Sağlık işletmeleri, Kamu Kurum Ve Kuruluşlarına Ait Sağlık İşletmelerinin Yönetimi İle Çalışma Usul ve Esasları Hakkındaki Yönetmeliğe göre; sağlık hizmeti üretmek amacıyla kurulmuş, kamu tüzel kişiliğini haiz, idari ve mali bakımdan özerk ve yönetmelikle belirlenen usul ve esaslara tabi kamu kurumları olarak tarif edilmektedirler. Bu işletmeler; koruyucu sağlık hizmetleri ile teşhis, tedavi, rehabilitasyon ve uzmanlık eğitimi hizmetlerinin tamamını veya birkaçını vermekle yükümlüdürler.
Sağlık işletmelerinin görevleri şu şekilde sıralanabilir;136
• Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini eşit, kaliteli,kaynak israfına yol açmaksızın gerektiğinde kurum dışından hizmet satın alarak halka sunmak, • Tesis edilecek eğitim,denetim,değerlendirme ve oto-kontrol sistemi ile verimli
sağlık hizmeti ve Sağlık Bakanlığının izin ve denetiminde uzmanlık eğitimi vermek ve hizmet alanında örnek olmak,
• Modern teşhis ve tedavi metod ve teknolojilerini takip etmek ve gecikmeksizin uygulamak,
• Tıp ve sağlık işletmeciliği sahalarında araştırma ve geliştirme faaliyetlerinde bulunmak,
• Toplumun sağlık seviyesinin yükseltilmesine katkıda bulunmak.
136 Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık İşletmelerinin Yönetimi İle Çalışma Usul ve Esasları Hakkında
Sağlık işletmelerinin ilkeleri şunlardır;137
• Katılımcılık ve işletmecilik esaslarına göre sevk ve idare, • Desantralizasyon ve oto-kontrol,
• Hizmette rekabet,
• Modern tıbbi bilgi, metot ve teknolojinin takibi, • İşletme gelirleri ile giderlerin karşılanması,
• Rutin hizmet üretimi yanında,modern eğitim ve faaliyet alanıyla ilgili araştırma ve geliştirme faaliyetlerinde bulunma.
Sağlık hizmetlerinin etkin sunumu, toplumsal gelişmenin en temel öğelerinden birisini oluşturmaktadır. Hizmet sunumunda etkinliğin sağlan-masında öncelikle sağlık hizmetlerinin nitelik ve niceliğinin arttırılması ve bu bağlamda devletin yarı kamusal mal niteliği olan bu hizmetlere önem vermesi bir zorunluluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Birçok ülkede sağlığın dışsal faydasının yüksek olmasının getirdiği bir sonuç olarak kamu sektöründe ağırlıklı bir yapılanma söz konusudur. Bunun yanında sağlık hizmetlerinin gerek sunumunda gerek finansmanında özel sektör de yer almaktadır.138
Temel sağlık hizmetleri, geliştirici, koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon sağlayıcı sağlık hizmetleri ile toplum içindeki ana sağlık sorunlarını kapsayan hizmetler olup, ülkenin ihtiyaçları doğrultusunda düzenlendiğinden, kapsam açısından ülkeden ülkeye değişiklikler gösterebilen hizmetlerdir. Bu çerçevede, daha iyi beslenme, yeterli temiz su temini, temel hijyen kuralları, aile planlaması dahil ana ve çocuk sağlığı hizmetleri, önemli bulaşıcı hastalıklara karşı bağışıklama, yerel endemik hastalıkların önlenmesi ve kontrolü, sık görülen hastalık ve yaralanmaların en uygun tedavilerinin ve ilaçlarının sağlanması, genel sağlık sorunları ve önlenmesi ile ilgili eğitim gibi konular, temel sağlık hizmetlerinin kapsadığı temel konulardır.139
137 Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık İşletmelerinin Yönetimi İle Çalışma Usul ve Esasları Hakkında
Yönetmelik
138Asuman Altay, Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda Yeni Açılımlar Ve Türkiye Açısından
Değerlendirilmesi, Sayıştay Dergisi, Sayı:64, s.33
139Türkiye Sağlık Hizmetlerinde Üç Yıl (Mayıs 1999-Mayıs 2002),
Bireylerin ve buna bağlı olarak toplumların sağlıklı olabilmeleri ve bunun sürekliliğinin sağlanabilmesi için “sağlık hizmetleri”nin üretilmesi büyük önem taşımaktadır. Sağlık hizmetleri, toplumların gelişmişlik seviyelerine paralel olarak gelişme göstermektedir. Bunun yanında toplumların sağlık ve dolayısı ile hastalık konusuna bakışları da kültürel algılamaları ve sosyal yaşamları doğrultusunda değişim göstermektedir. Söz konusu farklılıklar sağlık hizmetlerinin kapsamını ve çeşitliliğini de etkilemektedir. Günümüzde bilimsel kriterlere göre yönlendirilen, tanı ve tıbbi tedavi süreçlerini kapsayan “batı tipi” sağlık hizmetleri anlayışı yaygındır. Bunun dışında kalan ve çoğunlukla şifacılık, bitkisel ve metafizik kürler vb. şekilde görülebilen ve ağırlıklı olarak Doğu (Çin, Asya) tıbbı ya da “alternatif tıp” olarak bilinen tarzda sağlık hizmeti üretimleri de söz konusudur. Ancak genel kabul gören ve ülkemizde de yaygın olan bilimsel kriterler ışığında bulgulara ve neden sonuç ilişkilerine dayanan “batı tipi tıp anlayışı”, sağlık politikalarını ve uygulamalarını yönlendirmektedir.140
3.1.1. Türkiye’de Sağlık Hizmetleri
Sağlık hizmetleri insanların yasam sürelerine, kuvvet ve dirençlerine, enerji ve canlılıklarına etki eden bütün faaliyetleri kapsamaktadır. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Konusunda Kanun sağlık hizmetlerini şöyle tanımlamaktadır. “Sağlık hizmetleri, insan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin tesirinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, bedeni ve ruhi kabiliyet ve melekeleri azalmış olanların ise alıştırılması için gerçekleştirilen tıbbi faaliyetlerdir”. Bu tanıma göre sağlık hizmetleri koruyucu sağlık hizmetleri, tedavi edici sağlık hizmetleri ve rehabilite edici sağlık hizmetleri, sağlığı geliştirici hizmetler olmak üzere dört grupta toplanabilir. Ülkemizde devlet adına koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini yürütülmesi T.C. Sağlık Bakanlığı’nın görevidir.
Sağlık koşullarının iyileştirilmesi, sağlığı bozacak faktörlerin yok edilmesini kapsayan ve toplumun bütününe yönelik olan koruyucu sağlık hizmetlerini, devlet, karşılıksız olarak gerçekleştirmektedir. Tedavi edici sağlık hizmetleri ise kişilerin sağlığı bozulduğunda kişilere verilen muayene, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetleridir. Tedavi edici sağlık hizmetlerinde amaç, alınacak sağlık önlemlerine rağmen oluşabilecek hastalık durumlarında erken teşhis, hızlı ve etkin tedavi ve hastanın kısa sürede sağlığına kavuşturulabilmesidir. Tedavi edici sağlık hizmetlerini Sağlık Bakanlığı’nın yanı sıra diğer bakanlıklar, üniversiteler
ve diğer özel kuruluşlar da sunmaktadırlar. Tedavi edici sağlık hizmetlerinin finansmanına kişiler kısmen ya da tamamen katılmak durumundadırlar.141 Küresel gelişmelerin etkisiyle beraber sağlık hizmetlerinde piyasa sektörünün payı gün geçtikçe artmaktadır.
Türkiye’de sağlık hizmeti sunan birimler ise, birinci basamakta sağlık ocakları, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, verem savaş dispanserleri, kamu hastanesi poliklinikleri, SSK sağlık istasyonları ve dispanserleri, belediyeler, işyeri hekimleri, özel teşhis ve tedavi poliklinikleri, muayenehaneler ve farklı büyüklükte çok çeşitli diğer kamu dispanserleri ile vakıf poliklinikleri olarak sıralanabilir.142
Türkiye’de sağlık hizmetleri konusunda zaman içinde önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu bağlamda; 143
• Özellikle sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde temel bir başarıya ulaşıldığı,
• Vatandaşlara temel bir sağlık hakkı verildiği, • Sigortalı sayısının artırıldığı söylenebilir.
Bir taraftan sağlık hizmetlerine olan talebin artması diğer taraftan kaliteli sağlık hizmeti sunmak için sağlık kurumlarının modern teknolojiyi satın almak ve nitelikli personel istihdam etmek için çabaları sağlık giderlerini artırmaktadır. Sağlık hizmeti veren sağlık kurumları giderlerinin düzenli bir şekilde karşılanabilmesi için de finansmanın hangi kaynaklardan nasıl karşılanacağı önemli bir konudur.144
Türkiye’de sağlık harcamalarının Devlet bütçesi, sosyal güvenlik kurumları ve bireylerin cepten yaptığı harcamalar olarak üç temel kaynağı vardır. Ülkemizde sağlık hesaplarının rutin olarak tutulmasını ve izlenmesini sağlayan bir ‘ulusal sağlık hesabı sistemi’ olmadığından, doğru verilere ulaşmak her zaman mümkün olamamaktadır. Sağlık finansmanı sistemi ile ilgili olarak şu tespitleri yapmak mümkündür. 145
141 Emine Orhaner, Türkiye’de Sağlık Hizmetleri Finansmanı ve Genel Sağlık Sigortası, Gazi Üniversitesi
Ticaret ve Turizm Egitim Fakültesi Dergisi Yıl: 2006 Sayı: 1, s.s.3-4
142 a.g.m., http://www.sabem.saglik.gov.tr/Akademik_Metinler/goto.aspx?id=1511 143 ALTAY, a.g.m., s.46
144 ORHANER, a.g.m., s.6.
• Türkiye’de sağlığa ayrılan kaynaklar GSMH oranı olarak OECD ülkelerinin altındadır.
• Bu kaynaklar organizasyonel problemler nedeniyle verimsiz olarak kullanılmaktadır.
• Ülkemizin bütün bireylerini kapsayan bir genel sağlık sigortası henüz mevcut olmayıp, olanlar da çok farklı rejimlere sahiptir.
• Halen mevcut sigortalı sayısı da doğru olarak bilinmemektedir. Özellikle sigortalı sayısını hesaplarken yapılan bazı hatalar sonucunda çift sayımlar olmakta ve böylece toplam sigortalı sayısı olduğundan daha fazla görülmektedir.
• Vatandaşların cepten yaptıkları ödeme miktarları da tam olarak bilinmemektedir. Bu miktarın bütün OECD ülkelerinden daha yüksek bir oranda olduğu, hatta %50’ler civarına ulaştığı tahmin edilmektedir.
3.1.2. Sağlık İşletmelerinin Yönetim ve Organizasyon Sorunları
Hastanelerin verimli bir şekilde faaliyet gösterebilmesi için nitelikli tıp, yardımcı tıp, mali, idari ve destek personel kadrosuna, yeterli araç gereç ve tıbbi cihazlar ile diğer fiziksel ve insan gücü kaynaklarına ihtiyaç vardır, Bu da ancak yeterli düzeyde parasal güce sahip olmakla mümkündür. Öbür yandan, her çeşit insan gücü, fiziksel ve teknik olanaklar en üst düzeyde sağlansa bile, yine de hastane ile ilgili sorunların çözümlenmiş olduğu söylenemez. Çünkü sözü edilen insan gücü, fiziksel ve teknik unsurların organizasyonu, tasarım ve kontrolü, fiziksel ve teknik unsurların seçimi, yerleştirilmesi ve düzenlenmesi, iş akışının akıcı hale getirilmesi, insan ilişkileri, ücret yönetimi, devlet bürokrasisinden kaynaklanan engellerin en aza indirilmesi, vb. sorunlar bizi bir "yönetim" sorunuyla sürekli olarak karşı karşıya getirmektedir.146
Türkiye'de hastanelerin verimli ve etkin olamamalarında çeşitli etmenlerin rolü bulunmaktadır. Bunlar içinde, belgesel hastane planlarının olmadığı, uzun vadeli insan gücü
146 Hüseyin ÖZGEN, Çağdaş Hastane Yönetim Anlayışı ve Türkiye’deki Uygulamalar,
planlarının hazırlanmayışı, hastane hizmetlerinde çalışan personelin temel ve hizmet-içi eğitimlerindeki problemler, yine bu personele verilen ücretlerin yetersiz ve kendi içinde dengesiz oluşu, çoğunluğu oluşturan kamu hastanelerine ayrılan ödeneklerin yetersiz oluşu, kamu-kesimine ait hastanelerin mülkiyetlerinin, dolayısıyla yönetimlerinin farklı kurum ve kuruluşlarda olması, kısmen buna bağlı olan yönetim organizasyon sorunları ve nihayet toplumsal eğitim düzeyimizin ve kültürel yapımızın ''kurumlaşma süreci'' üzerindeki olumsuz etkileri belirtilebilir. Dolayısıyla hastanelerimizde verimliliğin ve etkinliğin yükseltilebilmesi bu sorunların çözülmesiyle mümkün olabilecektir.147
Bugün uluslararası düzeyde en gelişmiş sağlık sistemlerine sahip bulunan ABD, İngiltere, Almanya ve Fransa gibi gelişmiş ülkelerde, çağdaş hastane yönetim anlayışının bir gereği olarak hastaneler; "Başhekim", "Hastane Başmüdürü", ve "Başhemşire" den oluşan bir yönetim ekibi tarafından;
• Tıp Hizmetleri,
• Yardımcı Tıp Hizmetleri, • Hemşirelik Hizmetleri ve • İdari-Mali Destek Hizmetler
şeklindeki yoğun bir işbölümü sonucunda uzmanlaşmaya gidilmek suretiyle çağdaş işletme yönetimi esas ve ilkelerine göre yönetilmektedirler. Matrix bir organizasyon yapısına sahip bulunan hastanelerde, yukarıda söz konusu edilen hizmetler, birer fonksiyonel yönetici olan "Başhekim", "Hastane Başmüdürü" ve "Başhemşire" tarafından yerine getirilmektedir. Ülkemizde ise, birkaç üniversite ve özel hastane dışında, hastanelerin yaklaşık % 80'lik bir kısmını oluşturan Devlet ve SSK Hastaneleri başta olmak üzere, tüm kuruluş ve vakıflara bağlı hastanelerde, çağdaş yönetim anlayışı uygulanmamaktadır. Bunun en önemli sebeplerinden birisi, genellikle yönetimde tek yetkili ve sorumlu kişinin, asıl mesleği hekimlik olan "Başhekim" olmasıdır. Başka bir deyişle, gerçek devlet hastanelerinde ve gerekse SSK, üniversite ve diğer kamu kuruluşlarına ait hastanelerde her şeyin "Başhekim" den sorulduğu ve en ince ayrıntısının dahi başhekimden geçirildiği bir hastane yönetim modeli ülkemizdeki hastanelerde mevcuttur.148
147 Hikmet SEÇİM, Hastane Yönetim Modellerinin Uluslararası Karşılaştırması,
http://www.merih.net/m1/hastmod4.htm,01.06.2006
Yapılması gereken ise ülkemizdeki tüm sağlık işletmelerinde mevcut yönetim anlayışının değişmesi ve yönetimde etkinliği sağlamak için yetkilerin paylaşılmasıdır. Herşeyin başhekimden sorulduğu bir sistemden vazgeçilmesi, “hekimlik” ve “hastane yöneticiliği” kavramlarının birlikte ele alınmaması gerekmektedir.
3.1.3. Sağlık Hizmetlerinde Dış Kaynaklardan Yararlanma Yöntemi ve İlişkisi Günümüz hastanelerindeki yapılanma incelendiğinde, lüks oteller seviyesindeki kat ve ön büro hizmetlerinden, kalitesi restoranlarla eş düzeyde yiyecek ve içecek hizmetlerine, büyük bir fabrikada bulunabilen teknik altyapı hizmetlerinden, binlerce parametreli satın alma hizmetlerine, pazarlama ve halkla ilişkiler faaliyetlerinden, finans sistemine kadar çok fonksiyonlu bir yapısı olan, tüm bunların dışında, insanlık tarihi boyunca en önemli bilim dallarının başında bulunan tıp hizmetleri de düşünüldüğünde iyice karmaşıklaşmış ve yönetimi zor olan bir kuruluşla karşı karşıya olunduğu anlaşılabilir. Böyle karmaşık bir organizasyonda yöneticilerin kesinlikle dış kaynak kullanımına gitmeleri gerekmektedir. Geniş bir amaçlar dizisi gerçekleştirmeye çalışan çağımızın en kompleks organizasyonu denilebilecek hastaneler daha etkin ve verimli olmak için temel yeteneklerine odaklanmalı temel yetenekleri dışında kalan hizmetleri hastane yönetimi bu alanda temel yetenek kazanmış taşeron firmalara vermelidir. Hastanelerdeki hizmet kalitesi böylece daha etkin ve verimli hale gelebilecektir.149
Geniş bir amaçlar dizisi gerçekleştirmeye çalışan çağımızın kompleks organizasyonu hastaneler daha etkin ve verimli olmak için temel yeteneklerine odaklanmalı temel yetenekleri dışında kalan hizmetleri hastane yönetimi bu alanda temel yetenek kazanmış uzman firmalara vermelidir. Hastanelerdeki hizmet kalitesi böylece daha etkin ve verimli hale gelmektedir.150
Hastane işletmelerinde dış kaynak kullanımının tarihi oldukça eskilere dayanmasına karşın, özellikle son yıllarda uygulamasının arttığı görülmektedir. Günümüzde tıp teknolojisinin gelişmesinin sonucu olarak hastaneler, kaliteli, verimli, etkin ve hasta tatmini yüksek sağlık hizmeti sunabilmek için temel yetenekleri olan tıbbi hizmetler üzerine odaklanmak da ve bu alanda uzmanlaşmaktadırlar. Hastaneler gün geçtikçe artan bir şekilde temel yeteneği alanına
149 Emre İşçi, İhsan Yiğit, İstanbul İlindeki Hastanelerin Dış Kaynak (Outsourcıng) Kullanımına İlişkin Bir
Araştırma, http://www.sabem.saglik.gov.tr/Akademik_Metinler/goto.aspx?id=1829, s.3,17.05.2006
150 Mehmet Akif ÇAKIRER, Sağlık Hizmetlerinde Toplam Kalite Yönetimi'nin Başarıya Ulaşmasında Dış
Kaynaklardan Yararlanma (Outsourcing) Yönteminin Etkisi ve Bir Uygulama, paribus.tr.googlepages.com/cakirer.doc s.3,28.09.2006
girmeyen hizmetler için uzman firmalardan yararlanmaktadırlar. Hastaneler için uzman firma; bir hastanenin temel yeteneği dışında kalan işlerin yapılmasını üstlenen ve temel yeteneği bu işler olan firmalara denir. Hastanelerde dış kaynaklardan yararlanma ilişkisine baktığımızda, bir tarafta hastanelerin hammadde, malzeme ve hizmet aldığı uzman firmalar, diğer tarafta da sunduğu hizmetleri olan hastalar ve çalışan personel almaktadır.151
Dış kaynaklardan yararlanma yöntemi ile birlikte sağlık hizmetlerinde serbest rekabet şartlarının doğal sonucu olarak sağlık hizmetlerinin etkinleştirilip yaygınlaştırılıp ve kalitesinin yükseltilip, dolayısıyla sağlık hizmetlerinin gerek bu hizmetten yararlanan hastalar gerekse bu hizmete veren sağlık personeli açısından eziyet olmaktan çıkarılıp böylece insanlara, insan haysiyetine yakışır şekilde, çağdaş seviyede sağlık hizmetlerinden yararlanma imkanı verilebilecektir. Dış kaynaklardan yararlanma yöntemi ile rekabet ön plana çıkacak, dolayısıyla hastanelerin bazı hizmet bölümlerinden arınarak uzmanlık hastanelerine dönüşecek diğer taraftan daha az çalışan personel ile daha çok iş yapılacaktır.152
Diğer işletmeler gibi hastaneler de kendine has temel yetenek geliştirmelidir. Hastanelerde, bu temel yetenek ile doğrudan ilgili iş ve faaliyetler hastane yönetimi bünyesinde yürütülmeli diğer tüm işler dış kaynaklardan yararlanılarak taşeron firmalar tarafından gerçekleştirilmelidir. Hastanelerin dış kaynaklardan yararlanma stratejisini gerçekleştirirken dikkat etmeleri gereken hususlardan en önemlisi tedarikçi seçiminin doğru yapmak olacaktır. Çünkü tedarikçi seçiminin doğru yapılmadığı durumda hizmet sunumunda gecikme, kalite düşüşü ve ödeme ile ilgili sorunlar yaşanabilecektir153
3.1.4. Sağlık İşletmelerinde Dış Kaynaklardan Yararlanma Yönteminin Uygulama Nedenleri
Dış kaynaklardan yararlanma yöntemini kullanan sağlık işletmeleri maliyetlerin kısılması, daha etkin bir yönetim şeklinin hayata geçirilmesi, performansın arttırılması gibi konularda bu yola başvurmayan diğer işletmelere nazaran önemli avantajlar elde etmektedirler.
151 ÇAKIRER, a.g.m., s.4
152 Aslan KAPLAN, “Sağlığın Özelleştirilmesi Hakkındaki Düşünceler” Yeni Türkiye Dergisi, Sayı: 40,
Temmuz-Ağustos 2001, s.1529
Sağlık işletmelerini dış kaynaklardan yararlanma yoluna iten maddeler sıralanacak olursa;154
• Yönetimde Esnekliği Sağlama • Verimliliği Artırma
• Hasta ve Çalışan Tatminini Artırma • Maliyetleri Azaltma
• Yönetimde Karmaşıklığı Giderme • Temel Yeteneklere Odaklanma
• Gelişen Tıp Teknolojilerini Takip Etme • Hizmet Kalitesini Artırma
• Optimum Kaynak Dağılımını Sağlama • Riski Azaltma
• Kontrol Dışı Fonksiyonların Denetimi Sağlaması • Zaman Tasarrufu Sağlama.
• Çağdaş Yönetimi Sağlama
• Organizasyonel Küçülmeyi Sağlama • Toplam Kalite Yönetimine Geçişi Sağlama
3.2. KONYA’DAKİ SAĞLIK İŞLETMELERİNDE KARŞILAŞTIRMALI BİR