Restorasyon Seçimi

Pulpa amputasyonunda klinik işlemler aseptik şartlarda uygulansa dahi daimi restorasyonla sızdırmazlığın tam olarak sağlanamadığı durumlarda pulpanın yeniden enfekte olacağını savunanan araştırmacılar, kenar sızıntısı ile sürekli kontamine olan pulpanın iyileşemeyeceğine dikkat çekmektedirler (Fuks ve ark., 1990; Mathewson ve Primosh, 1995; Farooq ve ark., 2000; Waterhouse ve ark., 2000a, b; Ibricevic ve Al-Jame, 2000; Fuks, 2002, 2005; Kalaskar ve Damle, 2004; Guelmann ve ark., 2005; Rodd ve ark., 2006; Sönmez ve Durutürk, 2008; McDonald ve ark., 2011). Bu nedenle restorasyonların ve restorasyonların altına yerleştirilen kaide materyallerinin kenar sızıntısını engelleyecek özelliğe sahip olması istenir (Stanley, 1989; Pashley, 1992; Stanley ve Pameijer, 1997; Waterhouse ve ark, 2000b ; Hafez ve ark., 2000).

Bunun yanısıra, pulpa amputasyonu yapılan dişlerde fazla miktarda sert doku kaybı olacağı için dişlerde kırılganlığın artacağı ve bunun fraktür riski oluşturacağı da belirtildiğinden (Gentner ve ark., 1991; Duggal ve ark., 1995; Davina, 1998; El-Kalla ve Garcia-Godoy, 1999; McDonald ve Avery, 2000) bu tür dişlerin sızdırmaz ve yeterince dayanıklı materyallerle restore edilmesi tercih edilir. Buna göre, süt dişi pulpa amputasyonlarından sonra daimi restorasyon olarak amalgam (Schröder, 1978;

Goldberg ve ark., 1984; Özata ve ark., 1987; Fadavi ve Anderson, 1996; Waterhouse ve ark., 2000b; Holan ve ark., 2002; Markovic ve ark., 2005), polimerle güçlendirilmiş çinko oksit öjenol siman (IRM, Intermediate Restorative Material) ve cam iyonomer siman (CİS) (Guelmann ve ark., 2004, 2005) ya da rezin içerikli materyallerin kullanılabileceği belirtilmekle birlikte (Berg ve Donly, 1988; El-Kalla ve Garcia-Godoy, 1999; Çehreli ve ark., 2006; Hutcheson ve ark., 2012) sızdırmazlığın sağlanması, dişin sağlamlaştırılması ve yenilenme gereksinimi olmaması nedeniyle fazladan bir mali yük getirmemesi açısından paslanmaz çelik kuronların (PÇK) çok daha fazla tercih edilen materyaller olduğu görülmektedir (Mathewson ve ark., 1982; Croll ve Riesenberger, 1986; Croll ve Killian, 1992;

Mathewson ve Primosh, 1995; Gruythuysen ve Weerheijm, 1997; Farooq ve ark., 2000; Seale, 2002; Guelmann ve ark., 2002;Camp ve ark., 2002;Guelmann ve ark., 2005; Attari ve Roberts, 2006; Sönmez ve Durutürk, 2008; Dean ve ark., 2010; Huth ve ark., 2012).

Nitekim, amalgam ve PÇK restorasyonların klinik performansının değerlendirildiği 10 yıl takipli bir çalışmada 1. yılın sonunda amalgam restorasyonların %80’inin ağızda olduğu ancak bu oranın 4,5 yıl sonunda %40’a düştüğü, PÇK’ların ise

%89’unun 8 yıl boyunca ağızda kalabildiği gözlenmiştir. Bunun yanı sıra, takip süresi boyunca amalgam restorasyonların %58’inin yenilendiği, PÇK’larda ise yenilenen restorasyon oranının sadece %6 olduğu görülmüştür (Einwag ve Dünninger, 1996). Amalgam ve PÇK’ların kalsiyum hidroksit amputasyonlarının başarısı üzerindeki etkisinin değerlendirildiği bir başka çalışmada ise Sönmez ve Durutürk (2008), 12 aylık takip süreci sonunda PÇK uygulanan dişlerde tedavilerin başarı oranının %79,9 olduğunu, amalgam ile restore edilen dişlerde ise bu oranın

%60’a düştüğünü gözleyerek PÇK ile restore edilen dişlerde tedavilerin prognozunun anlamlı bir şekilde daha iyi olduğunu belirtmişlerdir. Holan ve ark.’ları da (2002) ortalama 19 aylık takip süreci sonunda istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmasa da formokrezol amputasyonundan sonra amalgamla restore edilen dişlerde tedavilerin daha başarısız olduğunu ve başarı oranının restorasyonun yüzey sayısı arttıkça daha da azaldığını gözlemişlerdir.

Bunun yanı sıra; PÇK uygulaması için diş kesilirken sağlam diş dokularının kaybedilmesi, PÇK dişe uyumlandırılırken diş etinin zedelenme olasılığının bulunması ve ağız hijyeni yetersiz olduğu takdirde PÇK’nın periodontal sorunlara yol açabilmesi gibi dezavantajları nedeniyle (Berg ve Donly, 1988; El-Kalla ve Garcia-Godoy, 1999; Guelman ve ark., 2004; Prabhakar ve Bedi, 2008) amputasyon yapılan dişlerde daimi restorasyon olarak PÇK yerine rezin içerikli materyallerin kullanılmasını öneren araştırmacılar da vardır (Berg ve Donly, 1988; El-Kalla ve Garcia-Godoy, 1999; Guelmann ve ark., 2004, 2011; Caceda, 2007). Ancak amputasyon tedavilerinde kullanılan ferrik sülfat (FS) (Prabhakar ve Bedi, 2008;

Salama, 2005; Shalan ve ark., 2012), formokrezol (Salama, 2005; Shalan ve ark., 2012), Gluteraldehit (GA)(Prabhakar ve Bedi, 2008) ve çinko oksit öjenolun (ZOE, zinc oxide eugenol) (Yap ve ark., 2002; Salama, 2005; Bargrizan ve ark., 2011) rezin esaslı materyallerin yapısında ya da dentinle bağlantılarında bozulmaya neden olarak mikrosızıntıya yol açabileceği ve bunun da tedavinin başarısını olumsuz yönde etkileyebileceği belirtildiğinden (Yap ve ark., 2002; Salama, 2005; Prabhakar ve

Bedi, 2008; Bargrizan ve ark., 2011; Shalan ve ark., 2012) bu materyallerin kullanıldığı durumlarda restorasyon için PÇK kullanımının daha doğru bir yaklaşım olacağı ifade edilmiştir (Mathewson ve ark., 1982; Mathewson ve Primosh, 1995;

Camp ve ark., 2002; Guelmann ve ark., 2002; Dean ve ark., 2010). Mineral trioksit agregat (MTA) ile yapılan pulpa amputasyonlarında ise MTA’nın yeterli sızdırmazlığı sağlayabileceği ileri sürülerek bu dişlerde rezin içerikli restoratif materyallerin kullanılabileceği ve bu sayede estetik problemin de giderilebileceği ifade edilmiştir. Nitekim, daimi restorasyon olarak PÇK ve kompozit rezin uygulanan MTA amputasyonlarında, 1 yıllık takip süreci sonunda tedavilerin her 2 grupta da %100 başarılı olması rezin içerikli restoratif materyal kullanımının bu dişlerde tedavinin başarısı üzerinde olumsuz bir etki yaratmadığı kanısını uyandırmıştır. Ancak, 1 yıllık takip süresince kompozit rezinlerin %3’ünde kenar bütünlüğünün bozulduğunu, %81’inde ise kenar renkleşmesi meydana geldiğini belirten araştırmacılar bunun amputasyon tedavilerinin başarısını olumsuz yönde etkilememekle birlikte sekonder çürük gelişimini kolaylaştıracağına dikkat çekerek yüksek çürük riski olan çocuklarda rezin restorasyon yerine PÇK kullanımının daha uygun olacağını savunmuşlardır (Hutcheson ve ark., 2012).

Daimi restorasyonların amputasyonun hemen arkasından aynı seansta uygulanmasının ise tedavinin başarı şansını arttırdığı, aksine daimi restorasyon yapılıncaya kadar dişin geçici restorasyonla kapatılmasının geçen zaman içerisinde bakteri kontaminasyonuna bağlı olarak tedavinin başarısını olumsuz yönde etkilediği belirtilmiştir (Farooq ve ark., 2000; Guelman ve ark., 2002).

1.4.6. Yaşlanma

Tedavinin uygulanacağı dişin fizyolojik yaşının da iyileşmeyi ve dolayısıyla tedavinin başarısını etkilediğini savunan araştırmacılar, fizyolojik kök rezorbsiyonu ile birlikte süt dişi pulpasında rezorbsiyonun derecesine bağlı olarak birtakım morfolojik, histolojik ve biyokimyasal değişiklikler ortaya çıktığını (Hobson, 1970;

Greeley, 1981; Aras ve Ergun, 1983; Low, 1986; Sahara ve ark., 1992; Mathewson

ve Primosch, 1995; Alaçam, 2000; McDonald ve Avery., 2000; Papagiannoulis, 2002), fizyolojik rezorpsiyonun başlamasıyla birlikte pulpanın mezenşimal hücrelerinin odontoklastlara dönüştüğünü (Hobson, 1970; Aras ve Ergun, 1983) ayrıca apikal bölgede vaskülarite artışına bağlı olarak odontoklastik aktivitenin hızlandığını ve bunun internal rezorbsiyon riskini arttırdığını ileri sürmektedirler (Hobson, 1970; Stanley, 1989; McDonald ve Avery, 2000; Papagiannoulis, 2002).

Bu gerekçe ile 8 yaş üstü çocuklarda amputasyon yapılmasının endike olmadığını ileri süren araştırmacılar vardır (Camp ve ark., 2002; Duggal ve ark., 2002a; Godhi ve ark., 2011). Ancak, bunun aksine kök rezorbsiyonunun ileri aşamalarında dahi süt dişi pulpasında histolojik açıdan bir farklılık gözlenmediğini, pulpanın hayati fonksiyonları bozulmadığı için süt dişlerinin fizyolojik yaşının amputasyonun başarısını etkilemeyeceğini savunan araştırmacılar da bulunmaktadır. (Wei, 1981;

Troutman ve ark., 1982; Sarı ve ark., 1999; Monteiro ve ark., 2009). Nitekim;

Şimşek ve Durutürk de (2005) kök rezorpsiyon düzeyine ve çürük derinliğine göre değerlendirdikleri süt dişlerinde pulpanın her durumda iyileşme ve savunma potansiyelini koruduğunu, rezorpsiyonunun ½ ‘yi geçtiği durumlarda dahi vital pulpa tedavilerinin - tanı hatası yapmamak koşulu ile- başarılı olma şansı bulunduğuna dikkat çekmişlerdir.