Risk Türleri

Transformar um encontro em processo intercessor não é só estar com o outro em ato, há que se desterritorializar dos saberes-instituídos de seus lugares seguros pela ação do acontecimento micropolítico no encontro, para o que der e vier. Mas, isso não é uma decisão moral ou ética a priori de ninguém e sim uma afecção que os encontros produzem, desacomodando, incomodando, simpatizando, irritando e muitos outros gerúndios, pois emergentes ali no acontecer, no ato de produção com o outro para mim e em mim. É nessa direção que esse desafio é muito provocante para agires que se propõem no campo da formação de trabalhadores de saúde (Merhy, 2013).

A “desaprendizagem” é imprescindível para produzir inovações no aspecto didático-pedagógico, ou seja, é necessário não chegar pronto no encontro (Merhy, 2013). Dessa maneira, com a expectativa da descoberta, de parcial abandono de antigas concepções, a pesquisadora e um dos estagiários37 se abriram ao novo no campo de coleta de dados, permitindo-se experienciar as práticas desenvolvidas e construir conhecimentos por intermédio da experiência.

A expectativa era que esses encontros entre os participantes, outros profissionais de saúde e os usuários, no momento em que se realiza a clínica, fossem intensamente pedagógicos, como os encontros citados por Ceccim e Merhy (2009, p. 533):

[...] os encontros, na micropolítica, são intensamente pedagógicos, operam, ante as práticas inculcadoras/ homogenizadoras, com trocas entre domínios de saberes e fazeres, construindo um universo de processos educativos em ato, em um fluxo contínuo e intenso de convocações, desterritorializações e invenções. Uma segunda aproximação é a de que as interações são

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O Projeto Inovação previa a participação de todos os estagiários nessa fase, no entanto, devido à empecilhos de ordem institucional, apenas um dos estudantes e a pesquisadora conseguiram se inserir nos setores da unidade.

estratégias de resistência e criação, vividas como paradoxo num mundo habitado pela profusão de práticas clínicas e pela profunda fragilização da vida (despotencializada para conduzir processos intensivos, afastada da alegria, desumanizada).

Corroborando com os autores citados, o recorte do diário da pesquisadora evidencia a riqueza pedagógica advinda da experienciação das diversas clínicas do Paula Souza. O encontro com o sujeito e com o profissional que o aborda direciona o olhar do observador para a produção do cuidado do corpo vivo, complexo, repleto de subjetividades, diferente da abordagem ‘odontocentrada’ reforçada, muitas vezes, na odontologia. Essa compreensão é transformadora de concepções e práticas e, como afirmado no final do discurso, o potencial pedagógico é superior à aprendizagem oriunda do ensino tradicional.

“O primeiro impacto veio por meio da experienciação das outras clínicas. Conhecer, questionar, compreender o trabalho de médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros profissionais da saúde que se direciona ao sujeito como ‘objeto’ comum de atuação foi fantástico! A partir dessa experiência, eu comecei a enxergar o paciente/usuário de outra forma, com maior aproximação com a integralidade. A partir dela, também percebi o quanto a dicotomia corpo-boca é reforçada pelos outros profissionais da saúde. Cheguei à conclusão de que o paciente/usuário poderia ser melhor ‘cuidado’ se ele fosse visto como um todo orgânico e social. É diferente concluir isso depois de ter visto tantos casos, tantas abordagens diferentes, depois de ter dialogado com outras categorias profissionais do que a certeza que eu tinha antes, a partir dos livros, artigos e aulas” (Diário da pesquisadora em 30/11/2013).

O próximo trecho manifesta a potência da imersão nas clínicas para fomentar reflexões sobre o trabalho em saúde o que, mais uma vez, reforça o caráter pedagógico desse tipo de atividade.

“Enfim, com isso e com várias reflexões não explicitadas aqui porque são muitas mesmo, terminou minha ‘observação’ no Paula Souza no dia 07 de junho” (Diário da pesquisadora em 07/06/2013).

A aprendizagem é enriquecida pela compreensão da propedêutica da clínica médica, onde a investigação dos aspectos físicos se unem à história de vida e a subjetividade do paciente para chegar ao diagnóstico e à uma conduta adequada. A pesquisadora se surpreende ao enxergar, de forma concreta, o cuidado indo além do corpo biológico, como frisa Merhy (2013), operando na complexidade do encontro micropolítico dos atores envolvidos, na ótica do trabalho vivo.

“Eles começaram inquirindo a paciente sobre suas condições gerais, queixa, problemas, etc. Ambos (dupla de alunos e paciente) se mantiveram

sentados apoiados pela mesa e conversaram longamente sobre diversas questões como condição socioeconômica, moradia, trabalho, problemas da vida, problemas de saúde, etc. A conversa durou cerca de 30 minutos. A principal queix_{a da paciente era o ‘esquecimento’ frequente de datas.} Fizeram testes específicos para avaliar o grau de ‘esquecimento’ e me explicaram, posteriormente, que poderia tratar-se de um transtorno cognitivo. Em seguida, a paciente foi convidada a sentar-se na maca e foi submetida à palpação e inspeção de diversas partes do corpo. A palpação iniciou-se pela cadeia de gânglios cervicais, continuando pela tireoide (encontraram um aumento de volume da glândula) passando pela inspeção dos olhos, da boca (o aluno solicitou que a paciente removesse as próteses, ‘passou o olho’ pela cavidade bucal e perguntou sobre eventuais queixas nesse território), chegando à palpação das mamas quando a paciente encontrava-se já deitada. Identificaram uma cicatriz decorrente da colocação de um marca-passo. Auscultaram o coração e ‘aferiram’ o pulso. Fizeram palpação abdominal e inguinal. Aferiram a pressão arterial (com a paciente deitada, sentada e em pé). Durante todo o exame físico, a conversa se manteve e a paciente foi dialogando, informando melhor sobre suas condições. Tudo foi devidamente anotado no prontuário” (Diário da pesquisadora em 26/08/2013).

“Esse foi o meu primeiro contato – na condição de observador – com uma consulta em clínica médica. Confesso que fiquei surpresa com a riqueza de detalhes e com a associação dos achados no exame clínico com as condições de vida da paciente. No entanto, também me frustrei em relação a alguns aspectos. Percebi, por exemplo, a fragmentação do setor quando os alunos negligenciaram as informações já contidas no prontuário da paciente como exames de controle de glicemia e dislipidemia, aferições de pressão, etc. Além disso, repetiram uma série de perguntas que já constavam no prontuário como datas de prescrições de medicamentos e realização de procedimento (Diário da pesquisadora em 26/08/2013).

No entanto, a observação desse encontro também gerou frustrações. No exemplo acima, a frustração é oriunda da constatação de que a abordagem pode ser, ao mesmo tempo, ampliada e fragmentada. Aliás, é mais adequado afirmar que, em oposição à clínica ampliada, estrutura-se uma clínica fragmentada, reduzida ao momento em que é desenvolvida sem associação com os aspectos já abordados e contidos no prontuário dos pacientes.

Registra-se uma inferência feita por meio da experienciação do setor de geriatria, organizado por uma disciplina de um curso de medicina de uma Instituição Pública de Ensino. Foi evidente o desconhecimento da organização do serviço de saúde onde a prática clínica ocorria e, para além disso, os alunos de graduação e até os médicos residentes demonstram alguma confusão em relação ao papel da APS. O recorte apresentado a seguir confirma esse achado:

“Um outro fato que me chamou atenção foi a pergunta feita por um dos alunos: mas aqui é uma UBS? O que estaria por trás dessa pergunta? Estou refletindo até o momento. Será que eles não conhecem o serviço previamente à inserção na clínica propriamente dita? Certamente não, o que configura comprometimento da aprendizagem integral. Em algum

momento a residente afirmou que o ‘tratamento’ acabava ficando comprometido por se tratar de uma UBS e não haver possibilidade de solicitar todos os exames que ela deseja ou efetuar a internação dos pacientes como era possível fazer no Hospital. Seria então a reprodução de um modelo hospitalar em nível primário? Isso me confundiu bastante. Certamente, os alunos de medicina constroem uma visão de atenção à saúde pautada pelo modelo hospitalar, centrado em tecnologias leve-duras e duras. No entanto, a clínica que eu presenciei esteve durante todo o seu curso baseada em tecnologias leves. Fica a incoerência para mais reflexões” (Diário da pesquisadora em 26/08/2013).

Sobre a mesma clínica, a pesquisadora fez, ainda, a observação que segue:

“A experiência foi riquíssima uma vez que, além de vivenciar a clínica geriátrica, tive a oportunidade de conhecer um modelo pedagógico que, a meu ver, poderá servir de inspiração (parcialmente) para o nosso modelo de estágio curricular” (Diário da pesquisadora em 26/08/2013).

Ou seja, além da apropriação de conhecimentos clínicos e da ampliação do olhar relacionado ao sujeito, essa imersão propiciou a aproximação com abordagens pedagógicas de outros cursos – já que o Paula Souza recebe estudantes de diversos níveis e áreas – gerando potencialidades para pensar o modelo de estágio vislumbrado nesse trabalho.

Os encontros, na lógica da micropolítica do trabalho, podem propiciar trocas “entre domínios de saberes e fazeres, construindo um universo de processos educativos em ato”, permitindo (re)invenções e desterrittorializações (Ceccim; Merhy, 2009, p. 533). A presença de profissionais de outra área – no caso, da odontologia – nos protegidos consultórios, inquietou, de algum modo, os trabalhadores em saúde levando-os a pensarem e refletirem sobre a saúde bucal.

“Quando o último usuário saiu, eles me perguntaram o que eu pensava com relação ao que poderia ser feito em saúde bucal” (Diário da pesquisadora em 07/06/2013).

“Havia algumas perguntas sobre a boca do paciente e um exame clínico. Como o aluno não entendia muito (curioso!), pediu minha ajuda para avaliar a saúde bucal da paciente. Da maneira que pude (com espátulas de madeira) avaliei os dentes e a mucosa da paciente, que aparentemente não apresentava alterações. Tentei explicar para ele o que deveria observar e checar na cavidade bucal. Após preencher toda aquela fica, o aluno foi apresentar o caso para o médico responsável (enquanto isso o paciente aguardava fora do consultório). O acompanhei e ele perguntou sobre a relação dos dentes com a saúde geral do paciente (como se uma coisa não estivesse implícita na outra). Expliquei como pude” (Diário - estagiário 01 em 04/10/2013).

No entanto, ao mesmo tempo em que os profissionais demonstravam interesse e abertura para a troca de saberes e experiências, houve estranhamento. Essa constatação pode ser atribuída à histórica separação da boca do restante do

corpo, fortemente presente na odontologia e aceita pelas demais práticas médicas, em outras palavras, o saber médico não se expande para as condições bucais (Botazzo, 2013).

“[...] mas, assim, enquanto eu tava lá, eu não sei se é porque é uma coisa diferente, que as pessoas não tarem acostumadas de, sei lá, tá no meio de uma consulta e terem alguém observando ali, [...] eu acho que é estranho o aluno da odontologia tanto é que perguntavam: ‘quê que cês tão fazendo aqui? Por que que cês tão aqui?’. E, de uma forma que a gente teve é, também, eu ouvi coisas positivas: ‘nossa, que bom, a odonto aqui, não sei o quê’ mas, teve um estranhamento, assim, não sei se eles achavam ruim, bom, não dá pra saber mas, dava pra perceber que era uma coisa estranha, uma coisa: ‘nossa, o quê que essas meninas tão fazendo aqui?’ (Entrevista – estagiário 01).

Em linhas gerais, a experienciação das clínicas do Paula Souza, descortinou uma abordagem centrada no que ‘sobra do corpo’ ao retirar a boca. Mesmo que essa não tenha sido a intenção inicial, foi evidente que a dicotomia corpo-boca é fortemente reforçada pela área médica, e não só pela categoria odontológica38.

Por conta dessa ausência de compreensão sobre a inserção da saúde bucal nos contextos clínicos, houve dificuldade e até resistência de alguns profissionais no sentido de abrirem a intimidade do seu cotidiano de trabalho para a pesquisadora e o estagiário.

“Finalmente, depois de alguns contratempos e dificuldades para consegui agendar o acompanhamento da rotina do setor de geriatria (registro que as dificuldades existem também para os demais setores) compareci ao serviço hoje” (Diário da pesquisadora em 26/08/2013).

Causou desapontamento a conduta prescritivista – tão divergente em relação às práticas de saúde bucal que podem ser definidas como mais restauradoras – predominante no contexto da abordagem médica.

“Bem, até agora acho que as consultas ‘menos interessantes’ são as do setor de saúde do adulto porque a conduta está sempre baseada na queixa, com um exame clínico direcionado para essa queixa e, geralmente, os pacientes estão sob acompanhamento há muito tempo o que torna ‘desnecessário’ a realização de exame clínico completo (Diário da pesquisadora em 10/10/2013).

“Outra coisa que tem me chamado bastante atenção é o caráter extremamente prescritivo da clínica médica. Em suma, os médicos solicitam exames e prescrevem medicamentos. Acontece isso em 99,9% das consultas. O retorno é negociado com o paciente no próprio consultório e o

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Esse conteúdo foi melhor discutido no artigo intitulado: ‘A clínica do corpo sem boca: dicotomia corpo-boca na área médica’, que será enviado para a Revista Ciência e Saúde Coletiva.

médico marca na agenda de papel” (Diário da pesquisadora em 10/10/2013).

“Na hora de apresentar o caso, a importância da medicação a ser prescrita foi muito evidente. E fiquei pensando sobre como são essas consultas e como a resolução do ‘problema’ do paciente gira em torno de medicamentos. Enfim, o médico ensinou o aluno como prescrever os medicamentos para a paciente, e em quanto tempo ela iria retornar. ‘Simples’ assim. Rs. Fiquei refletindo sobre a tal ficha clínica que também usamos, principalmente na faculdade. É diferente quando você vê uma consulta de fora” (Diário – estagiário 01 em 04/10/2013).

Atualmente, a conformação do campo da saúde, ao menos nas sociedades ocidentalizadas, vive o fenômeno da medicalização e suas consequências, dentre as quais “um perfil de prestação das práticas de atenção, de educação dos profissionais da área e de gestão dos sistemas de saúde para a oferta ampliada destas práticas em forma de diagnóstico, prescrição e condutas coletivas” (Ceccim; Merhy, 2009, p. 535).

A partir da vivência, a pesquisadora consegue compreender as diferentes abordagens de cada setor, agregando e ampliando conhecimentos clínicos ao seu arsenal teórico-metodológico como profissional de saúde.

“Elas me falaram que toda consulta se baseia em cinco diagnósticos (patológico, vacinal, social, familiar, nutricional e mental). Ao analisar a ficha utilizada por elas (gentilmente me cederam uma cópia) consegui identificar as perguntas relacionadas a cada um dos diagnósticos. Após a conversa inicial e a acolhida da queixa (caso exista), a criança é submetida ao exame físico que é iniciado na cabeça e vai em direção aos membros inferiores, percorrendo todo o corpo com ausculta e palpação. Além disso, as crianças são pesadas e tem o perímetro cefálico medido para controle de crescimento. No prontuário, há gráficos específicos para esse controle” (Diário da pesquisadora em 11/10/2013).

5.2.2 Extrapolando a odontologia ‘in vitro’ e encontrando uma clínica ampliada de