve tedavi yaklaşımı farklı olması nedeniyle gerçek hemoptiziden ayırt edilmesi önemlidir. Bu nedenle çocuk hastada ağızdan kan gelme şikayeti ile başvuruda ilk yapılması gereken gerçek hemptizi ve pseudohemoptizi ayrımının yapılmasıdır. Çocuklarda orofarenks, nazofarenks ve üst gastrointestinal sistemden kanamalar oldukça yaygın olarak görülmektedir. Öncelikle bu sistemlere ait ayrıntılı öykü ve fizik muayene yapılması ayırıcı tanı konulmasında yardımcı olacaktır. Hemoptizi ile başvuran hastada sıklıkla solunum sistemi semptomu eşlik eder. Kan öksürük ile birlikte, genellikle köpüklüdür. Parlak kırmızı ve kırmızı renktedir. Materyal incelendiğinde alkali ph’a sahip olduğu ve içerisinde hemosiderin yüklü makrofaj ve nötrofil olduğu görülmektedir. Hematemez ile başvuran hastada ise sıklıkla gastrointestinal sistem semptomu eşlik eder. Koyu kırmızı- siyah renktedir. Yemek artıkları içerebilir. Asidik ph’a sahiptir. Hastalarda dışkıda gizli kan bulunabilir. İlk basamakta ayırıcı tanı yapılamayan hastalarda gerekirse kulak burun boğaz hekimi, diş hekimi ve gastroenteroloji uzmanına yönlendirilerek değerlendirilmesi sağlanmalıdır.
Hemoptizide kanama %90 bronşiyal arterden, %5 pulmoner arterden kaynaklanmaktadır.
Bronşiyal arterler sistemik arterlerden kaynaklanan ve havayollarını beslenyen arterler olması nedeniyle havayolu lezyonlarından etkilenir ve yüksek basınç nedeniyle masif kanamalar gözlenebilir. Çocuk hastalarda masif kanama 24 saatte >8 ml/kg veya 200 ml üstündeki kanamalar olarak tanımlanmaktadır. Çocuklarda oldukça nadir görülen bu durumun %80 mortalite riski nedeniyle erken dönemde tanı konulması önemlidir. Hemoptizi ile başvuran
70
çocuk hastada ikinci yapılması gereken kanamanın masif olup olmadığının değerlendirilmesidir.
Çocuk hastalarda hemoptizinin en sık nedenini solunum sistemi enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnomoni, tüberküloz, bronşektazi, abse, nekrotizan pnomoni vb) oluşturmaktadır. Diğer nedenler konjenital kalp hastalıkları, vasküler hastalıklar (pulmoner emboli/tromboz, pulmoner hipertansiyon, hemanjiom ve arteriyovenöz malformasyon), travma, koagulopati, konjenital akciğer malformasyonları, diffüz alveolar hemoraji sendromları, ilaçlar ve tümörlerdir.
Hastaların yaklaşık % 20’sinde neden bulunamamaktadır. Kanama sıklıkla havayolu lezyonlarına bağlı damar duvarında erozyon ve damar duvarında genişleme, anevrizma ve rüptür nedeniyle gözlenmektedir. Ayrıntılı öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri sonucunda ayırıcı tanıda spesifik hastalık saptanmayan, öykü ve muayene bulguları tutarsızlık gösteren hastalarda ayırıcı tanıda psikojenik nedenler olabileceği akılda tutulmalı ve buna yönelik sorgulama yapılması önemlidir.
Hemoptizi şikayeti ile başvuran hastada tanı ayrıntılı öykü ve fizik muayene ile başlamaktadır.
Pseudohemoptizi ve hemoptizi ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Laboratuvar incelerinde öncelikle tam kan sayımı, retikülosit, akut faz reaktanları, koagulasyon faktörleri ve çıkarabilen hastalarda balgam kültürü incelemeleri önerilmektedir. Başlıca incelemeler ile tanı konamayan hastalarda tam idrar tetkiki, PPD, ter testi, immunglobulinler, anti nötrofilik stoplazmik antikor, anti bazal membran antikoru gibi daha ileri incelemeler yapılabilir. Görüntüleme yöntemlerinden ilk yapılması gereken akciğer grafisidir. Hastaların %30’unda normal olabileceği akılda tutulmalıdır. Kontrastlı akciğer bilgisayarlı tomografisi ile akciğer parankimi daha iyi değerlendirilebilir ve damarsal anomaliler tanımlanabilir. Magnetik rezonans görüntüleme ile mediastinel ve hiler yumuşak dokuların görüntülenmesi ve vasküler anomalilerin değerlendirilmesi yapılabilmektedir. Ekokardiyografi, pulmoner nedenler ile açıklanamayan hemoptizi olgularında kardiyak semptomlar olmasa bile yapılması önerilmektedir. Bronkoskopi işlemi kanamanın yerinin tespiti ve neden olabilecek faktörlerin incelenmesi için kanamanın erken döneminde özellikle ilk 24-48 saatte yapılması önerilmektedir. Fiberoptik fleksible bronkoskopi sedasyon ile uygulanabilmesi ve distal havayollarının değerlendirilebilmesi nedeniyle kullanım avantajı sağlarken, rijid bronkoskopi gibi etkili ventilasyonun yapılamaması ve kan pıhtılarının yeterince temizlenememesi nedeniyle hastanın durumuna göre karar verilmelidir.
Hemoptizide tedavi kanamanın minör veya major olup olmadığına göre değişmektedir. Minör kanamalar sıklıkla kendini sınırlandırıcı kanamalardır ve altta yatan nedenin tedavisi ve
71
semptomatik tedavi ile kendiliğinden düzelmektedir. Gereken hastalarda antikoagulan tedavi (traneksamik asit) oral veya intravenöz olarak kullanılabilir. Major kanama ise acil bir durumdur. Hastalar genellikle kanamaya bağlı değil asfiksi nedeniyle kaybedilmektedir. Bu nedenle acil tanınması ve müdahale edilmesi önemlidir. Öncelikle havayolu güvenceye alınmalı ve hasta stabilizasyonu sağlanmalıdır. Gerekirse hasta entübe edilir. Oksijenizasyon sağlanmalıdır. Kanamanın lokalize edilebildiği olgularda selektif entübasyon veya kanama olan taraf atta kalacak şekilde hastanın yan yatırılması ile kanın sağlam akciğer parankimine gitmesi engellenerek asfiksi önlenmelidir. Gereken hastalarda kan ürünleri ve selektif bronşiyal vazokonstrüktör ajanlar (oktreotit vb) kullanılabilir. Kanamanın devam ettiği hastalarda rijid bronkoskopi yapılarak dekompresör etki, soğuk serum fizyolojik ile yıkama, adrenalin uygulaması, trombin ve trombin-fibrinojen ürünleri ile kanamanın durdurulması sağlanabilir.
Elektrokoterizasyon ve balon kateter ile kanama kontrol altına alınmaya çalışılabilir. Bunlar ile kanamanın kontrol altına alınamadığı durumlarda bronşiyal arterizasyon ile kanamanın lokalizasyonu ve jelatin sünger, coil ve polivinil alkol partikülleri ile bronşiyal arter embolizasyonu yapılabilir. Bronşiyal arter embolizasyonu çocuk hastalarda kanamanın %70 kontrol altına alınabildiği etkili ve güvenli bir yöntem olarak belirtilmektedir. Fakat genel anestezi altında yapılmasının tercih edilmesi ve spinal arter hasarına bağlı parapleji gibi komplikasyonların gözlenebilmesi nedeniyle deneyimli merkezlerde yapılması önerilmektedir.
Tüm bu yöntemler ile kanamanın kontrol altına alınamadığı veya tekrarlayan kanamaların görüldüğü hastalarda kesin tedavi yöntemi olarak pulmoner rezeksiyon işlemi yapılabilmektedir. Çocuk hastalarda segmentektomi, lobektomi ve pulmonektomi işlemine tercih edilmektedir.
Hemoptizi çocuk hastalarda oldukça nadir ve sıklıkla kendini sınırlayan bir durum olmasına rağmen erişkinlerden farklı olarak etiyolojide farklılıklar olan, tanı ve tedavide zorluklar ile karşılaşılabilen bir durumdur. Nadir gözlenmesine rağmen masif hemotizi hayatı tehtid edici acil bir durumdur ve hızlı tanı konulması ve müdahale edilmesi önemlidir. Bu nedenle hemoptizi ile başvuran hastalarda ayrıntılı öykü ve fizik muayene yapılması ve elde edilen sonuçlara göre tetkik ve tedavinin yapılması önerilir.
72