Portföy Yönetim Süreci

Os gerentes das UBS que participaram do estudo demonstram que reconhecem a importância da inserção de alunos de odontologia nos serviços de saúde. Palavras como ‘importante/importância’, ‘fundamental’, ‘positivo’ emergiram durante as entrevistas e revelam que esses profissionais valorizam a entrada dos estudantes nos serviços.

“Não, acho que negativo nunca. Agora, a importância, eu acho que é fundamental, né” (Gestor – 02).

“[...] hoje em dia, com os alunos que a gente recebe da odonto, eu vejo que é algo positivo sim. Positivo o que seria? Conhecer o território, conhecer qual que é a realidade da Atenção Primária aqui na cidade de São Paulo [...] Acho que é importante pra mudar essa visão, ter esse olhar pra saúde coletiva” (Gestor – 01).

Um dos gestores frisa a influência da experienciação da prática na ampliação do entendimento da profissão, desvelando a saúde coletiva, ainda tão mistificada. A literatura abrange resultados próximos (Arantes et al., 2009; Fonsêca; Junqueira, 2014a; Leme et al., 2015).

Depreende-se, da interpretação das entrelinhas, que a gestão mostra-se permeável à entrada dos estudantes nos serviços o que representa um indício para a desconstrução da crença de que existe resistência dos serviços com relação à essas atividades.

Da fala a seguir, infere-se que existe conhecimento, por parte da gestão, a respeito das mudanças curriculares e das diretrizes que norteiam esse processo. Reconhece-se um processo de mudança em curso e admite-se que a entrada de estudantes nos serviços gera questionamentos e reflexões que propiciam o conhecimento da realidade.

“Eu acho que eles vêm modificando aos poucos. Os alunos têm feito vários questionamentos, tanto pra gente como na academia, do que a gente conhece e as mudanças nas Diretrizes Curriculares tem favorecido essa aproximação, né, as ações de cada categoria profissional no SUS” (Gestor – 03).

Quando questionados sobre os tipos de atividades possíveis de serem desenvolvidas nos ‘seus’ serviços, os gestores listaram diversas delas, de modo abrangente, pensando para além da saúde bucal.

“Não, acho que... porque aí, se viesse esse alunos que ficassem com a saúde bucal, aí faria toda a questão de conhecer o território também, saber qual que é o papel da saúde bucal, da odontologia, na saúde coletiva. Que aí poderia fazer outras atividades, né, nos equipamentos de saúde, nas escolas, pensar em reunião de equipe com as equipes de saúde da família, pensar em visitas quando as equipes solicitam pra equipe da saúde bucal aí elas vão na casa fazer aquela avaliação.[...] aí, os alunos já iriam conhecer a nossa realidade, né? Que é triste!” (Gestor – 01).

“Sim, acho que na escola, seria, assim, bem possível a organização do atendimento das crianças na escola, grupo educativo, acho que sim” (Gestor – 02).

“[...] ações coletivas, de conhecimento na comunidade, ações em equipamentos sociais. Poucas ações são feitas na unidade [...]. De reconhecimento de território e a participação em algumas atividades de educação em saúde, em escolas, educação supervisionada, já ocorreram” (Gestor – 03).

“[...] se dividisse a turma, a gente faria outras atividades, não só pensando na odonto mas, conhecendo o que a Atenção Primária realiza, quais são os procedimentos, o que é que tá na nossa competência. Aí, seria bom pros alunos conhecerem o que é o SUS, o que é a Atenção Primária. Não ficar só focado na clínica, né, que a gente faz não só a clínica mas, tem também o trabalho de prevenção [...], bem válido nessa questão de conhecer não só a clínica mas sim o trabalho de prevenção” (Gestor – 01).

“Não só a prática clínica individual mas, a prática coletiva acontecendo em diferentes momentos” (Gestor – 03).

É curioso conhecer a percepção dos gestores sobre as atividades possíveis de serem realizadas pelos alunos de odontologia porque eles entendem que, como qualquer outro futuro profissional de saúde, é imprescindível que eles construam um conhecimento ampliado sobre o equipamento de saúde, a equipe e o trabalho desenvolvido. Destacam a importância de conhecer o território, as ações coletivas e a APS em seu conjunto para, a partir dessa compreensão, entender onde a saúde bucal está localizada e aprofundar os conhecimentos relacionados à abordagem clínica individual na área.

Convergente com essa crença, diversas investigações demonstram os benefícios advindos da inserção dos estudantes nos diferentes setores dos serviços de saúde, evolvendo ações variadas que vão além das atividades específicas em saúde bucal (Warmling et al., 2011; Bulgarelli et al., 2014, Leme et al., 2015). O PET-Saúde – como uma iniciativa modelo – também proporcionou aos estudantes de diversos cursos de saúde a possibilidade de transitar por todas as áreas dos serviços e isso contribuiu para uma formação mais coerente com as demandas do SUS (Fonsêca; Junqueira, 2014b).

Esse raciocínio parece óbvio mas, não é esse o pensamento vigente entre a maioria dos cirurgiões-dentistas e, tão pouco, é coerente com a representação dos estudantes a respeito dos estágios. Em muitos casos – principalmente quando são desenvolvidos no setor privado – o estágio acaba tornando-se técnico-odonto- centrado, o que reduz suas potencialidades.

Considera-se, no entanto, que essa constatação é favorável no sentido de viabilizar a conformação de estágios mais abrangentes, desligando-se da noção de estágio em odontologia e passando à compreensão da formação no trabalho em saúde e tudo que é inerente à ele.

Outra característica positiva ligada aos serviços de saúde da APS é o caráter multiprofissional do contexto de trabalho e a presença, em muitos deles, de estudantes de diversas áreas da saúde, de níveis diferentes como graduação, aprimoramento e residência.

“[...] a gente recebe alunos da medicina e da enfermagem” (Gestor – 01). “A gente tem do IPQ36 _{que são residentes de psiquiatria, aprimoramento e}

aperfeiçoamento profissional. Há dois anos, vai fazer dois anos e desde junho, residência de enfermagem, residência de enfermagem em Atenção Primária com ênfase no PSF. A gente tem um R2 e um R1 e das outras residências da enfermagem mas, elas são pouquinho tempo” (Gestor – 02). “Porque a gente não recebe somente os alunos da odonto, né, que aí mistura, coincide com as outras, as outras, não seriam disciplinas, as outras faculdades. Da medicina, enfermagem, tem farmácia mas, é um ou dois que fica com o pessoal da farmácia mesmo. Mas, são muitos alunos no mesmo dia, então, a atenção é dada mas, não é aquela atenção que a gente gostaria que fosse, realmente, né, oferecida pros alunos” (Gestor – 01).

Reforça-se, novamente, os efeitos positivos da educação interprofissional, valorizada também pela gestão (Batista, 2013). No entanto, as narrativas revelam que a organização dos alunos no contexto do trabalho, devido à quantidade e diversidade, exige um planejamento no sentido de evitar que haja sobrecarga para o serviço bem como viabilizar, para os estudantes, um cenário que seja, realmente, pedagógico.

Na verdade, os desafios vão além da distribuição dos estudantes por setores e da gestão logística das pessoas no serviço. Ainda existem, devido à escassez de experiências em formação interprofissional, dificuldades na sua implantação derivadas da definição imprecisa, dos entraves curriculares, das resistências

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manifestadas por discentes, docentes e profissionais de saúde, dos problemas com algumas corporações profissionais, dentre outros (Batista, 2013).

Quando o tema do diálogo com os gestores era a preceptoria feita pelos profissionais dos serviços, dois deles pontuaram a diversidade de perfis, o que pode facilitar ou inviabilizar a permanência de estudantes nos serviços de saúde bucal. Apesar de acreditar que ‘receber alunos’ é uma premissa do trabalho no SUS, já que a Constituição de 1988 (Brasil, 1988) e outras legislações conferem ao sistema a responsabilidade de regular a formação em saúde, entende-se que potencialidades são perdidas no momento em que o profissional é obrigado a partilhar seu trabalho com os estudantes. A compreensão dos desejos e angústias dos candidatos à preceptores é imprescindível para a tomada de decisões no âmbito da organização dos estágios.

“Mas, quem está hoje na saúde bucal são profissionais que são, que estão aptos, precisa receber alunos. Mesmo uma delas tendo esse pouco tempo, ela tem, sei lá, esse perfil de que gosta de receber aluno” (Gestor – 01). “Eu acho que uma dentista sim, a outra cirurgiã-dentista eu acho que não. Talvez não tenha também tanto interesse” (Gestor – 02).

Com relação ao papel desempenhado pelos professores, os gestores acreditam é interessante manter um docente com os alunos nos campos de prática com vistas a fomentar discussões e reflexões.

“Não, eu acho que é importante ter um preceptor [referindo-se à presença do professor] junto, né, pra discutir, é importante” (Gestor – 01).

“[...] com a presença dos docentes junto, né, com os alunos porque eu acho que dá uma segurança pra todo mundo e que eu acho que todo mundo ganharia com o resultado final” (Gestor – 03).

A participação de um docente bem preparado para estimular a construção de conhecimentos e de uma postura crítica é reconhecidamente importante (Lazarin et al., 2010; Bulgarelli et al., 2014).No entanto, para que esse intento seja alcançado é indispensável que o professor – considerado o elo entre a teoria, a realidade e a prática – seja preparado e qualificado o suficiente no sentido de estimular a curiosidade e a busca de respostas pelos alunos (Bulgarelli et al., 2014). Ressalta- se, todavia, como evidenciado no capítulo 1, que os alunos não enxergam essa necessidade e reforçam que se sentem mais confortáveis sem o professor por perto.

A presença do professor representa, para os gestores, a possibilidade de “dá uma segurança” – como dito por um dos gestores – ou seja, parece existir um receio

relacionado à organização do estágio e aos possíveis imprevistos e questionamentos feitos pelos alunos.

Quando os gestores começaram a narrar os principais empecilhos para a entrada dos estudantes de odontologia no trabalho, eles apontaram a capacidade física e de Recursos Humanos como os maiores deles.

“É o que a gente tava falando... Tem questão mais estrutural, né, eu acho que é mais estrutural mesmo que a gente tem de espaço físico [...]. Que aqui é bem pequenininho, só tem uma equipe e a equipe que trabalha aqui são quarenta horas por semana porque a equipe da odonto faz parte de uma Equipe de Saúde da Família, tá cadastrada nessa Equipe de Saúde da Família mas, é uma equipe pra atender todo nosso território que são 15000 pessoas (!), né, é meio difícil mas, elas fazem bem o trabalho, né” (Gestor – 01).

“Estrutura física. Estrutura física. É tanto que nunca tinha recebido nem residência de enfermagem, só de psiquiatria mesmo e é uma vez por semana, um período. Mais por uma demanda da unidade, por uma demanda de atendimento, uma demanda reprimida de pacientes de psiquiatria do que uma questão da integração ensino-serviço. E aí eu recebi, em junho eu conversei com as professoras da enfermagem e achei que teria condições de receber as residentes e achei que..., conversei que dependendo do andamento, da organização da unidade, a gente poderia começar a pensar em receber alunos de graduação, a partir de 2016. Com relação à odontologia, a gente tem uma questão de RH também porque eu tenho duas dentistas, são as duas da prefeitura. Por exemplo, hoje eu tenho uma em licença, licença de quinze dias. Então, além, pra odonto eu não teria, com relação à estrutura física que eu tenho pras demais categorias da unidade, tá, mas, eu teria com relação à RH. Eu tenho uma auxiliar de consultório bucal” (Gestor – 02).

“Então, estrutura... de novo, tem essa questão do RH porque, por exemplo, a dentista que trabalha, que é mais presente na unidade, ela trabalha no terceiro período. Então, ela trabalha das 15 às 19. Não sei como é que seria isso pra aluno de graduação. Ele vai pegar, é praticamente fora do horário, né, da... ” (Gestor – 02).

Por conta dessa limitação, os gestores concebem a inserção de poucos alunos – em geral, não mais que dois – para garantir que serão acompanhados e que farão uma experiência pedagógica efetiva.

“Acredito que sim [é possível receber alunos]. Mas, em número reduzido porque aqui na unidade a gente só tem uma equipe de saúde [bucal] e a sala da odonto é bem pequenininha. Acredito que pra ter aluno pra acompanhar a cirurgiã-dentista, ou melhor, a equipe da saúde bucal, daria mas, se fosse um ou dois no máximo” (Gestor – 01).

“É. Pra receber sim, um ou dois alunos sim. Mais que isso é impossível. Pra ficar diretamente com a saúde bucal” (Gestor – 01).

Outro problema que apareceu está ligado à organização dos serviços. Os gestores explicitaram as deficiências dos serviços, principalmente no que se refere à

falta de material, apontando isso como um fator limitador para o desenvolvimento das atividades.

“E, também, eles iriam identificar quais são as nossas dificuldades, que não é fácil trabalhar aqui em São Paulo, que é a nossa vivência, porque falta muitos, muitos materiais, o que a gente tem, são materiais sucateados, como eu posso dizer? Acho que não tem um olhar ainda, um olhar bom dos alunos pro serviço público, da saúde bucal. É triste mas, quem tá aqui sofre. Pelo menos, a equipe que eu tô aqui, é, a equipe trabalha e trabalha bem, mesmo com as deficiências, né, a gente faz coisas na nossa raça, né?” (Gestor – 01).

“Porque tem muitas dificuldades. Além da questão estrutural, da parte, tem equipo mas, falta material, né, mês passado a gente tava com falta de luva de procedimento. Então, assim, agulhas, uma série de produtos, meio sazonal, né, de recursos materiais que faltam. Então, assim, acho que tem todas as questões do serviço público que precisa melhorar que é estrutura, RH, material mas, acho que a gente não pode deixar de pensar em formar profissionais que sejam mais adequados, em formar esse perfil pra assumir as vagas da rede, ou seja, responder a demanda da população” (Gestor – 02).

“O que também é dificultador, que eu falo, é a questão de equipamentos, né, que a gente tem poucos, eu tô sendo repetitiva, né, é. [risos]. É, mas eu acho que dificultador é a questão do equipo, os instrumentais que temos pouco, alguns materiais, alguns equipamentos do trabalho, ultrassom que tá quebrado, tá pra conserto mas, são essas pequenas coisas que, talvez, o aluno vai, vou lá e não tem tanto equipamento, tanto instrumental. Pode ser que espante o aluno mas, aí, se a gente fizer um trabalho bom de acolher, talvez, ele vá entender: ‘não, vou trabalhar na Atenção Primária porque eu quero mudar essa realidade [...]” (Gestor – 01).

Como afirmado no capítulo 1, a laboriosidade da integração ensino-trabalho é vasta e encontra uma série de empecilhos para ser implementada. Os impasses ligados à capacidade física/estrutural e humana dos serviços para receber e incluir os estudantes na rotina do trabalho representam outro dificultador. No final da última narrativa, o gestor aponta a possibilidade de essas dificuldades ‘espantarem’ os alunos dos serviços. Na verdade, infere-se que ele esteja afirmando que o estudante pode não se identificar com o trabalho na APS, ao conhecer essas limitações e perceber que a realidade difere do contexto apresentado e reforçado pela academia. No entanto, o mesmo gestor deixa claro que, se houver um trabalho de ‘acolhimento’ no sentido de propiciar o entendimento da realidade, sem emitir juízos de valores precipitados, o estudante pode construir percepções diferentes e até planejar trabalhar nesse contexto.

São implícitas, ainda, as dificuldades advindas da conjuntura organizacional dos serviços de saúde no recorte espacial estudado. Parte das UBS do município de São Paulo é gerida por Organizações Sociais (OS), por meio de contratos de gestão.

Os discursos revelam as incertezas relacionadas à continuidade das ações planejadas e a instabilidade das parceiras firmadas.

“Que agora, como a gente vai sair, né, não vai ser mais a mesma OS, eu não sei como vai ser com a outra [...]” (Gestor – 01).

Aparecem, ainda, as diferenças entre profissionais contratados pela Administração Direta e pela OS, sendo que nesse contexto, o gestor reconhece o vínculo com a OS como mais favorável para inserção nas ações de integração ensino-trabalho.

“Eu acho isso mais difícil com o profissional da prefeitura com o que é da OS. Não por nada... porque esse profissional da OS nosso, ele é um profissional de uma instituição voltada pro ensino e pra pesquisa, e eu acho que é um pouco disso. Então, das duas cirurgiãs-dentistas hoje, eu acho que uma teria mais condição, facilidade e a outra talvez a gente precisasse conversar mais, né, pensar, sentar junto, pensar estratégia” (Gestor – 02).

Um estudo relacionado à integração ensino-trabalho, que também incluiu gestores como sujeitos de pesquisa, descortina os impasses relacionados à pactuação entre as instituições. Segundo os autores, frequentemente, isso é feito mediado por convênios que “incorpora as relações contratuais formais de acesso à rede de serviços, manutenção, ampliação estrutural de unidades ambulatoriais e hospitalares que passaram a servir cenários de práticas para o ensino”. Entretanto, no geral, esses convênios são instáveis e não abordam mecanismos formais de permanência “que auxiliem a repensar a lógica dos processos pedagógicos, de trabalho ou gerenciais, ou ainda que tencionem os fluxos de informação e tomada de decisão nas instituições” (Guizardi et al., 2011, p. 157).

Além dessas, outras dificuldades apontadas no mesmo estudo foram:

[...] a alta rotatividade dos estudantes; a pouca continuidade no trabalho; a presença de estudantes na hora de ajudar a detectar problemas, mas não na hora de desenvolver ações; orientações inadequadas para o tipo de população da região; postura inadequada dos estudantes; distância cultural e social entre estudantes e população; pouco espaço físico da unidade de saúde para acolher os estudantes, a falta de cordialidade na relação entre estudantes e profissionais; e a queixa de que a equipe tem que suprir demandas criadas pela universidade (Guizardi et al., 2011, p. 158).

Essas dificuldades precisam ser debatidas coletivamente com o intuito de viabilizar a desconstrução das características enrijecidas das instituições (Guizardi et al., 2011) e criar um espaço que seja pedagógico e afetivo para todos os envolvidos.

No recorte a seguir, o gestor analisa a relação dos serviços com a academia. A narrativa, no momento que foi construída – verbalmente – desvela um tom de indignação. O gestor enxerga um afastamento e acredita na necessidade de estreitar essa relação. É evidente que o conhecimento da realidade dos serviços agrega na atividade de docência. Por conta disso, o gestor deseja uma aproximação mais sólida.

“A necessidade de uma aproximação, normalmente, os teóricos, os especialistas, eles estão muito distantes da realidade do curso. Quando você faz análises estanques e perde detalhes da rotina e isso faz muita diferença. É uma necessidade da aproximação do ensino nos serviços e uma formação de políticas públicas que, de fato, favoreça essa formação em serviço. A gente teve umas políticas indutoras, né, com a entrada dos alunos nos serviços mas, sem preparo pedagógico dos profissionais, sem previsão de estrutura física, sem revisão dos planos, né, dos processos de trabalho dos profissionais e alguma atividade sempre fica comprometida, ou a assistência ou o ensino” (Gestor – 03).

Chama atenção o final do discurso por afirmar que os profissionais que integraram as políticas indutoras – como o Pró-Saúde e o PET-Saúde – não tinham um preparo pedagógico ideal para desempenhar as ações. Além disso, na visão do gestor, as atividades não foram afinadas com a estrutura física e com os processos de trabalho dos profissionais, o que pode ter gerado alguns prejuízos. Resultados convergentes com esses foram explicitados por Fonsêca e Junqueira (2014b).

Torna-se evidente, e isso é reforçado no discurso abaixo, a imperatividade de contrapartida oferecida pelas IES. Destaca-se, nessa conjuntura, a importância de planejar essas ações de modo coletivo, envolvendo a esfera do trabalho, da academia e dos atores participantes.

“[...] que retorno que a Instituição de Ensino pode dar para os serviços [...]. Em contrapartida, também discutir o quê que a universidade pode proporcionar além de trazer, futuramente, profissionais mais adequados, mais adaptados ou mais, né, com uma consciência melhor pras necessidades do serviço e qual a contrapartida também que a Instituição de Ensino pode dar pros profissionais que participam juntos com os alunos, né? Que também acabam doando seu tempo, trabalhando em conjunto, é, eu acho que tem que ser na questão do ensino mesmo. Então, assim, como é que a gente pode pensar em novos mestrados, né, que nem o mestrado profissional mais voltados, de novo, pras necessidades dos serviços, é..., ou mesmo cursos de capacitação, educação continuada” (Gestor – 02).

Emergiram algumas sugestões para a organização do modelo de estágio em odontologia. Dentre outras características, os gestores acreditam que ele deve começar no início da graduação, ocupar um tempo maior na estrutura curricular e

ser longitudinal, levar pequenos grupos de alunos para os serviços e se conformarem de modo ampliado – e não restritos às abordagens da saúde bucal.