Semavî Kitaplara İman

Depois de seis meses de coleta de dados, foram analisados 1930 exames cujos resulta- dos foram codificados em categorias, conforme mostrado na Tabela 5.1. Os resultados obtidos nesta etapa foram vistos por somente um médico radiologista. Esta etapa foi necessária para avaliação prévia da população de exames com maior possibilidade de patologia dentre os e- xames analisados. Os exames com maior possibilidade de patologia estão na categoria 4 e 5. Como pode ser visto na Tabela 5.1, os exames com maior probabilidade de achados patológi- cos tem, felizmente, uma frequência baixa de 3,78%. Já os exames sem nenhum achado signi- ficativo (categorias 1 e 2) tem uma frequência alta, de 69,43%.

Para a segunda fase foram selecionados 30 exames da categoria 4, que correspondem a 42,25% desta categoria de um total de 71 exames. A esta amostra representativa da categoria 4, foram acrescentados mais 15 exames de outras categorias, afim de não induzir o diagnósti- co do segundo médico.

Visto que a população da categoria 4 é pequena em relação ao total de dados, é neces- sária uma massa de dados significativa para a avaliação de casos patológicos, mostrando as- sim a necessidade de realização de muitos exames para realizar a pesquisa com dados reais.

Tabela 5.1 - Total de diagnósticos por Categoria

Categoria Total Percentual

C0 191 9,90% C1 575 29,79% C2 765 39,64% C3 320 16,58% C4 71 3,68% C5 2 0,10% C6 6 0,31% Total 1930 100,00%

35 O mesmo resultado da Tabela 5.1 pode ser visto de forma gráfica na Figura 5.1. Esta distribuição é similar à distribuição dos dados apresentados pelo SISMAMA (Sistema de In- formação do Câncer de Mama) do INCA mostrado na Figura 5.2. Estes dados estão separados em mamografia de rastreamento (ou de rotina) e mamografia diagnóstica, sendo que a maior concentração dos resultados dos exames de mamografia estão concentrados na categoria 1 e 2. Estes dados indicam que o banco de dados utilizado neste trabalho reflete bem os resultados que são geralmente obtidos nos exames de mamografia de uma grande população de mulhe- res.

Figura 5.2 - Distribuição da jun/2009 a mar/2010 Fonte :

Considerando-se os de confiança de 95%, o per erro de 0,85%. Assim, pode lação de resultados de exam A Tabela 5.2 mostra da etapa para os 45 exames das respostas dos médicos presenta a sensibilidade do os dois médicos. Na terceir dicos quando os itens das d Pode-se observar qu diagnósticos iguais dos mé pela presença de exames co dicos podem ter critérios c xame complementar ou an período de tempo menor.

das Categorias BI-RADS® por faixa etária e tipo de : Informe de dados do SISMAMA (Sistema de Info

Mama) INCA

os 1930 exames estudados neste trabalho, e ad percentual de diagnósticos da categoria 4 apres de-se estimar que esta categoria representa 3,8 ames de mamografia digital.

tra as respostas dos médicos radiologistas da p es selecionados. Na primeira linha tem-se o pe s com relação à categoria encontrada no exam do CAD, levando em consideração o pior caso eira linha temos o percentual de igualdade para

duas linhas anteriores forem iguais.

que a sensibilidade do CAD (82,22%) é meno édicos em relação às categorias (86,67%). Is com categoria 0, que são categorias inclusivas clínicos diferentes: analisando como categoria analisando como categoria 3, e recomendando

36

de mamografia, Brasil, formação do Câncer de

admitindo um intervalo resenta uma margem de ,86% ± 0,85% da popu-

primeira etapa e segun- percentual de igualdade ame. A segunda linha a-

so de sensibilidade para ara as respostas dos mé-

nor que o percentual de sto pode ser explicado as. Sendo assim, os mé-

ria 0, solicitando um e- do um controle por um

37

Tabela 5.2- Respostas médicas para os 45 exames

Item Analisado Resultado

Categoria igual 86,67 %

Sensibilidade do CAD 82,22 %

Categoria igual + Sensibilidade do CAD 73,33 %

A Tabela 5.3 mostra os mesmos dados da tabela anterior, mas somente para os 30 e- xames definidos como categoria 4 pelo primeiro médico. Considerando que estes exames a- presentam maior probabilidade de serem encontrados achados patológicos, os percentuais de igualdade aumentam em todos os itens.

Tabela 5.3 - Respostas médicas para categoria 4

Item Analisado Percentual de Igualdade dos Médicos

Categoria igual 93,33 %

Sensibilidade do CAD 90,00 %

Categoria igual + Sensibilidade do CAD 83,33 %

Na Tabela 5.4 tem-se a análise de sensibilidade do CAD calculada separadamente por médico, analisando somente os 30 exames da categoria 4. A média da sensibilidade do CAD é de 91,6% com erro padrão da média de 2,3%.

Tabela 5.4 – Sensibilidade do CAD por médico

Médico Sensibilidade do CAD

Médico 1 93,33 %

Médico 2 90,00 %

Se analisarmos a sensibilidade do CAD encontrada na primeira etapa de 91,55% para os 71 exames, onde temos somente um médico analisando o exame, em relação a sensibilida- de de 91,6% para os 30 exames selecionados, onde temos dois médicos, pode-se concluir que o CAD tem uma alta sensibilidade, com a diferença entre os percentuais dentro do intervalo de confiança de 95%.

38 Os valores encontrados de sensibilidade acima podem ser comparados com os valores apresentados no manual do ImageChecker. No manual tem-se como sensibilidade média 91% com um intervalo de confiança de 95% (89% a 97%), podendo apresentar em média 1,5 mar- cas de falso-positivo por caso apresentado. Comparando o resultado da Tabela 5.3 com o ma- nual do ImageCheker, pode-se afirmar que ordem de grandeza é a mesma.

Como todos os sistemas de análises baseados em imagens, eles dependem muito do processo de aquisição das mesmas. No caso das imagens digitais adquiridas de forma direta, utilizadas nesse trabalho, pode-se afirmar que o ruído pelo sistema de aquisição é baixo, o que pode favorecer o CAD na detecção.

Em Bennett (2006) já estava claro a dificuldade de encontrar trabalhos com dados reais. Grande parte dos trabalhos analisados por Bennett durante a sua revisão bibliográfica são simulações. Nesta dissertação, os dados foram obtidos em um ambiente real de trabalho. Todos os dados coletados na primeira etapa foram obtidos durante a processo normal de exame do paciente na clínica de diagnóstico por imagem, e os médicos deram o diagnóstico durante a sua rotina de trabalho.

Uma revisão da literatura feita em Bennett (2006) mostra que a sensibilidade aumenta quando o CAD é usado como segunda leitura, adicionado ao laudo médico. Mesmo com a faixa de sensibilidade analisada sendo muito ampla, variando de 42,1 a 97,0%, todas as revi- sões feitas da literatura mostram que o CAD incrementa a sensibilidade do diagnóstico médi- co.

No trabalho de Corinne (2005) com 100 exames normais e 100 exames com câncer, as imagens foram digitalizadas e analisadas pelo CAD, onde foi encontrada uma sensibilidade de 89%. Comparando os valores encontrados por Corinne com o deste estudo, vê-se que a sensi- bilidade foi menor que os 90% encontrados. Este fato pode ser explicado por dois fatores: (i) as imagens deste trabalho são digitais, enquanto que as imagens de Corinne foram digitaliza- das, o que pode ter provocado uma perda na qualidade da imagem; (ii) de 2005 a 2010 os al- goritmos de detecção do CAD sofreram uma evolução. Em Corinne, um médico sênior, com mais de 5 anos de experiência em mamografia, lendo mais de 500 mamografias por ano, ana- lisou 13 exames com câncer sem auxilio do CAD, e teve uma sensibilidade de 76,9%; quando auxiliado pelo CAD, esta sensibilidade aumentou para 84,6%. No caso de um médico júnior residente em radiologia com menos de 6 meses de experiência, os mesmos 13 exames com câncer foram analisados sem auxilio do CAD e a sensibilidade foi de 61,5%; com o auxilio do CAD, esta sensibilidade aumentou para 84,6%. Verifica-se então que o uso do CAD aumenta

39 a sensibilidade do médico radiologista, sendo mais evidente no caso de médicos juniores. O mesmo fato foi observado neste trabalho, pois os médicos esperam a visualização das marcas do CAD para emitir um diagnóstico. Corinne recomenda que o CAD não seja usado separa- damente por causa do grande número de falsas marcas. Este fato também é observado pelos médicos que visualizaram várias marcas sem patologia.

Há uma controvérsia entre os médicos se é melhor o CAD ter mais falsas marcas ou deixar de marcar regiões de interesse. O ideal é marcar somente o que é importante, mas po- de-se deixar de marcar regiões importantes. Sendo assim, alguns médicos, tendo em vista a saúde do paciente, acham melhor ter mais falsas marcas do que deixar passar áreas de interes- se, sempre visando a segurança do paciente.

Em trabalho realizado por Martinez (2008) com 500 imagens digitalizadas para redu- ção de falso-positivo, foi encontrada uma sensibilidade de 93,30%, que foi aumentada para 97,63% com sistemas automatizados. Este trabalho mostra que imagens digitalizadas necessi- tam de um tratamento para aumento de sensibilidade, fato pelo qual foi escolhido um mamó- grafo digital para o presente trabalho.

Em um estudo realizado por The (2009), 123 casos de câncer foram analisados, e o uso do CAD avaliado em imagens geradas por um mamógrafo de campo total produziu resul- tados com sensibilidade de 94%. Neste estudo, quando analisada a sensibilidade do CAD em relação à densidade da mama, verifica-se que o CAD tem menor sensibilidade para mamas extremamente densas. Quando a sensibilidade do CAD é analisada em relação ao tipo de le- são, verifica-se que o CAD tem menor sensibilidade com assimetria focal.

Sumário

Este capítulo mostrou os resultados obtidos neste estudo. Verificou-se na literatura que há muitos trabalhos com mamografia digital e CAD juntos. Neste contexto, este trabalho cor- robora o uso do CAD como ferramenta de segunda leitura para ajudar o médico radiologista no diagnóstico do câncer de mama, especialmente os médicos radiologistas juniores.

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6. CONCLUSÃO

Moskowitz (1988) afirmou: “Medicine is the art of dealing with uncertainty. The pratice of breast screenning is the acme of the art”. Esta afirmação reforça a necessidade de análise dos dados de sensibilidade e especificidade em mamografia. Estes dados devem ser constantemente analisados e deve-se desenvolver metódos de acompanhamento dos pacientes. O presente trabalho fez a análise de sensibilidade de um CAD comercial. Os resulta- dos apresentados na Tabela 5.2 e na Tabela 5.3 comprovam a alta sensibilidade do CAD ana- lisado.

Com base nos dados apresentados neste trabalho, assim como em uma análise compa- rativa com artigos da literatura (The, Schilling, et al., 2009) (Martinez, H., et al., 2008) (Corinne, Karen, et al., 2005), observa-se que os problemas encontrados nos primeiros traba- lhos que utilizaram o CAD como ferramenta de segunda opinião vêm sendo superados de forma a aumentar a sensibilidade dos diagnósticos. O uso de imagens de mamógrafos de cam- po total (FFDM) tem melhorado muito os resultados de sensibilidade do CAD devido à me- lhoria de qualidade da imagem.

Conclui-se que o CAD é recomendado como ferramenta de segunda leitura, devido à sua alta sensibilidade, a qual vem aumentando a cada ano. Deve-se destacar que o uso do CAD como única ferramenta de diagnóstico ainda não é recomendável devido ao alto índice de falsa marca apresentada pelo sistema.

Como trabalhos futuros, sugere-se os seguintes tópicos: (i) realizar estudo estatístico por um período mais longo, o que permitirá uma menor margem de erro; (ii) estudo da acurá- cia analisando os resultados das biopsias realizadas; (iii) estudo da correlação dos achados em planos de incidência distintos.

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APÊNDICE A – O NOVO BI-RADS

O material deste apêndice foi retirado do site da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM, 2010).

Introdução

A 4ª edição do BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Data System Mammogra- phy) foi divulgada no Congresso Americano de Radiologia realizado em Chicago em dezem- bro de 2003 (RSNA). Os principais organizadores dessa 4ª edição do BI-RADS foram:

Gerald D. Dodd Jr, MD – Chairman; Daniel B. Kopans MD – CO. Chairman; Carl J. D’orsi MD – CO. Chairman.

O BI-RADS é um trabalho desenvolvido por membros de vários Departamentos do Instituto Nacional do Câncer, de Centros de Controle e Prevenção da Patologia Mamária, da Administração de Alimentos e Drogas, da Associação Médica Americana, do Colégio Ameri- cano de Radiologia, do Colégio Americano de Cirurgiões e do Colégio Americano de Patolo- gistas.

O objetivo do BI-RADS consiste na padronização dos laudos mamográficos levando em consideração a evolução diagnóstica e a recomendação da conduta, sem se esquecer da história clínica e do exame físico da paciente.

Nessa 4ª edição foi lançado o BI-RADS para ultra-sonografia mamária e para Resso- nância Magnética em mama. Ocorreram algumas modificações nas categorias e especialmente na categoria 4, que foi dividida em 4A (baixa suspeita de malignidade), 4B (suspeita interme- diária de malignidade), e 4C (suspeita moderada).

Foi acrescentada a categoria 6, que inclui os achados malignos confirmados pela biop- sia, antes das terapias definitivas como cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

A Categoria 0 foi mantida no BI-RADS, entretanto acredito que seja aconselhável, que essa categoria 0 não seja efetuada no Brasil.

No nosso Serviço de Diagnóstico por Imagem (Centro de Mastologia do Rio de Janei- ro), nós nunca empregamos a Categoria 0. Somos de opinião de que se a paciente necessita realizar incidências adicionais, e/ou ultra-sonografia, esses procedimentos devem ser realiza-

45 dos imediatamente. Na tese de Doutorado (2001) sobre Avaliação dos Laudos Mamográficos (UFRJ), apenas 40% realizavam o exame físico nos Serviços de mamografia no Brasil.

Categorias para Avaliação

(i) – Avaliação Mamográfica Incompleta

Categoria 0

Necessita Avaliação Adicional de Imagem ou mamografias prévias para compa- ração.

Achados nos quais a avaliação adicional de imagem é necessária. Isto quase sempre é feito em uma situação de rastreio. Em certas circunstâncias, esta categoria pode ser usada a- pós uma elaboração mamográfica completa. Uma recomendação para avaliação adicional de imagem pode incluir, mas não é limitada ao uso de spot compressão, magnificação, incidên- cias mamográficas especiais e ultra-sonografia. Sempre que for possível, caso o estudo não seja negativo, e não contenha um achado tipicamente benigno, tal exame deve ser comparado com estudos anteriores. O radiologista deve julgar a importância em obter tais estudos anteri- ores. A categoria 0 deve ser usada somente com um filme antigo de comparação quando tal comparação é requisitada para fazer uma avaliação final.

(ii) – Avaliação Mamográfica Completa – Categorias Finais

Categoria 1 Negativa.

Não há comentário algum a ser feito nesta categoria. As mamas são simétricas e não há massas, distorção arquitetural ou microcalcificações suspeitas presentes.

46

Categoria 2

Achado(s) Benignos.

Como na Categoria 1, esta é uma avaliação “normal”, mas o mamografista escolhe descrever o achado benigno no laudo mamográfico.

Fibroadenomas calcificados em involução, múltiplas calcificações secretórias, lesões que contenham gordura tais como: cistos oleosos, lipomas, galactoceles e densidade mista, hamartoma, todos tem caracteristicamente aparências benignas e podem ser classificados com confiança. O mamografista também pode escolher descrever linfonodos intramamários, calci- ficações vasculares, implantes ou distorção claramente relacionada a cirurgia prévia enquanto ainda concluindo, se não há evidência mamográfica de malignidade. Note que as avaliações de ambas Categorias 1 e 2 indicam que não há evidência mamográfica de malignidade. A di- ferença é que a Categoria 2 deve ser usada quando descrever um ou mais achados mamográfi- cos benignos específicos no laudo, onde a Categoria 1 deve ser utilizada se tais achados não são descritos.

Categoria 3

Achado Provavelmente Benigno - um controle de Intervalo-Curto é sugerido: (Ver Cápitulo Guia a seguir Figura A.1)

Um achado colocado nesta Categoria deve ter menos do que 2% de malignidade. Não existe expectativa de mudança após o intervalo para controle; entretanto, o mamografista pode preferir estabelecer sua estabilidade.

Existem diversos estudos clínicos prospectivos demonstrando a segurança e eficácia de um controle inicial de curto-prazo para achados mamográficos específicos.

Três achados específicos são descritos como sendo provavelmente benignos (a massa sólida circunscrita não calcificada, assimetria focal, calcificações agrupadas redondas (puncti- formes) o último é considerado por alguns mamografistas de serem de características absolu- tamente benigna). Todos os estudos publicados enfatizam a necessidade de conduzir uma ava- liação completa de diagnóstico de imagem antes de fazer uma avaliação provavelmente be- nigna (Categoria 3); logo não é aconselhável fazer uma avaliação quando está interpretando um exame de rastreio. Ainda mais, todos os estudos publicados excluem lesões palpáveis, lo- go o uso de uma avaliação de provavelmente benigna para uma lesão palpável não é sustenta-

Belgede Ermenekli Süleyman Sırrı Efendi Kelâmi Görüşleri ve Kelâma Dair Eserleri (sayfa 118-121)