Oral Duyu Motor Gelişim

Beslenme zamanları bebek ve aile bireyleri arasında özel bir etkileşimin olduğu önemli anlardır. Erken dönemde başlayan öğün zamanı deneyimleri aile ve çocuk arasında bağlanmayı ve birbirleriyle olan ilişkileri güçlendirir. Normal duyu oral motor gelişim bu etkileşimi kolaylaştırır.

Ek gıdaya geçiş dönemi (‘weaning’ olarak adlandırılır) hem anne hem bebek için yeni bir durumdur. Bebek için ise yeni tatların, kıvamların tecrübe edildiği bir dönemdir. Bebeğin nöromüsküler gelişiminde kazanılan yeterliliklerle (baş tutma, oturma, el göz koordinasyonunun gelişmesi gibi) beraber ek gıdaya geçişler 6. ayda başlar. İlk zamanlarda gıdayı dilleri ile iterlerken aşama aşama ağız açma, çiğneme ve yutma koordinasyonu gelişmesi devam eder.

Yaşamın ilk 6 ayında aileler bebeklerini kollarında besler. Bebekler 7 ile 24 ay arasında gittikçe daha bağımsız yemek yemeye başlarlar. 7 ay civarında parmaklarıyla yerken, 18 ay civarında bebek artık kaşık ve bardak kullanmaya başlar. Bağımsızlığı arttıkça öğünler daha stresli geçmeye başlar. Çünkü artık bebek ailesinin kendisi için seçtiği yiyecekleri yemek yerine kendi seçmeye başlar. Kendine sunulan gıdayı ya yer ya da reddeder. Erken çocukluk döneminde (12-36 ay çocuğu) çocuğun gıda çeşitliliği artar. Çocuk artık ailesinin kollarında değil, mama

sandalyesinde oturmaktadır. 12-36 ay çocuğu yiyeceklerle oynamaya başlar karıştırmaktan hoşlanır. Biraz daha büyüdüğünde duyusal olarak deneyimlemeye başlar. Örneğin gıdanın kıvamını elleriyle ya da diliyle deneyimler. Bu dönemde ailelerin çocuklarının kendi başına yemek yeme çabalarını cesaretlendirirmeleri önemlidir. Çocuk 2 yaş civarında artık ailesi ile birlikte öğünlerde masada oturur ve yeme becerilerini ve davranışları gözlemler. Okul öncesi döneme kadar çocuk öğün zamanlarında aile bireylerini izler onların yediklerini yer. Aile bireyleri çocuğa uygun beslenme davranışları ve temel beslenme becerileri için model olurlar. Öğün zamanları aile ve çocuk için eğlenceli geçen sosyal bir zaman olmalıdır. Çocuk daha fazla yemesi için, kirletmeden temiz yemesi için ya da bazı gıdaları yemesi için zorlandığında çocuk için yemek yemek stresli olmaktadır ve bu durum uzun dönemde çocuk için zararlı olabilmektedir. Çocuk öğün zamanlarının eğlenceli sosyal aktivitelerinden, fiziksel ve duyusal girdilerinden mahrum kalır (Schuberth, Amirault & Case-Smith, 2010).

Oral duyu motor gelişim, emme, ısırma-çiğneme, kendi başına beslenme, içme, beslenme gelişimi ile ilgili ince motor beceriler alanlarında büyüme ve gelişme ile birlikte devam etmektedir.

Emme

Fetusta başlayan emme refleksi yaşamın ilk 8-10 ayı boyunca hakimdir. Emme hem besinli hemde besinsiz olabilir. Bu iki durum içinde emme önemlidir ve ritmi açısından farklılık gösterir. 33 haftanın altındaki prematüreler emme yapamadıkları için nasogastrik sonda ya da intravenöz beslenme yapılmaktadır. 33 haftadan daha büyük prematüreler besinsiz emme sırasında gerekli ritmi sağlayabilmelerine rağmen, memeden beslenme için yeterli güce sahip olmamaktadırlar. 35 haftalık sağlıklı prematüre ağızdan beslenme için yeterli güçte çene ve dil hareketlerine sahiptirler. Miadında doğan bebekler sıvı besinleri kolaylıkla alacak oral reflekslere sahiptirler. Potansiyel gıdaya ulaşabilmek için ağız çevresine dokunsal stimülasyona, açken arama refleksine sahiptir. Aynı zamanda yenidoğan hava yoluna kaçan sıvıya öğürme ve öksürme refleksi ile cevap verir

(Schuberth vd., 2010). Wood vd., yapmış oldukları çalışmalarında 30 haftadan küçük prematürelerin ailelerinin % 33’ü yutma problemleri ve sürekli gıda reddini içeren beslenme problemi yaşadıklarını belirtmişlerdir (Wood, Costeloe, Gibson, Hennessy, Marlow & Wilkinson, 2002).

Emme boyunca dil ileri ve geri hareket ederken, çene dilin hareketlerini izleyen açma ve kapamalar yapar. Genel olarak dil yayıktır ama ileri değildir ve dudaklar sınırındadır. Her emmenin ardından yutma gözlenir.

Dördüncü aydan sonra dilin aşağı ve yukarı hareketleri başlar. Geniş gezici çene hareketleri azalır. Yutma her 4-5 emmeden sonra gerçekleşir. Emme, yutma ve nefes alma koordinasyonu bozulduğunda yenidoğan öksürür ya da tıkanır. Altıncı ayda dilin aşağı yukarı hareketleri güçlenir. Emme sırasında çenenin hareketleri azalır, çenenin stabilizasyonu artar ve dil hareketlerinin daha kontrollü yapılmasına izin verir. Geniş gezici çene hareketleri sıvı kaybı ile sonuçlanabilir. Bu nedenle erken dönemde bardakla beslemeye geçmek öksürükle sonuçlanır (Schuberth vd., 2010).

Dokuzuncu ayda biberondan emme güçlü harekeketlerle devam eder. Bardaktan su içerken çene bardağın kenarında stabil değildir. Bu ayda halen bebek bardaktan içmek için yeterince hazır değildir. Bebek bardaktan üç emmede bir nefes alır ya da yutkunmak için durur (Schuberth vd., 2010).

On ikinci ayda bazı bebekler öğün içinde içmek için biberondan bardağa tam geçiş yapabilirler. Ama diğer zamanlarda biberondan beslenmeye devam eder. Çene stabilizasyonu, bardakla içme yapacak kadar iyidir ama yine de yeterli değildir. Bebek bardağı desteklemek için dilini hafifçe bardağın altına götürür. Bu ayda yutma sırasında dil ucunun elevasyonu (yukarı kalkması) başlar. Bebek daha iyi bir çene stabilizasyonu sağlamak için bardağı ısırır ve bardağı kontrol etmeye çalışır. 12. ayda bardaktan içme sırasında üç emme-yutma dizisi meydana gelir. On beş-on sekizinci aylarda bebek emme yutma ve nefes alma koordinasyonunu en iyi şekilde gerçekleştirmeye başlamıştır. Bardaktan su içerken ara vermeden emmeyi izleyen yutmalar gerçekleşir. Öksürme ve tıkanma çok nadir olarak görülür. Yirmi dördüncü

ayda artık bardaktan su içebilir. Dil aşağı yukarı hareketleri ve dil ucunun yukarı hareketi kullanılmaktadır. Çene stabilizasyonu gelişmektedir ama halen tam değildir. Çene stabilizasyonu yeterliliği arttığı için artık bardağın kenarlarını ısırmasına gerek yoktur. Çocuk dudakları kapalı yutar ve sıvı kaybı olmaz. Uzun bir emme-yutma dizisi meydana gelir. Bebekler çene, dil ve dudakların motor kontrolünü kazanırken aynı zamanda emme-yutma ve nefes almanın ritmik paterni içindeki oral hareketleri düzenler ve koordinasyonu sağlar. Beslenme sırasında oral yapılar arasındaki karışık senkronizasyonun gerçekleşmesi, herhangi bir oral yapının tek başına kontrolünün gelişmesinden daha önemlidir (Schuberth vd., 2010).

Isırma, çiğneme

Yenidoğanın ilk ısırma ve çiğneme hareketleri reflekstir. 4-5 ay civarında ısırma ve çiğneme ritmik, steriotipiktir. Ağız içine giren hemen her şeyi (yumuşak kek, kraker ya da oyuncak gibi) safhalı ısırma gevşeme paterni ile ilk ısırmaları deneyimler. Çene hareketleri yanlara ya da diagonalden ziyade aşağı yukarıdır. Isırma gevşeme paterni ritmik ve tekrarlı olarak meydana geldiğinde ‘munching’ olarak adlandırılır. Munching paterni çenenin dikey hareketi (aşağı-yukarı) ve dilin ileri geri hareketi ile karakterizedir. Bu ayda dilin hareket yeteneği ve çenenin yanlara hareketi henüz gelişmemiştir. Munching paterni yenidoğanın püre ve yumuşak gıdaları kolayca ezerek başarıyla yemesine izin verir (Schuberth vd., 2010).

Yedi-sekiz ay civarında yenidoğan bu aşağı-yukarı munching paterni içinde farklılıklar gelişmeye başlar. Yenidoğanın çene hareketleri gıda kıvamına göre hem yatay hem de dikey hareketler yapmaya başlar ve çenenin ilk diagonal hareketleri gözlenmeye başlanır. Yenidoğanda bir keki ısırdığında safhalı ısırma gevşeme paterni devam eder, çene aniden kapanır ve yenidoğan keki emmeye başlar. Çene yiyeceği tutar ancak onu başarılı bir şekilde ısıracak yeterlilikte değildir. Çene kek üzerine kapandığında bir parça kopar. Yenidoğanın ağız içine kaşıkla bir şey verildiğinde aktif bir şekilde üst dudağı ile kaşıktakini alır. Dudaklar emme ve ağız içindeki gıdanın kontrülü boyunca daha aktifdir. Dokuzuncu ayda bebek püre ve yumaşak gıdaları daha iyi idare eder. Munching paternini kullanmaya devam eder

ama çenenin aşağı yukarı hareketlerinin yanı sıra diagonal hareketlerini de gözlenir. Yenidoğan dilin lateral hareketleriyle yiyeceği ağzın ortasından yanlara transfer eder. Lateral hareketler munching boyunca gıdayı yanda tutar, bu da yumuşak ya da püre haline getirilmiş mamanın çiğnenmesinde önemlidir. Dudaklar çiğneme boyunca aktiftir, böylece çenenin aşağı yukarı hareketi sırasında kapalı kalırlar (Schuberth vd., 2010).

Yaklaşık 12. ayda çene kontrolünün, stabilitesinin ve hareketliliğinin artması ile birlikte rotasyonal çiğneme hareketleri gelişir, çocuk kek gibi gıdaların iyi derecelendirilmiş bir çene hareketi ile ısırmaya başlar. Dil, çiğneme sırasında gıdayı ağız merkezinden yanlara doğru hareket ettirerek aktif rol alır. Dudaklarındaki gıdayı yalayabilir. Bebek alt dudağında kalan gıdayı ağzın içine doğru çekerek alabilir. On sekizinci ayda rotasyonal çiğneme hareketleri iyi bir koordinasyon sergiler. Bebek yumuşak et ya da çeşitli gıdaları çiğneyebilir. Bebek ısırma kontrolünü ve sürekliliğini başarır, sert bir keki ya da çubuk krakeri ısırabilir. Dilin artan hareketleri gıdanın ağız içinde uygun şekilde hareket ettirilmesini sağlar (Schuberth vd., 2010).

Yirmi dördüncü ayda çocuk et ve çiğ sebzeleri yiyebilir. Çocuk dereceli ve güçlü ısırma yapabilir, sert gıdaları kolayca ısırır. Gelişmiş çiğneme ile karakterize dairesel çene hareketleri bu yaşta görülür. Dil yiyeceği ağız içinde bir taraftan diğer tarafa geçirecek şekilde yuvarlama hareketi yapar ve dudaklarda ya da diş etlerinde kalan gıdayı ustaca temizler (Schuberth vd., 2010).

Kendi başına beslenme

Bağımsız yemek yemeye başlama için gerekli oral motor beceriler yaşamın ilk günlerinden itibaren deneyimlenmeye başlar. Çocuklar kendi başlarına yemek yemek için isteklidirler. Bebekler 6. ay civarında biberonlarını tutmaya çalışırlar. 8. ayda parmaklarıyla gıdayı ağzına götürmeye çalışır. 9-12 aylar arasında vücut kontrolünün gelişmesiyle beraber kendi kendine beslenme de daha aktif olurlar. Elleri ile gıdayı yemeyi tercih ederler ve çok eğlenirler. Yemek sırasında kaşığı kavramayı tutmayı başarır. 12 ay civarında kase içindeki gıdayı kaşığı ile karıştırıp

ağzına götürebilir. Ancak genel olarak motor becerilerin tam olarak gelişmemiş olması ve yetersiz koordinasyon nedeniyle kaşığı pozisyonlamakta tam olarak başarılı değillerdir. 15-18 aylar arasında kaşığı daha becerikli kullanmaya başlar, 24. ayda çocuk çeşitli gıdaları dökmeden kaşıkla yemeyi başarır. Kaşığı kaba biçimde kavrar ve ağzına görürür. 30-36 aylar arasında kaşıkla yemekte zorlandığı bazı gıdaları çatalla yemeyi öğrenir (Schuberth vd., 2010).

İçme

Altı aydan daha küçük bebeklerin bardaktan içebildikleri gözlenmektedir ancak 12. aya kadar bardaktan içme becerisi tam olarak gelişmez. Aynı zamanda bebek bardağı ağızda doğru biçimde pozisyonlayamadığı için döker. 24. ayda bardakla içmeye başlamış olsa bile yine de dökmeden içmede zorlanır. 2 yaşında pipetten içmeye başlayabilir hatta daha erken dönemde pipetle içme sunulmuşsa daha erken pipetle içme becerisi gelişebilir (Schuberth, 2010).

Beslenme gelişimi ile ilgili ince motor beceriler

Yeni doğanlar yaşamın ilk aylarında beslenme ile ilgili ince motor becerileri gerçekleştirmeye başlarlar. 3. ay civarında oyuncaklarını ağzına götürmeye, 5. ay civarında aç olduğunda kaşığa uzanma, 6. ay gibi bir elinden diğerine gıdayı ya da oyuncaklarını geçirmeye, 7. aydan sonra kek, kraker gibi gıdaları kendi başına yemeye çalışma, öğürmeden elleriyle gıdaları yemeye, gıdaları elleriyle ağzına doğru götürmeye, 9. ay gibi parmaklarıyla gıdayı ağız içinde tutmaya başlar. 10. ay dan sonra işaret parmağı ile gıdaları karıştırmaya, yumuşak gıdaları parmaklarını kullanarak ağzına götürmeye yapar. 14. aydan sonra ağzını kaşığın yanına doğru pozisyonlamaya, 16. aydan sonra puding gibi yiyecekleri tabaktan alıp, ağzına götürmeye başlar (Rogers & Arvedson, 2005).

Çocuklarda oral-motor problemleri varlığını belirlemek, yemek yeme sırasında öksürüyor ya da tıkanıyorsa daha kolay olabilmektedir. Beslenme problemlerinin çoğunluğu başlangıçta tanımlanması ve çözümü zor olarak

görülmektedir. Kaşıkla beslenmede zorluk, gıda kıvamında seçicilik ya da gıda çeşitliliği ile ilgili sınırlı kabul gibi sorunlar görülmektedir. Bazı çocuklar lateralizasyon sırasında dil hareketlerinde koordinasyon bozukluğu ya da yutma refleksini başlatmak için bolusun ağız gerisine gönderilmesinde yani oral transportta fonksiyon bozuklukları gibi özel oral motor problemler gösterebilirler. Nörolojik problemi olan çocuklar ya da erken doğan bebekler sıklıkla oral motor problemler sergilerler. Artan çalışmalar göstermektedir ki oral motor problemler serebral palsili çocuklar dışında OSB’li çocukları da etkilemektedir. Oral motor becerilerin gelişimi yaşamın ilk üç yılında hem yapısal büyüme hem nörolojik kontrolün değişimi ile olur. Bu süreç boyunca çocuklar gıda almak, rahatlamak ve dünyayı keşfetmeye başlamak için çok çeşitli oral motor deneyimlemeler ile meşguldür. Oral motor beceriler ardışık bir şekilde artan karmaşık hareketlerdir. Gelişimsel olarak çocuk beslenme aşamalarından birinde sorun yaşamaya başlamışsa ve ilerleme gösteremiyorsa bir beslenme probleminden bahsedilebilir (Manno, Fox, Eicher & Kerwin, 2005).

Yenidoğan kaşıkla beslenmeye geçtiğinde ve besin çeşitliliğinin arttığı dönemde (12-24 ay) gıdanın tadı, kokusu, görünümü, kıvamına karşı gıda reddi ve gıda seçiciliği davranışları görülebilmektedir. Ebeveynler çoğunlukla bu tip şikayetlerde bulunurlar (Asafov, 2012). Ancak bu tür beslenme davranışı problemleri OSB olan çocuklarda normal gelişim gösteren bireylere göre daha sıklıkla rastlanmaktadır (Bandini vd., 2010). Katı gıdalara geçiş döneminde gıdanın reddi çiğneme yapma deneyimini azalttığından oral motor fonksiyonların gelişimi etkilenir (Asafov, 2012).