T.C.
KIRIKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PALYATİF BAKIM SERVİSİNDE YATAN 65 YAŞ VE ÜZERİ HASTALARDA MALNÜTRİSYON VE YAŞAM KALİTESİ İLE
MORTALİTE ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ
Dr. Merve LEHİMCİOĞLU
UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN Doç. Dr. Aydın ÇİFCİ
KIRIKKALE 2021
T.C.
KIRIKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PALYATİF BAKIM SERVİSİNDE YATAN 65 YAŞ VE ÜZERİ HASTALARDA MALNÜTRİSYON VE YAŞAM KALİTESİ İLE
MORTALİTE ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ
Dr. Merve LEHİMCİOĞLU
UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN Doç. Dr. Aydın ÇİFCİ
KIRIKKALE
TEZ SINAV TUTANAĞI
Fakültemiz Dahili Tıp Bilimleri Bölümü İç Hastalıkları Anabilim Dalı uzmanlık programı çerçevesinde yürütülmüş olan Araştırma Görevlisi Dr. Merve Lehimcioğlu’nun “ Palyatif bakım servisinde yatan 65 yaş ve üzeri hastalarda malnütrisyon ve yaşam kalitesi ile mortalite arasındaki ilişkinin incelenmesi” konulu tezi Tıp ve Diş hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliğinin 19.maddesinin 4.fıkrası ‘’Jüri en geç bir ay içerisinde uzmanlık öğrencisinin tez savunmasını da alarak tezi inceler ve sonucunu yazılı ve gerekçeli olarak uzmanlık öğrencisi ile program yöneticisine bildirir.’’ hükmü gereğince araştırma görevlisi Dr.Merve Lehimcioğlu’nun uzmanlık eğitimi tezinde başarılı olmuştur.
Tez Savunma Tarihi: 10.03.2021
ÜYE
Doç.Dr. Aydın ÇİFCİ
Kırıkkale Ü.T.F İç Hastalıkları A.D.
ÜYE ÜYE
Prof.Dr. Zekeriya ÜLGER Prof.Dr. Şükran ERTEN
Kırıkkale Ü.T.F İç Hastalıkları A.D. Ankara Şehir Hastanesi Romatoloji Kliniği
i
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER ... i
SİMGELER VE KISALTMALAR ... iv
ŞEKİLLER DİZİNİ ... vii
TABLOLAR DİZİNİ ... viii
ÖZET ... x
SUMMARY ... xii
1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
2. GENEL BİLGİLER ... 2
2.1. Palyatif Bakım ... 2
2.1.1. Palyatif Bakım Nedir? ... 2
2.1.2. Türkiye’de Palyatif Bakım Hizmetleri ... 3
2.1.3. Palyatif Bakım Hastalarının Değerlendirilmesi ... 4
2.1.4. Palyatif Bakım Alan Hastalarda Semptomlar ... 4
2.2. Malnütrisyon ... 9
2.2.1. Nütrisyon ve Temel Kavramlar ... 9
2.2.2. Malnütrisyonun Önemi ve Nedenleri ... 12
2.2.3. Malnütrisyonun Etkileri ... 13
2.2.4. Nütrisyon Tarama Testleri ... 14
2.2.5. GLIM Tanı Kriterleri ... 15
2.2.6. Nütrisyon Değerlendirmesi ... 19
2.2.7. Nütrisyon Desteği ... 21
2.2.8. Nütrisyon Destek Ekibi ... 23
2.3. Yaşam Kalitesi ... 23
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 26
ii
3.1. Hasta Seçimi ... 26
3.2. Verilerin İstatiksel Analizi ... 27
4. BULGULAR ... 29
5. TARTIŞMA ... 48
6. SONUÇ ... 57
7. KAYNAKLAR ... 58
8. EKLER ... 65
8.1. Ek 1 – MNA Kısa Form ... 65
8.2. Ek 2 – Hasta Formu ... 66
8.3. Ek 3 - YYK-Kısa Formu ... 67
iii TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimi süresince birlikte çalıştığım, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım tüm değerli bölüm hocalarıma, tez danışmanım olan Doç. Dr. Aydın ÇİFCİ’ye, tez yazım aşamasında desteğini esirgemeyen Uzm.Dr. Gözde AYÇİÇEK ŞENGÜL’e ve istatistik aşamasında yardımlarından ötürü Dr. Öğr. Gr. İrfan KARAHAN’a a teşekkürü borç bilirim.
Tez sürecinde beraber çalışma şansımın olduğu başta Aysel ÇELEBİ, Emine ÇAL, Gülfidan ÖZGAN, Kadriye BÜTÜN, Sadık SALDUZ ve Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Palyatif bakım servisinde çalışan hemşire ve personellerine teşekkür ederim.
Hayatımın her anında sevgi ve destekleri ile her zaman yanımda olan, anneme, babama, sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Merve Lehimcioğlu
iv
SİMGELER VE KISALTMALAR TÜİK (Türkiye İstatistik Kurumu)
DVT: Derin ven trombozu
ESPEN: Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Derneği Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği (ESPEN) Amerikan Parentareal ve Enteral Beslenme Derneği (ASPEN) Subjektif Global Değerlendirme (SGA)
Nütrisyonel Risk İçeriği (NRI)
Mini Nütriyonel Değerlendirme (MNA) Malnütrisyon Tarama Aracı (MUST) Nütrisyonel Risk Skoru (NRS-2002) DM (Diabetes Mellitus)
VKİ: Vücut Kitle İndeksi HIV/AIDS
IASP: Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği VAS: Vizüel Analog Skala
NSAİİ: Non-steroid Antiinflamatuvar İlaç SGA: Subjektif Global Değerlendirme MUST: Malnütrisyon Tarama Aracı NRS2002: Nütrisyonel Risk Skoru VKİ: Vücut kitle indeksi
ESPEN: Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Derneği DXA: Dual-Enerji X-Ray Absorpsiyometri
v BIA: Biyoelektrik empedans analizi BT: Bilgisayarlı tomografi
ASPEN: Amerikan Parenteral ve Enteral Beslenme Derneği NRI: Nütrisyonel Risk İçeriği
MNA: Mini Nütriyonel Değerlendirme MUST: Malnütrisyon Tarama Aracı
GLİM: The Global Leadership Initiative on Malnutrition CRP: C-reaktif protein
EuroQol: EQ-Avrupa Yaşam Kalitesi
WHOQOL: Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Anketi
WHOQOL-BREF: Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Anketi-Kısa Form WHOQOL-OLD: Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Anketi-Yaşlı Form OPQOL-35: Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Anketi-35 Soruluk Anket OPQOL-Brief: Yaşlı İnsanlarda Yaşam Kalitesi Anketi-Kısa Form
DM: Diabetes mellitus
PTE: Pulmoner tromboemboli BPH: Benign prostat hiperplazisi KBH: Kronik böbrek yetmezliği SVO: Serebrovasküler hastalık MDS: Miyelodisplastik sendrom
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ONS: Oral nütrisyon sıvısı
NG: Nazogastrik
vi QOL: Yaşam Kalitesi
Ark.: Arkadaşları Vb.: Ve bunun gibi Vs.: Vesaire
Sf.: Sayfa
r1+r2:Rejim1+Rejim2
vii
ŞEKİLLER DİZİNİ
ŞEKİL 1-MNA SKORU İLE QOL SKORU ARASINDAKİ KORELASYON ... 47 ŞEKİL 2-GLIM SINIFLANDIRMASI İLE QOL SKORU ARASINDAKİ KORELASYON ... 47
viii TABLOLAR DİZİNİ
TABLO 1- GLIM KRİTERLERİNE GÖRE MALNÜTRİSYON TANI KONULMASI ... 17
TABLO 2- GLIM KRİTERLERİNDE SINIR DEĞERLER... 18
TABLO 3- GLIM KRİTERLERİNE GÖRE MALNÜTRİSYONUN ŞİDDETİ ... 19
TABLO 4 - HASTALARIN DEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ ... 29
TABLO 5-HASTALARIN EK HASTALIKLARININ DAĞILIMI ... 30
TABLO 6 - HASTALARIN HASTANE YATIŞ SÜRELERİ, YATIŞ NEDENLERİ, BESLENME ŞEKİLLERİ VE MORTALİTE ORANLARI ... 31
TABLO 7-HASTALARIN GLIM SINIFLAMA, MNA VE QOL SKORLARINA AİT TANIMLAYICI İSTATİSTİKLER ... 32
TABLO 8-HASTALARIN MALNÜTRİSYON DURUMUNA GÖRE GENEL ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI... 33
TABLO 9- HASTALARIN MALNÜTRİSYON DURUMUNA GÖRE MNA VE QOL SKORLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ... 35
TABLO 10-HASTALARIN GLIM SINIFLANDIRMASINA GÖRE GENEL ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI... 35
TABLO 11- HASTALARIN GLIM SINIFLANDIRMASINA GÖRE MNA VE QOL SKORLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ... 37
TABLO 12-HASTALARIN SIFIRINCI AY MORTALİTE DURUMUNA GÖRE GENEL ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI ... 38
TABLO 13- HASTALARIN SIFIRINCI AY MORTALİTE DURUMUNA GÖRE MNA VE QOL SKORLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ... 39
TABLO 14-HASTALARIN BİRİNCİ AY MORTALİTE DURUMUNA GÖRE GENEL ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI ... 40
TABLO 15- HASTALARIN BİRİNCİ AY MORTALİTE DURUMUNA GÖRE MNA VE QOL SKORLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ... 41
TABLO 16-HASTALARIN ÜÇÜNCÜ AY MORTALİTE DURUMUNA GÖRE GENEL ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI ... 42
TABLO 17- HASTALARIN ÜÇÜNCÜ AY MORTALİTE DURUMUNA GÖRE MNA VE QOL SKORLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ... 43
TABLO 18 - HASTALARIN ALTINCI AY MORTALİTE DURUMUNA GÖRE GENEL ÖZELLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI ... 44
TABLO 19-HASTALARIN ALTINCI AY MORTALİTE DURUMUNA GÖRE MNA VE QOL SKORLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ... 45
TABLO 20-MALNÜTRÜSYON OLAN HASTALARDA MORTALİTEYE GÖRE QOL SKORLARININ KARŞILAŞTIRILMASI ... 45
TABLO 21-ÜÇÜNCÜ AY MORTALİTEYİ ETKİLEYEN RİSK FAKTÖRLERİ ... 46
TABLO 22- ALTINCI AY MORTALİTEYİ ETKİLEYEN RİSK FAKTÖRLERİ ... 46
ix
x ÖZET
LEHİMCİOĞLU M, Palyatif Bakım Servisinde Yatan 65 Yaş Ve Üzeri Hastalarda Malnütrisyon Ve Yaşam Kalitesi İle Mortalite Arasındaki İlişkinin İncelenmesi, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Uzmanlık Tezi, Kırıkkale, 2021
Amaç: Geriatri bilim dalı ile palyatif bakımın ortak amaçlarından biri yaşam kalitesini arttırmaktır. Palyatif bakımda yatan yaşlı insanlarda malnütrisyon önemli bir yer tutmaktadır. Çalışmamız sonunda, palyatif bakımdaki 65 yaş ve üstü hastalarda malnütrisyonlu kişilerin yaşam kalitesi düşük ve mortalitelerinde yüksek olması beklenmektedir.
Materyal ve Metod: Çalışmaya Kasım 2019- Şubat 2020 tarihleri arasında T.C.
Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Bölümü İbni Sina Palyatif Bakım Servisinde yatmakta olan 65 yaş ve üstü hastalar dahil edildi. Aktif malignite öyküsü olan, son 3 ay içinde hastaneye yatış öyküsü olan, yazılı onam alınmayacak düzeyde demansı olan hastalar ve 65 yaş altı hastalar ise dışlanma kriteri olarak belirlendi.
Cinsiyet, yaşı, özgeçmiş, beslenme şekli, hastaneye yatış nedeni, enfeksiyon hastalığının varlığı, onkolojik hastalık varlığı, MNA-SF, boy, kilo, VKİ, ön kol çevresi, baldır çevresi, kilo kaybı, albümin, CRP, D vitamini, yatış süresi, dekübit yara ve mortalite durumu bilgileri incelenmiştir. MNA-SF değerlendirme skoru toplamda 12 puan ve üzeri ise normal beslenenler olarak kabul edildi. Puanı 12’den düşük olanlar GLIM kriterlerine göre fenotipik ve etiyolojik kriterlerden herhangi birisine sahip olanlar malnütre olarak kabul edildi. Yaşam kalitelerini değerlendirmek üzere 13 soruluk OPQOL-brief anketi uygulanmıştır. Çalışkan ve ark. Tarafından Türkçe versiyonu olarak yayınlanan anket kullanılmıştır.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 68 hastanın %61,8’i erkek, %38,2’si kadındı.
GLİM sınıflamaya göre 39 hastada (%57,4) malnütrisyon görülmüştür. GLİM sınıflamaya göre 29 hastada (%42,9) malnütrisyon gözlenmezken 23 hastada (%33,8) hafif ve 16 hastada (%23,5) ağır malnütrisyon belirlenmiştir. . Hastaların QOL toplam skor ortalaması 49,88±8,87 (min:19, maks:64) olarak hesaplanmıştır. Malnütrisyon
xi
saptanan hastaların kilo (p=0,009), VKİ (p<0,001), kol çevresi (p=0,003) ve albümin düzeyleri (p=0,049) ortalaması görülmeyenlere göre istatistiksel olarak daha düşük bulunmuştur. Malnütrisyonu olan hastalarda onkolojik hastalık bulunma yüzdesi olmayanlara göre daha yüksek gözlenmiştir (p=0,038). Malnütrisyon durumuna göre sıfır (p=0,225) ve bir aylık mortalite (p=0,100) oranları açısından fark bulunmamış, malnütrisyon olanlarda üç aylık mortalite oranı daha yüksek saptanmıştır (p=0,016).
Malnütre olan hastalarda ortalama yaşam kalitesi skorununun daha düşük bulunmuştur.
Sonuç: Geriatrik palyatif bakım hastalarında ek hastalıklar bulunmaktadır; bu durum hastalarda malnütrisyon sıklığını ve şiddetini arttırmaktadır. Malnütrisyonun eklenmesi ile birlikte bu hasta grubunda hem yaşam kalitesi düşmekte hem de mortalite artmaktadır. Bu hasta grubunda ilk kez çalışmamızda malnütrisyon içim kullanılan GLIM kriterlerinin fenotipik ve etiyolojik yönden hastanın sorgulaması yönüyle hem daha kapsamlı hem de malnütrisyonu saptamada daha duyarlı olduğunu düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Malnütrisyon, Palyatif bakım, GLIM, Yaşam Kalitesi
xii SUMMARY
LEHİMCİOĞLU M, Investigation of the Relationship Between Malnutrition and Quality of Life and Mortality in Patients 65 Years and Over Hospitalized in Palliative Care Service, Kırıkkale University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine, Thesis of Specialization, Kırıkkale, 2021
Objective: One of the common goals of geriatric and palliative care is to increase the quality of life. Malnutrition has an important place in elderly people hospitalized in palliative care. At the end of our study, it is expected that the quality of life of malnourished people in palliative care patients 65 years and older will be low and their mortality is high.
Materials and Methods: The study was conducted between November 2019 and February 2020 by international patients aged 65 and over hospitalized in Kırıkkale University Medical Faculty Internal Diseases Department Ibni Sina Palliative Care Service were included. Patients with a history of active malignancy, a history of hospitalization within the last 3 months, with dementia without written consent, and patients under 65 years of age were determined as exclusion criteria. Gender, age, history, diet, the reason for hospitalization, presence of infectious disease, presence of oncological disease, MNA-SF, height, weight, BMI, forearm circumference, calf circumference, weight loss, albumin, CRP, vitamin D, length of stay, decubitus wound, and mortality status information were examined. If the MNA-SF evaluation score was 12 points or more in total, it was accepted as those with normal nutrition.
Those with a score lower than 12 and having any of the phenotypic and etiological criteria according to GLIM criteria were considered malnourished. A 13-question OPQOL-brief questionnaire was applied to evaluate the quality of life. Caliskan et al.
The questionnaire published by the Turkish version was used.
Results: 61.8% of 68 patients included in the study were male and 38.2% were female. Malnutrition was observed in 39 patients (57.4%) according to GLIM
classification. While malnutrition was not observed in 29 patients (42.9%) according
xiii
to GLIM classification, 23 patients (33.8%) had mild malnutrition and 16 patients (23.5%) had severe malnutrition. . The mean QOL total score of the patients was calculated as 49.88 ± 8.87 (min: 19, max: 64). The mean weight (p = 0.009), BMI (p
<0.001), arm circumference (p = 0.003), and albumin levels (p = 0.049) of patients with malnutrition were found to be statistically lower than those who were not observed. The percentage of having an oncological disease was higher in patients with malnutrition than those without an oncological disease (p = 0.038). According to the malnutrition status, there was no difference in terms of zero (p = 0.225) and one month mortality (p = 0.100) rates, and the three-month mortality rate was found to be higher in those with malnutrition (p = 0.016). The average quality of life score was found to be lower in malnourished patients.
Conclusion: Geriatric palliative care patients have additional diseases; This situation increases the frequency and severity of malnutrition in patients. With the addition of malnutrition, both quality of life decreases and mortality increases in this patient group. In our study for the first time in this patient group, we think that the GLIM criteria used for malnutrition are both more comprehensive and more sensitive in detecting malnutrition in terms of the patient's questioning in terms of phenotypic and etiology.
Keywords: Malnutrition, Palliative care, GLIM, Quality of Life
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Geriatri bilim dalı, 65 yaş ve üzerinin sağlığını korumak, tedavi etmek üzerine amacı ile kurulmuştur. Yaşlılık döneminin aktif ve sağlıklı bir durumda geçirilmesinde önemlidir. Geriatride amaç, yaşlı kişinin yaşam kalitesini arttırmaktır (1). Dünyada yaşlı nüfus sayısı giderek artmaktadır. 2002 yılında 605 milyon yaşlı insan varken;
2025 yılında ise 1,2 milyar kişiyi aşması beklenmektedir (2). Ülkemizde de benzer durum gözlenmektedir. TÜİK (Türkiye İstatistik Kurumu) Adrese dayalı nüfus kayıt sistemi sonuçlarına göre 2007 yılında toplam nüfusun %7,1’i yaşlı, yani yaklaşık olarak 5 milyon kişi iken; 2020 yılında ise bu oran artarak %9,5 olmuştur ve yaklaşık olarak 7 milyon 954 bin kişidir (3).
Toplum yaşlandığı sürece, daha fazla kronik hastalık nedeni ile ölüm
beklenmektedir (4). Palyatif bakımın ilgilendiği önemli bir kısımda kronik hastalıklar nedeni ile yatan hastalar olmaktadır(5). Palyatif bakımın amaçlarından biri yaşam kalitesini arttırmaktır; bu durum geriatri bilim dalının amaçlarından biri olan yaşlılarda yaşam kalitesini arttırmak ile de örtüşmektedir (1).
Palyatif bakımda yatan hastalar farklı nedenlerle yatmaktadır. Bu nedenler arasında malnütrisyon önemli bir yer tutmaktadır. Malnütrisyon, kişilerde yaşam kalitesini ve mortaliteyi de olumsuz etkilemektedir (6-8). Çalışmamızda, 65 yaş ve üzerinde, palyatif bakımda yatan malnütrisyonlu kişiler arasında yaşam kalitesi düşük olanlarda mortalitenin yüksek olması beklenmektedir.
2
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Palyatif Bakım
2.1.1. Palyatif Bakım Nedir?
Palyatif sözcüğü İngilizcede ‘rahatlamak, dindirmek, pelerin gibi örtmek’
anlamında kullanılır (9,10). Palyatif bakımda, hastanın ağrı ve diğer semptomlarının o konunun uzmanları tarafından değerlendirilmesi ve bunların yönetimi, ailelerinin ve hastaya bakanların ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve desteklenmesi başlangıç noktasıdır. Palyatif bakım, ciddi bir hastalık sonucunda oluşan fiziksel, fonksiyonel, psikolojik, pratik ve ruhsal durumlar ile uğraşır. Ciddi hastalık yaşayan insanlarda bu hastalığın semptomlarından ve stresinden kurtulmasını sağlayan insan ve aile merkezli bir yaklaşımdır. Ağır hastalıklarda verilen palyatif bakım ile bu bakıma erken uyum sayesinde hasta ve ailesi için yaşam kalitesini iyi hale getirir (11-13).
Palyatif bakım ile;
- Ağrı ve hastalara sıkıntı yaratan semptomlardan kurtulmasını sağlar.
- Hastalar bu süreçte hayatını olduğu haliyle kabul eder ve ölmeyi normal bir süreç olarak görür.
- Hastalar ölüm sürecini hızlandırmak ya da ertelemek istemez.
- Hasta ve hasta yakınlarına, hasta bakımında psikolojik destek sağlar.
- Hastanın ölümüne kadar olan sürecinde mümkün olduğunca aktif yaşamasına yardımcı olacak bir destek sistemi sunar.
- Hastanın hastalığı sürecinde ve ölümü esnasında ailenin üstesinden gelmesine yardımcı olacak bir destek sistemi sunar.
- Eğer istenirse, yas dönemi danışmanlığı dahil olmak üzere, hastaların ve ailelerinin ihtiyaçlarını karşılamak için bir ekip yaklaşımı kullanılır.
- Hastanın yaşam kalitesini arttırabilir ve hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyebilir.
- Kemoterapi veya radyoterapi gibi yaşamı uzatmayı amaçlayan diğer tedavilerle birlikte hastalık sırasında oluşan klinik komplikasyonları daha iyi anlamak ve yönetmek için gereken araştırmaları içerir (11,14).
Dünyada, 2011 yılında 29 milyondan fazla (29.063.194) insan palyatif bakım gerektiren hastalıklar nedeniyle ölmüştür. Yaşamının sonunda palyatif bakıma ihtiyacı
3
olan tahmini insan sayısı 20,4 milyondur. Bu sayının %69'u 60 yaşın üzerinde ve %25'i ise 15 ila 59 yaş arası yetişkinlere karşılık gelmektedir (3).
2.1.2. Türkiye’de Palyatif Bakım Hizmetleri
Ülkemizde palyatif bakım çalışmaları ilk olarak 1989 yılında Türk Onkoloji Grubu tarafından başlatılmış. Öncelikle kanser hastalarına ve bu hastaların ağrı tedavilerine yönelik olarak algoloji kliniklerinde “Palyatif Bakım Birimleri” oluşturulmuş. 1993- 1997 yıllarında Türk Onkoloji Vakfı tarafından kanserli hastalara uzun süreli palyatif bakım verebilen bir kuruluş olan “Kanser Bakımevi” İstanbul’da faaliyet göstermiştir (5,15).
Terminal dönemde olan kanser hastalarına disiplinler arası bakım sağlamak amacıyla 2006 yılında ‘Palyatif Bakım Derneği’ kuruldu. Palyatif Bakım Derneği, Türkiye’de bu amaçla kurulan ilk dernektir. Dernek, üniversiteler ve hastaneler ile işbirliği içerisinde olup birçok kongre, sempozyum, kurs, toplantılar düzenlemektedir (5,10). Palyatif bakım hakkında organizasyon modeli geliştirmek için 2010 yılında Sağlık Bakanlığı çalışmalar yapmıştır. Beş yıllık ulusal kanser kontrol programında, Palya-Türk projesiyle palyatif bakım ayrı bir medikal disiplin olarak kabul edildi; buna göre birinci, ikinci, üçüncü basamak şeklinde ayrıldı. Birinci basamak, ‘evde sağlık hizmeti’ olarak Türkiye’de başlatıldı. Birinci basamaktaki kuruluşlar; aile hekimleri, evde bakım ekipleri, sivil toplum kuruluşları ve belediyeleri içermektedir. Gerektiği zaman aile hekimi, evde bakım hizmetleri ekibi veya özel bir hekim çağrılarak hasta için hizmet alınabilir. Bu düzey bakımda ağrı, yara bakımı, ilaç uygulamaları gibi basit müdahaleler gerçekleştirilir. Hastanın sorunları çözümlenemediği durumlarda ikinci ya da üçüncü basamağa sevki yapılır. İkinci basamak hizmetler, hastanelerdeki disiplinler arası ekip tarafından gerçekleştirilir ve aile hekimi tarafından yönetilemeyen şiddetli semptomlara müdahale edilir. Üçüncü basamak hizmetler ise palyatif bakım hizmetleri veren üçüncü basamak hastane merkezlerinde hastalara verilecek olup, bu merkezlerde değişik alanlardan uzman hekimler, deneyimli onkoloji hemşireleri, psikologlar, psikiyatristler, diyetisyenler, sosyal çalışmacılar ve din alanındaki uzman insanlar palyatif bakım ekibini oluşturur. Bu basamakta olan kuruluşlar ayrıca, palyatif bakım konusunda hizmet-içi eğitim, sürekli eğitim ve
4
sertifikasyon eğitim programlarını verebilecek düzeyde bilgi birikimine sahip personel bulunduran merkezlerdir (5,10,13,15-17) .
07.07.2015/253 tarih/sayı ile yürürlüğe giren ‘Palyatif Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Yönerge’ ile palyatif bakım merkezlerinin kurulması, fiziki şartlar ve merkezlerde bulunması gereken asgari donanımlar, çalışan personellerin görev yetki ve sorumlulukları, asgari personel standartı, sorumlu doktorun görev, yetki ve sorumlulukları, merkezin çalışma esasları, eğitim ve denetime ilişkin usul ve esasları belirlenmiştir (18).
2.1.3. Palyatif Bakım Hastalarının Değerlendirilmesi
Palyatif bakım, hastanın ihtiyaçları, beklentileri ve hedefleri ile ailenin ruhsal durumu bakım planının temelini sağlar (14). Palyatif bakım ile ilaç veya ilaç dışı tedaviler verilerek hastalığın sebep olduğu semptomlar (ağrı, dispne, yorgunluk, anoreksi, bulantı-kusma vb.)’ın azaltılması ve hastanın son ana kadar rahatlatılması hedeflenir (15). Buna istinaden, palyatif bakımda hizmet verilecek hastalıklar;
kanserler, kalp, böbrek, karaciğer, akciğer gibi ileri dönem organ yetmezlikleri, multipl skleroz, Parkinson hastalığı, demans, Alzheimer gibi motor nöron hastalıkları, çocuklarda bazı genetik, konjenital ve ilerleyici hastalıklar, AIDS, diyabet, romatoid artrit, ilaca dirençli tüberküloz vb. sayılabilir (11,15,16). Bütün dünyada bakıldığında palyatif bakımda bu hastalıklar sıklığı ile üç gruba ayrılabilir: Kanserler, HIV/AIDS ve ilerleyici malignite olmayan hastalıklar (11).
Palyatif bakım hastalarını değerlendirirken çeşitli skorlama yöntemleri kullanılır.
Palyatif Performans Skalası, Palyatif Index gibi(19, 20).
2.1.4. Palyatif Bakım Alan Hastalarda Semptomlar
Ağrı: Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği (IASP) tarafından ‘mevcut veya potansiyel doku hasarıyla ilişkili olan hoş olmayan algısal ve duygusal bir deneyim’
olarak tanımlanmaktadır (21,22). Ağrı, doku hasarı sonucu oluşması ile birlikte hastanın emosyonel özellikleri ve çevreden kaynaklanan birçok faktörden (yaş,
5
cinsiyet, özürlülük, etnik, sosyokültürel düzey vb.) etkilenir (22). Ağrı değerlendirilirken yeri, başlama zamanı, şiddeti, süresi, etki eden faktörler mutlaka sorgulanmalıdır. Ağrı için çeşitli skorlama sistemleri mevcuttur; ancak en sık kullanılan Vizüel Analog Skala (VAS)’dır (23). Tedavide farmakolojik, invaziv, farmakolojik ve invaziv olmayan yöntemler kullanılır. Farmakolojik yöntemde, Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımladığı analjezi basamak tedavi sistemi kullanılmaktadır.
Opioid olmayan asetil salisilik asit, parasetamol ve steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ)’lar, zayıf opioidler (kodein, tramadol) ve güçlü opioidler kullanılmaktadır. Tedavide kullanılan diğer yöntemler, hastanın durumuna göre ilaç tedavisine ek olarak uygulanabilir (5,9,24,25).
Dispne: Bireyin solunumunu güçlükle yapmasıdır (26). Dispne, ölüme yaklaşırken terminal dönem hastalarda sık görülür (27). Bireye en fazla ölüm duygusunu yaşatan semptomlardan birisidir; ayrıca bireyde anksiyeteye ve düşük yaşam kalitesine yol açar. Dispnenin yaygın nedenleri arasında pulmoner tümörler veya metastazlar, plevral efüzyonlar, anemi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), solunum kaslarının felci, ağrı, pnömoni ve kalp sorunları bulunur. Tanı için en önemli bileşenler, hastanın fiziksel muayenesi, ayrıntılı bir özgeçmişi ve gerekirse radyolojik tetkiklerdir (9,25).
Kanserle veya kanserle ilişkili olmayan dispne için hastalık yönetimi, farmakolojik olmayan tedavi ve farmakolojik tedavi yöntemi içeren üçlü bir yaklaşımı izler (27).
Bulantı-Kusma: Kusma mide içeriğinin dışarı çıkarılması, bulantı ise kusma ihtiyacının hissedilmesi olarak tanımlanmaktadır (23). Gastrointestinal obstrüksiyonlar, merkezi sinir sistemi sorunları, vestibüler sorunlar, böbrek yetersizliği, karaciğer hastalıkları, ilaçların yan etkileri gibi pek çok nedenden kaynaklanabilir. Altta yatan nedene göre tedavi verilmelidir (23,25,28).
Halsizlik: İlerleyici hastalıkların terminal dönemlerinde prevalansı %80’dir.
Palyatif bakım hastalarının çoğunda tedavi edilebilir bir neden belirlemek zordur (5,25). Halsizliğin oluşumunda fizyolojik (anemi, elektrolit bozuklukları, enfeksiyonları, kanser vb.) ve psikososyal (stres, anksiyete bozuklukları) gibi etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Tedavide steroidler (örneğin, deksametazon 4 mg/gün) ve modafinil için olumlu etkiler bildirilmiştir (5,25,28).
6
Kabızlık: Hastalar ve sağlık çalışanları tarafından farklı farklı tanımlanmaktadır.
Kabızlık, seyrek dışkılama, karında ağrı ve sertlikle birlikte dışkı geçişinde zorlanma sonucu ile olabilir. Tüm dünyada tahmini yaygınlığı %1-80 olan ve toplum için birçok harcamaya neden olan yaygın bir gastrointestinal sistem problemdir. Kronik kabızlık, yaşlılar için karmaşık bir durumdur. Dışkı geçişinin zor olması ile
karakterize olan yaşlılar bu durumun hastaların yaşam kalitesi ve sağlık kaynaklarını tüketmesi ile yakın bir ilişkisi vardır (29). Yetersiz sıvı ve liften fakir gıda alımı, fiziksel aktivite azlığı, gastrointestinal motilite azlığı, otonomik fonksiyon bozukluğu, kolon hastalıkları (divertikülit, irritabl bağırsak sendromu),
dehidratasyon, ileus, diyabet, hipotiroidi, hiperkalsemi, opiadlar, antikolinerjikler, antihipertansifler, antiasitler, diüretikler ve demir preparatları kabızlığa sebep olmaktadır (9,23,29). Lifli gıdanın ve sıvı alımının hastanın diyetinde arttırılması, hastanın fiziksel aktivitesinde arttırılması farmakolojik olmayan tedavi olarak kullanılır. Farmakolojik tedavide laktüloz, magnezyum bileşikleri, senna alkaloidleri kullanılabilir (9,23). Ayrıca semptomları azaltmada laksatiflerin etkili olmadığı durumlarda yeni ilaçlar gereklidir; bu nedenle lubiprostone ve linaclotide iki uygun ilaç olarak kabul edilebilir (29).
Ödem: Kanserin ilerlemesi, kanser tedavisinden kaynaklanan lenf blokajı, derin ven trombozu (DVT), hipoalbüminemi, böbrek veya kalp yetmezliği ve nadiren tiroid bozuklukları dahil olmak üzere çeşitli nedenler ödeme neden olur. Kronik ödem nadiren sadece bir sistemin arızasından kaynaklanır. Ödem türlerinin çoğu bacak elevasyonuna ve diüretiklere yanıt verir (30). Örneğin, ödem kalp yetmezliğinden kaynaklanıyorsa sıvı kısıtlaması ile ödem geriler(9). Palyatif bakım ortamında, subkutanöz bacak drenajı, diğer yaklaşımlarla elde edilemeyen rahatlama sağlayabilir (30).
Yorgunluk: Birey için yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri olabilir. Bu belirti, kanser veya kronik hastalıkları olan bireylerin yüzde 75 ila 90'ında bir sorundur.
Kanserden ve diğer yaşamı tehdit eden hastalıklardan kurtulanlar, tedavinin tamamlanmasına rağmen aylar ila yıllar süren kronik yorgunluk bildirirler.
Yorgunluğun yüksek prevalansına rağmen, patogenezi hakkında çok az şey bilinmektedir. Patolojik yorgunluk hem fiziksel hem de psikolojik streslerden kaynaklanabilir. Fiziksel nedenler, anemi veya kalp yetmezliği, karaciğer veya böbrek
7
yetmezliği ve birçok kronik hastalık (kronik ağrı dahil), kanser, kanser tedavisi örnek verilebilir. Yorgunluğun psikolojik nedenleri arasında anksiyete ve depresyon yer alır.
Tedavide, diğer semptomların tedavisine göre daha az başarılı olabilir. İlaçlar, özellikle kortikosteroidler ve psikostimülanlar kullanılabilir. Yaşamın sonuna yaklaşan bazı hastalarda yorgunluğu gidermeye yönelik farmakolojik olmayan müdahaleler de yararlı olabilmektedir(31).
İştahsızlık ve Kaşeksi: Kanser, kronik organ yetmezlikleri, enfeksiyonlar veya AIDS gibi sistemik hastalıklar bazen neden olabilir. Bu durum, sıklıkla yorgunluğun eşlik ettiği iştahsızlık ve kilo kaybı (kaşeksi) ile karakterizedir. Patogenezi hakkında az şey bilinmektedir (31). Yüksek sitokin seviyeleri, özellikle interferonlar (IL-6,IL- 1βve tümör nekroz faktörleri oynar (31,32). İştahsızlık ve kaşeksinin yaşamın sonuna yaklaşan hastalar için tedavi edilebilir nedenleri arasında kronik ağrı, ağız problemleri (kuruluk, kemoterapiden kaynaklanan mukozit ve oral kandidiyazis veya oral herpes gibi enfeksiyonlar), gastrointestinal motilite sorunları (örn, kabızlık) ve reflü özofajit bulunur. Tedavide farmakolojik ve farmakolojik olmayan yaklaşımlar kullanılmaktadır. Farmakolojik tedavide, deksametazon, megestrol astetat, dronabinol, androjenler kullanılmaktadır (23,31,32).
Bası Ülserleri (Yaraları): Genellikle kemik çıkıntılarında ve/veya bir cihazla ilişkili basınç veya basınçla birlikte sürtünme ile oluşan deri ve/veya lokalize deri altı yumuşak doku hasarı olarak tanımlanır. Yaralanma, doku zedelenmesi ile birlikte yoğun ve/veya uzun süreli basıncın bir sonucu olarak meydana gelir. Palyatif bakımda yatan hastaların fiziksel aktivitenin azlığı ve dinlenme pozisyonları bası ülserleri için önemli bir risk faktörüdür (33). Özellikle hareket kabiliyetini kısıtlayıcı hastalıklara sahip olan yaşlı hasta grubu risk grubunu oluşturmaktadır. Bası yaralarında tedavide en önemli hedef, yaraları önlemek ve sonucunda oluşacak olan komplikasyonları geciktirmektir (34). Bası ülserlerinin evrelendirmesi şu şekilde özetlenebilir (34,35):
Evre I: Lokalize eritem alanına sahip olup cilt bütünlüğü sağlamdır. Koyu renk cilt rengine sahip olanlarda renk değişikliği fark edilmeyebilir. Oluşan dokuda sıcaklık, ağrı, sertlik değişikliği meydana gelebilir.
8
Evre II: Kısmi kalınlıkta deri kaybı ile birlikte açıkta kalan dermiş mevcuttur. Yara yatağı, pembe veya kırmızıdır, nemlidir ve ayrıca bül de mevcut olabilir. Adipoz doku (yağ) ve daha derin dokular görünmez.
Evre III: Cildin tüm katlarında kayıp mevcuttur. Fasya, kas, tendon, bağ, kıkırdak ve/veya kemik açığa çıkmaz. Adipoz (yağ) doku görülebilir. Ölü deri ve/veya eskar görülebilir. Doku hasarının derinliği anatomik konuma göre değişir; Burun köprüsü, kulak, malleus ve oksipital bölgede subkutan doku bulunmadığından evre III yaralar görülmeyebilir. Yağ dokusunun fazla olduğu alanlarda derin yaralar olabilir. Yara altında boşluk ve tüneller olabilir.
Evre IV: Yara açıkta veya doğrudan palpe edilebilen fasya, kas, tendon, bağ, kıkırdak veya kemik ile birlikte tam kalınlıkta deri ve doku kaybı. Ölü deri ve/veya eskar görülebilir. Yara altında boşluk ve tüneller sıklıkla meydana gelir. Derinlik anatomik konuma göre değişir.
Evrelendirilemeyen Bası Yarası: Doku hasarının boyutunun, ölü deri veya eskar tarafından engellenmesi nedeniyle doğrulanamadığı tam kalınlıkta deri ve doku kaybıdır.
Şüpheli Derin Doku Bası Yaralanması: Kanla dolu bül veya beyazlatılamayan koyu kırmızı, mor renk değişikliği olan sağlam cilt ile karakterizedir. Cildin tüm katlarında hasar mevcuttur. Ağrı ve sıcaklık değişiklikleri genellikle cilt rengi değişikliklerinden önce gelir.
Malnütrisyon: Besin ögelerinin alımı ile metabolik ihtiyaçların karşılanması arasındaki dengesizliği ifade eden terimdir. Malnütrisyonu taramak için pek çok skor kullanılmaktadır. En sık kullanılanlar; Subjektif Global Değerlendirme (SGA), Nütrisyonel Risk İçeriği (NRI), Mini Nutsiyonel Değerlendirme (MNA), Malnütrisyon Tarama Aracı (MUST) ve Nütrisyonel Risk Skoru-2002 (NRS- 2002)‘dir(6).
9 2.2. Malnütrisyon
2.2.1. Nütrisyon ve Temel Kavramlar
Nütrisyon (beslenme bilimi), besin ve besin maddeleri, yaşam, sağlık ve hastalık arasındaki etkileşimin tüm yönleriyle ve bir organizmanın besin maddelerini yediği, emdiği, taşıdığı, kullandığı ve attığı süreçlerle ilgilenir. Nütrisyon bozuklukları ve nütrisyon ile ilgili durumlar sınıflandırılabilir(36):
• Malnütrisyon/yetersiz beslenme (undernurition)
• Aşırı kilo, obezite
• Mikro besin anormallikleri
• Refeeding sendromu
• Sarkopeni ve kırılganlık (frajilite)
Malnütrisyon: ‘Azalmış fiziksel, zihinsel fonksiyona ve hastalıktan kaynaklanan klinik sonuçlara yol açması ile birlikte besin alımının azalması veya yetersiz beslenme sonucu oluşan değişmiş vücut kompozisyonu (azalmış yağsız kitlesi) ve vücut kütlesi’
olarak tanımlanabilir. Yetersiz beslenme, tek başına veya kombinasyon halinde açlık, hastalık veya ileri yaşlanmadan (örn, >80 yaş) kaynaklanabilir (36).
Aşırı kilo, Obezite: Fazla kilo ve obezite, sağlığı bozabilecek anormal veya aşırı yağ toplanması olarak tanımlanır. Yetişkinlerde aşırı kilo ve obezite sınıflandırması, vücut kitle indeksi (VKİ) ile elde edilir; bir kişinin kilogram cinsinden ağırlığının metre cinsinden boyunun karesine bölünmesi ile hesaplanır.
Buna göre,
- 25 ile 30 kg/m2 arasındaki VKİ aşırı kilolu anlamına gelir - 30 kg/m2 veya daha büyük VKİ obezite anlamına gelir
Obezite, vücut kitle indeksine göre derecelendirme yapılarak sınıflama yapılabilir.
Obezite derecesi I: VKİ 30 - <35 kg/m2 Obezite derecesi II: VKİ 35 - <40 kg/m2 Obezite derecesi III: BMI >40 kg/m2
10
Obezite derecesi ırk/etnik kökene göre değişiklik gösterebilir. Bu nedenle, Asya ırkına ait topluluklar için hem obezite tanısı hem de obezite ile ilişkili komplikasyon riskleri için daha düşük sınır değerler önerilmiştir (36).
Mikrobesin Anormallikleri: Bir veya daha fazla vitamin, eser element, mineral eksikliği veya yüksekliği olmasıdır. Gıda alımı, emilimi, kayıpları, gereksinimleri ile ilaç kullanımının tek başına veya birlikte olması halinden kaynaklanabilir. Bireysel gereksinimler yaş, diyet ve hastalık varlığına göre değişebilir. Mikro besin anormalliği için sorgulama yapılırken tam bir beslenme değerlendirmesi yapmak önemlidir; çünkü belirli mikro besin eksiklikleri, sıklıkla yetersiz beslenme ile ilişkilendirilir. Mikro besin durumunun laboratuvar testleri, belirli bir endişe oluştuğunda, sıkı diyet yapılması halinde, uzun süreli yetersiz beslenme öyküsü veya takviye ürünler alması gibi durumlar olduğu sürece genellikle rutin olarak yapılır(36).
Refeeding Sendromu: Yetersiz beslenme döneminden sonra beslenme (oral, enteral veya parenteral beslenme şeklinde) çok agresif bir şekilde başladığında, yetersiz beslenenlerde elektrolit ve sıvı dengesinde meydana gelen ciddi bir bozulmadır. Yüksek risk altındaki hastalar ise kronik alkolizm, şiddetli kronik yetersiz beslenme, anoreksiya nevroza, akut hastalığı olup tükenmiş durumda olan hastalardır.
Klinik semptomlar periferik ödem ile sıvı yüklenmesi, konjestif kalp yetmezliği, kardiyak aritmi, solunum yetmezliği, deliryum, ensefalopati ve diğer ciddi organ bozuklukları sayılabilir. Bu sendrom genellikle bireyin beslenmesi düzenlendikten sonraki ilk dört gün içinde ortaya çıkar. Refeeding sendromu tanı kriterleri arasında elektrolit ve sıvı bozukluğu (en sık olarak hipofosfatemi, hipomagnezemi ve hipokalemi), bozulmuş glukoz değerleri, B1 vitamini eksikliğini düşündüren hiperlaktatemi bulunur. Refeeding sendromu olabilecek riskli hastaları taramada ise kullanılan kriterler aşağıdakilerden birini veya birkaçını içerir: VKİ <16 kg/m2; istem dışı kilo kaybı 3-6 ayda >%15; 10 günden fazla sürede gıda tüketiminin çok az veya hiç olmaması; beslenmeden önce düşük potasyum, fosfat ve magnezyum değerleri.
Aşağıdaki faktörlerden iki veya daha fazlası mevcutsa, Refeeding sendrom riski de dikkate alınmalıdır: VKİ <18,5 kg/m2, 3-6 ayda istem dışı kilo kaybı >%10, 5 günden fazla sürede gıda tüketiminin çok az veya hiç olmaması, kronik alkol alımı, kronik ilaç(insülin, antasitler, diüretikler) kullanım öyküsü (36).
11
Sarkopeni: İskelet kas kitlesi, gücü ve işlevi (performans) kaybı ile birlikte ilerleyici seyir gösteren ve yan etkileri ile karakterize bir sendromdur. Yaşlanma süreçleri (birincil sarkopeni) olmakla birlikte, hastalıkla ilgili, aktiviteyle ilişkili veya beslenmeyle ilişkili (örneğin protein eksikliği) patojenik mekanizmalardan (ikincil sarkopeni) da kaynaklanabilir. Sarkopeni için tanı kriterleri bugüne kadar kesin olarak belirlenmemiştir. ESPEN (Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Derneği), kas kitlesi ve gücü ve/veya işlev kaybına dayalı bir algoritmaya işaret etmektedir. Kas kitlesi, klinik uygulamada genellikle ikili x-ışını absorpsiyometrisi (DXA), biyoelektrik impedans analizi (BİA) veya bilgisayarlı tomografi (BT) taramasını içeren, onaylanmış herhangi bir teknikle yapılmaktadır. Örneğin, kas kütlesinin azalması, bir apendiküler iskelet kası kitle indeksi <7,26 kg/m2 (erkekler) ve <5,5 kg/m2 (kadınlar) ile gösterilebilir. Azalan kas fonksiyonu, düşük yürüme hızı veya koltukta ayakta durma testlerinin (alt ekstremiteleri test eden) yapılamaması ile gösterilebilir. Yürüme hızı için pratik tanısal kesintiler şu şekilde kabul edilir: <0,8 m/saat veya <1,0 m/saat. Azalmış kas gücü, aynı zamanda el kavrama gücü ile de ölçülebilir; önerilen sınır değerleri kadınlar için <20 kg ve erkekler için <30 kg'dır (36).
Kırılganlık (Frajilite): Büyük organ sistemlerinde sınırlı rezerv kapasitesi ile birlikte savunmasızlık ve dirençsizlik olmasıdır. Travma veya hastalık gibi durumlar strese dayanma kapasitesinin azalmasına yol açar. Sonuç olarak; bağımlılık ve sakatlık için kırılganlık bir risk faktörüdür. Kırılganlık esas olarak ileri yaşla ilgilidir, ancak yaşam tarzı değişiklikleri ile bu durumun farklı sonuçlanacağı düşündürmektedir.
Ayrıca, kırılganlık beslenme ile ilgili bileşenleri içerir; örneğin, kilo kaybı ve sarkopeni ile bağlantılıdır. Parasal zorluklar, yalnızlık, depresyon, çiğnemede zorluklar (zayıf dişler dahil olmak üzere) ve presbifaji (yutma mekanizmasındaki değişiklikler), yetersiz beslenmeye ve dolayısıyla daha yaşlılarda kırılganlığa katkıda bulunabilecek durumların diğer örnekleridir (36).
12 2.2.2. Malnütrisyonun Önemi ve Nedenleri
Avrupa ve Kuzey Amerika'da yaşlılar için malnütrisyon prevalansı evlerinde
kalanlarda %1-15; yaşlı bakımevlerinde kalanlarda % 25-60 ve hastanede yatanlarda ise %35-65'tir (37). Bakım hizmetleri programlarında malnütrisyon prevalansını değerlendiren çok merkezli çalışmalarda, yaşlı hastaların % 23-60'ının malnütrisyonu mevcut ve tahmini %22-28'inin malnütrisyon açısından riskli olduğu tespit edilmiştir (38). Türkiye’de yaşlılarda malnütrisyon ile ilgili çalışmalar kısıtlı olmak ile birlikte
%6,7-11,9 arasında bulunmuştur (39,40). Yaygın olarak kullanılan malnütrisyon tarama testlerinden biri olan Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) kullanılarak yaşlı insanlarda yapılan çalışmaların meta-analizine göre, bakım ortamına göre malnütrisyon risk oranları; toplum %3; ayakta tedavi gören hastalar %6; evde bakım hizmetleri %9; huzurevleri %17,5; hastane %22; uzun süreli bakım %29;
rehabilitasyon/subakut bakımda ise %29 olarak bulunmuştur (7).
Malnütrisyon açısından; malign hastalığı olan, kronik herhangi bir hastalığı olan (örneğin; kronik karaciğer hastalığı, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, HIV/AIDS, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, inflamatuvar bağırsak hastalığı, kistik fibroz ve nörodejeneratif hastalık), organ nakli yapılmış hastalar, nörolojik, onkolojik hastalar, palyatif bakım, geriatri, yoğun bakımda kalan hastalar, majör cerrahi geçiren
hastaları malnütrisyon açısından riskli hastalardır (8,41).
Yaşlı insanlar malnütrisyon etyolojisinde çeşitli faktörler ile ilişkilendirilmiştir.
Kadın cinsiyeti, iştahın azalması, sosyal nedenler, fiziksel durumun gerilemesi, fiziksel ve zihinsel bozukluklar, duyusal fonksiyon, çiğneme ve yutma sorunları, depresyon, çoklu ilaç kullanımı, düşük dereceli inflamasyon, düşük sosyoekonomik düzey ve yalnızlık, yiyecek çeşitlerinin azalması, diyette eğitim veya tavsiye
eksikliği ve ileri yaştır (42). Gıda alımında azalma sıklıkla akut veya kronik bir hastalıkla ilişkilidir ve bu da enerji ihtiyacını arttırmaktadır. Gelişen akut olaylar (örneğin; enfeksiyonlar, cerrahi müdahaleler) genellikle var olan kronik hastalıkların (örneğin; kalp yetmezliği, solunum hastalığı, kanser, böbrek yetmezliği) arka
planında ortaya çıkar ve yaşlı insanlarda enerji ihtiyacını artırırak yetersiz beslenmeyi hızlandırır. Ayrıca dış faktörler de gıda alımını etkileyebilir (7).
13 2.2.3. Malnütrisyonun Etkileri
Malnütrisyon ve sarkopeni fiziksel aktivite ile ilişkilidir. Bundan dolayı, fizik tedavi ve beslenme tedavinin birlikte verilmesi malnütriyonu ve sarkopenisi olan engelli yaşlılarda iyileşme yaratabilir (43). Fizik tedavi alan ve malnütrisyonu olan yaşlılar, taburcu olduktan sonra fiziksel iyileşme ve yaşam kalitesini olumsuz etkilediği bulunmuştur(44). Ayrıca, malnütrisyonu olan kişilerde, inme, kalça kırığı ve başka hastalıklar ile ilişkili bulunmuştur (43).
Dehidratasyonu olan yaşlılarda, konfüzyon, deliryum, yorgunluk gibi belirtiler görülmektedir. Yeterli miktarda beslenmesi olan ve dehidratasyonu düzelen hastalarda bu semptomlar önemli ölçüde iyileşir, enfeksiyon varsa iyileştirilmesi açısından etki yaratır (45).
Tükrük bezi fonksiyonlarına azalma (yaş, ilaç veya hastalık nedeni ile) yaşlılarda sık görülür. Ayrıca yaşlılarda olabilen diş kayıpları, ağız içi enfeksiuonlar, yutma ve çiğneme bozuklukları kişide beslenmesinde sorunlara yol açıp malnütriyon ile sonuçlanabilir (46).
Malnütrisyonu olan kişilerde hasta kaynaklı enfeksiyonlar daha fazla görülmektedir (42,47). Ayrıca yoğun bakımda malnütrisyonu olan hastalarda yoğun bakım
enfeksiyonları, yoğun bakımda kalış süresinde artış olur (48).
Hastanede yatan kişilerde malnütrisyon ve birlikte olduğu hastalıklar cilt bütünlüğünde bozulma ile yara iyileşmesinde gecikme yaratır (49).
Malnütrisyonu olan hastalarda hastanede kalış süresi, hastanede olan
komplikasyonlar, mortalite ve ekonomik yükte artış bulunmuştur (7,8, 50-53).
Malnütrisyon ile yaşam kalitesi arasında ilişki vardır. Malnütrisyonu olan hastalarda yaşam kalitesi daha düşük bulunmuştur (54,55). Ayrıca ileri evre hastalığı olan ve hayat beklentisi kısa olan palyatif bakım hastalarında beslenmede amaç, yaşam kalitesini iyileştirmektir (56)
Malnütrisyon kalp, böbrek gibi organ yetmezliklerinde, kanser, romatolojik hastalıklar gibi kronik hastalıklarda kötüye gidişle ilişkilidir (8,57)
14
Akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyon, geniş enfeksiyonlar, yanıklar, kafa travmaları sayılabilir. Kronik hastalıklarda hafif orta inflamatuvar yanıt varken, akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyonda belirgin bir inflamatuvar yanıt vardır. Akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyonda nütrisyon desteği verilmesi hayati organların fonksiyonel olarak çalışmasını desteklemektir (57).
2.2.4. Nütrisyon Tarama Testleri
Nütrisyon tarama testleri, malnütrisyonu olan veya malnütrisyon riski olan hastaları tespit etmek için kullanılmaktadır (58). Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği (ESPEN) ve Amerikan Parentareal ve Enteral Beslenme Derneği (ASPEN), taramada kullanılacak olan testler için Subjektif Global Değerlendirme (SGA), Nütrisyonel Risk İçeriği (NRI), Mini Nutsiyonel Değerlendirme (MNA), Malnütrisyon Tarama Aracı (MUST) ve Nütrisyonel Risk Skoru 2002 (NRS-2002) önermektedir (6,58,59).
MNA ve MNA-SF: Hem tarama hem teşhis için geliştirilmiştir (60). Ancak daha çok yaşlıların nütrisyon durumunun taranması için kullanılmaktadır (60,61). Yaşlıları değerlendirirken MNA-SF testi kullanılır ve genelde 5 dakikadan daha az sürer. MNA testinin yapılması ise 10-15 dakika sürmektedir (60). MNA dört bölümden oluşmaktadır. Antropometrik ölçümler, genel değerlendirme (örneğin, depresyon durumu), diyet değerlendirme ve öz algı değerlendirmelerini (örneğin, aynı yaşta olanlar ile sağlık durumlarının karşılaştırılması) içermektedir. Toplamda 18 sorudur.
Test sonuçları 0-30 puan arasında değişmektedir. 24 puan ve üzerinde olanlar normal beslenenler olarak kabul edilir. 17-23,5 puan alanlar malnütrisyon riski olanlar ve 17 puan altında olanlar ise malnütrisyonlu kişiler olarak tanımlanır (60,62). MNA-SF taramada zaman kazanmak için geliştirildi (60). MNA-SF 6 soru bulunur. Toplamda 12 puan ve üzeri ise normal beslenenler olarak kabul edilir (60,62). Aldığı puan 8-11 ise malnütrisyon riski olanlar ve 7 puan altı olanlar da malnütrisyonlu kişiler olarak tanımlanır (63). MNA ve MNA-SF, kendileri hakkında bilgi veremeyen (örneğin, konfüzyonu olan, ileri demansı, inme sonrası afazi ve apraksisi olan gibi) hastalarda yapılması uygun değildir (64).
15
NRS-2002: Hastanede malnütrisyonu tespit etmek ve malnütrisyon gelişmesi için risk taraması için kullanılmaktadır (65). İki kategorinin olması gerekir: hastalık şiddeti ve beslenme durumu. Bu iki kategoriden 0-3 puan arasında değerler alır. Ayrıca 70 yaş üzerinde ise 1 puan daha eklenir. Eğer 3 ve üzerinde puan sonucu çıkarsa nütrisyon desteğinin başlanması gerekir (66).
MUST: Yetişkinlerde malnütrisyonu taramak için geliştirilmiştir. Üç kriterden oluşur: vücut kitle indeksi, kilo kaybı ve akut hastalık. Eğer toplam puanı 1 olursa malnütrisyon açısından orta risk, 2 olursa yüksek riski var demektir (62,63,67).
ESPEN, malnütrisyonu toplumda taramak için NRS-2002 ve MUST, yaşlılarda malnütrisyonu taramak için ise MNA ve MNA-SF kullanılmasını önermektedir (36,62)
2.2.5. GLIM Tanı Kriterleri
The Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) kriterleri, dünyadaki önemli klinik nütrisyon toplulukları tarafından belirlenmiştir. Malnütrisyon tanısında klinik uygulamada standardize hale getirmek için ortaya çıkmıştır (68).
Nütrisyon değerlendirmesi yapmak için, ilk yapılması gereken belirlenmiş nütrisyon tarama testleri ile taranmalıdır. Böylece malnütriyon açısından riskli olup olmadığı tespit edilmelidir (68).
Klinik nütrisyon topluluklarının katılımcıları 5 tane referans GLİM kriterleri belirledi (68):
• İstemsiz kilo kaybı
• Düşük VKİ
• Azalmış kas kütlesi
• Azalmış gıda alımı veya sindirimi
• Hastalık yükü/inflamasyon
İstemsiz kilo kaybı, düşük vücut kitle indeksi ve azalmış kas kütlesi fenotipik kriterler olarak kabul edildi. Vücut kitle indeksinde Asya toplulukları için referans
16
aralığı için farklı değerler kullanılmıştır ve referans aralıkları için daha çok çalışmaya gereksinim vardır. Azalmış kas kütlesi için en iyi nasıl ölçüm yapılması ile tanımının nasıl olacağına dair fikir birliğine varılamamıştır. Çünkü Dual-Enerji X-Ray
absorpsiyometrisi veya vücut kaslarını analiz eden diğer yöntemlerin (örneğin; BİA), bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans gibi) yapılmasını önerir. Ancak kullanılacak olan bu yöntemler nütrisyon değerlendirmesi amacıyla dünyada çoğu yerde mevcut değildir. Bu nedenle fiziksel muayene veya baldır çevresi gibi antropometrik ölçümler alternatif olarak kullanılması önerilmiştir. Kas kütlesi ölçümleri referans aralıkları yaşa ve cinsiyete göre değişmektedir (68).
Azalmış gıda alımı veya sindirimi ile hastalık yükü/inflamasyon etyolojik kriterler olarak değerlendirildi. Azaltılmış gıda alımı veya sindirimi nedenleri arasında depresyon, ilaçlar, gastrointestinal hastalıklar sayılabilir. Kısa barsak sendromu, pankreas yetmezliği, bariatrik cerrahi sonrası, özofagus darlıkları, malabsorbsiyon, gastroparezi ve intestinal psödo-obstrüksiyon ile bağlantısı olabilir. Azalmış gıda alımı veya sindirimini belirlemek için bazı gastointestinal semptomlar da tanıda kullanılmak için kriterlere dahil edilmiştir. Örneğin; disfaji, bulantı, kusma, ishal, kabızlık, karın ağrısı. Hastalık yükü/inflamasyonda ise hastalığın tanısı bize bu durumun şiddetini ve kronik olup olmadığını göstermede yardımcı olur. Örneğin;
kafa travmaları, geniş enfeksiyonlar, yanıklar akut inflamasyonla ilişkilidir. Ateş, negatif nitrojen dengesi akut inflamasyonun göstergesi olabilir. Kronik hastalıklar (örneğin; organ yetmezlikleri, romatolojik hastalıklar), kanser kronik inflamasyonla ilişkilidir. Bu hastalıklarda şiddetli inflamasyon kolay tanımlansa da düşük
inflamasyonu tanımlamak zor olabilir. Bu durumda CRP, albümin, prealbümin kullanılabilir (68).
Malnütrisyon tanısı için en az 1 fenotipik ve etiyolojik kriter gereklidir (68).
17
Tablo 1’de, GLIM kriterlerine göre malnütrisyon tanısının nasıl konulduğu anlatılmıştır.
Tablo 1- GLIM Kriterlerine göre malnütrisyon tanı konulması
Risk Taraması
Malnütrisyon riskinde doğrulanmış tarama araçlarını kullanın.
Teşhis Değerlendirmesi Değerlendirme Kriterleri
Fenotipik Kriter
• İstem dışı kilo kaybı
• Düşük vücut kitle indeksi
• Azalmış kas kütlesi Etiyolojik Kriter
• Azaltılmış gıda alımı veya sindirim
• Hastalık yükü/ inflamasyon
Teşhis
Malnütrisyon teşhisi kriterlerini karşılar.
En az 1 fenotipik kriter ve 1 etiyolojik kriter gerektirir.
Önem Derecesi
Malnütrisyon şiddetini belirlemede fenotipik kritere göre belirlenir.
18
GLIM kriterlerinin sınır değerleri ise Tablo 2’de belirtilmiştir.
Tablo 2- GLIM kriterlerinde sınır değerler
Fenotipik Kriterler Etiyolojik Kriterler
Kilo Kaybı (%)
Düşük VKİ (kg/m2)
Azalmış Kas Kütlesi
Azalmış Gıda Alımı veya Sindirimi
İnflamasyon
Son 6 ay içinde
>%5 veya 6 aydan uzun sürede fazla
>%10
<70 yaş ise VKİ<20
>70 yaş ise VKİ<20
Asya Toplumu için:
<70 yaş VKİ<18,5
>70 yaş VKİ <20
Antropometri k ölçümler ile tespit edilen azalma
1 haftadan uzun sürede enerji ihtiyacının ≤%50 alımı
veya
2 haftadan uzun süredir alımının azalması veya
Gıda alımı veya sindirimini azaltan kronik bir
gastrointestinal hastalık
Akut
hastalık/yaralan ma veya
Kronik hastalığa bağlı olarak
19
Tablo 3’te ise malnütrisyon sınıflamasında kullanılan değerler belirtilmiştir.
Tablo 3- GLIM kriterlerine göre malnütrisyonun şiddeti
Fenotipik Kriter
Kilo Kaybı (%) Düşük VKİ (kg/m2)
Azalmış Kas Kütlesi
Evre 1/orta malnütrisyon
(Bu sınıfa uygun 1 fenotipik kriter gerektirir)
Son 6 ay içinde
%5−%10 veya 6 aydan uzun sürede
%10−%20
<70 yaş VKİ <20,
≥70 yaş VKİ <22 Doğrulanmış değerlendirme yöntemleri ile Hafif-orta eksiklik
Evre 2/şiddetli malnütrisyon
(Bu sınıfa uygun 1 fenotipik kriter gerektirir)
Son 6 ay içinde >%10 veya 6 aydan uzun sürede >%20
<70 yaş VKİ <18,5,
≥70 yaş VKİ<20 Doğrulanmış değerlendirme yöntemleri ile Şiddetli
GLİM ayrıca etiyolojiye göre de bir sınıflama yapmıştır. Sınıflamada;
• İnflamasyonla birlikte olan kronik hastalığa bağlı malnütrisyon,
• İnflamasyonu olmayan/az inflamasyonu olan kronik hastalıklara bağlı malnütrisyon,
• Yüksek inflamasyonla seyreden akut hastalık veya yaralanmaya bağlı malnütrisyon
• Açlık (sosyoekonomik ve çevresel faktörlere bağlı olarak gıda azlığı) şeklinde bir ayrım yapılmaktadır (68).
2.2.6. Nütrisyon Değerlendirmesi
Nütrisyon değerlendirmesinde öncelikle kişinin anamnezi alınmalıdır. Daha sonra ise kilo, boy, vücut kitle indeksi, kas kitlesi ve laboratuvar değerlerine bakılmaktadır (36).
20
Anamnez: Kullandığı ilaçlar, sosyal ve psikolojik durumu hakkında (depresyon, yalnızlık hali gibi), ayrıntılı bir şekilde beslenme düzeni hakkında kişiden bilgi alınmalıdır. Fizik muayenesi yapılmalıdır. Anamnez sonrası bulunan sonuçlara göre tedavisi düzenlenmelidir (36,69). Eğer imkan olursa ailesi veya arkadaşları tarafından hastanın anamnezi doğrulatılmalıdır (69).
Antropometrik ölçümler: Antropometri, insan boyutlarının ölçülmesidir (70).
Vücut ağırlığı, boy, vücut kitle indeksi(VKİ), kalça çevresi, ön kol çevresi, baldır çevresi, deri kıvrım kalınlıklar gibi ölçümler kullanılmaktadır (71)
Vücut Ağırlığı: Genelde 70-80 yaşlara kadar vücut ağırlığında artış olmaktadır, daha sonra düşüş görülür. Vücut ağırlığındaki değişiklikler mortalite ile ilişkili olduğu görülmüştür (72).
VKİ: Kg/m2 olarak hesaplanır. Metabolizma durumu, hastalıklar, beslenme durumu için referans olarak kullanılır (73).
Ön kol Çevresi: Kişinin beslenmesinin değerlendirilmesi için kullanılır. Uzun bir süredir kullanılan yöntemdir. Çocuklar, yaşlılar gibi farklı grupların kullanıldığı çalışmalarda beslenme için kullanılan bir parametredir (74).
Baldır Çevresi: Kas kütlesini göstermede kullanılabilmektedir. Hastalarda kolaylıkla ölçüm yapılabilir. Görüntüleme yöntemlerine ve biyoempedans analizlerine alternatif olarak kullanılmaktadır (75).
Laboratuvar Testleri: GLİM etiyolojik kriterlerinden inflamasyonu tanımlamak için biyokimyasal parametreler kullanılmaktadır. Bunlar; albümin, prealbümin ve CRP’dir.
Albümin: Karaciğer tarafından 9-14 günde sentezlenen bir plazma proteinidir.
Ortalama yarılama ömrü 18-19 gündür. Endotel yüzeylerinden 9-14 günde katabolize olur. Hipoalbüminemi, genellikle serum albümin düzeyinin ≤30 g/L olarak tanımlanır.
Genellikle kritik hastalarda görülmektedir (örneğin, gastrointestinal sistemde bir kanama sonucu). Ayrıca intravasküler aralıktan intertisyel boşluğa sıvı geçişi ve intravenöz sıvı tedavisinin sonucu olan dilüsyona bağlı da hipoalbüminemi oluşabilir (76). Bundan dolayı kişide dehidratasyon varlığının olup olmaması albümin değerlendirmede önemlidir (77). Yaşlı hastalarda, malnütrisyon ve karaciğer
21
fonsiyonunda olan bozukluk nedeni ile de albümin düşük görülebilir(75,76). Albümin negatif akut faz proteinidir, bu sebepten ötürü inflamasyon gibi durumlarda albümin düşük görülür. Albümin yarı ömründen dolayı tedavi sonrası albümin düzeyinin yükselmesi 2-3 hafta sonra olmaktadır (77). Sağlık hizmetlerinin çoğunda olduğu için malnütrisyon taramada çok fazla kullanılır (77,78).
Prealbümin: Transtretin olarak da bilinir. En fazla karaciğerde olmak üzere, koroid pleksus, embriyonik yolk kesesindeki pankreas adacık hücreleri ve gastrointestinal mukozadaki enterokromaffin hücreleri tarafından üretilir (79,80). Plazmada yarı ömrü 48 saattir (81). Akut faz proteinidir; bundan dolayı, malnütrisyon ve inflamasyon durumlarında seviyesi düşüktür (79,82). Hipertiroidi, böbrek hastalıkları, stres, steroid kullanımı da prealbümin düzeyini etkilemektedir (78,83). Prealbümin kısa yarı ömründen dolayı, malnütrisyonu taramaktan ziyade nütrisyon destek tedavilerinin durumunu takip etmek için kullanılır (77,78).
Transferrin: Demir taşınmasında kullanılan bir glikoproteindir (84). Transferrin akut faz proteinidir (82). Plazma yarı ömrü 9 gündür. Karaciğerden sentezlenir.
Malnütrisyon dışında plazma transferrin düzeyini etkileyen pek çok faktör vardır.
Örneğin; demir eksikliği, östrojen hormonu kullanımı, akut hepatit ve gebelikte plazma transferrin düzeyi artarken; malignite, nefrtoik sendrom ve son dönem karaciğer yetmezliğinde ise azalır (83).
CRP (C-reaktif protein): En çok karaciğerde hepatositlerden olmak üzere, düz kas hücreleri, makrofajlar, endotelyal hücreler, lenfositler ve adipositler gibi hücre tiplerinden de sentezlenmektedir. Akut faz proteinidir. Romatoid artrit, kardiyovasküler hastalıklar, enfeksiyon gibi inflamatuvar durumlarda yükselir.
Kompleman yolu, apoptoz, fagositoz, NO (nitrik oksit) salınımı ve sitokin üretiminde görev alır. İnflamatuvar durumlarda düzeyi %25 oranında yükselmektedir (85).
2.2.7. Nütrisyon Desteği
Hastanede yatış esnasında hasta için nütrisyon desteğinin gerekip gerekmediğini anlamak için mutlaka nütrisyon tarama testleri yapılmalıdır. Eğer hastanın yoğun bakımda 48 saatten uzun süredir yatışı varsa nütrisyon desteği başlanmalıdır. Bu tür
22
hastalarda malnütrisyon riski yüksektir. Komplikasyon risklerini (örneğin, aspirasyon) göz önünde bulundurarak yemek yiyebilen hastalarda enteral ve parenteral beslenme yerine oral alım tercih edilmelidir. Hastanın oral alımı mümkün değil ise, ilk tercih olan erken enteral beslenmeye geçilmelidir. Erken enteral beslenme 48 saat içinde başlanması gerekir. Erken dönemde (<48 saat) parenteral beslenme tercih edilmemelidir (56).
Enteral beslenme: Oral nütrisyon destek ürünleri kullanımını ve tüple beslenme şeklini (nazogastrik, nazoenteral veya perkütan) içerir (86). Kritik hastalarda, bolus enteral beslenme yerine sürekli olacak şekilde yapılmalıdır. Prokinetik ilaç kullanmasına rağmen beslenmede intolerans gelişen veya aspirasyon riskinin yüksek olduğu hastalarda postpilorik beslenme yöntemleri (özellikle jejunal beslenme) kullanılmalıdır. Kılavuzlara göre enteral beslenmenin kontrendikasyonları; kontrol edilemeyen şok, kontrol edilemeyen hipoksemi ve asidoz, kontrol edilemeyen üst gastrointestinal sistem kanaması (kanaması durmayan veya tekrar kanaması olan), mide aspirasyon içeriği >500 ml/6 saat, bağırsak iskemisi, bağırsak obstrüksiyonu, abdominal kompartman sendromu ve yüksek çıkışlı fistül (fistülün distal kısımlarına beslenme erişimi olmayan)’dür (56).
Parenteral beslenme: Enteral beslenme için kontrendike durumlar varsa, hastaya parenteral beslenme 3-7 gün içinde başlanmalıdır (56). Enteral beslenme tolere edilemezse ve gastrointestinal disfonksiyonu olduğu durumlarda da verilebilir.
Psikososyal faktörler, hastanın klinik durumu, damar yolunun avantaj/dezavantajları göz önünde bulundurularak parenteral beslenme biçimi seçilmelidir. Palyatif bakımda parenteral beslenme, hayat beklentisi 2-3 ay ile sınırlı ve enteral beslenmeye uygun olmayan seçilmiş hastalara verilmelidir (87).
Periferik parenteral beslenme, 10-14 günden fazla kullanılmamalıdır. Enteral beslenmenin yetersiz olduğu durumlarda veya santral parenteral beslenmeye destek olması verilir. Periferik parenteral beslenmede seçilecek solüsyonlarda osmolalitede üst sınır 900 mOsm/L’dir. Bu yol kullanılırsa solüsyonlara vitamin ve eser elementler eklenmelidir. Eğer periferik parenteral beslenme alırken, enteral beslenmeye 5-7 günde geçilmez ise santral yoldan parenteral beslenmeye geçilmelidir. Santral parenteral beslenme, periferik yola teknik açıdan daha iyidir. Ancak her ikisinin
23
komplikasyonları vardır. En sık görülen komplikasyonlar; enfeksiyonlar (özellikle flebit) ve derin ven trombozudur, tekrarlayan sepsise neden olabilir (87).
2.2.8. Nütrisyon Destek Ekibi
Nütrisyon destek ekipleri, doktor, diyetisyen, hemşire ve eczacılardan oluşmaktadır. Kişinin nütrisyon durumunu taramalarının dışında, nütrisyon tedavisinin düzenlenmesinde etkili olmaktadır. İlk defa 1960 yıllarda parenteral beslenme ile ortaya çıkmıştır(88). Nütrisyon ekibi yaptıkları görevleri ise:
• Kişinin nütrisyon durumunu belirlenmesi
• Enerji ve protein ihtiyaçlarının hesaplanması
• Malnütrisyonun şiddetinin belirlenmesi
• Enteral ve parenteral beslenme için karar verilmesi
• Beslenme destek tedavisinin belirlendikten sonra; ilaç dokümantasyonlarına aktarılması, hasta kayıtlarının tutulması tedavi değişikliğinin sağlanması (örneğin, parenteral beslenmeden enteral beslenmeye geçiş) şeklindedir (89). Ekipten en azından bir kişinin hastayı düzenli olarak görmesi önerilir.
Böylece hasta için birçok fayda sağlamaktadır. Parenteral tedavi, sepsis, kan testlerinde azalma görülmektedir. Hastanın enteral beslenmesi sağlanarak taburculuk sürecinin kısalmasını sağlar (90).
2.3. Yaşam Kalitesi
Öznel ve nesnel kavramlardan etkilenmesinden ötürü yaşam kalitesinin tanımlanması için bir fikir birliği yoktur (91). Ancak, kişinin en az iki nedenden ötürü yaşamından memnun olması olarak tanımlanabilir(92). Dünya Sağlık Örgütünün Yaşam Kalitesi Grubu, yaşam kalitesini ise; yaşadığı ortamdaki kültür ve değer sistemine göre hedefleri, beklentileri ve endişeleri ile beraber kişinin hayatta bulunduğu konumuna ilişkin görüşü" olarak tanımlanabilir (93). Yaşam kalitesi, sağlık hizmetleri ölçütlerinden olan mortalite ve morbidite gibi anlamlı bir ölçüm aracıdır.
Sağlık ve sağlık hizmetlerinde ilerisi için bir görüş verir (94).
24
Yaşam kalitesini araştırırken kullanılan bazı testler: EuroQol (EQ)-5D, EQ-6D, Short Form (SF)-36, SF-12, the WHO Quality of LifeBREF (WHOQOL- BREF)şeklindedir(95).
EuroQol (EQ)-5D, EQ-6D: 1987’de Avrupa’da 7 ülkenin katkısı ile kurulan EuroQol (Avrupa Yaşam Kalitesi) yaşam kalitesini araştırmak ve standardize hale getirmek için kurulmuştur. Daha sonraki yıllarda bu topluluğa pek çok ülke katılmıştır.
Topluluk içinde olan toplantılar sonrası öncelikle 6 konu (EQ-6D) belirlendi; ancak daha sonra bu 5 konuya indirildi. EQ-5D içerdiği beş konu: hareketlilik, öz bakım, normal aktiviteler, ağrı/rahatsızlık hissi ve anksiyete/depresyon (96).
SF-36 (Kısa form-36): Sekiz konuda kişinin ölçümünü oluşturmak için 36 sorudan oluşan bir sağlık anketidir. Fiziksel fonksiyon, fiziksel problemlere bağlı kısıtlanmalar, ağrı, enerji/işlevsellik, genel sağlık algıları, yaşam enerjisi, sosyal fonksiyon, ruh sağlığı, duygusal problemlere bağlı kısıtlanma konularını içermektedir (97,98).
SF-12 (Kısa form-12): Daha kısa sürmesi açısından SF-36 anketinin sorularından geliştirilmiştir. 12 sorudan oluşmaktadır. Ağrı, işlevsellik, genel sağlık algıları ve sosyal fonksiyon konularından birer soru, diğerlerinden ikişer soru içerir (99).
WHOQOL ve WHOQOL-BREF (Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Skalası): Fiziksel sağlık (örneğin; ağrı, uyku), psikolojik (örneğin, olumlu/olumsuz düşünceler), bağımsızlık (örneğin; günlük aktiviteler), sosyal ilişkiler, çevre, manevi düşünceler, kişisel inançlar ve din konularını içerir. Yaklaşık olarak yüz sorudan oluşur; 15 farklı toplulukta geliştirilmiştir. WHOQOL-BREF, WHOQOL‘dan 26 soru seçilerek geliştirildi. Ayrıca yaşam kalitesini değerlendirmede sıkıntılı olan (örneğin;
inme geçiren, demans, şizofren olan hastalar) kişiler için yaşam kalitesini değerlendirmede farklı yöntemler kullanılabilir. Altmış beş yaş ve üzerinde benzer sıkıntılı durumlardan dolayı WHOQOL-OLD (Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi- Yaşlı) geliştirilmiştir. Sağlıklı ve yaşlı toplumlarda kullanılabilir. WHOQOL, dünyada en yaygın kullanılan yaşam kalitesi ölçüm aracıdır (100). WHOQOL-BREF dört alana gruplandırılmış 26 sorusu vardır. İçerdiği konular ise fiziksel, psikolojik, sosyal ilişkiler ve çevredir (101).
25
CASP-19 (Kontrol, Bağımsız Olma, Keyif ve Kendini Kanıtlama Formu-19):
Erken yaşlılık dönemi (65-75 yaş) yaşam kalitesi için geliştirilmiştir. Kontrol, bağımsız olma, keyif ve kendini kanıtlama konularını içermektedir. Ayrıca bu konuların İngilizce karşılığının baş harflerinin birleşimi ile bu test oluşturulmuştur (102).
OPQOL-35 (Yaşlı İnsanların Yaşam Kalitesi Formu-35) ve OPQOL-BRIEF (Yaşlı İnsanların Yaşam Kalitesi Formu-Kısa Form): CASP-19 ve WHOQOL-OLD testlerinden daha güvenilirdir. Uzun formunda 35, kısa formunda ise 13 soru içermektedir. OPQOL-35, testinin sonunda toplam puan 35-175 olmaktadır. En düşük skor olan 35 en kötü yaşam kalitesini, en iyi skor olan 175 en iyi yaşam kalitesini göstermektedir. OPQOL-35 anketinde genel hayat (4 soru), sağlık (4 soru), sosyal ilişkiler ve hayata katılım (8 soru), özgürlük, bağımsızlık ve yaşam üzerinde kontrol (5 soru), ev ve yaşadığı çevre (4 soru) , para durumu (4 madde), psikolojik ve duygusal iyi olma hali (4 soru), kültür ve din (2 soru) konularını içermektedir. OPQOL- kısa formu, hastayı daha çabuk değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Kısa formunda en düşük skor 13, en yüksek skor 65’tir (103).
