Giriş
Prematüre retinopatisi (Retinopaty of prematurity-ROP), günümüzde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin sık karşılaşılan dramatik problemlerinden birisidir. Prematüre retinopatisi potansiyel olarak kalıcı görme kaybına ve körlüğe neden olabilir; fakat en önemli özelliği uygun ve zamanında gerçekleştirilen tarama ve tedavi programları ile büyük oranda ön-lenebilir ve tedavi edilebilir olmasıdır. Prematüre retinopatisinin prematüre bakımında rolü olan çocuk hastalıkları ve yenidoğan uzmanları tarafından daha iyi anlaşılması, ROP’un takip ve tedavisinde göz hekimleri ile koordineli çalışılması şüphesiz ki tedavinin başarısını etkileyecektir.
Prematüre retinopatisi, tüm dünyada çocukluk çağındaki önlenebilir körlük nedenleri arasında ilk sıralarda yer alır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) “Vision 2020” programının hedefinde hem yüksek hem de orta düzeyde gelirli ülkelerde ROP kontrolüne öncelik ve-rilmiştir (1).
Prematüre retinopatisinin kesin prevalans ve insidansını tespit etmek için çok fazla sayı-da örnekleme ihtiyaç olması, bu klinik antitenin prevalans ve insisayı-dansının doğru hesaplan-masını güçleştirir. Son zamanlarda yapılan hem geriye hem de ileriye dönük çalışmalarda, hastaneden hastaneye ve toplumdan topluma değişmek üzere, ROP sıklık ve şiddetinde çok geniş bir dağılım aralığında verilerin varlığı söz konusudur (2-4). Çalışmalara alınma ve tarama kriterleri, postnatal bakımın düzeyi, canlı ve ölü doğum oranları, prematüre do-ğum oranları ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin sağ kalım oranları farklılıklar gösterdiği için, bu tipte çalışmaları birbirleriyle karşılaştırmak mümkün değildir. Üstelik bu çalışmaların çoğu tek merkezli ve az sayıda yeni doğan üzerinde yapılmıştır. Prospektif, farklı toplum-larda yapılmış ve çok merkezli çalışma sayısı azdır (2,3,5). Belirtilen tüm bu nedenlerden dolayı, bildirilmiş olan ROP sıklıklarının toplumların gelişmişlik düzeyi ile ilişkili olarak de-ğerlendirilmesi uygundur. Yüksek gelire sahip çok gelişmiş ülkelerde ROP gelişen ve de özellikle tedavi gerektiren olgular genellikle doğum ağırlığı 1000 gramın altında olan ileri derecede düşük doğum ağırlıklı immatür yeni doğanlardır. Gelişmekte olan veya az geliş-miş ülkelerde ise, gelişgeliş-miş ülkelere oranla daha büyük doğum ağırlığı olan ve daha matür yeni doğanlarda ciddi ROP gelişmekte ve tedavi ihtiyacı ortaya çıkmaktadır. Bu veriler de, ülkeye veya topluma özgü tarama rehberleri oluşturulması gerekliliğini göstermektedir.
Amerikan Oftalmoloji ve Pediatri Akademileri, Amerikan Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birliği’nin yayınladığı son bildiride doğum ağırlığının 1500 gramın altında olan veya gebelik haftası 32 haftadan küçük olan tüm yeni doğanların ROP açısından taranması önerilmek-tedir. Doğum ağırlığı 1500–2000 gr arasında olan veya gebelik yaşı 32 haftadan büyük olup da klinik durumu stabil olmayan, solunum/dolaşım desteğine ihtiyaç duyan ve izleyen
yeni doğan/pediatri uzmanı tarafından yüksek riskli olduğu değerlendirilen yeni doğanlar için de postnatal 4. hafta ya da postmenstrüel 31. haftada ilk tarama muayenesinin yapıl-ması önerilmektedir (6).
Tarama programı, riskli tüm bebekleri kapsamalıdır. Aynı zamanda muayene esnasında oluşabilecek kardiyak arrest, solunum arresti, oksijen desatürasyonu, ağır bradikardi ve apne gibi hayatı tehdit edebilecek komplikasyonlar göz önünde bulundurularak gereksiz muayeneler de önlenmelidir.
Ülkemizde 2003 yılı nüfus araştırmasına göre yılda 26 bin bebek 1500 gram ve altın-da doğmaktadır. Yenidoğan yoğun bakım koşullarının iyileştirilmesi ve her geçen yıl altın-daha küçük bebeklerin yaşatılabilmesi, prematüre retinopatisinin daha çok sayıda bebeği etki-lemesi anlamına gelmektedir. Ülkemizden de bu konu ile ilgili farklı merkezlerin bildirdiği sonuçlar bulunmakla birlikte ulusal düzeyde yapılmış bir program sonucu henüz yoktur.
Ancak, ROP taramasının yeni doğan bebeklerde planlı şekilde yapılması, çocuklardaki aşı-lama gibi rutin uyguaşı-lama haline gelmesi hem tıbbi hem de hukuki açıdan önemli olmakla birlikte toplumumuzun geleceği olacak bu bebekler, aileleri ve de hepimiz için önemlidir.
Bu amaçla, Sağlık Bakanlığımız tarafından Bakanlığa bağlı hastanelerde “Prematüre Re-tinopatisi Tanı ve Tedavi Merkezleri”nin oluşturulması planlanmış ve oluşturulan bilimsel komisyon tarafından tarama kriteri şu şekilde belirlenmiştir:
1. 32 hafta ve/veya 1500 gram altı bütün bebeklerde rutin olarak ROP muayenesi ya-pılmalıdır.
2. Yenidoğan veya Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının gerekli görmesi halinde 32 hafta ve/veya 1500 gram üzerindeki bebeklerde de ROP muayenesi yapılır.
3. Tüm bebeklerin postnatal 4 haftalık olduklarında veya postmenstrüel 31. haftada taranmaları muayenelerinin başlaması hedeflenmelidir. Takip aralıkları ise ROP şiddetine göre planlanmalıdır.
Prematüre retinopatisi tarama ve takip protokolleri ile acil tedavi gerektiren eşik ve eşik öncesi hastalık bulunan gözlerin zamanında saptanması ve ailelerin bilgilendirilmesi önem-lidir. Prematüre retinopatisi saptanmayan gözlerde riskli dönem geçene kadar, ROP sap-tanan gözlerde hastalığın şiddetine göre uygun takip aralıkları belirlenmelidir. Prematüre retinopatisi için en riskli dönem sayılabilecek bazı haftalarda muayenelerin yapılması önem taşır. Postmenstrüel 32. hafta ROP gelişiminin en sık görüldüğü haftadır. Postmenstrüel 35. hafta eşik öncesi hastalık için, 36-37. haftalar ise eşik hastalığın gelişimi için en riskli haftalardır. Takipten çıkarma için en güvenli kriter, retinal damarlanmanın tamamlanma-sıdır. Retina dekolmanı, glokom, miyopi ve diğer refraksiyon kusurları, şaşılık, katarakt, ambliyopi gibi geç dönem komplikasyonların önlenmesi, tedavisi ve rehabilitasyonu göz önünde bulundurularak hastaların uzun dönem takipleri de yapılmalı veya aileleri bu konu-da bilgilendirilmelidir.
Şüphesiz ki ROP tanı ve tedavisi bir ekip çalışması şeklinde olmalıdır. Bu tarama ve tedavide görev alacak olan başta göz hastalıkları uzmanları olmak üzere çocuk sağlığı ve
Yoğun Bakım Hizmetleri 4. Bölüm
hastalıkları uzmanları, anestezi uzmanları ve hemşirelerin hizmet içi eğitim planlaması da yapılmalıdır. Bu amaçla, Sağlık Bakanlığımız tarafından “Prematüre Retinopatisi Tanı ve Tedavi Merkezleri” nin oluşturulması ve burada görevlendirilecek öncelikle göz hekimleri olmak üzere diğer ilgililerin eğitimi planlanmıştır. Ayrıca bu konunun artan önemi nedeniyle gerek tıp eğitimi gerekse lisansüstü eğitimde çekirdek eğitim müfredatına alınması gerek-mektedir.
KAYNAKLAR
1. Gilbert C, Foster A. Childhood blindness in the context of VISION 2020—the right to sight. Bull World Health Organ 2001;79:227-32.
2. Palmer EA, Flynn JT, Hardy RJ, ve ark. Incidence and early course of retinopathy of prematurity.
Ophthalmology 1991;98:1628-40.
3. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial: revised indications for the treatment of retinopathy of prematu-rity. Arch Ophthalmol 2003;121:1684-96.
4. Mutlu FM, Altınsoy HI, Mumcuoğlu T, ve ark. Frequency and risk factor analysis for retinopathy of prematurity: a multivariate statistical analysis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45:291-8.
5. Joint Working Party of the Royal College of Ophthalmologists and British Association of Perinatal Me-dicine. Retinopathy of prematurity: guidelines for screening and treatment. Early HumDev 1996;46:239-58.
6. Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2006;117:572-6. Erratum in: Pediatrics. 2006;118:132
Tablo 6. Prematüre Retinopatisi (Rop) Tanı ve Tedavi Merkezleri Planlaması
İLİ HASTANE İSMİ
Planlanan ROP Uygulaması Üst Bölge Olarak Öncelikli Planlananlar İkinci Aşama Önc
elikli Merkezler
Adana Adana Kadın Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Hastanesi TANI
Adana Adana Numune Eğitim ve Araştırma
Hastanesi TANI VE TEDAVİ X
Hatay Hatay Doğum ve Çocuk Bakımevi TANI
Osmaniye Osmaniye Devlet Hastanesi TANI
Ankara Ankara Dr.Zekai Tahir Burak Kadın
Sağlığı EAH TANI VE TEDAVİ
Ankara Ankara Dr.Sami Ulus K.Doğum-Çocuk
Sağ ve Hst EAH TANI VE TEDAVİ X
Ankara Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın
Hastalıkları EAH TANI VE TEDAVİ
Ankara
Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji ve Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi
TANI Ankara Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi TANI
Çankırı Çankırı Devlet Hastanesi TANI
Çorum Çorum Devlet Hastanesi TANI
Kastamonu Kastamonu Dr. Münif İslam DH TANI Kırşehir Kırşehir Doğum ve Çocuk Bakımevi TANI
Yozgat Yozgat Devlet Hastanesi TANI
Kırıkkale Kırıkkale Hacı Hidayet Doğruer Devlet
Hastanesi TANI
Karabük Karabük Doğum ve Çocuk Bakımevi TANI
Antalya Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi TANI VE TEDAVİ X
Burdur Burdur Devlet Hastanesi TANI
Isparta Isparta Kadın Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Hastanesi TANI
Manisa Manisa Merkezefendi Devlet Hastanesi TANI
Aydın Aydın Devlet Hastanesi TANI VE TEDAVİ X
Denizli Denizli Devlet Hastanesi TANI VE TEDAVİ X
Muğla Muğla Devlet Hastanesi TANI
Yoğun Bakım Hizmetleri 4. Bölüm
İLİ HASTANE İSMİ
Planlanan ROP Uygulaması Üst Bölge Olarak Öncelikli Planlananlar İkinci Aşama Önc
elikli Merkezler
Balıkesir Balıkesir Atatürk Devlet Hastanesi TANI VE TEDAVİ
Bursa Bursa Zübeyde Hanım Doğumevi TANI
Bursa Bursa Dörtçelik Çocuk Hastalıkları
Hastanesi TANI VE TEDAVİ
Bursa Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma
Hastanesi TANI VE TEDAVİ X
Yalova Yalova Devlet Hastanesi TANI
Çanakkale Çanakkale Devlet Hastanesi TANI Diyarbakır Diyarbakır Çocuk Hastalıkları Hastanesi TANI Diyarbakır Diyarbakır Kadın Doğum ve Çocuk
Hastanesi TANI VE TEDAVİ X
Mardin Mardin K.Doğum ve Çocuk Hastalıkları
Hastanesi TANI
Siirt Siirt Kadın Hastalıkları ve Doğum
Hastanesi TANI
Batman Batman K.Doğum ve Çocuk Hastalıkları
Hastanesi TANI
Şırnak Şırnak Devlet Hastanesi TANI
Bingöl Bingöl Kadın Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Hast. TANI
Elazığ Elazığ EAH TANI VE TEDAVİ X
Malatya Malatya Devlet Hastanesi TANI VE TEDAVİ
Tunceli Tunceli Devlet Hastanesi TANI
Ağrı Ağrı Devlet Hastanesi TANI
Artvin Artvin Devlet Hastanesi TANI
Erzincan Erzincan Devlet Hastanesi TANI
Kars Kars Devlet Hastanesi TANI
Bayburt Bayburt Devlet Hastanesi TANI
Ardahan Ardahan Devlet Hastanesi TANI
Iğdır Iğdır Devlet Hastanesi TANI
Erzurum Erzurum Nene Hatun K.Doğum
Hastanesi TANI
Erzurum Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma
Hastanesi TANI VE TEDAVİ X
Tablo 6. Prematüre Retinopatisi (Rop) Tanı ve Tedavi Merkezleri Planlaması
İLİ HASTANE İSMİ
Planlanan ROP Uygulaması Üst Bölge Olarak Öncelikli Planlananlar İkinci Aşama Önc
elikli Merkezler
Afyonkarahisar Afyonkarahisar Zübeyde Hanım Kadın
Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi TANI Eskişehir Eskişehir KDÇ Hastalıkları Hastanesi TANI VE
TEDAVİ Kütahya Kütahya E.Çelebi Devlet Hastanesi TANI Adıyaman Adıyaman KDÇ Hastalıkları Hastanesi TANI
Gaziantep Gaziantep Çocuk Hastalıkları Hastanesi TANI VE TEDAVİ X
Gaziantep Gaziantep 75.Yıl K. Hastalıkları ve
Doğum Hastanesi TANI
K.maraş Kahramanmaraş K.Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Hastanesi TANI
Kilis Kilis Devlet Hastanesi TANI
İstanbul İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH TANI VE
TEDAVİ X
İstanbul İstanbul Göztepe EAH TANI
İstanbul İstanbul Şişli Etfal EAH TANI VE
TEDAVİ X
İstanbul İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk
Hastalıkları EAH TANI VE
TEDAVİ X
İstanbul İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH TANI İstanbul İstanbul Dr. Lütfü Kırdar Kartal EAH TANI
İstanbul İstanbul FSM EAH TANI
İstanbul İstanbul Ümraniye EAH TANI
İstanbul İstanbul Haseki EAH TANI
İstanbul İstanbul Okmeydanı EAH TANI
İstanbul İstanbul Süleymaniye Doğum ve Kadın
Hastalıkları EAH TANI
İstanbul İstanbul Paşabahçe DH TANI
İstanbul İstanbul Bağcılar EAH TANI
İstanbul İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi TANI VE TEDAVİ
İzmir İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hast. ve
Cerrahisi EAH TANI VE
TEDAVİ X
İzmir İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi TANI VE
TEDAVİ X
Tablo 6. Prematüre Retinopatisi (Rop) Tanı ve Tedavi Merkezleri Planlaması
Yoğun Bakım Hizmetleri 4. Bölüm
İLİ HASTANE İSMİ
Planlanan ROP Uygulaması Üst Bölge Olarak Öncelikli Planlananlar İkinci Aşama Önc
elikli Merkezler
İzmir İzmir Buca KDÇ Hastalıkları Hastanesi TANI İzmir İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi TANI
Uşak Uşak Devlet Hastanesi TANI
Kayseri Kayseri KDÇ Hastalıkları Hastanesi TANI VE
TEDAVİ X
Nevşehir Nevşehir Dr. İ.Şevki Atasagun Devlet
Hastanesi TANI
Niğde Niğde Dr. Doğan Baran K.Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Hastanesi TANI
Bolu Bolu İzzet Baysal Devlet Hastanesi TANI Kocaeli Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
TANI VE
TEDAVİ X
Sakarya Sakarya Doğum ve Çocuk Bakımevi TANI Zonguldak Zonguldak KDÇ Hastalıkları Hastanesi TANI VE
TEDAVİ X
Bartın Bartın K.Doğum ve Çocuk Hast. Hastanesi TANI
Düzce Düzce Atatürk Devlet Hastanesi TANI
Konya Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi TANI VE
TEDAVİ X
Konya Konya F.Sükan Doğum ve Çocuk Bakımevi TANI Aksaray Aksaray Şanmaz Vehbi Ekecik KDÇ Hast. TANI
Karaman Karaman Devlet Hastanesi TANI
Mersin Mersin K.Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi
TANI VE
TEDAVİ X
Amasya Amasya Sabuncuoğlu Şerafettin Devlet Hst TANI
Ordu Ordu Kadın Doğum Çocuk Hst Hast. TANI
Samsun Samsun Kadın Doğum ve Çocuk Hast. Hast.
Ve Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi
TANI VE
TEDAVİ X
Sinop Sinop Atatürk Devlet Hastanesi TANI
Sivas Sivas Devlet Hastanesi TANI VE
TEDAVİ X
Tokat Tokat Devlet Hastanesi TANI
Tablo 6. Prematüre Retinopatisi (Rop) Tanı ve Tedavi Merkezleri Planlaması
İLİ HASTANE İSMİ
Planlanan ROP Uygulaması Üst Bölge Olarak Öncelikli Planlananlar İkinci Aşama Önc
elikli Merkezler
Şanlıurfa Şanlıurfa Çocuk Hastalıkları Hastanesi TANI Şanlıurfa Şanlıurfa Kadın Hastalıkları ve Doğum
Hastanesi
TANI VE
TEDAVİ X
Giresun Giresun K.Doğum ve Çocuk Hastalıkları
Hastanesi TANI
Gümüşhane Gümüşhane Devlet Hastanesi TANI
Rize Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi TANI VE TEDAVİ Trabzon Trabzon Kadın Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Hastanesi
TANI VE
TEDAVİ X
Edirne Edirne Devlet Hastanesi TANI
Kırklareli Kırklareli Devlet Hastanesi TANI
Tekirdağ Tekirdağ Devlet Hastanesi TANI VE
TEDAVİ
Bitlis Bitlis Devlet Hastanesi TANI
Hakkari Hakkari Devlet Hastanesi TANI
Muş Muş Devlet Hastanesi TANI
Van Van Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hast. ve Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi
TANI VE
TEDAVİ X
Tablo 6. Prematüre Retinopatisi (Rop) Tanı ve Tedavi Merkezleri Planlaması
Yoğun Bakım Hizmetleri 4. Bölüm