Nütrisyon ve Temel Kavramlar

Nütrisyon (beslenme bilimi), besin ve besin maddeleri, yaşam, sağlık ve hastalık arasındaki etkileşimin tüm yönleriyle ve bir organizmanın besin maddelerini yediği, emdiği, taşıdığı, kullandığı ve attığı süreçlerle ilgilenir. Nütrisyon bozuklukları ve nütrisyon ile ilgili durumlar sınıflandırılabilir(36):

• Malnütrisyon/yetersiz beslenme (undernurition)

• Aşırı kilo, obezite

• Mikro besin anormallikleri

• Refeeding sendromu

• Sarkopeni ve kırılganlık (frajilite)

Malnütrisyon: ‘Azalmış fiziksel, zihinsel fonksiyona ve hastalıktan kaynaklanan klinik sonuçlara yol açması ile birlikte besin alımının azalması veya yetersiz beslenme sonucu oluşan değişmiş vücut kompozisyonu (azalmış yağsız kitlesi) ve vücut kütlesi’

olarak tanımlanabilir. Yetersiz beslenme, tek başına veya kombinasyon halinde açlık, hastalık veya ileri yaşlanmadan (örn, >80 yaş) kaynaklanabilir (36).

Aşırı kilo, Obezite: Fazla kilo ve obezite, sağlığı bozabilecek anormal veya aşırı yağ toplanması olarak tanımlanır. Yetişkinlerde aşırı kilo ve obezite sınıflandırması, vücut kitle indeksi (VKİ) ile elde edilir; bir kişinin kilogram cinsinden ağırlığının metre cinsinden boyunun karesine bölünmesi ile hesaplanır.

Buna göre,

- 25 ile 30 kg/m² arasındaki VKİ aşırı kilolu anlamına gelir - 30 kg/m² veya daha büyük VKİ obezite anlamına gelir

Obezite, vücut kitle indeksine göre derecelendirme yapılarak sınıflama yapılabilir.

Obezite derecesi I: VKİ 30 - <35 kg/m² Obezite derecesi II: VKİ 35 - <40 kg/m² Obezite derecesi III: BMI >40 kg/m²

10

Obezite derecesi ırk/etnik kökene göre değişiklik gösterebilir. Bu nedenle, Asya ırkına ait topluluklar için hem obezite tanısı hem de obezite ile ilişkili komplikasyon riskleri için daha düşük sınır değerler önerilmiştir (36).

Mikrobesin Anormallikleri: Bir veya daha fazla vitamin, eser element, mineral eksikliği veya yüksekliği olmasıdır. Gıda alımı, emilimi, kayıpları, gereksinimleri ile ilaç kullanımının tek başına veya birlikte olması halinden kaynaklanabilir. Bireysel gereksinimler yaş, diyet ve hastalık varlığına göre değişebilir. Mikro besin anormalliği için sorgulama yapılırken tam bir beslenme değerlendirmesi yapmak önemlidir; çünkü belirli mikro besin eksiklikleri, sıklıkla yetersiz beslenme ile ilişkilendirilir. Mikro besin durumunun laboratuvar testleri, belirli bir endişe oluştuğunda, sıkı diyet yapılması halinde, uzun süreli yetersiz beslenme öyküsü veya takviye ürünler alması gibi durumlar olduğu sürece genellikle rutin olarak yapılır(36).

Refeeding Sendromu: Yetersiz beslenme döneminden sonra beslenme (oral, enteral veya parenteral beslenme şeklinde) çok agresif bir şekilde başladığında, yetersiz beslenenlerde elektrolit ve sıvı dengesinde meydana gelen ciddi bir bozulmadır. Yüksek risk altındaki hastalar ise kronik alkolizm, şiddetli kronik yetersiz beslenme, anoreksiya nevroza, akut hastalığı olup tükenmiş durumda olan hastalardır.

Klinik semptomlar periferik ödem ile sıvı yüklenmesi, konjestif kalp yetmezliği, kardiyak aritmi, solunum yetmezliği, deliryum, ensefalopati ve diğer ciddi organ bozuklukları sayılabilir. Bu sendrom genellikle bireyin beslenmesi düzenlendikten sonraki ilk dört gün içinde ortaya çıkar. Refeeding sendromu tanı kriterleri arasında elektrolit ve sıvı bozukluğu (en sık olarak hipofosfatemi, hipomagnezemi ve hipokalemi), bozulmuş glukoz değerleri, B1 vitamini eksikliğini düşündüren hiperlaktatemi bulunur. Refeeding sendromu olabilecek riskli hastaları taramada ise kullanılan kriterler aşağıdakilerden birini veya birkaçını içerir: VKİ <16 kg/m²; istem dışı kilo kaybı 3-6 ayda >%15; 10 günden fazla sürede gıda tüketiminin çok az veya hiç olmaması; beslenmeden önce düşük potasyum, fosfat ve magnezyum değerleri.

Aşağıdaki faktörlerden iki veya daha fazlası mevcutsa, Refeeding sendrom riski de dikkate alınmalıdır: VKİ <18,5 kg/m², 3-6 ayda istem dışı kilo kaybı >%10, 5 günden fazla sürede gıda tüketiminin çok az veya hiç olmaması, kronik alkol alımı, kronik ilaç(insülin, antasitler, diüretikler) kullanım öyküsü (36).

11

Sarkopeni: İskelet kas kitlesi, gücü ve işlevi (performans) kaybı ile birlikte ilerleyici seyir gösteren ve yan etkileri ile karakterize bir sendromdur. Yaşlanma süreçleri (birincil sarkopeni) olmakla birlikte, hastalıkla ilgili, aktiviteyle ilişkili veya beslenmeyle ilişkili (örneğin protein eksikliği) patojenik mekanizmalardan (ikincil sarkopeni) da kaynaklanabilir. Sarkopeni için tanı kriterleri bugüne kadar kesin olarak belirlenmemiştir. ESPEN (Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Derneği), kas kitlesi ve gücü ve/veya işlev kaybına dayalı bir algoritmaya işaret etmektedir. Kas kitlesi, klinik uygulamada genellikle ikili x-ışını absorpsiyometrisi (DXA), biyoelektrik impedans analizi (BİA) veya bilgisayarlı tomografi (BT) taramasını içeren, onaylanmış herhangi bir teknikle yapılmaktadır. Örneğin, kas kütlesinin azalması, bir apendiküler iskelet kası kitle indeksi <7,26 kg/m² (erkekler) ve <5,5 kg/m² (kadınlar) ile gösterilebilir. Azalan kas fonksiyonu, düşük yürüme hızı veya koltukta ayakta durma testlerinin (alt ekstremiteleri test eden) yapılamaması ile gösterilebilir. Yürüme hızı için pratik tanısal kesintiler şu şekilde kabul edilir: <0,8 m/saat veya <1,0 m/saat. Azalmış kas gücü, aynı zamanda el kavrama gücü ile de ölçülebilir; önerilen sınır değerleri kadınlar için <20 kg ve erkekler için <30 kg'dır (36).

Kırılganlık (Frajilite): Büyük organ sistemlerinde sınırlı rezerv kapasitesi ile birlikte savunmasızlık ve dirençsizlik olmasıdır. Travma veya hastalık gibi durumlar strese dayanma kapasitesinin azalmasına yol açar. Sonuç olarak; bağımlılık ve sakatlık için kırılganlık bir risk faktörüdür. Kırılganlık esas olarak ileri yaşla ilgilidir, ancak yaşam tarzı değişiklikleri ile bu durumun farklı sonuçlanacağı düşündürmektedir.

Ayrıca, kırılganlık beslenme ile ilgili bileşenleri içerir; örneğin, kilo kaybı ve sarkopeni ile bağlantılıdır. Parasal zorluklar, yalnızlık, depresyon, çiğnemede zorluklar (zayıf dişler dahil olmak üzere) ve presbifaji (yutma mekanizmasındaki değişiklikler), yetersiz beslenmeye ve dolayısıyla daha yaşlılarda kırılganlığa katkıda bulunabilecek durumların diğer örnekleridir (36).

12 2.2.2. Malnütrisyonun Önemi ve Nedenleri

Avrupa ve Kuzey Amerika'da yaşlılar için malnütrisyon prevalansı evlerinde

kalanlarda %1-15; yaşlı bakımevlerinde kalanlarda % 25-60 ve hastanede yatanlarda ise %35-65'tir (37). Bakım hizmetleri programlarında malnütrisyon prevalansını değerlendiren çok merkezli çalışmalarda, yaşlı hastaların % 23-60'ının malnütrisyonu mevcut ve tahmini %22-28'inin malnütrisyon açısından riskli olduğu tespit edilmiştir (38). Türkiye’de yaşlılarda malnütrisyon ile ilgili çalışmalar kısıtlı olmak ile birlikte

%6,7-11,9 arasında bulunmuştur (39,40). Yaygın olarak kullanılan malnütrisyon tarama testlerinden biri olan Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) kullanılarak yaşlı insanlarda yapılan çalışmaların meta-analizine göre, bakım ortamına göre malnütrisyon risk oranları; toplum %3; ayakta tedavi gören hastalar %6; evde bakım hizmetleri %9; huzurevleri %17,5; hastane %22; uzun süreli bakım %29;

rehabilitasyon/subakut bakımda ise %29 olarak bulunmuştur (7).

Malnütrisyon açısından; malign hastalığı olan, kronik herhangi bir hastalığı olan (örneğin; kronik karaciğer hastalığı, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, HIV/AIDS, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, inflamatuvar bağırsak hastalığı, kistik fibroz ve nörodejeneratif hastalık), organ nakli yapılmış hastalar, nörolojik, onkolojik hastalar, palyatif bakım, geriatri, yoğun bakımda kalan hastalar, majör cerrahi geçiren

hastaları malnütrisyon açısından riskli hastalardır (8,41).

Yaşlı insanlar malnütrisyon etyolojisinde çeşitli faktörler ile ilişkilendirilmiştir.

Kadın cinsiyeti, iştahın azalması, sosyal nedenler, fiziksel durumun gerilemesi, fiziksel ve zihinsel bozukluklar, duyusal fonksiyon, çiğneme ve yutma sorunları, depresyon, çoklu ilaç kullanımı, düşük dereceli inflamasyon, düşük sosyoekonomik düzey ve yalnızlık, yiyecek çeşitlerinin azalması, diyette eğitim veya tavsiye

eksikliği ve ileri yaştır (42). Gıda alımında azalma sıklıkla akut veya kronik bir hastalıkla ilişkilidir ve bu da enerji ihtiyacını arttırmaktadır. Gelişen akut olaylar (örneğin; enfeksiyonlar, cerrahi müdahaleler) genellikle var olan kronik hastalıkların (örneğin; kalp yetmezliği, solunum hastalığı, kanser, böbrek yetmezliği) arka

planında ortaya çıkar ve yaşlı insanlarda enerji ihtiyacını artırırak yetersiz beslenmeyi hızlandırır. Ayrıca dış faktörler de gıda alımını etkileyebilir (7).

13 2.2.3. Malnütrisyonun Etkileri

Malnütrisyon ve sarkopeni fiziksel aktivite ile ilişkilidir. Bundan dolayı, fizik tedavi ve beslenme tedavinin birlikte verilmesi malnütriyonu ve sarkopenisi olan engelli yaşlılarda iyileşme yaratabilir (43). Fizik tedavi alan ve malnütrisyonu olan yaşlılar, taburcu olduktan sonra fiziksel iyileşme ve yaşam kalitesini olumsuz etkilediği bulunmuştur(44). Ayrıca, malnütrisyonu olan kişilerde, inme, kalça kırığı ve başka hastalıklar ile ilişkili bulunmuştur (43).

Dehidratasyonu olan yaşlılarda, konfüzyon, deliryum, yorgunluk gibi belirtiler görülmektedir. Yeterli miktarda beslenmesi olan ve dehidratasyonu düzelen hastalarda bu semptomlar önemli ölçüde iyileşir, enfeksiyon varsa iyileştirilmesi açısından etki yaratır (45).

Tükrük bezi fonksiyonlarına azalma (yaş, ilaç veya hastalık nedeni ile) yaşlılarda sık görülür. Ayrıca yaşlılarda olabilen diş kayıpları, ağız içi enfeksiuonlar, yutma ve çiğneme bozuklukları kişide beslenmesinde sorunlara yol açıp malnütriyon ile sonuçlanabilir (46).

Malnütrisyonu olan kişilerde hasta kaynaklı enfeksiyonlar daha fazla görülmektedir (42,47). Ayrıca yoğun bakımda malnütrisyonu olan hastalarda yoğun bakım

enfeksiyonları, yoğun bakımda kalış süresinde artış olur (48).

Hastanede yatan kişilerde malnütrisyon ve birlikte olduğu hastalıklar cilt bütünlüğünde bozulma ile yara iyileşmesinde gecikme yaratır (49).

Malnütrisyonu olan hastalarda hastanede kalış süresi, hastanede olan

komplikasyonlar, mortalite ve ekonomik yükte artış bulunmuştur (7,8, 50-53).

Malnütrisyon ile yaşam kalitesi arasında ilişki vardır. Malnütrisyonu olan hastalarda yaşam kalitesi daha düşük bulunmuştur (54,55). Ayrıca ileri evre hastalığı olan ve hayat beklentisi kısa olan palyatif bakım hastalarında beslenmede amaç, yaşam kalitesini iyileştirmektir (56)

Malnütrisyon kalp, böbrek gibi organ yetmezliklerinde, kanser, romatolojik hastalıklar gibi kronik hastalıklarda kötüye gidişle ilişkilidir (8,57)

14

Akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyon, geniş enfeksiyonlar, yanıklar, kafa travmaları sayılabilir. Kronik hastalıklarda hafif orta inflamatuvar yanıt varken, akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyonda belirgin bir inflamatuvar yanıt vardır. Akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyonda nütrisyon desteği verilmesi hayati organların fonksiyonel olarak çalışmasını desteklemektir (57).

2.2.4. Nütrisyon Tarama Testleri

Nütrisyon tarama testleri, malnütrisyonu olan veya malnütrisyon riski olan hastaları tespit etmek için kullanılmaktadır (58). Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği (ESPEN) ve Amerikan Parentareal ve Enteral Beslenme Derneği (ASPEN), taramada kullanılacak olan testler için Subjektif Global Değerlendirme (SGA), Nütrisyonel Risk İçeriği (NRI), Mini Nutsiyonel Değerlendirme (MNA), Malnütrisyon Tarama Aracı (MUST) ve Nütrisyonel Risk Skoru 2002 (NRS-2002) önermektedir (6,58,59).

MNA ve MNA-SF: Hem tarama hem teşhis için geliştirilmiştir (60). Ancak daha çok yaşlıların nütrisyon durumunun taranması için kullanılmaktadır (60,61). Yaşlıları değerlendirirken MNA-SF testi kullanılır ve genelde 5 dakikadan daha az sürer. MNA testinin yapılması ise 10-15 dakika sürmektedir (60). MNA dört bölümden oluşmaktadır. Antropometrik ölçümler, genel değerlendirme (örneğin, depresyon durumu), diyet değerlendirme ve öz algı değerlendirmelerini (örneğin, aynı yaşta olanlar ile sağlık durumlarının karşılaştırılması) içermektedir. Toplamda 18 sorudur.

Test sonuçları 0-30 puan arasında değişmektedir. 24 puan ve üzerinde olanlar normal beslenenler olarak kabul edilir. 17-23,5 puan alanlar malnütrisyon riski olanlar ve 17 puan altında olanlar ise malnütrisyonlu kişiler olarak tanımlanır (60,62). MNA-SF taramada zaman kazanmak için geliştirildi (60). MNA-SF 6 soru bulunur. Toplamda 12 puan ve üzeri ise normal beslenenler olarak kabul edilir (60,62). Aldığı puan 8-11 ise malnütrisyon riski olanlar ve 7 puan altı olanlar da malnütrisyonlu kişiler olarak tanımlanır (63). MNA ve MNA-SF, kendileri hakkında bilgi veremeyen (örneğin, konfüzyonu olan, ileri demansı, inme sonrası afazi ve apraksisi olan gibi) hastalarda yapılması uygun değildir (64).

15

NRS-2002: Hastanede malnütrisyonu tespit etmek ve malnütrisyon gelişmesi için risk taraması için kullanılmaktadır (65). İki kategorinin olması gerekir: hastalık şiddeti ve beslenme durumu. Bu iki kategoriden 0-3 puan arasında değerler alır. Ayrıca 70 yaş üzerinde ise 1 puan daha eklenir. Eğer 3 ve üzerinde puan sonucu çıkarsa nütrisyon desteğinin başlanması gerekir (66).

MUST: Yetişkinlerde malnütrisyonu taramak için geliştirilmiştir. Üç kriterden oluşur: vücut kitle indeksi, kilo kaybı ve akut hastalık. Eğer toplam puanı 1 olursa malnütrisyon açısından orta risk, 2 olursa yüksek riski var demektir (62,63,67).

ESPEN, malnütrisyonu toplumda taramak için NRS-2002 ve MUST, yaşlılarda malnütrisyonu taramak için ise MNA ve MNA-SF kullanılmasını önermektedir (36,62)

2.2.5. GLIM Tanı Kriterleri

The Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) kriterleri, dünyadaki önemli klinik nütrisyon toplulukları tarafından belirlenmiştir. Malnütrisyon tanısında klinik uygulamada standardize hale getirmek için ortaya çıkmıştır (68).

Nütrisyon değerlendirmesi yapmak için, ilk yapılması gereken belirlenmiş nütrisyon tarama testleri ile taranmalıdır. Böylece malnütriyon açısından riskli olup olmadığı tespit edilmelidir (68).

Klinik nütrisyon topluluklarının katılımcıları 5 tane referans GLİM kriterleri belirledi (68):

• İstemsiz kilo kaybı

• Düşük VKİ

• Azalmış kas kütlesi

• Azalmış gıda alımı veya sindirimi

• Hastalık yükü/inflamasyon

İstemsiz kilo kaybı, düşük vücut kitle indeksi ve azalmış kas kütlesi fenotipik kriterler olarak kabul edildi. Vücut kitle indeksinde Asya toplulukları için referans

16

aralığı için farklı değerler kullanılmıştır ve referans aralıkları için daha çok çalışmaya gereksinim vardır. Azalmış kas kütlesi için en iyi nasıl ölçüm yapılması ile tanımının nasıl olacağına dair fikir birliğine varılamamıştır. Çünkü Dual-Enerji X-Ray

absorpsiyometrisi veya vücut kaslarını analiz eden diğer yöntemlerin (örneğin; BİA), bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans gibi) yapılmasını önerir. Ancak kullanılacak olan bu yöntemler nütrisyon değerlendirmesi amacıyla dünyada çoğu yerde mevcut değildir. Bu nedenle fiziksel muayene veya baldır çevresi gibi antropometrik ölçümler alternatif olarak kullanılması önerilmiştir. Kas kütlesi ölçümleri referans aralıkları yaşa ve cinsiyete göre değişmektedir (68).

Azalmış gıda alımı veya sindirimi ile hastalık yükü/inflamasyon etyolojik kriterler olarak değerlendirildi. Azaltılmış gıda alımı veya sindirimi nedenleri arasında depresyon, ilaçlar, gastrointestinal hastalıklar sayılabilir. Kısa barsak sendromu, pankreas yetmezliği, bariatrik cerrahi sonrası, özofagus darlıkları, malabsorbsiyon, gastroparezi ve intestinal psödo-obstrüksiyon ile bağlantısı olabilir. Azalmış gıda alımı veya sindirimini belirlemek için bazı gastointestinal semptomlar da tanıda kullanılmak için kriterlere dahil edilmiştir. Örneğin; disfaji, bulantı, kusma, ishal, kabızlık, karın ağrısı. Hastalık yükü/inflamasyonda ise hastalığın tanısı bize bu durumun şiddetini ve kronik olup olmadığını göstermede yardımcı olur. Örneğin;

kafa travmaları, geniş enfeksiyonlar, yanıklar akut inflamasyonla ilişkilidir. Ateş, negatif nitrojen dengesi akut inflamasyonun göstergesi olabilir. Kronik hastalıklar (örneğin; organ yetmezlikleri, romatolojik hastalıklar), kanser kronik inflamasyonla ilişkilidir. Bu hastalıklarda şiddetli inflamasyon kolay tanımlansa da düşük

inflamasyonu tanımlamak zor olabilir. Bu durumda CRP, albümin, prealbümin kullanılabilir (68).

Malnütrisyon tanısı için en az 1 fenotipik ve etiyolojik kriter gereklidir (68).

17

Tablo 1’de, GLIM kriterlerine göre malnütrisyon tanısının nasıl konulduğu anlatılmıştır.

Tablo 1- GLIM Kriterlerine göre malnütrisyon tanı konulması

Risk Taraması

Malnütrisyon riskinde doğrulanmış tarama araçlarını kullanın.

Teşhis Değerlendirmesi Değerlendirme Kriterleri

Fenotipik Kriter

• İstem dışı kilo kaybı

• Düşük vücut kitle indeksi

• Azalmış kas kütlesi Etiyolojik Kriter

• Azaltılmış gıda alımı veya sindirim

• Hastalık yükü/ inflamasyon

Teşhis

Malnütrisyon teşhisi kriterlerini karşılar.

En az 1 fenotipik kriter ve 1 etiyolojik kriter gerektirir.

Önem Derecesi

Malnütrisyon şiddetini belirlemede fenotipik kritere göre belirlenir.

18

GLIM kriterlerinin sınır değerleri ise Tablo 2’de belirtilmiştir.

Tablo 2- GLIM kriterlerinde sınır değerler

Fenotipik Kriterler Etiyolojik Kriterler

19

Tablo 3’te ise malnütrisyon sınıflamasında kullanılan değerler belirtilmiştir.

Tablo 3- GLIM kriterlerine göre malnütrisyonun şiddeti

Fenotipik Kriter

GLİM ayrıca etiyolojiye göre de bir sınıflama yapmıştır. Sınıflamada;

• İnflamasyonla birlikte olan kronik hastalığa bağlı malnütrisyon,

• İnflamasyonu olmayan/az inflamasyonu olan kronik hastalıklara bağlı malnütrisyon,

• Yüksek inflamasyonla seyreden akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyon

• Açlık (sosyoekonomik ve çevresel faktörlere bağlı olarak gıda azlığı) şeklinde bir ayrım yapılmaktadır (68).

2.2.6. Nütrisyon Değerlendirmesi

Nütrisyon değerlendirmesinde öncelikle kişinin anamnezi alınmalıdır. Daha sonra ise kilo, boy, vücut kitle indeksi, kas kitlesi ve laboratuvar değerlerine bakılmaktadır (36).

20

Anamnez: Kullandığı ilaçlar, sosyal ve psikolojik durumu hakkında (depresyon, yalnızlık hali gibi), ayrıntılı bir şekilde beslenme düzeni hakkında kişiden bilgi alınmalıdır. Fizik muayenesi yapılmalıdır. Anamnez sonrası bulunan sonuçlara göre tedavisi düzenlenmelidir (36,69). Eğer imkan olursa ailesi veya arkadaşları tarafından hastanın anamnezi doğrulatılmalıdır (69).

Antropometrik ölçümler: Antropometri, insan boyutlarının ölçülmesidir (70).

Vücut ağırlığı, boy, vücut kitle indeksi(VKİ), kalça çevresi, ön kol çevresi, baldır çevresi, deri kıvrım kalınlıklar gibi ölçümler kullanılmaktadır (71)

Vücut Ağırlığı: Genelde 70-80 yaşlara kadar vücut ağırlığında artış olmaktadır, daha sonra düşüş görülür. Vücut ağırlığındaki değişiklikler mortalite ile ilişkili olduğu görülmüştür (72).

VKİ: Kg/m² olarak hesaplanır. Metabolizma durumu, hastalıklar, beslenme durumu için referans olarak kullanılır (73).

Ön kol Çevresi: Kişinin beslenmesinin değerlendirilmesi için kullanılır. Uzun bir süredir kullanılan yöntemdir. Çocuklar, yaşlılar gibi farklı grupların kullanıldığı çalışmalarda beslenme için kullanılan bir parametredir (74).

Baldır Çevresi: Kas kütlesini göstermede kullanılabilmektedir. Hastalarda kolaylıkla ölçüm yapılabilir. Görüntüleme yöntemlerine ve biyoempedans analizlerine alternatif olarak kullanılmaktadır (75).

Laboratuvar Testleri: GLİM etiyolojik kriterlerinden inflamasyonu tanımlamak için biyokimyasal parametreler kullanılmaktadır. Bunlar; albümin, prealbümin ve CRP’dir.

Albümin: Karaciğer tarafından 9-14 günde sentezlenen bir plazma proteinidir.

Ortalama yarılama ömrü 18-19 gündür. Endotel yüzeylerinden 9-14 günde katabolize olur. Hipoalbüminemi, genellikle serum albümin düzeyinin ≤30 g/L olarak tanımlanır.

Genellikle kritik hastalarda görülmektedir (örneğin, gastrointestinal sistemde bir kanama sonucu). Ayrıca intravasküler aralıktan intertisyel boşluğa sıvı geçişi ve intravenöz sıvı tedavisinin sonucu olan dilüsyona bağlı da hipoalbüminemi oluşabilir (76). Bundan dolayı kişide dehidratasyon varlığının olup olmaması albümin değerlendirmede önemlidir (77). Yaşlı hastalarda, malnütrisyon ve karaciğer

21

fonsiyonunda olan bozukluk nedeni ile de albümin düşük görülebilir(75,76). Albümin negatif akut faz proteinidir, bu sebepten ötürü inflamasyon gibi durumlarda albümin düşük görülür. Albümin yarı ömründen dolayı tedavi sonrası albümin düzeyinin yükselmesi 2-3 hafta sonra olmaktadır (77). Sağlık hizmetlerinin çoğunda olduğu için malnütrisyon taramada çok fazla kullanılır (77,78).

Prealbümin: Transtretin olarak da bilinir. En fazla karaciğerde olmak üzere, koroid pleksus, embriyonik yolk kesesindeki pankreas adacık hücreleri ve gastrointestinal mukozadaki enterokromaffin hücreleri tarafından üretilir (79,80). Plazmada yarı ömrü 48 saattir (81). Akut faz proteinidir; bundan dolayı, malnütrisyon ve inflamasyon durumlarında seviyesi düşüktür (79,82). Hipertiroidi, böbrek hastalıkları, stres, steroid kullanımı da prealbümin düzeyini etkilemektedir (78,83). Prealbümin kısa yarı ömründen dolayı, malnütrisyonu taramaktan ziyade nütrisyon destek tedavilerinin durumunu takip etmek için kullanılır (77,78).

Transferrin: Demir taşınmasında kullanılan bir glikoproteindir (84). Transferrin akut faz proteinidir (82). Plazma yarı ömrü 9 gündür. Karaciğerden sentezlenir.

Malnütrisyon dışında plazma transferrin düzeyini etkileyen pek çok faktör vardır.

Örneğin; demir eksikliği, östrojen hormonu kullanımı, akut hepatit ve gebelikte plazma transferrin düzeyi artarken; malignite, nefrtoik sendrom ve son dönem karaciğer yetmezliğinde ise azalır (83).

CRP (C-reaktif protein): En çok karaciğerde hepatositlerden olmak üzere, düz kas hücreleri, makrofajlar, endotelyal hücreler, lenfositler ve adipositler gibi hücre tiplerinden de sentezlenmektedir. Akut faz proteinidir. Romatoid artrit, kardiyovasküler hastalıklar, enfeksiyon gibi inflamatuvar durumlarda yükselir.

Kompleman yolu, apoptoz, fagositoz, NO (nitrik oksit) salınımı ve sitokin üretiminde görev alır. İnflamatuvar durumlarda düzeyi %25 oranında yükselmektedir (85).

2.2.7. Nütrisyon Desteği

Hastanede yatış esnasında hasta için nütrisyon desteğinin gerekip gerekmediğini anlamak için mutlaka nütrisyon tarama testleri yapılmalıdır. Eğer hastanın yoğun bakımda 48 saatten uzun süredir yatışı varsa nütrisyon desteği başlanmalıdır. Bu tür

22

hastalarda malnütrisyon riski yüksektir. Komplikasyon risklerini (örneğin, aspirasyon) göz önünde bulundurarak yemek yiyebilen hastalarda enteral ve parenteral beslenme yerine oral alım tercih edilmelidir. Hastanın oral alımı mümkün değil ise, ilk tercih olan erken enteral beslenmeye geçilmelidir. Erken enteral beslenme 48 saat içinde başlanması gerekir. Erken dönemde (<48 saat) parenteral beslenme tercih edilmemelidir (56).

Enteral beslenme: Oral nütrisyon destek ürünleri kullanımını ve tüple beslenme şeklini (nazogastrik, nazoenteral veya perkütan) içerir (86). Kritik hastalarda, bolus enteral beslenme yerine sürekli olacak şekilde yapılmalıdır. Prokinetik ilaç kullanmasına rağmen beslenmede intolerans gelişen veya aspirasyon riskinin yüksek olduğu hastalarda postpilorik beslenme yöntemleri (özellikle jejunal beslenme) kullanılmalıdır. Kılavuzlara göre enteral beslenmenin kontrendikasyonları; kontrol edilemeyen şok, kontrol edilemeyen hipoksemi ve asidoz, kontrol edilemeyen üst gastrointestinal sistem kanaması (kanaması durmayan veya tekrar kanaması olan), mide aspirasyon içeriği >500 ml/6 saat, bağırsak iskemisi, bağırsak obstrüksiyonu, abdominal kompartman sendromu ve yüksek çıkışlı fistül (fistülün distal kısımlarına beslenme erişimi olmayan)’dür (56).

Parenteral beslenme: Enteral beslenme için kontrendike durumlar varsa, hastaya parenteral beslenme 3-7 gün içinde başlanmalıdır (56). Enteral beslenme tolere edilemezse ve gastrointestinal disfonksiyonu olduğu durumlarda da verilebilir.

Psikososyal faktörler, hastanın klinik durumu, damar yolunun avantaj/dezavantajları göz önünde bulundurularak parenteral beslenme biçimi seçilmelidir. Palyatif bakımda

Psikososyal faktörler, hastanın klinik durumu, damar yolunun avantaj/dezavantajları göz önünde bulundurularak parenteral beslenme biçimi seçilmelidir. Palyatif bakımda