Uzman Hekim Durumu
A. Palyatif Bakım
Onkoloji Hizmetleri 2. Bölüm
Palyatif Bakım Programının hedefi; kanser hastalarının ve yakınlarının sadece terminal dönemde değil tedavinin devam ettiği süre boyunca da yaşam kalitelerini yükseltmektir.
Stratejiler:
a) Sağlık çalışanları ve halk arasında palyatif bakım bilincini geliştirmek, b) Palyatif bakım hizmet birimlerini tüm yurtta yaygınlaştırmak,
c) Palyatif bakım ihtiyacı duyan tüm kanser hastalarının bu hizmeti almasını sağlamak
Destek Tedavisi Programları
• Palyatif bakım programı:
- Akut - Subakut
• Terminal dönem bakım programı
• Evde sağlık hizmetleri
Mevcut kanser verileri ve insan kaynakları analiz edilerek ülkemiz için gerekli palyatif bakım hizmet modeli geliştirilmelidir. Bu stratejinin uygulanmasında Sağlık Bakanlığı ile ilgili tüm kurum ve kuruluşlar arasında işbirliği sağlanmalıdır.
Palyatif bakım modelinde bulunması gereken bileşenler;
• Primer hastalığın kontrolu
• Fiziksel semptomlar
• Psikiyatik sorunlar
• Manevi sorunlar
• Sosyal sorunlar
• Ekonomik sorunlar
• Yaşam sonu ihtiyaçların saptanması
• Yas dönemiyle baş etme
Palyatif Bakım Modeline işlerlik kazandırılması
• Eğitim (sağlık çalışanları, hasta-aile eğitimi)
• Opioidlere ulaşılabilirlik
• Hasta ve ailenin bilgilendirilmesi
• Multi-disipliner ve inter-disipliner ekip yaklaşımı
• İşleyen organizasyonda palyatif bakım anlayışının yerleştirilmesi
Bakım Sürecinin standardizasyonu
• Semptomların değerlendirilmesi- saptanması
• Bilgi paylaşılması
• Bakımın hastaya özel planlanması
• Bakım amaçlarının hasta ve ailesiyle paylaşılması
• Planlanan bakımın uygulanması
• Bakımın etkinliğinin değerlendirilmesi için gerekli yöntemler belirlenmelidir.
Gerekli yasal düzenlemelerin yapılması :
• Palyatif bakım merkezlerinin kurulmasına dair mevzuatın yayınlanması
• Onkolojik vakalarda kardiyopulmoner canlandırma ile ilgili düzenlemenin yapılaması
• Terminal sedasyon hakkına yönelik yasal düzenlemenin yapılması
İşbirliği yapılacak kurumlar;
• Üniversiteler
• Eğitim Araştırma Hastaneleri
• Belediyeler, SHÇEK, Milli Eğitim Bakanlığı, Tıbbi Onkoloji Derneği, Onkoloji Hemşi-reliği Derneği, Psikoonkoloji Derneği, Sosyal Hizmet Uzmanları Derneği, Radyasyon Onkolojisi Derneği, Palyatif Bakım Derneği, Hasta yakınları dernekleri, International Palliative Care Association, European Palliative Care Association, ASCO, Hospice Association (STK)
Palyatif bakım hizmetlerinin yaygınlaştırılması; palyatif bakım hizmetinin tüm ihtiyaç sa-hiplerine ulaştırılabilmesi için ilgili merkezlerin gerekli sayıya ulaştırılması gerekmektedir.
Tanımlanan organizasyonel standartlar doğrultusunda pilot merkezlerin oluşturulması;
Palyatif bakım hizmetlerinin uygulanması ve deneyimin yaygınlaştırılması için gereklidir.
Bu kapsamda,
• Lider ekibin farklı meslek gruplarını içermesi,
• Pilot merkezlerde çalışacak ekip üyelerine “Palyatif Bakım Kursu” planlanması ve uygulanması,
• Kurulacak merkezlerde çalışacak ekip üyelerinin palyatif bakım alanında gelişmiş merkezlerde deneyim kazanması,
• Palyatif Bakım organizasyonu ve yönetim konusunda uluslararası eğitimlere katılı-mın sağlanması
Palyatif bakım organizasyon modeli geliştirilmesi; standardize edilmiş olan bakım sü-recinin en etkili şekilde işletilebilmesi için gerekli birim ve/veya merkezlerin tanımlanması gerekmektedir. Bakım modeli eğitimli, yetkin, multidisipliner bir ekip tarafından uygulan-malıdır. Bu ekip hastaya bakar, etik kuralara uyarak karar alır, izleme, değerlendirme, araş-tırma, eğitim, kalite geliştirme uygulamalarını yapar. Uygulama; yataklı serviste, poliklinikte, ayaktan tedavi ünitelerinde, evde bakım şeklinde yapılabilir.
Onkoloji Hizmetleri 2. Bölüm
1. Evde Sağlık Hizmetleri Birimi
a. Sağlık Bakanlığı Evde Sağlık Hizmetleri
Sağlıkta Dönüşüm ve Sosyal Güvenlik Reformu Projesi (SDSGRP) kapsamında Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünce yürütülen Evde Sağlık Hizmetleri Uygulaması 01.02.2010 tarih ve 3895 sayılı “Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Yöner-ge” nin yürürlüğe girmesi ile başlatılmıştır.
Evde Sağlık Hizmetleri ile yatağa bağımlı, hastaneye gidemeyecek durumdaki hastalara ihtiyaç duydukları sağlık hizmetleri, evlerinde ve bulundukları aile ortamında sağlık ekipleri tarafından verilmektedir.
Yaşlı veya yatağa bağımlı hastaların tıbbi bakım ve rehabilitasyonlarının sağlık kuruluşları yerine kişinin kendi evi ve aile ortamında yapılması hastanede kalış sürelerinin kısalmasını sağlamakta; uzun süre hastanede kalmaya bağlı gelişen sosyal psikolojik ve ilave diğer tıbbi sorunları önlemektedir.
Bu uygulama aynı zamanda hastane ve yoğun bakım yataklarının da etkin kullanımını sağlamaktadır.
Evde Sağlık Hizmetleri halen, Türkiye genelinde faaliyet gösteren 484 adet Evde Sağlık Hizmet Birimi, 36 Mobil Ekip ve 15 Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi tarafından, 2711 sağlık personeli ve toplam 489 araçla sunulmaktadır.
b. Hastalara Verilen Hizmetler
Bakanlığımız evde sağlık hizmetlerinde yatağa bağımlı hastalar başta olmak üzere, solunum sistemi hastaları, ileri derecedeki kas hastaları, palyatif bakım ve tedavi gereksi-nimi olan terminal dönem kanser hastaları ve yenidoğanlar öncelikli hizmet grubu olarak belirlenmiştir.
İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ KOORDİNASYON MERKEZİ
Evde Sağlık Birimleri
Genel Hastaneler Eğitim Araştırma
Hastaneleri Dal Hastaneleri Ağız ve Diş Sağlığı Merkez ve Hastaneleri
Mobil Ekipler Aile Hekimleri
Şekil 1
Sağlık Bakanlığı Evde Sağlık Hizmetleri Kurumsal Yapılanması
Evde Sağlık Hizmetleri kapsamında; tetkik, tedavi, pansuman, yara bakımı, sonda uy-gulamaları, fizik tedavi, rehabilitasyon, ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin yanı sıra, yenidoğan sarılığı olan bebeklere fototerapi tedavisi de yapılmaktadır. Hasta ve yakınlarına psikoloji ve sosyal destek hizmetleri ile birlikte eğitim hizmetleri de verilmektedir.
Hastaların sağlık raporları ve ilaç reçeteleri sağlık ekipleri tarafından hastalar hastaneye götürülmeksizin bulundukları ortamda düzenlenmektedir.
Gerektiğinde hastalar evlerinden, evde sağlık aracıyla sağlık ekibi tarafından hastaneye nakledilmekte, hastanedeki işlemleri tamamlandıktan sonra tekrar evlerine götürülmekte-dir.
Hastaların ihtiyaç duyduğu, tedaviye yardımcı olabilecek ve demirbaş niteliğindeki tıbbi cihazlar hizmet süresince zimmet karşılığı hastanın kullanımına tahsis edilmektedir.
Hastaların sosyal hizmetlere olan ihtiyaçları tespit edilerek ilgili kurum ve kuruluşlarla gerekli koordinasyon sağlanmaktadır.
Akut gelişen acil durumlar Evde Sağlık Hizmetleri uygulaması dışında olup acil durumlar için 112 Ambülans hizmetlerinden yararlanılmaktadır.
c. Evde Sağlık Hizmetlerine Başvuru Yöntemi
İhtiyaç sahibi hastalar ve yakınları tarafından aile hekimleri aracılığıyla veya hastaneler bünyesindeki evde sağlık birimlerine başvuru yapılabilmektedir.
Evde Sağlık Hizmetlerine ulaşımı kolaylaştırmak için tüm Türkiye genelinde Sağlık Mü-dürlüğü iletişim ve koordinasyon merkezi bünyesinde 444 3 833 (444 EVDE) no’lu telefon hattı uygulamaya açılmıştır.
d. Evde Sağlık Hizmetlerinde Hedef
Ülke genelinde, 54 bin evde sağlık hastasına ulaşılmıştır. Nihai hedef 140 bin hastaya ulaşmaktır.
e. Evde Sağlık Hizmetleri ile Koordinasyonlu Yürütülen Hizmetler
Evde Sağlık Hizmetleri; Genel Müdürlüğümüzce yürütülmekte olan toplum temelli psi-kiyatri ve palyatif bakım gibi bazı özellikli hizmetler ile koordinasyon halinde yürütülmekte olup bu ilişki aşağıdaki şekilde özetlenebilir.
Genel Hastaneler ve
Onkoloji Hizmetleri 2. Bölüm
2. Palyatif Bakım Organizasyon Modeli Geliştirilmesi
a. Kapsamlı Onkoloji Merkezleri planlanan hastanelerde Kapsamlı Palyatif Bakım Merkezi (KPBM) (Tablo 9);
• Hastalara uygun görülen tedavi, takip programı ve tetkikleri evde sağlık hizmetleri birimiyle koordineli çalışılarak sunabilmelidir.
• Palyatif bakım, terminal dönem bakım programları olmalıdır.
• Palyatif bakım süreci eğitimli, deneyimli multidisipliner bir ekip tarafından yürütül-melidir.
• İlgili tüm kurum ve kuruluşlar ile işbirliği içinde Multidisipliner çekirdek bir eğitim grubu tarafından alt tedavi gruplarına palyatif bakım konusunda hizmet-içi eğitim, sürekli eğitim ve sertifikasyon eğitim programlarını verebilmelidir.
• Psikolojik ve sosyal hizmetler verilebilmelidir.
• Beslenme, mesleki terapi ve fizyoterapi* hizmetleri verebilmelidir.
• Konuşma ve dil terapisi hizmetleri verilmeli ya da hizmetlerin verilebilmesi için ge-rekli çalışmalar ivedilikle tamamlanmalıdır.
• Palyatif Bakım uygulamaları yataklı serviste, poliklinikte, ayaktan tedavi ünitelerin-de, evde vb yapılabilmelidir.
Üniversite hastanelerinde 18, Sağlık bakanlığına bağlı hastanelerde 14 olmak üzere toplam 32 KPBM planlaması önerilmektedir.
Kapsamlı Palyatif Bakım Merkezinde Olması Gereken Standartlar (KPBM):
• Yatak sayısı ihtiyaca göre 10-20 yatak arasında olmalıdır.
• En az 1 meşgale odası, 1 girişim veya muayene odası, hastaların televizyon izleye-bileceği bir toplantı odası ve 1 mutfaktan oluşmalıdır.
• KPBM ile koordineli çalışan Evde Sağlık Hizmetleri birimleri olmalıdırb
• Uzman bir tabibin takım liderliği ve yönetiminde (tercihen Tıbbi Onkoloji uzmanı) multidisipliner bir ekip bulunmalıdır.
KPBM’inde hizmet
sunumunda takım liderinin yönetiminde aktif olarak görev alacak uzmanlık dalları 1 İç Hastalıkları Uzmanı
1 Genel Cerrah (Cerrahi Dallar) 1 Medikal Onkolog
1 Psikiyatri Uzmanı 1 Anestezi Uzmanı 1 Radyasyon Onkologu 1 Göğüs Hastalıkları Uzmanı
1 Fizik tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı
b. Onkoloji Tanı Tedavi Merkezleri planlanan hastanelerde Palyatif Bakım Merkezi (PBM) (Tablo 9);
• Evde Sağlık Hizmetleri birimleri ile koordineli çalışmalıdır.
• Kapsamlı Palyatif Bakım Merkezleri ile işbirliği içinde olmalıdır.
• Palyatif bakım süreci eğitimli, deneyimli multidisipliner bir ekip tarafından yürütül-meli ve yatak sayısı ihtiyaca göre planlanmalıdır.
• İlgili tüm kurum ve kuruluşlar ile işbirliği içinde multidisipliner çekirdek bir eğitim grubu tarafından alt tedavi guruplarına palyatif bakım konusunda hizmet-içi eğitim ve sürekli eğitim verebilmelidir.
• Beslenme, mesleki terapi ve fizyoterapi* hizmetleri verebilmelidir.
• Psikolojik ve sosyal hizmetler verilebilmelidir.
Üniversite hastanelerinde 27, Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde 36 olmak üzere toplam 63 PBM planlaması önerilmektedir.
Palyatif Bakım Merkezlerinde (PBM) Olması Gereken Standartlar:
• En az 1 Uzman Hekim sorumluluğunda multidisipliner bir ekip,
• Yeteri kadar tabip,
• PBM’ ile koordineli çalışan Evde Sağlık Hizmetleri birimleri,
• 1 Psikolog
• 1 Sosyal Hizmet Uzmanı
• 1 Fizyoterapist
• İhtiyaca göre belirlenecek Hemşire
• İhtiyaca göre belirlenecek Hasta Bakıcı
• Ayrıca hastane psikoloğu ve diyetisyeninden de faydalanılmalıdır.
• 1 Fizyoterapist
• 1 Psikolog
• 1 Uzman Diyetisyen
• 1 Sosyal Hizmet Uzmanı
• Yeteri kadar ilgili branşlardan asistan rotasyonu olmalı
• İhtiyaca göre belirlenecek Hemşire
• İhtiyaca göre belirlenecek Hasta Bakıcı
* Fizik tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı tarafından konsültasyon/danışmanlık sonrası planlanır.
Onkoloji Hizmetleri 2. Bölüm
c. Onkoloji Hizmet birimi planlanan hastanelerin Palyatif Bakım Birimi (PBB) (Tablo 10,11)
• Planlaması daha üst merkezlerce yapılmış, başta kemoterapiler olmak üzere teda-vilerin uygulanmasında ve destek tedateda-vilerin sunumunda rol alabilecek daha perifer bölgelerde (daha küçük yerleşim birimlerinde) oluşturulmuş birimlerdir.
• Evde Sağlık Hizmetleri birimleri ile koordineli çalışmalıdır. Hastalara uygun görülen tedavi, takip programı ve tetkikleri Evde sağlık hizmetleri birimiyle koordine ederek bu birimlerce hizmetlerin sunumunu sağlamalıdır.
50 il merkezinde PBB birimi kurulmalıdır. 2. Aşamada ise 61 ilçede il merkezindeki du-rum, merkeze olan uzaklık ve hasta yükü de dikkate alınarak kurulması planlanabilir.
Palyatif Bakım Merkezlerinde Olması Gereken Standartlar:
• Kemoterapi ve destek tedavisi uygulanması konusunda eğitimi almış onkoloji uz-manı olmayan bir tabip,
• Koordineli çalışan Evde Sağlık Hizmetleri birimi ya da birimleri,
• Daha üst KPBM ya da PBM ile iletişim ve işbirliği imkânı,
• Yeteri kadar tabip,
• Kemoterapi ve palyatif bakım sertifikasına sahip en az 3 hemşire,
• Ayrıca hastane psikologundan, diyetisyeninden, fizyoterapisti ve sosyal hizmet uz-manından faydalanılmalıdır.
d. Aile sağlığı merkezi veya aile hekimi kendisine kayıtlı hastaların;
Palyatif bakım ve evde sağlık hizmeti gereksinimlerini üst merkezler ve il koordinasyon merkezi ile iletişim içinde bu hizmetleri sunar ya da almasını sağlar. Ülke genelinde aile hekimliği uygulamasına geçilene kadar, aile hekimliği uygulanmayan illerde kişiye yönelik birinci basamak koruyucu sağlık, tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetleri bi-rinci basamak sağlık kuruluşları bünyesinde kurulan evde sağlık birimleri veya mücavir alan dışında müdürlükçe oluşturulacak gezici sağlık ekipleri vasıtasıyla sunulmalıdır.
İllerde evde sağlık hizmeti sunan tüm birimler, toplum sağlığı merkezi, aile sağlığı merke-zi, aile hekimleri ve mobil ekipler iletişim ve haberleşme yönünden koordinasyon merkezi ile iletişim içinde olmalıdır.
Değişik cerrahi branşlar bünyesinde cerrahi onkoloji hizmetleri verilmektedir. AB ülke-lerinde tıpta yan dallar artırılmakta ya da bu konuda çalışmalar yapılmaktadır. Cerrahi onkoloji, jinekolojik onkoloji, üroonkoloji, KBB onkolojisi ve ortopedik onkoloji yan dal uz-manlıklarının tanımlanması artık zorunlu hale gelmiştir.
• Kendi branşında en az 10 yıl kanser deneyimi olan cerrahların ilk eğitim grubunu oluşturmak üzere ihtisas belgeleri verilebilir.
• Öncelikle cerrahi onkoloji yan dal alanları tanımlanarak uzmanlık eğitimine başla-nılmalıdır.