Belirsizlik Durumunda Finansal Yatırım Aracı Kararını Etki Eden Kriterler ve

De modo similar ao que ocorreu nas discussões feitas pelos alunos de odontologia durante os grupos focais (apresentados no capítulo 1), os estagiários do Projeto Inovação – nas entrevistas individuais e nos seus diários – ainda que não questionados diretamente sobre isso, reportaram-se às clínicas da IES à qual estão

vinculados39 _{mas, nesse caso, o fizeram comparando suas práticas com o que foi} desenvolvido no estágio.

“[...] a gente vive numa bolha aqui dentro dessa Faculdade, dentro daquela clínica que é um universo paralelo [risos]” (Entrevista – estagiário 01). “Quando estou no Projeto fico com a antena ligada para absorver o máximo possível, já que a ‘realidade’ é diferente do que a gente aprende na Faculdade” (Diário – estagiário 01 em 27/03/2014).

Os discursos anteriores evidenciam que, na concepção do estagiário, há dois espaços de formação distintos entre si sendo o primeiro deles – a clínica da Faculdade – distante da realidade, montado de acordo com o que as disciplinas julgam essencial no processo de ensino-aprendizagem, sem que as variáveis externas sejam consideradas, daí as denominações de ‘bolha’ e de ‘universo paralelo’, usadas pelo estudante. No segundo espaço – o campo de estágio – é que se dá o contato com a realidade e tudo o que é inerente à ela. Extrapolando essa compreensão, subentende-se que o cenário real, a ‘realidade’ dita pelo estudante, é que representa a maior fonte de construção de conhecimentos (Bondía, 2002; Kastrup, 2013).

Agregando nesse aspecto, o mesmo estagiário frisa a diferença na abordagem direcionada ao paciente em um e em outro espaço. Mesmo sendo pacientes parecidos do ponto de vista das necessidades, eles são vistos sob óticas diferentes e isso está diretamente relacionado ao modo como o tratamento é planejado e executado. No estágio, o paciente aparece com uma complexidade mais elevada – já que o objeto de atuação é o sujeito e não o dente – exigindo uma postura diferente, quando comparada à postura que o estudante assume na Faculdade. No contexto do trabalho em saúde, ele se sente mais responsável e, consequentemente, mais motivado a resolver às necessidades que lhe são colocadas.

“Sim, isso na verdade é... eu não sei porque a impressão que eu tenho desse, desse estágio é que lá é a vida real, assim, sabe. Aqui [na Faculdade] parece, é tudo... não é de mentira mas, não é a realidade. Não é que aqui os pacientes não tenham problemas reais, não é isso mas, eles não são encarados da forma como eles deveriam ser encarados, com a seriedade que eles têm. E lá [no Projeto Inovação], eu não sei, a impressão que eu tenho é que lá eu tô de frente ali, ó, com o paciente e eu tô ali pra ajudar ele. O quê que eu vou fazer? Eu preciso fazer alguma coisa. Ali é

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minha reponsabilidade, como profissional de saúde fazer alguma coisa, como dentista fazer alguma coisa (Entrevista – estagiário 01).

“É um espaço, assim, que tem um potencial gigantesco porque lá [no Projeto Inovação], justamente, esse paciente é integral, tá vendo o paciente no dia-a-dia, um paciente que vem com a sua queixa de, sei lá, pedra no rim, problema auditivo, com uma bagagem, com uma história, que tá sendo cuidado ali na rede, então ele já tem vários profissionais ali cuidando dele, então é um paciente muito mais integral do que a gente tem aqui [na Faculdade]. Então, as repostas que a gente tem lá são muito melhores” (Entrevista - estagiário 03).

Reforça-se a concepção da odontologia ‘in vitro’ definida no item 5.1.1.1 – aquela que exime do ensino e das práticas em odontologia a complexidade do sujeito, restringindo e focando as ações nos elementos dentários. Percebe-se, no trecho em destaque no fragmento anterior, que o estudante, apesar de não listar as diferenças, considera o tipo de abordagem feita ao paciente diferente e mostra certo inconformismo ou, talvez, incompreensão com essa forma de olhar o sujeito.

A odontologia ‘in vitro’ proporciona o desenvolvimento de habilidades e competências técnicas e reconhece-se seu mérito nesse sentido. No entanto, em diversos momentos, compreende-se e reitera-se a insuficiência da técnica para condução de práticas profissionais resolutivas.

Uma atuação resolutiva na saúde exige profissionais com postura crítica e ética, enxergando o usuário como um ser repleto de necessidades complexas, cujo problema principal pode não ser representado pela doença. Nesse sentido, as ações das equipes de saúde precisam descentrar-se dos procedimentos técnicos, procurando refletir e atuar pautado na importância do envolvimento com o usuário (Badan et al., 2010).

No recorte a seguir, para exemplificar, o estudante mostra uma compreensão de clínica que vai além da ‘odontotécnica’ – logro da experiência no Projeto Inovação – e insere o sujeito paciente em outro patamar no processo terapêutico, ou seja, ela já demonstra uma noção do que vem a ser a clínica ampliada.

“Ah, sim, nossa! Sem dúvida. Porque, é, é isso, aqui na Faculdade, a gente desenvolve a técnica, na clínica a gente desenvolve a técnica. Aqui [no Projeto Inovação], a gente, parece que aprende todo o resto. Questão do paciente, em questão de como funciona, como você pensa, quê que cê vai fazer, qual o melhor tratamento pra aquele paciente, de ver o paciente, né, nossa, sem dúvida, sem dúvida” (Entrevista – estagiário 01).

O ‘aprender todo o resto’ reforça a insuficiência da odontologia ‘in vitro’ como metodologia de ensino e cerne da formação em saúde bucal. O ‘resto’ pode

representar muito – em termos de conteúdos e práticas – e revela as enormes deficiências para se alcançar uma formação integral a partir do ensino tradicional, intra-muros das IES, pautado na ‘realidade forjada’ que busca responder aos objetivos das disciplinas, restrito ao desenvolvimento de competências técnicas.

Do exercício compreensivo, permanece a seguinte incompreensão: como desenvolver competências ligadas ‘ao resto’ quando a odontologia – na formação e no trabalho – mantém-se autossuficiente, mesmo com tudo que vem sendo proposto e operacionalizado com finalidade de induzir mudanças, isolada por suas glândulas e músculos na cavidade bucal biológica, não ‘bucalizada’, sustentada por elementos dentários – como se esses sempre estivessem presentes e fossem iguais – aproximando-se de um trabalho morto, mecânico e ‘a-criativo’?

Enfim, continua-se a tarefa de compreender sem a audácia de crer que ela será completada e responderá à todos os ‘mal entendimentos’ presentes nos discursos.

Abre-se um parêntese para frisar que a técnica odontológica desenvolvida durante o estágio não é – como a representação social sobre o serviço público, muitas vezes, reforça – desqualificada ou despida de rigor na sua realização. Conforme mostram os fragmentos a seguir, os estagiários desenvolvem os passos técnicos do mesmo modo que aprenderam a fazer nas clínicas da Faculdade. A partir disso, fica comprovado que é possível associar o ensino da boa técnica, baseada em evidências científicas, ao desenvolvimento de uma clínica ampliada que se molda para além dos elementos dentários.

“Consigo. O que não dá pra fazer, quando não tem material, a gente não faz. Mas, tudo que dá pra fazer, a gente faz, do jeito que a gente aprendeu” (Entrevista – estagiário 02).

“[...] Na prática, eu não sei, na técnica, assim, não [muda] mas, no que eu vou fazer, no que é melhor pro paciente, sim, sem dúvida. Não na, não, pensando na qualidade, assim, do que eu faria, não, porque eu penso sempre em fazer o que é melhor no sentido técnico [...]” (Entrevista – estagiário 01).

Mesmo que o desenvolvimento da competência técnica não tenha sido o foco do estágio, é interessante para o estudante a descoberta de que é possível aprender e aplicar intervenções clínicas em contextos de práticas diferentes da Faculdade, como o SUS, obtendo bom resultado clínico (Santa-Rosa et al., 2007; Sanchez et al., 2008; Alves et al., 2012; Toassi et al., 2012; Leme et al., 2015).

No trecho a seguir, o estudante ilustra um paralelo entre a possível condução de um caso clínico na Faculdade e o modo como ele foi solucionado no cenário do Projeto Inovação. Durante a graduação, viabiliza-se o raciocínio clínico a partir do tratamento dentário, enquanto o Projeto Inovação se preocupa em centrar o paciente no processo terapêutico, inserindo os seus anseios na conduta odontológica no sentido de proporcionar o acolhimento e a resolução do problema apontado por ele, usando o ‘arsenal técnico odontológico’ de modo direcionado a responder à subjetividade colocada pelo sujeito, por meio de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS).

“Fiquei pensando que na clínica da Faculdade iríamos extrair aquela raiz, pois seria o tratamento ‘mais indicado’ (para o dente). Mas aí, quando a preceptora40 me diz que é para cimentar, e explica para o paciente o caso, e como ele deve proceder (fazer exo e o melhor seria implante), me lembro de qual é o tratamento mais indicado para o paciente (acolhimento e resolução, que depois foi discutido na reunião com o Prof)!!” (Diário – estagiário 01 em 26/06/2014).

Em contrapartida, nas clínicas da Faculdade, eles não conseguem desenvolver essa concepção de resolubilidade. Com a fragmentação do paciente – ou das necessidades dentárias – feita pelas diversas disciplinas e com a burocratização das clínicas, o estudante não logra resolver os problemas colocados pelos sujeitos atendidos, sentindo-se frustrado com seu próprio trabalho uma vez que tem a impressão de que sua atuação é incapaz de melhorar a vida das pessoas que são atendidas. Logicamente – com licença para possíveis redundâncias – isso é decorrente da abordagem ‘técnico-odontocentrada’ que sustenta as clínicas das IES.

“E foi o que eu falei, como foi tudo lá [no estágio], nossa, as coisas fluem e você ver que é possível, porque é até meio, porque aqui na clínica, eu acho que pra quem nunca vivenciou uma coisa fora, eu não sei, eu teria a impressão de que é uma coisa muito empacada, que é a odontologia empacada, que você não consegue fazer nada, em uma hora, em duas horas, você não consegue fazer nada e aí você começa a ver que não, é possível sim fazer coisas” (Entrevista – estagiário 01).

“Mas, parece que lá [no Projeto Inovação] rende muito mais. A gente fica, menos de, a gente fica duas horas em atendimento, às vezes, um pouco mais. Agora, a gente estendeu mais e a gente faz muita coisa pra já concluir, faz muita coisa. Então, chega aqui [na Faculdade] parece que empaca, sabe? Tem também a questão que a gente tem que arrumar os boxes, um monte de instrumental e, essas coisas. Aí tem o professor que

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Aqui, apareciam os nomes das profissionais que acompanharam os estagiários no campo. Todos eles foram substituídos, no decorrer do texto, pela palavra preceptora(s).

tem que mostrar aí, empaca mesmo mas, o negócio não anda, né? E lá, a coisa flui muito bem. A gente se sente mais livre também pra fazer as coisas” (Entrevista – estagiário 01).

Respostas significativas, ou melhor, resolubilidade só poderá ser oferecida se o sujeito, em sua integralidade, ocupar o centro do processo de cuidado (Campos, 2003; Merhy, 2013). De modo similar, o acolhimento das subjetividades é essencial para a elaboração do PTS visto que proporciona protagonismo das necessidades colocadas no encontro clínico e de respostas coerentes com os desejos e anseios de quem é cuidado (Merhy, 2013).

Ainda pensando na fragmentação do paciente, no foco dentário estabelecido e na consequente ausência de resolubilidade derivada dos componentes curriculares, tornam-se pertinente os exemplos descritos abaixo, relatados por um dos estudantes sobre o cotidiano das clínicas da Faculdade.

“[...] então, de ter que, por exemplo, outra questão que aconteceu e que, na dentística mesmo, por acaso é a mesma paciente até, ela tem, o canino dela, o 13, ela tem endo nele e..., só que precisava restaurar e ela não precisa de anestesia porque o dente já tem endo, já tá desvitalizado vitalizado só que, como a gente precisa treinar anestesia, a professora mandou dá. Não, pode dá anestesia. Eu falei: ‘não é melhor dá uma interpapilar por causa do grampo?’ ‘Não, não, é pra você dá anestesia pra você treinar’. Só que o dente é desvitalizado. Cê tá fazendo o paciente passar por um procedimento que é desnecessário. Não tem tanto risco mas, tem risco ué. Anestesia tem risco. Até quando é justo, pro nosso aprendizado, fazer isso com o paciente? Isso eu ainda fico meio... por exemplo também, o paciente precisa duma raspagem, tá com placa chegando na oclusal, tá com cálculos, assim, tremendos mas, se você tá na clínica de dentística, cê tá sendo avaliado pela restauração, eles não vão deixar você fazer uma raspagem por mais que você já tenha aprendido, por mais que você saiba que aquilo é necessário pra aquela paciente, entendeu? Então, essas coisas de ser tão, tão fechado assim, em cada disciplina, isso incomoda de mais, assim” (Entrevista – estagiário 03). “Uma paciente virou pra mim, na clínica de perio, ela falou que aqui na Faculdade ela começa a tratar, todas as fases, né, começa com uma extração de terceiro molar na adolescência e vai até a prótese na meia idade ou velhice porque ela perde todos os dentes aqui dentro [risos]. E a própria paciente me falou isso! Se ela já tá percebendo que tá acontecendo algo estranho... porque também é isso, o paciente, você tá vendo que tem uma periodontite, precisa da raspagem mas, ele tá aqui comigo na dentística, eu tenho que terminar todos os dentes da dentística pra depois dá alta e mandar pra perio. Mas, quando chegar na perio, talvez, já esteja num estado avançado. Aí, até eles terminarem de tratar, talvez já falem: ‘olha, vai ter que ir pra cirurgia porque perdeu dois elementos’. Já vai pra prótese. É mais ou menos isso mesmo” (Entrevista – estagiário 03).

“Fora que no Projeto Inovação, a gente tem ali o paciente como um todo, ele chega ali precisa da perio, precisa da dentística, precisando..., às vezes, não precisa de procedimento nenhum mas, precisa de uma instrução de higiene oral ou de aconselhamento, não sei. Mas, a gente tem o paciente mais no todo, na verdade, e aqui [na Faculdade] a gente não tem esse todo,

a gente tem o elemento. No começo do semestre, a professora fala: ‘olha, vocês vão ser avaliados e precisam entregar pra gente três dentes restaurados, tantos com amálgama, tantos com resina, ou seja, eu vou ter que fazer por, talvez, produção até. Então, esse semestre, cê vai ter que fazer na endo, cinco canais, se vira, né, é mais ou menos assim. Então, a gente não tem um paciente, eu não tô cuidando do paciente, tem também uma questão da . Então, eu vou ter que correr numa clínica de dentística porque eu sei que eu vou ter que entregar ainda mais, e isso não é o cuidado, né. Então, eu acho muito complicado isso”. (Entrevista - estagiário 03).

“Então, ontem um outro paciente que a gente atendeu tava com a pressão 15 por 10. Em vez de a gente falar: ‘volta outro dia’, a professora falou: ‘não, faz o procedimento sem anestesia’. Tivemos que fazer o paciente aguentar a dor porque tava 15 por 10, não dá pra anestesiar, então o melhor é que ele aguente a dor e eu faça sem anestesia, pra eu não perder o dente porque eu preciso restaurar, o procedimento? Então, eu acho que esse paciente, se chegar lá [na UBS], a gente já pediria pra enfermagem dá uma olhada. Então, eu acho que lá a gente aprende muito mais, tem uma liberdade muito maior, muito mais integral e de conhecimentos que a Faculdade em si não oferece. Então, talvez, eu aprenda com o enfermeiro como lidar nesse tipo de situação, melhor do que me foi ensinado aqui” (Entrevista - estagiário 03).

Os discursos frisam a marginalidade do sujeito e a ausência de resolubilidade na organização das clínicas mas, para além disso, eles desvelam que princípios bioéticos estão sendo negligenciados no interior das clínicas da Faculdade, sobretudo os princípios da autonomia – em que os indivíduos devem ter ciência e autorizar qualquer tipo de intervenção – e da beneficência – referente à obrigação ética de maximizar o benefício e minimizar o prejuízo. O desrespeito ao princípio da autonomia em clínicas odontológicas vinculadas à IES foi também frisado no estudo de Gonçalves (2005).

A ausência de resolubilidade pode ser justificada por uma série de características ligadas à organização das clínicas – algumas delas já explicitadas no tópico 5.1.1 – dentre as quais se destaca a modalidade de acesso que ocorre de duas formas: triagem e urgência. A triagem seleciona e agrega os pacientes com necessidades odontológicas semelhantes no intento de suprir as demandas das unidades curriculares que, como já afirmado, são majoritariamente dentárias.

Como esses pacientes já chegam com demandas descritas, anteriormente, por outro profissional, e é pelo procedimento específico, ligado à disciplina, que o aluno será avaliado, o exercício do raciocínio clínico é negado ao estudante, iniciando e promulgando, assim, o ciclo de aprendizagem reprodutiva, mecânica e acrítica de procedimentos odontológicos.

“Então, porque, assim, tem muita diferença porque o paciente que a gente trata aqui [na Faculdade], na maioria das vezes, já vem triado. ‘Ah, esse paciente veio pra fazer o canal do dente tal’. O resto não pode nem, nem adianta muito você ficar fazendo toda aquela coisa, a não ser na integrada, né, porque você vai ter que fazer aquele dente e tem, sei lá, duas clínicas pra fazer aquele dente. Então, é muito mais voltado pra disciplina” (Entrevista – estagiário 02).

Quando o acesso se dá pela urgência, o foco da atuação do estudante é a eliminação da dor e ele “só pode fazer a urgência, não pode mais nada” – até aí, há muita semelhança com o que, normalmente, é feito nos serviços públicos de saúde. A surpresa, nesse caso, reside no recorte destacado. Ou seja, se o caso não é coerente com a organização da disciplina, o estado do paciente não merece relevância e ele, mais uma vez, é reduzido à um de seus elementos dentários.

“[...] Pra mim, foi um diferencial da UBS [referindo-se à resolubilidade] porque na hora de fazer a urgência [na Faculdade], a gente só faz a urgência, não pode fazer mais nada, às vezes, nem duas urgências pode fazer no mesmo paciente. Ele tem que escolher um dente só que doa. Às vezes, tem professores que escolhem dessa forma, tem professores que não, que falam: ‘não, tá com problema, pode fazer’. Mas, quando tem muito paciente, a fila tá grande, eles falam: ‘Não, é um só’. E aí ele tem que vir no dia seguinte de novo pra olhar o outro dente que também dói. Então, limita muito, né. E nas clínicas tem o negócio da produtividade” (Entrevista – estagiário 02).

Um dos fatores que acaba contribuindo para a não otimização do tempo clínico no sentido de gerar resolubilidade são as largas fichas que devem ser preenchidas, supostamente, para balizar e auxiliar no planejamento terapêutico41. O que acontece, na prática, é a mecanização e ‘acritização’ das fichas, sem que seu uso seja dotado de sentido e faça parte da conduta terapêutica assumida pelo aluno.

“É. Não tem, não tem função clínica [referindo-se às fichas usadas nas clínicas da Faculdade]. A gente preenche porque tem que preencher, sabe, porque a gente vai ser avaliado, não porque a gente entende aquele monte de coisa. E acaba virando, conforme as clínicas vão passando aqui na Faculdade, cê tem que preencher de novo e de novo e de novo e de novo, e não faz menor sentido, né. Então, acho que é, essa questão da ficha me incomoda muito, da falta de importância que a gente dá. De... E eu já me peguei fazendo isso. E eu me importo e eu já me peguei fazendo de pegar a pasta e nem lê o que tá lá. Nem vê o que o paciente já fez. Nem vê que problemas que ele tem. Ou ter que fazer tudo de novo sendo que já tem lá. Então, é uma coisa que é meio angustiante, assim” (Entrevista – estagiário 01).

Ressalta-se a angústia explicitada pelo estudante no final do discurso, resultante dessa forma de atuar na clínica, ou seja, o modelo formador pautado na

41

odontologia ‘in vitro’ desperta sentimentos ligados à pressão psicológica como opressão, angústia e tristeza. A seguir, outro exemplo:

“[...] a gente acaba ficando angustiado. A gente vai pra cada semestre angustiado!” (Entrevista – estagiário 03).

O momento anamnético é reduzido ao preenchimento de fichas que objetivam enquadrar os pacientes e suas necessidades para que os protocolos terapêuticos possam ser aplicados. Exime-se, a partir daí, a complexidade do raciocínio clínico, confundindo o cuidado em saúde com a técnica odontológica que, nesse caso, não prescinde de uma compreensão ampliada do sujeito e de suas necessidades.

As técnicas e os protocolos deveriam ocupar menos espaço, priorizando a atenção ao sujeito integral no sentido de gerar compreensão da produção de saúde e não da abordagem das doenças (Ceccim; Merhy, 2009).

O mesmo estudante ressignifica a anamnese após experienciá-la em outro formato – onde o sujeito ocupa a centralidade – e enxerga a ficha utilizada, que ele também ajudou a construir, de maneira oposta às fichas disponíveis na Faculdade, dotando-a de sentido e estabelecendo nexos entre as informações colhidas e processo terapêutico.

“Ainda acho incrível a anamnese individual. Conduzi uma apenas uma vez com a preceptora, e gostei muito (acho que poderíamos fazer mais). Ainda é difícil elaborar as perguntas sem uma ficha, mas a nova ficha que foi elaborada ajuda bastante” (Diário – Estagiário 01 em 14/08/2014).