Kalsiyum Hidroksit (KH)

Kalsiyum hidroksitin diş hekimliğinde kullanılabileceği ilk defa 1800'lü yıllarda belirtilmiş ancak 1920 yılında Herman tarafından kapaklama materyali olarak tanıtılmasından sonra yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (Ranly, 1994; Fava ve Saunders, 1999; McDonald ve ark., 2011).

Kalsiyum hidroksit; yoğunluğu 2,1 olan, beyaz, kokusuz, kristal yapıda ve suda az çözünen (250 C^°'de 1,2 g/L) ince bir toz olup suda çözündüğünde Ca ve OH iyonlarına ayrılarak 11,5-13 arasında değişen yüksek bir alkalen pH oluşturur.

Materyalin 25^°C’deki doymuş pH’sının yaklaşık olarak 12,4 olduğu bilinmektedir (Fava ve Saunders, 1999). Fiksatif ajanların pulpada gerçek bir iyileşme sağlamadığına dikkat çeken bir kısım araştırmacı (Fuks ve ark., 1990; Waterhouse, 1995; Waterhouse ve ark., 2000a; Markovic ve ark., 2005; Dean ve ark., 2010;

McDonald ve ark., 2011; Abbas ve ark., 2014) süt dişi pulpa amputasyonlarında kalsiyum hidroksit kullanılmasını önermektedirler (Berk ve ark., 1981; Heilig ve ark., 1984; Waterhouse ve ark., 2000a; Sasaki ve ark., 2002; Tunç ve ark., 2006;

Zurn ve Seale, 2008).

Kalsiyum hidroksit, yapısında bulunan yüksek konsantrasyondaki OH iyonlarının kostik etkisiyle vital pulpa dokusundaki bütün enzimatik faaliyeti durdurarak koagülasyon nekrozuna yol açmaktadır (Cox ve Bergenholtz, 1986; Fava ve Saunders, 1999; Aeinehchi ve ark., 2003; McDonald ve ark., 2011). Oluşan bu nekrotik tabakanın, alttaki vital pulpa dokusu üzerinde hafif bir irritasyon yaptığı ve pulpada buna karşı bir enflamatuar cevap geliştiği görülür. Buna göre, nekroz oluşumunun iyileşmeyi stimüle ederek pulpanın savunmasını ve tamir dentini yapımını uyaran bir etki meydana getirdiği ayrıca kalsiyum hidroksitin yüksek pH'sının sert doku oluşumunda önemli rol oynayan alkalen fosfataz aktivitesini de uyardığı belirtilmektedir (Pitt Ford, 1985; Stanley, 1989; Foreman ve Barnes, 1990;

Milosevic, 1991; Schröder ve ark., 1994; Carotte, 2005; McDonald ve ark., 2011).

Ancak, OH iyonlarının giderek nötralize olmasıyla kalsiyum hidroksitin alkalinitesinin giderek azaldığı ve materyalin vital pulpa üzerindeki irrite edici etkisinin ortadan kalktığı görülür. Böylece, enzimatik faaliyetlerin yeniden başladığı ve yeni kollagen doku oluşumu ile birlikte pulpa mezenşim hücrelerinden yeni odontoblastların farklılaştığı ve histolojik olarak pre-dentin benzeri bir dokunun oluştuğu görülür (Das, 1981; Schröder, 1985; Stanley, 1989; Foreman ve Barnes, 1990; Milosevic, 1991; McDonald ve Avery, 2000). Oluşan yeni kollagen matriksin ise mineralizasyon için çekirdek görevi görerek bu yeni dentin dokusunun kalsifiye olmasını sağladığı ifade edilir (Schröder, 1985; Foreman ve Barnes, 1990; Milosevic, 1991).

Kalsiyum hidroksitten salınan OH iyonlarının bakteri DNA'sına ve bakteri sitoplazmik membranına da zarar verdiği, bakterinin hücresel aktivitesinden sorumlu proteinlerini denature ettiği belirtilerek kalsiyum hidroksitin esas etkisinin bu antimikrobiyal aktiviteden kaynaklandığı belirtilmektedir (Lado ve ark., 1986;

Foreman ve Barnes, 1990; Türkün ve Cengiz, 1997; Siquera ve Lopes, 1999; Fava ve Saunders, 1999; McDonald ve ark., 2011).

Ancak, gerek antimikrobiyal etkisi gerekse tamir dentini yapımını uyarması nedeniyle kalsiyum hidroksit ile yapılan pulpa amputasyonlarında tedavilerin başarılı olması beklenirken elde edilen sonuçların çok çelişkili olduğu ve başarı oranlarının

%31-100 arasında değiştiği görülmektedir (Berk ve ark., 1981; Shröder ve ark., 1987; Waterhouse, 1995; Gruythuysen ve Weerheijm, 1997; Waterhouse ve ark., 2000a; Duggal ve ark., 2002b; Mejare, 2003; Kalaskar ve Damle, 2004; Markovic ve ark., 2005; Sönmez ve Durutürk, 2008). Araştırmacılar; kalsiyum hidroksitle yapılan pulpa amputasyonlarında tedavinin başarısının pulpanın durumunun doğru olarak teşhis edilmesi, operatif işlemlerin doğru uygulanması, perforasyonun durumu, kanamanın kontrolü, kullanılan kaide materyali ve daimi restorasyonun tipi gibi birçok parametreye bağlı olarak değişebildiğine dikkat çekmektedirler (Schröder, 1978; Heilig ve ark., 1984; Gruythuysen ve Weerheijm, 1997; Waterhouse ve ark., 2000b; Duggal ve ark., 2002b; Sönmez ve Durutürk, 2008).

Kalsiyum hidroksitin doku içine difüzyonu ile birlikte OH iyon konsantrasyonunun azaldığını (Schröder, 1985; Foreman ve Barnes, 1990; Fava ve Saunders, 1999) bu nedenle kalsiyum hidroksitin antibakteriyel etkisinin pulpanın derin kısımlarına kadar ulaşamadığını belirterek kök pulpasında tedavi öncesinde var olan ancak bilinen yöntemlerle teşhis edilemeyen kronik bir enflamasyonun tedavinin başarısını olumsuz yönde etkileyebileceğini savunan araştırmacılar, kontrol altına alınamayan böyle bir kronik enflamasyonun varlığında pulpada internal rezorpsiyon gelişebileceğini ileri sürmektedirler (Schröder, 1978; Berk ve ark., 1981; Ranly, 1994; Ranly ve Garcia-Godoy, 2000; Tunç ve ark., 2006, Zurn ve Seale, 2008;

Sönmez ve Durutürk, 2008). Nitekim, iğne ucundan büyük mekanik pulpa perforasyonlarında kalsiyum hidroksit amputasyonlarının %88,5 oranında başarılı olduğunu ancak bu oranın çürüklü pulpa perforasyonlarında %65.5’e kadar düşebildiğini gözleyen Sönmez ve Durutürk (2008), tedavi öncesi pulpanın içinde bulunduğu durumun tedavinin prognozu açısından önemli olduğuna dikkat çekerek başarısızlığın en önemli nedeninin internal rezorpsiyon olduğunu belirtmişlerdir.

Schröder (1978), 2 yıllık takip süreci sonunda, kalsiyum hidroksit amputasyonu yapılan dişlerin ancak %59’unda tedavilerin başarılı olduğunu belirterek başarısızlığın tedavi sırasında kök pulpasında varolan ancak tedaviye başlarken fark edilmemiş olan kronik bir enflamasyondan kaynaklanmış olabileceğini ileri sürmüştür. Akçay ve Sarı (2014) ise kalsiyum hidroksit amputasyonundan sonra histolojik olarak değerlendirilen 9 dişten 8’inin pulpasında 22 aylık takip süreci sonunda farklı derecelerde enflamasyon olduğunu gözleyerek bunun tedavi öncesinde kök pulpasında bulunan ancak belirlenememiş olası bir kronik enflamasyondan kaynaklanmış olabileceğini belirtmişlerdir. Yıldız ve Tosun da (2014) kalsiyum hidroksitin sadece sağlıklı pulpada iyileşme sağlayacağına dikkat çekerek yaptıkları kalsiyum hidroksit amputasyonlarından sonra gözlenen internal rezorpsiyonun tedavi öncesinde pulpada varolan ancak teşhis edilemeyen kronik bir enflamasyondan kaynaklanmış olabileceğini belirtmişlerdir.

Bunun yanısıra, kanamaya bağlı olarak kesik pulpa yüzeyi üzerinde meydana gelen pıhtının da kalsiyum hidroksit amputasyonlarında tedavi sonuçlarını olumsuz yönde etkilediği dolayısı ile kanama kontrolünün tedavilerin başarısı için önemli bir

parametre olduğu ileri sürülmektedir (Schröder, 1978; Ranly ve Garcia-Godoy, 1991;

Waterhouse ve ark., 2000a; Cengiz ve ark., 2005; Moretti ve ark., 2008). Ancak, konu ile ilgili olarak yapılan çalışmaların sonuçlarının birbiriyle çeliştiği ve kanamayı kontrol etmek amacıyla uygulanması önerilen materyal ve tekniklerin tedavinin başarısı üzerindeki etkilerinin tartışmalı olduğu görülmektedir. Nitekim, Schröder (1978) kalsiyum hidroksit amputasyonlarında kanamanın durdurulması ve pıhtı oluşumunun engellenmesi amacıyla serum fizyolojik kullandığı bir çalışmasında 2 yıllık takip süreci sonunda %59 oranında başarı elde edildiğini ve bunun serum fizyolojik kullanımımnın pıhtı oluşumunu engelleyememesinden kaynaklandığını belirterek kalsiyum hidroksit amputasyonlarında başarılı olabilmek için daha etkili kanama durdurucu materyal ve tekniklerin geliştirilmesi gerektiğini ifade etmiştir. Kanama durdurucu olarak serum fizyolojik ve alüminyum klorit kullanan Heilig ve ark.’ları da (1984) klinik değerlendirmede kullanılan ajanların kalsiyum hidroksit amputasyonlarının başarısı üzerinde anlamlı bir farklılık yaratmadığını ancak radyografik değerlendirmede alüminyum klorit kullanılan grupta tedavi sonuçlarının daha başarılı olduğunu belirtmişlerdir. Sasaki ve ark.’ları (2002) ise kanamanın serum fizyolojik ile kontrol altına alınabildiği dişlerle, kanama serum fizyolojik ile kontrol altına alınamadığı için amputasyon endikasyonu olmayan ancak kanamanın elektrocerrahi yöntemle durdurulması halinde kalsiyum hidroksit amputasyonu yapılmasını uygun gördükleri dişlerde 12 aylık değerlendirme süreci sonunda klinik ve radyografik olarak %90 dolayında başarı elde ettiklerini belirterek endikasyonu olmasa dahi pıhtı oluşumu engellendiği takdirde kalsiyum hidroksit amputasyonlarında başarı olasılığının artabileceğini savunmuşlardır. Ancak, Fishman ve ark. (1996) kanamanın elektrocerrahi yöntemle durdurulmasından sonra çinko oksit öjenol ve kalsiyum hidroksitle yapılan pulpa amputasyonlarında 6 aylık takip süreci sonunda klinik başarı oranlarının çinko oksit öjenol için %77,3, kalsiyum hidroksit için %81 olmasına karşılık radyografik başarı oranlarının çinko oksit öjenol için %54,6, kalsiyum hidroksit için %57,3 olduğunu ve bu oranların daha önce yapılan benzer çalışmaların sonuçlarına göre daha düşük olduğunu gözleyerek pıhtı oluşumunun engellenmesiyle tedavilerin başarı şansının artmadığını, kalsiyum hidroksit amputasyonlarında başarının esas olarak pulpanın durumunun doğru teşhis edilmesine bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Nitekim; Odabaş ve ark.’ları (2011)

kalsiyum hidroksit amputasyonlarında kanama durdurucu olarak serum fizyolojik ve Ankaferd kullandıkları çalışmalarında, 12 aylık gözlem süreci sonunda Ankaferd uygulanan dişlerin %95’inde, serum fizyolojik uygulanan dişlerin ise %90’ında tedavilerin başarılı olduğunu dolayısı ile Ankaferd’in tedavinin başarısını anlamlı bir şekilde etkilemediğini, serum fizyolojik kullanıldığında da tedavi sonuçlarının yüksek oranda başarılı bulunduğunu belirterek kalsiyum hidroksit amputasyonlarında başarının kanama durdurucu ajanın yeterliliğinden ziyade pulpanın durumunun doğru teşhis edilmesiyle ilişkili olabileceği görüşünü desteklemişlerdir. Tunç ve ark.’ları da (2006) kanama durdurucu olarak serum fizyolojik ve sodyum hipoklorit (NaOCl) kullandıkları çalışmalarında, 5-8 aylık takip süreci sonunda kalsiyum hidroksit amputasyonu yapılan toplam 18 dişin 17’sinde tedavilerin klinik ve radyografik olarak başarılı olduğunu ancak klinik olarak herhangi bir patolojik bulgu ve belirti olmamasına rağmen sodyum hipoklorit uygulanan dişlerin sadece birinde radyografik olarak internal rezorpsiyon, histolojik olarak da pulpa nekrozu bulunduğunu belirterek bunun pulpada varolan ancak tedavi öncesinde belirlenememiş bir patolojiden kaynaklanmış olabileceğini düşündüklerini dolayısı ile kalsiyum hidroksit amputasyonlarında serum fizyolojik kadar sodyum hipokloritin de etkin bir şekilde kullanılabileceğini ifade etmişlerdir. Benzer bir çalışmada, Akçay ve Sarı (2011) serum fizyolojik ve sodyum hipoklorit kullanıldığında bir yıllık takip süresi sonunda tedavilerin klinik olarak %100 oranında başarılı bulunmasına karşılık radyografik değerlendirmede başarı oranının sodyum hipoklorit uygulanan dişlerde %83, serum fizyolojik uygulanan dişlerde ise

%73 olduğunu gözleyerek tedavilerin başarısında anlamlı bir artış sağlamasa da sodyum hipokloritin kalsiyum hidroksit amputasyonlarında kanama durdurucu olarak kullanılabileceğini ancak başarısızlığın kanama kontrolünden ziyade pulpanın durumunun yanlış değerlendirilmesinden kaynaklanmış olabileceğini belirtmişlerdir.

Sönmez ve Durutürk (2008), kalsiyum hidroksit amputasyonlarında tedavilerin başarı oranının amputasyondan sonra kullanılan restoratif materyalin cinsine göre de değiştiğini ve dişlerin PÇK ile restore edilmesi durumunda tedavilerin %79,9 oranında başarılı olduğunu, amalgamla restore edilen dişlerde ise bu oranın %60’a düştüğünü belirtmişlerdir. Benzer şekilde Gruythuysen ve Weerheijm (1997)

amputasyon sonrası PÇK ile restore edilen dişlerin amalgam ile restore edilen dişlerden daha başarılı sonuçlar verdiğini gözlemişlerdir.

Genel olarak değerlendirildiğinde, formokrezol amputasyonları ile karşılaştırıldığında kalsiyum hidroksit amputasyonlarının başarısının çok daha düşük olduğu (Schroder, 1978; Mathewson ve ark., 1982; Ranly ve Garcia-Godoy, 2000;

Huth ve ark., 2005; Zurn ve Seale, 2008; Moretti ve ark., 2008; Huth ve ark., 2012;

Abbas ve ark., 2014) ve başarısızlığın genel olarak internal rezorpsiyondan kaynaklandığı belirtilerek (Schröder, 1978; Mathewson ve ark., 1982; Mathewson ve Primosh, 1995; Duggal ve ark., 2002b; Sönmez ve Durutürk, 2008; Alaçam ve ark., 2009) kalsiyum hidroksitin süt dişi pulpa amputasyonlarında kullanılmasının sakıncalı olduğu ileri sürülmektedir (Mathewson ve ark., 1982; Troutman ve ark., 1982; Mathewson ve Primosh, 1995; Fadavi ve Anderson, 1996; Ranly, 1999; Ranly ve Garcia-Godoy, 2000; Duggal ve ark., 2002b; Camp ve ark., 2002; Mason, 2004;

Fuks, 2005, 2008a, b).