Sancak

Na segunda metade da década de setenta a atenção dos formuladores de política voltou-se mais uma vez para a Saúde Pública. Foram várias

87 _{Secretaria do Estado da Guanabara, 1971. p.30.}

88 _{Cohn, 1980. p. 12.}

as razões do seu fortalecimento. Inúmeros questionamentos de conteúdo técnico, econômico e ideológico passaram a surgir nesta época. A Clínica e o seu aparato médico-hospitalar eram objeto de serradas críticas, especialmente no que se refere à sua baixa efetividade e ao excessivo predomínio de interesses comerciais em detrimento de uma abordagem dos problemas sociais. O padrão de gastos públicos, invariavelmente privilegiando a organização previdenciária, tornou a política de saúde perpetradora da iniqüidade. A mudança no perfil de morbi-mortalidade tornava urgente uma ação mais conseqüente sobre as doenças ligadas ao aparelho cardio- vascular e aos diversos tipos de câncer.

Em finais da década de setenta começou a se reconsiderar o modelo que privilegiava a assistência médica individual de alta concentração tecnológica. Os métodos e técnicas de abrangência coletiva, calcados em critérios de custo-efetividade, passaram a ser revalorizados e priorizados na agenda política. Justificava-se este discurso pelo fato do Terceiro Mundo sofrer os piores efeitos deste modelo, onde os parcos recursos utilizados no crescimento de um complexo sistema médico hospitalar entregava à própria sorte grandes contingentes da população, afetados por velhas mazelas sanitárias, além de outras, decorrentes do desenvolvimento econômico desigual.

Ao mesmo tempo, a Epidemiologia passou a disponibilizar conhecimentos oriundos da abordagem de risco, revelando a importância dos estilos de vida e dos fatores auto infligidos na gênese de diversas doenças. Assim passou- se a defender a promoção da consciência sanitária dos cidadãos, não mais por meio da regulação e intervenção direta da vida familiar, como na Nova Higiene, ou da introdução de enfoques psico-sociais à assistência médica, como na Medicina Preventiva. Tratava-se de um novo enfoque, que deveria contemplar um reposicionamento dos indivíduos em defesa de novos padrões de consumo. A população, vista como consumidores atomizados,90 foi convocada a mudar seu comportamento na direção de uma vida mais saudável. Mais uma vez a Saúde Pública atuou nos limites da conformação política, social e econômica, resultante dos embates que se davam dentro da sociedade e do aparelho de Estado. Desta resultante, importava prevenir o que fosse possível, por meio do surgimento de um consumidor inteligente. As modernas técnicas de comunicação disputavam o consumidor, cada um vendendo a sua receita de felicidade individual no mercado.

Entre eles, a Saúde Pública.

No Brasil, o movimento da Atenção Primária à Saúde confrontou- se com o modelo previdenciário até então vigente no país. Mais e mais, pela própria incoerência do modelo, corruptor, desigual, excludente, ineficaz e ineficiente, surgiram novas experiências de saúde comunitária, estimuladas pela onda de redemocratização da sociedade brasileira. As unidades básicas foram, pouco a pouco, sendo transformadas pelas novas formulações da Programação em Saúde, desenvolvidas para o continente latino americano, e que assimilaram tanto o conceito de risco como o de custo-beneficio. A rede sanitária voltou a posicionar-se no centro da discussão sobre a mudança do sistema de saúde brasileiro

Houve uma nova onda de expansão da organização de Centros de Saúde, que vai se dar principalmente no período subsequente. Em meados da década de oitenta, um amplo processo de recuperação do quadro de recursos humanos na área da saúde pública, permitindo a consolidação definitiva da nova lógica assistencial. Foram implantados os Programas de Atenção Integral à Saúde e a estrutura assistencial decorrente da incorporação deste modelo provocou um aumento importante da produção de consultas ambulatoriais, rivalizando em números absolutos, inclusive, com a Assistência Médica da Previdência Social. Esta passa a enfrentar então uma crise decorrente da indefinição de suas funções no novo sistema de saúde municipalizado; e a rede pública previdenciária foi paulatinamente municipalizada, incorporando as propostas da rede básica.

No plano político a luta pela redemocratização se inicia já na segunda metade da década de setenta. Movimentos organizados da corporação médica e iniciativas de saúde comunitária já denunciavam as precárias condições de saúde e vida nas periferias da cidade. Algumas prefeituras, já de oposição ao governo central, começaram a esboçar novos modelos de assistência, privilegiando a construção de políticas públicas mais voltadas para as necessidades cotidianas das comunidades locais. Em fins dos anos setenta, suas teses se tornam vitoriosas e ensejam o fim do modelo econômico e social, e por decorrência, da política de saúde imposta ao país por quase duas décadas. Novamente esta aberto o caminho para uma rediscussão dos papeis dos sub-sistemas de saúde pública e médico previdenciario para a saúde da população.

O último período histórico, compreendido pelas últimas duas

90 _{Sears, 1993. p.29.}

décadas, é marcado na sua dinâmica político-institucional pelo reconhecimento do direito à saúde de todos os cidadãos e pela obrigação pública por este mesmo direito. Isto contudo não foi garantido em termos reais, dada a persistência de um modelo desigual e concentrador de prestação de serviços de saúde. Persiste, assim, a tendência da atuação do Estado nos problemas de saúde coletiva, enquanto a assistência médica individual se torna cada vez mais suplementar, somente e onde o setor privado não tem interesse de ação, por inviabilidade de retorno econômico, coerente com as teorias de Estado mínimo, via privatizações de amplos setores da economia do país.91

A forma de atuação da organização sanitária brasileira sofre então grave risco de reduzir

“os pobres com suas ‘doenças da pobreza’ à condição de público- alvo de atividades programáticas descontínuas e ritualizadas de combate às endemias: na tradição assistencialista e clientelística das políticas sociais do país, se efetivamente essas medidas de caráter eminentemente preventivo fossem eficientes, teriam que pagar o ônus de sua invisibilidade política.”92

A descrição das quatro fases acima não tem por objetivo uma análise extensa mas apenas demarcar alguns dos principais pressupostos dos métodos preconizados pelo setor e da política de saúde preponderante em cada momento. Esta periodização permite vislumbrar a complexidade de contextos e situações que se relacionam com a trajetória da organização dos Centros de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro. Cabe a seguir buscar, na descrição mais pormenorizada do comportamento da organização em questão, os pontos de articulação entre uma dada forma de conceber e atuar desta rede segundo os distintos paradigmas que conformaram o saber epidemiológico e clínico e os diversos propósitos de governo, resultantes do embate político no interior do Estado brasileiro. Como não deveria deixar de ser, e coerente com o objetivo deste trabalho, tem-se a hipótese que a organização sanitária refletiu, em seu modo de atuar, todas as conjunturas que viveu e que fazem parte indissociável de sua história. Dialeticamente, porém, esta encontrou não só formas de sobreviver aos momentos

91 _{Cohn, 1996, p. 42.}

de turbulência e mudança advindos do ambiente externo, mas também imprimiu, por sua parte, algumas características próprias à sua atuação. Esta capacidade de condicionar as pressões oriundas do poder técnico e político à sua própria lógica foi conquistada a partir dos processos de coesão interna, da construção de um saber

fazer, da conformação de um padrão organizacional. Daí decorreu que as agendas

CAPÍTULO V - DESCRIÇÃO

V.1 1927-1939: o surgimento da Organização. Vida, paixão e morte de uma