Devitalize Edici Materyaller

1.5.1.1. Formokrezol (FK)

Pulpa amputasyonlarında kullanılan ve %35 trikrezol ile %19 formaldehitin %15 oranında su ve gliserin solusyonuyla birleşiminden oluşan formokrezol 1900’lü yılların başında Buckley tarafından tanıtılmış ve Buckley Formokrezolü olarak isimlendirilmiştir (Mathewson ve ark., 1982; Mathewson ve Primosh, 1995; Mason, 2004; Milledge, 2008). 1930’larda Sweet tarafından süt dişi pulpa amputasyonlarında kullanılabileceğinin gösterilmesinden itibaren de klinik uygulamalara girmiş ve altın standart olarak kabul edilmiştir (Ketley ve Goodman, 1991; Mathewson ve Primosh, 1995; Nunn ve ark., 1996; Ranly ve Garcia-Godoy, 2000; Duggal ve ark., 2002b;

King ve ark., 2002; Cameron ve Widmer, 2003; Peng ve ark., 2006,2007; Ruby ve ark., 2013). Ancak, 1960’lı yılların başına kadar formokrezol amputasyonları ile ilgili olarak elde edilmiş herhangi bir klinik, histolojik ve radyografik veri bulunmadığından (Mathewson ve ark., 1982; Mathewson ve Primosh, 1995; Camp ve ark., 2002) formokrezolün pulpa dokusu üzerindeki etkisi bu tarihten itibaren yayınlanan histolojik, biyokimyasal ve histokimyasal araştırma sonuçları ile değerlendirilmektedir (Beaver ve ark., 1966; Pruhs ve ark., 1977; Fuks ve Bimstein, 1981; Jeng ve ark., 1987; Öztaş ve ark., 1994; El-Meligy ve ark., 2001; Milnes, 2006; Al-Haj ve ark., 2015).

Kullanımının kolay olması ve tedavinin başlangıcında pulpanın içinde bulunduğu histopatolojik durumun tedavinin başarısını çok fazla etkilememesi nedeniyle (Mathewson ve ark., 1982; Waterhouse ve ark., 2000a; Markovic ve ark., 2005; Huth ve ark., 2005; Durmuş ve Tanboğa, 2014) süt dişi pulpa amputasyonlarında formokrezol yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Etkisini, formaldehitin aldehit gruplarının hem bakteriyel proteinlere hem de kalan pulpa dokusunun amino

asitlerine bağlanması ile gösterir. Formokrezol bu bağlar sayesinde bakterileri etkisizleştirebildiği gibi pulpanın canlı hücreleri ile enzimlerini de etkisiz hale getirerek pulpa dokusunu fikse eder (Duggal ve ark., 2002b). Ancak, fiksasyonun derinliği ve pulpada meydana gelen değişiklikler konusunda araştırmacılar arasında fikir birliği olmadığı görülmektedir. Formokrezol uygulamasından sonra sadece koronal üçlüdeki pulpa dokusunun fikse olduğunu, orta üçlüde kronik enflamasyon bulunduğunu, apikal üçlüde ise vital pulpa dokusunun varlığını sürdürdüğünü belirten araştırmacılar olduğu gibi (Heys ve ark., 1981; Cotes ve ark., 1997; Camp ve ark., 2002) fiksasyonun kök kanal ağızlarından itibaren zaman içerisinde giderek apikale doğru yayıldığını ve bütün kök pulpasını içine aldığını (Mathewson ve ark., 1982; Camp ve ark., 2002) hatta formalinin periapikal bölgeye sızarak bu bölgede de fiksasyona neden olabildiğini ve bu şekilde kök rezorpsiyonunu engelleyebildiğini belirten araştırmacılar da vardır (Massler, 1967).

Kök rezorpsiyonu ile ilişkili olarak, formokrezolün periapikal dokuları irrite ederek bu bölgede enflamasyona neden olduğu ve buna bağlı olarak kök rezorpsiyonunu hızlandırdığı da ileri sürülmektedir (Fuks ve Bimstein, 1981; Fuks ve ark., 1990;

Farooq ve ark., 2000; Vargas ve Packham, 2005; Havale ve ark., 2013).

Formokrezolün pulpada fiksasyon sağlayarak kronik enflamasyonu inaktif hale getirdiğini ve bu şekilde dişin semptomsuz olarak ağızda kalabildiğini belirten araştırmacılar, teşhise hassas bir uygulama olmaması nedeniyle formokrezolün süt dişi pulpa amputasyonları için uygun bir materyal olduğunu ileri sürmektedirler (Ranly, 1994; Fadavi ve Anderson, 1996; Mason, 2004; Zurn ve Seale, 2008; Moretti ve ark., 2008; Alaçam ve ark., 2009; Tate, 2011). Nitekim, pulpa amputasyonlarında tedavi sonuçları klinik olarak başarılı gibi görünse de gerçekte pulpada hiçbir zaman iyileşme olmadığı ve pulpada kronik enflamasyondan total nekroza kadar değişen patolojiler gelişebildiği (Fuks ve ark., 1990; Fei ve ark., 1991; Cotes ve ark., 1997;

Camp ve ark., 2002; Markovic ve ark., 2005; Peng ve ark., 2007) formokrezolün ise bu patolojilerin üzerini örterek dişin klinik bulgu ve belirti vermeden ağızda kalmasını sağladığı önemle vurgulanmaktadır (Fuks ve ark., 1997; Fuks, 2000, 2008a,b; Ranly ve Garcia-Godoy, 2000; Camp ve ark., 2002; Zurn ve Seale, 2008;

Sönmez ve ark., 2008). Ancak, bu durumun uzun dönemde formokrezol

amputasyonlarının başarısını düşürdüğü, bir yıllık değerlendirmelerde %90-100 olarak belirtilen başarı oranının (Farooq ve ark., 2000; Ibricevic ve Al-Jame, 2000;

Markovic ve ark., 2005; Alaçam ve ark., 2009; Ansari ve Ranjpour, 2010) takip süresi uzadıkça %40’a kadar düşebildiği belirtilmektedir (Vargas ve Packham, 2005;

Vij ve ark., 2004).

Bunun yanı sıra; formokrezol uygulamasından 5 dk. sonra pulpanın mikrodolaşımının bozulması, formokrezolün dentine, periodontal ligamente hatta komşu dişlerin pulpasına kadar sızabilmesi ve aynı anda birkaç pulpa amputasyonunun birlikte yapılması halinde sistemik absorbsiyonunun artması (Mathewson ve ark., 1982; Myers ve ark., 1983) aldehit esaslı materyallerin çocuk diş hekimliğindeki kullanımının uygunluğu ve güvenilirliğini tartışmalı hale getirmiş (Pashley ve ark., 1980; Nocentini ve ark., 1980; Lewis ve Chestner, 1981;

Goldmacher ve Thilley, 1983), hayvan çalışmalarında formaldehitin kemik, karaciğer, böbrek, akciğerler, iskelet kası, serebro spinal sıvı ve ürede bulunması (Pashley ve ark., 1980; Block ve ark., 1983; Waterhouse, 1995; Camp ve ark., 2002;

Hunter ve Hunter, 2003; Milnes, 2008), mutajenik (Orstavik ve Holgslo, 1985;

Waterhouse, 1995; Camp ve ark., 2002), embriyotoksik ve teratojenik etkilerinin olduğunun gösterilmesi (Fujita ve ark., 1981; Friedberg ve Gartner, 1990; Yamasaki ve ark., 1994; Hunter ve Hunter, 2003; US-EPA, 2010; Duong ve ark., 2011), nazofarengeal kanser ve lösemiye yol açtığına ilişkin kanıtların bulunması ise (Heck ve Casanova, 1999; Zhang ve ark., 2009, 2010) formokrezolün 2004 yılında Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı tarafından, 2011 yılında da US İnsan ve Sağlık Departmanı (US-DHHS) ve Ulusal Toksisite Programı tarafından kanserojen olarak tanımlanmasına ve bazı ülkelerde kullanımının yasaklanmasına neden olmuştur (Casas ve ark., 2005; Peng ve ark., 2007; Milnes, 2008; Fuks, 2008a, b; Ruby ve ark., 2013).

Ancak, bu çalışmalarda kullanılan dozların klinikte kullanılan dozun çok üstünde olduğu dolayısı ile elde edilen sonuçların diş hekimliği klinik uygulamaları için örnek oluşturmayacağı ileri sürülmektedir (Myers ve ark., 1983; Camp ve ark., 2002;

Zarzar ve ark., 2003; Milnes, 2006, 2008; Srinivasan ve Jayanthi, 2011). Nitekim,

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre hava, su ve yiyeceklerden günde 1,5-14 mg. formaldehit alınabildiğini (WHO, 1989;Waterhouse, 1995; FedProTerComDW, 2006; Health Canada, 2006; MFLOHC, 2006; NIOSH, 2006; Milnes, 2008) oysa formokrezol ile yapılan pulpa amputasyonu sırasında sistemik olarak absorbe edilen formaldehit miktarının yaklaşık 0,02-0,1 mg. olduğunu belirten araştırmacılar, formokrezolün süt dişi pulpa amputasyonlarında kullanılmasının herhangi bir sakınca yaratmayacağını savunmaktadırlar (Pashley ve ark. 1980; Myers ve ark., 1983;

Waterhouse, 1995; Camp ve ark., 2002; Milnes, 2008; Srinivasan ve Jayanthi, 2011).

Formokrezol ile yapılan pulpa amputasyonlarının alttaki daimi diş üzerinde çeşitli etkileri olabileceği yönünde de endişeler olmakla birlikte bu konu ile ilgili bilgiler arasında çelişki olduğu görülmektedir. Nitekim, formokrezol amputasyonunun daimi dişlerde mine defektlerine (Pruhs ve ark., 1977), daimi diş germi etrafında kist oluşumuna (Asian- Gonzales ve ark., 2007) ve sürme pozisyonunda anomaliye neden olduğunu ileri süren araştırmacılar olduğu gibi (Messer ve ark., 1980) bunun tam tersini savunan ve alttaki daimi dişler üzerinde herhangi bir etkisi bulunmadığını belirten araştırmacılar da bulunmaktadır (Mathewson ve ark., 1982; Mulder ve ark., 1987; Kurji ve ark., 2011).

1.5.1.2. Glutaraldehit (GA)

Formokrezolün olası zararlı yan etkileri nedeniyle formokrezole karşı alternatif materyal ve teknik arayışı içerisinde 1975 yılında s’Gravenmade tarafından başka bir fiksatif olan gluteraldehitin süt dişi pulpa amputasyonlarında kullanılabileceği belirtilmiştir. (Kopel, 1980; Fuks ve ark., 1986; Jeng ve ark., 1987; Ranly ve ark., 1987; Alaçam, 1989; Ranly ve ark., 1989; Sun ve ark., 1990; Rusmah ve Rahim, 1992).

Aldehit grubundan doymuş bir dialdehit olan gluteraldehit suda çözülebilen renksiz ve yağlı bir sıvı olup iki aktif aldehit grubu sayesinde proteinlerin amino asitleriyle sıkı bağlar kurarak dokuda fiksasyon yapabilmektedir (Kopel, 1980; Ranly, 1984;

Fuks ve ark., 1986; Alaçam, 2000; Duggal ve ark., 2002b; Migneault ve ark., 2004;

Srinivasan ve ark., 2006). Gluteraldehitin bu özelliğinden ilk olarak elektron mikroskobu ve histokimyasal işlemler için örnek hazırlanması sırasında hücre organellerini korumak amacıyla yararlanılmıştır (Migneault ve ark., 2004). Konu ile ilgili çalışmalarda, gluteraldehitin düşük konsantrasyonlarda dahi formokrezole göre daha iyi fiksasyon yaptığı, daha az antijenite gösterdiği, toksisitesinin 15-20 kat daha az olduğu ve sistemik toksisiteye yol açmadığı, kolaylıkla metabolize edilerek vücuttan atıldığı, doku içindeki yayılımının sınırlı olduğu ve bu nedenle fiksasyon bölgesinin altındaki kök pulpasının sağlıklı ve vital olarak kalabildiği gösterilmekle birlikte (Kopel, 1980; Fuks ve ark., 1986; Myers ve ark., 1986; Ranly ve ark., 1987;

Jeng ve ark., 1987; Alaçam, 1989; Ranly ve ark., 1989; Sun ve ark.,1990; Ranly ve Garcia-Godoy 1991,2000; Rusmah ve Rahim, 1992; Camp ve ark., 2002; Mason, 2004; Fuks, 2005;) saf solüsyonlarının stabil olmadığı ve allerjik reaksiyonlara yol açabildiği görüldüğünden klinikte yaygın olarak kullanılamamıştır (Matthewson ve ark., 1982; Ranly, 1984, 1994; Fuks ve ark., 1990; Camp ve ark., 2002, Duggal ve ark., 2002b, Mason, 2004; Lyapina ve ark., 2013).

Bunun yanısıra; gluteraldehit uygulamasından sonra oluşan fiksasyon düzeyinin gluteraldehitin konsantrasyonuna ve uygulama süresine göre değişebildiği, düşük konsantrasyonlarda kullanıldığında veya uygulama süresi kısa tutulduğunda tedaviden sonra pulpada internal rezorpsiyon görülebildiği (Ranly ve ark., 1987;

Lloyd ve ark., 1988; Fuks ve ark., 1991; Tsai ve ark., 1993; Havale ve ark., 2013), tedavi sonrası 1 yıllık değerlendirmelerde gluteraldehit amputasyonlarının klinik ve radyografik olarak %90-100 oranında başarılı bulunduğu (Alaçam, 1989; Fuks ve ark., 1991; Tsai ve ark., 1993; Mathewson ve Primosh, 1995; Shumayrikh ve Adenubi, 1999; Ranly ve Garcia-Godoy, 2000; Duggal ve ark., 2002b; Camp ve ark., 2002; Havale ve ark., 2013) ancak takip süresi uzadıkça (18-24 ay) bu oranlarda

%18-22’lik bir düşüş görüldüğü belirtildiğinden (Fuks ve ark., 1990; Tsai ve ark., 1993; Mathewson ve Primosh, 1995; Camp ve ark., 2002; McDonald ve ark., 2011) gluteraldehitin formokrezole alternatif bir materyal olarak tanımlanamayacağı ileri sürülmüştür (Fuks ve ark., 1990; Feigal ve Messer, 1990; Camp ve ark., 2002;

Duggal ve ark., 2002b; Fuks, 2005; McDonald ve ark., 2011).