Palyatif Bakım Alan Hastalarda Semptomlar

Ağrı: Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği (IASP) tarafından ‘mevcut veya potansiyel doku hasarıyla ilişkili olan hoş olmayan algısal ve duygusal bir deneyim’

olarak tanımlanmaktadır (21,22). Ağrı, doku hasarı sonucu oluşması ile birlikte hastanın emosyonel özellikleri ve çevreden kaynaklanan birçok faktörden (yaş,

5

cinsiyet, özürlülük, etnik, sosyokültürel düzey vb.) etkilenir (22). Ağrı değerlendirilirken yeri, başlama zamanı, şiddeti, süresi, etki eden faktörler mutlaka sorgulanmalıdır. Ağrı için çeşitli skorlama sistemleri mevcuttur; ancak en sık kullanılan Vizüel Analog Skala (VAS)’dır (23). Tedavide farmakolojik, invaziv, farmakolojik ve invaziv olmayan yöntemler kullanılır. Farmakolojik yöntemde, Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımladığı analjezi basamak tedavi sistemi kullanılmaktadır.

Opioid olmayan asetil salisilik asit, parasetamol ve steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ)’lar, zayıf opioidler (kodein, tramadol) ve güçlü opioidler kullanılmaktadır. Tedavide kullanılan diğer yöntemler, hastanın durumuna göre ilaç tedavisine ek olarak uygulanabilir (5,9,24,25).

Dispne: Bireyin solunumunu güçlükle yapmasıdır (26). Dispne, ölüme yaklaşırken terminal dönem hastalarda sık görülür (27). Bireye en fazla ölüm duygusunu yaşatan semptomlardan birisidir; ayrıca bireyde anksiyeteye ve düşük yaşam kalitesine yol açar. Dispnenin yaygın nedenleri arasında pulmoner tümörler veya metastazlar, plevral efüzyonlar, anemi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), solunum kaslarının felci, ağrı, pnömoni ve kalp sorunları bulunur. Tanı için en önemli bileşenler, hastanın fiziksel muayenesi, ayrıntılı bir özgeçmişi ve gerekirse radyolojik tetkiklerdir (9,25).

Kanserle veya kanserle ilişkili olmayan dispne için hastalık yönetimi, farmakolojik olmayan tedavi ve farmakolojik tedavi yöntemi içeren üçlü bir yaklaşımı izler (27).

Bulantı-Kusma: Kusma mide içeriğinin dışarı çıkarılması, bulantı ise kusma ihtiyacının hissedilmesi olarak tanımlanmaktadır (23). Gastrointestinal obstrüksiyonlar, merkezi sinir sistemi sorunları, vestibüler sorunlar, böbrek yetersizliği, karaciğer hastalıkları, ilaçların yan etkileri gibi pek çok nedenden kaynaklanabilir. Altta yatan nedene göre tedavi verilmelidir (23,25,28).

Halsizlik: İlerleyici hastalıkların terminal dönemlerinde prevalansı %80’dir.

Palyatif bakım hastalarının çoğunda tedavi edilebilir bir neden belirlemek zordur (5,25). Halsizliğin oluşumunda fizyolojik (anemi, elektrolit bozuklukları, enfeksiyonları, kanser vb.) ve psikososyal (stres, anksiyete bozuklukları) gibi etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Tedavide steroidler (örneğin, deksametazon 4 mg/gün) ve modafinil için olumlu etkiler bildirilmiştir (5,25,28).

6

Kabızlık: Hastalar ve sağlık çalışanları tarafından farklı farklı tanımlanmaktadır.

Kabızlık, seyrek dışkılama, karında ağrı ve sertlikle birlikte dışkı geçişinde zorlanma sonucu ile olabilir. Tüm dünyada tahmini yaygınlığı %1-80 olan ve toplum için birçok harcamaya neden olan yaygın bir gastrointestinal sistem problemdir. Kronik kabızlık, yaşlılar için karmaşık bir durumdur. Dışkı geçişinin zor olması ile

karakterize olan yaşlılar bu durumun hastaların yaşam kalitesi ve sağlık kaynaklarını tüketmesi ile yakın bir ilişkisi vardır (29). Yetersiz sıvı ve liften fakir gıda alımı, fiziksel aktivite azlığı, gastrointestinal motilite azlığı, otonomik fonksiyon bozukluğu, kolon hastalıkları (divertikülit, irritabl bağırsak sendromu),

dehidratasyon, ileus, diyabet, hipotiroidi, hiperkalsemi, opiadlar, antikolinerjikler, antihipertansifler, antiasitler, diüretikler ve demir preparatları kabızlığa sebep olmaktadır (9,23,29). Lifli gıdanın ve sıvı alımının hastanın diyetinde arttırılması, hastanın fiziksel aktivitesinde arttırılması farmakolojik olmayan tedavi olarak kullanılır. Farmakolojik tedavide laktüloz, magnezyum bileşikleri, senna alkaloidleri kullanılabilir (9,23). Ayrıca semptomları azaltmada laksatiflerin etkili olmadığı durumlarda yeni ilaçlar gereklidir; bu nedenle lubiprostone ve linaclotide iki uygun ilaç olarak kabul edilebilir (29).

Ödem: Kanserin ilerlemesi, kanser tedavisinden kaynaklanan lenf blokajı, derin ven trombozu (DVT), hipoalbüminemi, böbrek veya kalp yetmezliği ve nadiren tiroid bozuklukları dahil olmak üzere çeşitli nedenler ödeme neden olur. Kronik ödem nadiren sadece bir sistemin arızasından kaynaklanır. Ödem türlerinin çoğu bacak elevasyonuna ve diüretiklere yanıt verir (30). Örneğin, ödem kalp yetmezliğinden kaynaklanıyorsa sıvı kısıtlaması ile ödem geriler(9). Palyatif bakım ortamında, subkutanöz bacak drenajı, diğer yaklaşımlarla elde edilemeyen rahatlama sağlayabilir (30).

Yorgunluk: Birey için yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri olabilir. Bu belirti, kanser veya kronik hastalıkları olan bireylerin yüzde 75 ila 90'ında bir sorundur.

Kanserden ve diğer yaşamı tehdit eden hastalıklardan kurtulanlar, tedavinin tamamlanmasına rağmen aylar ila yıllar süren kronik yorgunluk bildirirler.

Yorgunluğun yüksek prevalansına rağmen, patogenezi hakkında çok az şey bilinmektedir. Patolojik yorgunluk hem fiziksel hem de psikolojik streslerden kaynaklanabilir. Fiziksel nedenler, anemi veya kalp yetmezliği, karaciğer veya böbrek

7

yetmezliği ve birçok kronik hastalık (kronik ağrı dahil), kanser, kanser tedavisi örnek verilebilir. Yorgunluğun psikolojik nedenleri arasında anksiyete ve depresyon yer alır.

Tedavide, diğer semptomların tedavisine göre daha az başarılı olabilir. İlaçlar, özellikle kortikosteroidler ve psikostimülanlar kullanılabilir. Yaşamın sonuna yaklaşan bazı hastalarda yorgunluğu gidermeye yönelik farmakolojik olmayan müdahaleler de yararlı olabilmektedir(31).

İştahsızlık ve Kaşeksi: Kanser, kronik organ yetmezlikleri, enfeksiyonlar veya AIDS gibi sistemik hastalıklar bazen neden olabilir. Bu durum, sıklıkla yorgunluğun eşlik ettiği iştahsızlık ve kilo kaybı (kaşeksi) ile karakterizedir. Patogenezi hakkında az şey bilinmektedir (31). Yüksek sitokin seviyeleri, özellikle interferonlar (IL-6,IL-1βve tümör nekroz faktörleri oynar (31,32). İştahsızlık ve kaşeksinin yaşamın sonuna yaklaşan hastalar için tedavi edilebilir nedenleri arasında kronik ağrı, ağız problemleri (kuruluk, kemoterapiden kaynaklanan mukozit ve oral kandidiyazis veya oral herpes gibi enfeksiyonlar), gastrointestinal motilite sorunları (örn, kabızlık) ve reflü özofajit bulunur. Tedavide farmakolojik ve farmakolojik olmayan yaklaşımlar kullanılmaktadır. Farmakolojik tedavide, deksametazon, megestrol astetat, dronabinol, androjenler kullanılmaktadır (23,31,32).

Bası Ülserleri (Yaraları): Genellikle kemik çıkıntılarında ve/veya bir cihazla ilişkili basınç veya basınçla birlikte sürtünme ile oluşan deri ve/veya lokalize deri altı yumuşak doku hasarı olarak tanımlanır. Yaralanma, doku zedelenmesi ile birlikte yoğun ve/veya uzun süreli basıncın bir sonucu olarak meydana gelir. Palyatif bakımda yatan hastaların fiziksel aktivitenin azlığı ve dinlenme pozisyonları bası ülserleri için önemli bir risk faktörüdür (33). Özellikle hareket kabiliyetini kısıtlayıcı hastalıklara sahip olan yaşlı hasta grubu risk grubunu oluşturmaktadır. Bası yaralarında tedavide en önemli hedef, yaraları önlemek ve sonucunda oluşacak olan komplikasyonları geciktirmektir (34). Bası ülserlerinin evrelendirmesi şu şekilde özetlenebilir (34,35):

Evre I: Lokalize eritem alanına sahip olup cilt bütünlüğü sağlamdır. Koyu renk cilt rengine sahip olanlarda renk değişikliği fark edilmeyebilir. Oluşan dokuda sıcaklık, ağrı, sertlik değişikliği meydana gelebilir.

8

Evre II: Kısmi kalınlıkta deri kaybı ile birlikte açıkta kalan dermiş mevcuttur. Yara yatağı, pembe veya kırmızıdır, nemlidir ve ayrıca bül de mevcut olabilir. Adipoz doku (yağ) ve daha derin dokular görünmez.

Evre III: Cildin tüm katlarında kayıp mevcuttur. Fasya, kas, tendon, bağ, kıkırdak ve/veya kemik açığa çıkmaz. Adipoz (yağ) doku görülebilir. Ölü deri ve/veya eskar görülebilir. Doku hasarının derinliği anatomik konuma göre değişir; Burun köprüsü, kulak, malleus ve oksipital bölgede subkutan doku bulunmadığından evre III yaralar görülmeyebilir. Yağ dokusunun fazla olduğu alanlarda derin yaralar olabilir. Yara altında boşluk ve tüneller olabilir.

Evre IV: Yara açıkta veya doğrudan palpe edilebilen fasya, kas, tendon, bağ, kıkırdak veya kemik ile birlikte tam kalınlıkta deri ve doku kaybı. Ölü deri ve/veya eskar görülebilir. Yara altında boşluk ve tüneller sıklıkla meydana gelir. Derinlik anatomik konuma göre değişir.

Evrelendirilemeyen Bası Yarası: Doku hasarının boyutunun, ölü deri veya eskar tarafından engellenmesi nedeniyle doğrulanamadığı tam kalınlıkta deri ve doku kaybıdır.

Şüpheli Derin Doku Bası Yaralanması: Kanla dolu bül veya beyazlatılamayan koyu kırmızı, mor renk değişikliği olan sağlam cilt ile karakterizedir. Cildin tüm katlarında hasar mevcuttur. Ağrı ve sıcaklık değişiklikleri genellikle cilt rengi değişikliklerinden önce gelir.

Malnütrisyon: Besin ögelerinin alımı ile metabolik ihtiyaçların karşılanması arasındaki dengesizliği ifade eden terimdir. Malnütrisyonu taramak için pek çok skor kullanılmaktadır. En sık kullanılanlar; Subjektif Global Değerlendirme (SGA), Nütrisyonel Risk İçeriği (NRI), Mini Nutsiyonel Değerlendirme (MNA), Malnütrisyon Tarama Aracı (MUST) ve Nütrisyonel Risk Skoru-2002 (NRS-2002)‘dir(6).

9 2.2. Malnütrisyon

2.2.1. Nütrisyon ve Temel Kavramlar

Nütrisyon (beslenme bilimi), besin ve besin maddeleri, yaşam, sağlık ve hastalık arasındaki etkileşimin tüm yönleriyle ve bir organizmanın besin maddelerini yediği, emdiği, taşıdığı, kullandığı ve attığı süreçlerle ilgilenir. Nütrisyon bozuklukları ve nütrisyon ile ilgili durumlar sınıflandırılabilir(36):

• Malnütrisyon/yetersiz beslenme (undernurition)

• Aşırı kilo, obezite

• Mikro besin anormallikleri

• Refeeding sendromu

• Sarkopeni ve kırılganlık (frajilite)

Malnütrisyon: ‘Azalmış fiziksel, zihinsel fonksiyona ve hastalıktan kaynaklanan klinik sonuçlara yol açması ile birlikte besin alımının azalması veya yetersiz beslenme sonucu oluşan değişmiş vücut kompozisyonu (azalmış yağsız kitlesi) ve vücut kütlesi’

olarak tanımlanabilir. Yetersiz beslenme, tek başına veya kombinasyon halinde açlık, hastalık veya ileri yaşlanmadan (örn, >80 yaş) kaynaklanabilir (36).

Aşırı kilo, Obezite: Fazla kilo ve obezite, sağlığı bozabilecek anormal veya aşırı yağ toplanması olarak tanımlanır. Yetişkinlerde aşırı kilo ve obezite sınıflandırması, vücut kitle indeksi (VKİ) ile elde edilir; bir kişinin kilogram cinsinden ağırlığının metre cinsinden boyunun karesine bölünmesi ile hesaplanır.

Buna göre,

- 25 ile 30 kg/m² arasındaki VKİ aşırı kilolu anlamına gelir - 30 kg/m² veya daha büyük VKİ obezite anlamına gelir

Obezite, vücut kitle indeksine göre derecelendirme yapılarak sınıflama yapılabilir.

Obezite derecesi I: VKİ 30 - <35 kg/m² Obezite derecesi II: VKİ 35 - <40 kg/m² Obezite derecesi III: BMI >40 kg/m²

10

Obezite derecesi ırk/etnik kökene göre değişiklik gösterebilir. Bu nedenle, Asya ırkına ait topluluklar için hem obezite tanısı hem de obezite ile ilişkili komplikasyon riskleri için daha düşük sınır değerler önerilmiştir (36).

Mikrobesin Anormallikleri: Bir veya daha fazla vitamin, eser element, mineral eksikliği veya yüksekliği olmasıdır. Gıda alımı, emilimi, kayıpları, gereksinimleri ile ilaç kullanımının tek başına veya birlikte olması halinden kaynaklanabilir. Bireysel gereksinimler yaş, diyet ve hastalık varlığına göre değişebilir. Mikro besin anormalliği için sorgulama yapılırken tam bir beslenme değerlendirmesi yapmak önemlidir; çünkü belirli mikro besin eksiklikleri, sıklıkla yetersiz beslenme ile ilişkilendirilir. Mikro besin durumunun laboratuvar testleri, belirli bir endişe oluştuğunda, sıkı diyet yapılması halinde, uzun süreli yetersiz beslenme öyküsü veya takviye ürünler alması gibi durumlar olduğu sürece genellikle rutin olarak yapılır(36).

Refeeding Sendromu: Yetersiz beslenme döneminden sonra beslenme (oral, enteral veya parenteral beslenme şeklinde) çok agresif bir şekilde başladığında, yetersiz beslenenlerde elektrolit ve sıvı dengesinde meydana gelen ciddi bir bozulmadır. Yüksek risk altındaki hastalar ise kronik alkolizm, şiddetli kronik yetersiz beslenme, anoreksiya nevroza, akut hastalığı olup tükenmiş durumda olan hastalardır.

Klinik semptomlar periferik ödem ile sıvı yüklenmesi, konjestif kalp yetmezliği, kardiyak aritmi, solunum yetmezliği, deliryum, ensefalopati ve diğer ciddi organ bozuklukları sayılabilir. Bu sendrom genellikle bireyin beslenmesi düzenlendikten sonraki ilk dört gün içinde ortaya çıkar. Refeeding sendromu tanı kriterleri arasında elektrolit ve sıvı bozukluğu (en sık olarak hipofosfatemi, hipomagnezemi ve hipokalemi), bozulmuş glukoz değerleri, B1 vitamini eksikliğini düşündüren hiperlaktatemi bulunur. Refeeding sendromu olabilecek riskli hastaları taramada ise kullanılan kriterler aşağıdakilerden birini veya birkaçını içerir: VKİ <16 kg/m²; istem dışı kilo kaybı 3-6 ayda >%15; 10 günden fazla sürede gıda tüketiminin çok az veya hiç olmaması; beslenmeden önce düşük potasyum, fosfat ve magnezyum değerleri.

Aşağıdaki faktörlerden iki veya daha fazlası mevcutsa, Refeeding sendrom riski de dikkate alınmalıdır: VKİ <18,5 kg/m², 3-6 ayda istem dışı kilo kaybı >%10, 5 günden fazla sürede gıda tüketiminin çok az veya hiç olmaması, kronik alkol alımı, kronik ilaç(insülin, antasitler, diüretikler) kullanım öyküsü (36).

11

Sarkopeni: İskelet kas kitlesi, gücü ve işlevi (performans) kaybı ile birlikte ilerleyici seyir gösteren ve yan etkileri ile karakterize bir sendromdur. Yaşlanma süreçleri (birincil sarkopeni) olmakla birlikte, hastalıkla ilgili, aktiviteyle ilişkili veya beslenmeyle ilişkili (örneğin protein eksikliği) patojenik mekanizmalardan (ikincil sarkopeni) da kaynaklanabilir. Sarkopeni için tanı kriterleri bugüne kadar kesin olarak belirlenmemiştir. ESPEN (Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Derneği), kas kitlesi ve gücü ve/veya işlev kaybına dayalı bir algoritmaya işaret etmektedir. Kas kitlesi, klinik uygulamada genellikle ikili x-ışını absorpsiyometrisi (DXA), biyoelektrik impedans analizi (BİA) veya bilgisayarlı tomografi (BT) taramasını içeren, onaylanmış herhangi bir teknikle yapılmaktadır. Örneğin, kas kütlesinin azalması, bir apendiküler iskelet kası kitle indeksi <7,26 kg/m² (erkekler) ve <5,5 kg/m² (kadınlar) ile gösterilebilir. Azalan kas fonksiyonu, düşük yürüme hızı veya koltukta ayakta durma testlerinin (alt ekstremiteleri test eden) yapılamaması ile gösterilebilir. Yürüme hızı için pratik tanısal kesintiler şu şekilde kabul edilir: <0,8 m/saat veya <1,0 m/saat. Azalmış kas gücü, aynı zamanda el kavrama gücü ile de ölçülebilir; önerilen sınır değerleri kadınlar için <20 kg ve erkekler için <30 kg'dır (36).

Kırılganlık (Frajilite): Büyük organ sistemlerinde sınırlı rezerv kapasitesi ile birlikte savunmasızlık ve dirençsizlik olmasıdır. Travma veya hastalık gibi durumlar strese dayanma kapasitesinin azalmasına yol açar. Sonuç olarak; bağımlılık ve sakatlık için kırılganlık bir risk faktörüdür. Kırılganlık esas olarak ileri yaşla ilgilidir, ancak yaşam tarzı değişiklikleri ile bu durumun farklı sonuçlanacağı düşündürmektedir.

Ayrıca, kırılganlık beslenme ile ilgili bileşenleri içerir; örneğin, kilo kaybı ve sarkopeni ile bağlantılıdır. Parasal zorluklar, yalnızlık, depresyon, çiğnemede zorluklar (zayıf dişler dahil olmak üzere) ve presbifaji (yutma mekanizmasındaki değişiklikler), yetersiz beslenmeye ve dolayısıyla daha yaşlılarda kırılganlığa katkıda bulunabilecek durumların diğer örnekleridir (36).

12 2.2.2. Malnütrisyonun Önemi ve Nedenleri

Avrupa ve Kuzey Amerika'da yaşlılar için malnütrisyon prevalansı evlerinde

kalanlarda %1-15; yaşlı bakımevlerinde kalanlarda % 25-60 ve hastanede yatanlarda ise %35-65'tir (37). Bakım hizmetleri programlarında malnütrisyon prevalansını değerlendiren çok merkezli çalışmalarda, yaşlı hastaların % 23-60'ının malnütrisyonu mevcut ve tahmini %22-28'inin malnütrisyon açısından riskli olduğu tespit edilmiştir (38). Türkiye’de yaşlılarda malnütrisyon ile ilgili çalışmalar kısıtlı olmak ile birlikte

%6,7-11,9 arasında bulunmuştur (39,40). Yaygın olarak kullanılan malnütrisyon tarama testlerinden biri olan Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) kullanılarak yaşlı insanlarda yapılan çalışmaların meta-analizine göre, bakım ortamına göre malnütrisyon risk oranları; toplum %3; ayakta tedavi gören hastalar %6; evde bakım hizmetleri %9; huzurevleri %17,5; hastane %22; uzun süreli bakım %29;

rehabilitasyon/subakut bakımda ise %29 olarak bulunmuştur (7).

Malnütrisyon açısından; malign hastalığı olan, kronik herhangi bir hastalığı olan (örneğin; kronik karaciğer hastalığı, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, HIV/AIDS, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, inflamatuvar bağırsak hastalığı, kistik fibroz ve nörodejeneratif hastalık), organ nakli yapılmış hastalar, nörolojik, onkolojik hastalar, palyatif bakım, geriatri, yoğun bakımda kalan hastalar, majör cerrahi geçiren

hastaları malnütrisyon açısından riskli hastalardır (8,41).

Yaşlı insanlar malnütrisyon etyolojisinde çeşitli faktörler ile ilişkilendirilmiştir.

Kadın cinsiyeti, iştahın azalması, sosyal nedenler, fiziksel durumun gerilemesi, fiziksel ve zihinsel bozukluklar, duyusal fonksiyon, çiğneme ve yutma sorunları, depresyon, çoklu ilaç kullanımı, düşük dereceli inflamasyon, düşük sosyoekonomik düzey ve yalnızlık, yiyecek çeşitlerinin azalması, diyette eğitim veya tavsiye

eksikliği ve ileri yaştır (42). Gıda alımında azalma sıklıkla akut veya kronik bir hastalıkla ilişkilidir ve bu da enerji ihtiyacını arttırmaktadır. Gelişen akut olaylar (örneğin; enfeksiyonlar, cerrahi müdahaleler) genellikle var olan kronik hastalıkların (örneğin; kalp yetmezliği, solunum hastalığı, kanser, böbrek yetmezliği) arka

planında ortaya çıkar ve yaşlı insanlarda enerji ihtiyacını artırırak yetersiz beslenmeyi hızlandırır. Ayrıca dış faktörler de gıda alımını etkileyebilir (7).

13 2.2.3. Malnütrisyonun Etkileri

Malnütrisyon ve sarkopeni fiziksel aktivite ile ilişkilidir. Bundan dolayı, fizik tedavi ve beslenme tedavinin birlikte verilmesi malnütriyonu ve sarkopenisi olan engelli yaşlılarda iyileşme yaratabilir (43). Fizik tedavi alan ve malnütrisyonu olan yaşlılar, taburcu olduktan sonra fiziksel iyileşme ve yaşam kalitesini olumsuz etkilediği bulunmuştur(44). Ayrıca, malnütrisyonu olan kişilerde, inme, kalça kırığı ve başka hastalıklar ile ilişkili bulunmuştur (43).

Dehidratasyonu olan yaşlılarda, konfüzyon, deliryum, yorgunluk gibi belirtiler görülmektedir. Yeterli miktarda beslenmesi olan ve dehidratasyonu düzelen hastalarda bu semptomlar önemli ölçüde iyileşir, enfeksiyon varsa iyileştirilmesi açısından etki yaratır (45).

Tükrük bezi fonksiyonlarına azalma (yaş, ilaç veya hastalık nedeni ile) yaşlılarda sık görülür. Ayrıca yaşlılarda olabilen diş kayıpları, ağız içi enfeksiuonlar, yutma ve çiğneme bozuklukları kişide beslenmesinde sorunlara yol açıp malnütriyon ile sonuçlanabilir (46).

Malnütrisyonu olan kişilerde hasta kaynaklı enfeksiyonlar daha fazla görülmektedir (42,47). Ayrıca yoğun bakımda malnütrisyonu olan hastalarda yoğun bakım

enfeksiyonları, yoğun bakımda kalış süresinde artış olur (48).

Hastanede yatan kişilerde malnütrisyon ve birlikte olduğu hastalıklar cilt bütünlüğünde bozulma ile yara iyileşmesinde gecikme yaratır (49).

Malnütrisyonu olan hastalarda hastanede kalış süresi, hastanede olan

komplikasyonlar, mortalite ve ekonomik yükte artış bulunmuştur (7,8, 50-53).

Malnütrisyon ile yaşam kalitesi arasında ilişki vardır. Malnütrisyonu olan hastalarda yaşam kalitesi daha düşük bulunmuştur (54,55). Ayrıca ileri evre hastalığı olan ve hayat beklentisi kısa olan palyatif bakım hastalarında beslenmede amaç, yaşam kalitesini iyileştirmektir (56)

Malnütrisyon kalp, böbrek gibi organ yetmezliklerinde, kanser, romatolojik hastalıklar gibi kronik hastalıklarda kötüye gidişle ilişkilidir (8,57)

14

Akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyon, geniş enfeksiyonlar, yanıklar, kafa travmaları sayılabilir. Kronik hastalıklarda hafif orta inflamatuvar yanıt varken, akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyonda belirgin bir inflamatuvar yanıt vardır. Akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyonda nütrisyon desteği verilmesi hayati organların fonksiyonel olarak çalışmasını desteklemektir (57).

2.2.4. Nütrisyon Tarama Testleri

Nütrisyon tarama testleri, malnütrisyonu olan veya malnütrisyon riski olan hastaları tespit etmek için kullanılmaktadır (58). Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği (ESPEN) ve Amerikan Parentareal ve Enteral Beslenme Derneği (ASPEN), taramada kullanılacak olan testler için Subjektif Global Değerlendirme (SGA), Nütrisyonel Risk İçeriği (NRI), Mini Nutsiyonel Değerlendirme (MNA), Malnütrisyon Tarama Aracı (MUST) ve Nütrisyonel Risk Skoru 2002 (NRS-2002) önermektedir (6,58,59).

MNA ve MNA-SF: Hem tarama hem teşhis için geliştirilmiştir (60). Ancak daha çok yaşlıların nütrisyon durumunun taranması için kullanılmaktadır (60,61). Yaşlıları değerlendirirken MNA-SF testi kullanılır ve genelde 5 dakikadan daha az sürer. MNA testinin yapılması ise 10-15 dakika sürmektedir (60). MNA dört bölümden oluşmaktadır. Antropometrik ölçümler, genel değerlendirme (örneğin, depresyon durumu), diyet değerlendirme ve öz algı değerlendirmelerini (örneğin, aynı yaşta olanlar ile sağlık durumlarının karşılaştırılması) içermektedir. Toplamda 18 sorudur.

Test sonuçları 0-30 puan arasında değişmektedir. 24 puan ve üzerinde olanlar normal beslenenler olarak kabul edilir. 17-23,5 puan alanlar malnütrisyon riski olanlar ve 17 puan altında olanlar ise malnütrisyonlu kişiler olarak tanımlanır (60,62). MNA-SF taramada zaman kazanmak için geliştirildi (60). MNA-SF 6 soru bulunur. Toplamda 12 puan ve üzeri ise normal beslenenler olarak kabul edilir (60,62). Aldığı puan 8-11 ise malnütrisyon riski olanlar ve 7 puan altı olanlar da malnütrisyonlu kişiler olarak tanımlanır (63). MNA ve MNA-SF, kendileri hakkında bilgi veremeyen (örneğin, konfüzyonu olan, ileri demansı, inme sonrası afazi ve apraksisi olan gibi) hastalarda yapılması uygun değildir (64).

15

NRS-2002: Hastanede malnütrisyonu tespit etmek ve malnütrisyon gelişmesi için risk taraması için kullanılmaktadır (65). İki kategorinin olması gerekir: hastalık şiddeti ve beslenme durumu. Bu iki kategoriden 0-3 puan arasında değerler alır. Ayrıca 70 yaş üzerinde ise 1 puan daha eklenir. Eğer 3 ve üzerinde puan sonucu çıkarsa nütrisyon desteğinin başlanması gerekir (66).

MUST: Yetişkinlerde malnütrisyonu taramak için geliştirilmiştir. Üç kriterden oluşur: vücut kitle indeksi, kilo kaybı ve akut hastalık. Eğer toplam puanı 1 olursa malnütrisyon açısından orta risk, 2 olursa yüksek riski var demektir (62,63,67).

ESPEN, malnütrisyonu toplumda taramak için NRS-2002 ve MUST, yaşlılarda malnütrisyonu taramak için ise MNA ve MNA-SF kullanılmasını önermektedir (36,62)

2.2.5. GLIM Tanı Kriterleri

The Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) kriterleri, dünyadaki önemli klinik nütrisyon toplulukları tarafından belirlenmiştir. Malnütrisyon tanısında klinik uygulamada standardize hale getirmek için ortaya çıkmıştır (68).

Nütrisyon değerlendirmesi yapmak için, ilk yapılması gereken belirlenmiş nütrisyon tarama testleri ile taranmalıdır. Böylece malnütriyon açısından riskli olup olmadığı tespit edilmelidir (68).

Klinik nütrisyon topluluklarının katılımcıları 5 tane referans GLİM kriterleri belirledi (68):

• İstemsiz kilo kaybı

• Düşük VKİ

• Azalmış kas kütlesi

• Azalmış kas kütlesi