Mimaride Mekan Kavramları

Este estudo de coorte retrospectivo recebeu aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Botucatu. Foram revisados os prontuários médicos dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata no Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, no estado de São Paulo, entre outubro de 2006 e janeiro de 2014. Os responsáveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido após explicações sobre a pesquisa.

As crianças com catarata congênita ou do desenvolvimento não complicada e com idade inferior a dez anos foram elegíveis para o estudo. Foram excluídas as crianças portadoras de glaucoma, doenças retinianas,

microftalmia, catarata traumática, miopia patológica, subluxação do cristalino, ou nascidas prematuras.

Os dados coletados incluíram sexo, idade da criança no momento da facectomia, e a lateralidade da catarata. As informações clínicas incluíram dados biométricos de ceratometria média (Km) e comprimento axial (AL) obtidos sob anestesia geral antes da facectomia. Um autoceratômetro portátil Retinomax K-plus 2 (Righton), regularmente calibrado por um técnico treinado, foi utilizado para obtenção das curvaturas mais plana e mais curva da córnea. A Km em dioptrias foi calculada pela média das duas curvaturas corneanas e fornecida em dioptrias (D). A medida do AL foi realizada com ultrassom A-scan e fornecida em milímetros (mm).

Ambos os olhos dos sujeitos da pesquisa foram incluídos na análise. Os dados obtidos foram transferidos para tabela do programa Numbers ’09®

versão 2.3 da plataforma Macintosh. A comparação entre os sexos masculino e feminino segundo as medidas das variáveis Km e AL foi realizada pelo teste t de Student para amostras independentes.(2) _{Em relação à variável idade}

utilizou-se a estatística não paramétrica de Mann-Whitney.

Foram selecionados para análise todos os olhos com catarata unilateral e um dos olhos aleatoriamente selecionado nos casos bilaterais. Em relação aos estudos envolvendo olhos com catarata unilateral e bilateral utilizou-se a técnica de análise de variância para o modelo de medidas repetidas em grupos (faixa etária) independentes complementada com o teste de comparações múltiplas de Bonferroni.(3) _{Quanto ao estudo comparativo da unilateralidade}

cataratosa e bilateralidade randômica empregou-se a técnica da análise de variância para o modelo com dois fatores, complementada com o teste de

comparações múltiplas de Tubey.(2) _{A avaliação da relação entre as variáveis}

biométricas foi calculada com a Correlação Linear de Pearson. A análise de regressão linear utilizando o logaritmo da idade do paciente como variável independente foram ajustados para obter estimativas de parâmetros médios oculares (Km e AL) por idade. Considerou-se o valor de p<0,05 como estatisticamente significativo.

5.5 RESULTADOS

Oitenta e nove crianças foram incluídas no estudo, com média de idade e desvio padrão de 31,8±31,03 meses (mediana:18 - variação:1;120). Eram 54 do sexo masculino (60,6%) e 35 do sexo feminino (39,3%) com média de idade de 30 e 34 meses respectivamente. Cinquenta e três crianças (59,5%) apresentavam catarata congênita bilateral, 36 crianças (40,4%) catarata congênita unilateral e olho contralateral sadio. A variável (Km) de olhos com catarata unilateral e um dos olhos aleatoriamente selecionado nos casos bilaterais segundo o sexo encontram-se descritas na Tabelas 1. Não foi observado correlação estatística entre as variáveis e os sexos (p>0,05).

Os valores de média, desvio padrão e valor de p da variável Km dos olhos com catarata unilateral e um dos olhos aleatoriamente selecionado nos casos bilaterais segundo os grupos etários encontram-se descritos na Tabela 2. Ainda encontram-se descritos os intervalos de confiança de 95%, medianas e variações dos valores de todos os olhos. Os valores de Km diminuíram com a idade de forma estatisticamente significativa (p<0,01) em cataratas unilaterais e sem significância estatística (p>0,05) em cataratas bilaterais. Não foi observado diferença significativa (p>0,05) comparando-se os olhos com

catarata unilateral e um dos olhos aleatoriamente selecionado dos casos bilaterais em todos os grupos etários.

A dispersão dos valores de Km segundo a idade na cirurgia encontram- se no Gráfico 1. Evidencia-se os maiores valores de Km nas menores idades, e ocorrência de aplanamento corneano principalmente nos seis primeiros meses. Uma linha de tendência em escala logarítimica melhor representa as médias dos valores em relação a idade. O resultado da análise de regressão linear realizada utilizando o logaritmo da idade do paciente como variável independente para olhos com catarata congênita e do desenvolvimento é apresentado abaixo:

Km = 46,32 - (0,6063 X log idade em meses);

R2 _{= 0,1334, p<0,05.}

Os Gráfico 2 apresentam a dispersão de valores de Km segundo AL. Uma linha de tendência linear demonstra a relação inversa entre as variáveis. Nos olhos cataratosos unilaterais a relação entre as variáveis foi estatisticamente significativa (Correlação linear de Pearson = -0,468, p<0,005). Em um dos olhos aleatoriamente selecionado nos casos bilaterais a relação entre as variáveis também foi significativa (Correlação linear de Pearson = -0,443, p<0,001). A Tabela 4 apresenta a análise entre os valores de Km de olhos com catarata unilateral e olhos contralaterais sadios nos grupos etários. Km dos pacientes com catarata unilateral variaram significativamente com a idade (p<0,01), porém não foi observado significância estatistica (p>0,05) entre o olho acometido e o sadio.

5.6 DISCUSSÃO

Com o objetivo de tornar a amostra homogênea não foram incluídas no estudo crianças prematuras ou com patologias oculares. Já é bem documentada na literatura médica que olhos infantis apresentam valores de Km significativamente mais curvos que crianças maiores.(4,5) _O

desenvolvimento da cirurgia de catarata na criança criou a necessidade de se estudar as alterações biométricas e refracionais que ocorrem com o crescimento ocular.(6,7) _{Valores de AL e espessura do cristalino continuam a}

mudar além do primeiro ano de vida, no entanto, os valores de Km estabilizam após os 6 meses de idade.(4) _{O alongamento axial é acompanhado pelo}

aplanamento corneano que compensa parcialmente o estado de emetropia ocular durante essa rápida mudança biométrica.(8)

Diversos estudos relataram valores de Km em crianças com olhos não cataratosos.(4,9,10) _{Sabe-se que olhos com catarata apresentam medidas}

biométricas diferentes de olhos normais, e diversos fatores como idade da criança na cirurgia, lateralidade da catarata, sexo têm sido relatados por influenciar valores de ceratometria.(11,12) _{Um estudo obteve curvatura corneana}

de 47,50D em recém nascidos e 43,69D para crianças com idade de dois a quatro anos, e concluíram que a Km atinge os valores da vida adulta por volta dos 3 anos.(13)

No presente estudo, valores de Km em crianças com idade inferior a seis meses foram significativamente maiores. Após esta idade, manteve-se em menor escala a redução gradual de Km nos grupos etários. Rupal e Wilson publicaram medidas de Km em crianças norte americanas com catarata pediátrica,(11) _{e encontraram Km em meninas com valores significativamente}

maiores que meninos. Resultado semelhante foi encontrado no presente estudo, porém sem significância estatística.

Olhos com catarata unilateral apresentaram valores de Km maiores que um dos olhos selecionados aleatoriamente de casos com catarata bilateral no grupo etário abaixo de seis meses. Porém, em todas as idades os casos unilaterais apresentaram Km menor que os bilaterais. Olhos com catarata unilateral tiveram maiores valores de Km que os olhos contralaterais sadios, sem significância estatística (p>0,05). Porém, no grupo etário abaixo de seis meses os olhos cataratosos tiveram valores significativamente maiores.

Outro estudo conduzido na Itália obteve a Km e o AL de uma população caucasiana com catarata congênita e do desenvolvimento, e realizou estimativas biométricas de acordo com a idade das crianças.(15) _{Bancos de}

dados biométricos de olhos com catarata pediátrica permitem obter medidas oculares de crianças em diferentes faixas etárias. A sua utilização auxilia o implante de LIO em crianças, na impossibilidade de se conhecer o AL e Km.

A falta de cooperação para obtenção da ceratometria em crianças justifica a realização do exame sob narcose. A acurácia dos ceratômetros portáteis foi determinada em adultos acordados e capazes de fixar, assim, a falta de fixação em crianças anestesiadas é uma das limitações deste estudo.

(14)

5.7 CONCLUSÃO

Medidas de comprimento axial e ceratometria média de olhos com catarata congênita e do desenvolvimento sofrem alterações significativas de acordo com a idade. Estas ocorreram principalmente nos primeiros seis meses

de vida. Os dados aqui apresentados auxiliam na predição de valores biométricos de acordo com a idade da criança. A disponibilização de um banco de dados de olhos com catarata contribui para o cálculo do poder da LIO em crianças.

5.8 REFERÊNCIAS

1- Wilson ME, Bartholomew LR, Trivedi RH. Pediatric cataract surgery and intraocular lens implantation: practice styles and preferences of the 2001 ASCRS and AAPOS memberships. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):1811-1820.

2- Norman GR, Streiner DL. Biostatistics: the bare essentials. 3 ed. St. Louis: Mosby Year Book, 2008. 393p.

3- Johnson RA, Wichern DW. Applied multivariate statistical analysis. 6 ed. New Jersey. Prentice-Hall, 2007.

4- Gordon RA, Donzis PB. Refractive development of the human eye. Arch Ophthalmol. 1985;103(6):785-789.

5- Asbell PA, Chiang B, Somers ME, Morgan KS. Keratometry in children .CLAOJ. 1990;16(2):99-102.

6- Flitcroft DI, Knight-Nanan D, Bowell R, Lanigan B, O’Keefe M. Intraocular lenses in children: changes in axial length, corneal curvature, and refraction. Br J Ophthalmol 1999;83:265-269.

7- Rabin J, Van Sluyters RC, Malach R. Emmetropization: a vision dependent phenomenon. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;20(4):561-564.

8- Brown NP, Koretz JF, Bron AJ. The development and maintenance of emmetropia. Eye. 1999;13:83-92.

9- Friling R, Weinberger D, KremerI, Avisar R, Sirota L, Snir M. Keratometry measurements in preterm and full term newborn infants. Br J Ophthalmol. 2004; 88(1): 8-10.

10-Isenberg SJ, Del Signore M, Chen A, Wei J, Christenson PD. Corneal topography of neonates and infants. Arch Ophthalmol. 2004;122(12):1767-1771.

11-Trivedi RH, Wilson ME. Keratometry in Pediatric Eyes With Cataract. Arch ophthalmol. 2008;126(1):38-42.

12-Vasavada AR, Raj SM, Nihalani B. Rate of axial growth after congenital cataract surgery. Am J Ophthalmol 2004;138(6):915-924.

13-Ehlers N, Sorensen T, Bramsen T, Poulsen EH. Central corneal thickness in newborns and children. Acta Ophthalmol. 1976;54(3):285-290.

14-Noonan CP, Mackenzie J, Chandna A. Repeatability of the hand-held Nidek auto- keratometer in children. J AAPOS. 1998;2(3):186-187.

15-Capozzi P, Morini C, Piga S, Cuttini M, Vadalà P. Corneal Curvature and Axial Length

Values in Children with Congenital/Infantile Cataract in the First 42 Months of Life.

5.9 TABELAS

Tabela 1. Média, desvio padrão e valor de p das variáveis idade, ceratometria média (Km) e comprimento axial (AL) dos olhos cataratosos das 36 crianças com catarata unilateral e um dos olhos aleatoriamente selecionado das 53 crianças com catarata bilateral segundo o sexo.

Variáveis Idade (meses) Média ± DP mediana(variação) Km Média ± DP Unilateral Masculino (n=20) 23,6 ± 28,628 (2;85) 44,06 ± 3,02 Feminino (n=16) 38,12 ± 28,1339 (2;75) 44,39 ± 1,54 Valor p = 0,114 0,690 Bilateral Masculino (n=34) 34,06 ± 33,2018 (1;110) 44,76 ± 1,90 Feminino (n=19) 31,26 ± 32,3116 (2;120) 45,34 ± 2,51 Valor p = 0,897 0,355

Tabela 2. Média e desvio padrão e valor de p da ceratometria média (Km) de olhos unilaterais cataratosos e um dos olhos aleatoriamente selecionado em bilaterais segundo os grupos etários, com intervalo de confiança de 95%, mediana e variação de todos os olhos.

Grupos etários (meses) 0 – 5 6 – 17 18 – 59 60 – 120 p Todas Idades Unilateral Bilateral p 46,49±2,69 b(1) (n=9) 45,92±2,06 (n=12) >0,05 42,98±1,54 a (n=8) 45,30±1,82 (n=14) <0,05 44,64±0,91 ab (n=10) 44,61±0,19 (n=12) >0,05 42,53±2,31 a (n=9) 44,19±1,88 (n=15) >0,05 <0,01 >0,05 44,20±2,45 (n=36) 44,96±2,13 (n=53) >0,05 Todos Olhos 46,16±2,30 (n=21) 44,45±2,03 (n=22) 44,62±1,96 (n=22) 43,56±2,16 (n=24) 44,66±2,28 (n=89) 95% IC 45,18-47,14 43,61-45,29 43,81-45,43 42,70-44,42 44,39-45,13 Mediana 45,62 44,75 44,50 43,81 44,60 Variação 43,50-53,00 40,75-49 41,50-50,7 39,94-48,25 39,94-53,00 (1) _{duas médias seguidas de pelo menos uma mesma letra, não diferem entre si (p>0,05) quanto aos} respectivos grupos etários.

Tabela 3. Média, desvio padrão e valor de p do comprimento axial de ambos os olhos de crianças com catarata unilateral segundo os grupos etários.

Grupos etários

(meses) Catarata Unilateral Contralateral sadio Valor p 00 – 05 46,49±2,69 b (1) _{45,75±1,10 c p>0,05} 06 – 17 42,98±1,54 a 43,67±0,92 ab p>0,05 18 – 59 44,64±0,91 ab 44,54±1,66 bc p>0,05 60 – 120 42,53±2,31 a 42,62±1,68 a p>0,05 Valor p p<0,01 p<0,01 Todas idades 44,20±2,45 44,12±1,80

(1) _{duas médias seguidas de pelo menos uma mesma letra, não diferem entre si (p>0,05) quanto aos} respectivos grupos etários.

GRÁFICOS

Gráfico 1. Dispersão de valores de Km em relação à idade na cirurgia e linha de tendência na

escala logarítimica de 89 olhos de crianças com catarata unilateral e um dos olhos aleatoriamente selecionado dos casos bilaterais em relação à idade na cirurgia.

Gráfico 2. Dispersão de valores de Km e AL de 89 olhos de crianças com catarata unilateral e

um dos olhos aleatoriamente selecionado dos casos bilaterais.

39 40 41 43 44 45 46 47 49 50 51 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Ceratometria Média (D) Idade (meses) 39 40 41 43 44 45 46 47 49 50 51 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Ceratometria Média (D) Comprimento Axial (mm)

6 ANEXOS

ANEXO 1

Parecer Comitê de Ética em Pesquisa (Protocolo 3358-2009)

ANEXO 2

Informações à Banca Examinadora

A dissertação de mestrado será apresenta sob a forma de artigo científico utilizando como forma descritiva as normas estabelecidas pelo

Journal of Cataract & Refractive Surgery (ISSN 0886-3350) da American

Society of Cataract and Refractive Surgery e European Society of Cataract and Refractive Surgeons.

Seguem descritas as orientações aos autores para a submissão de um manuscrito via internet (disponível em: http://www.jcrsjournal.org/authorinfo).

Guide to Online Submission

All manuscripts, including letters to the editor, replies to the editor, and correspondence, must

be submitted online via the Elsevier Editorial System (EES) web site. Go to http:// ees.elsevier.com/jcrs and select "log in." You will immediately see the screen "Elsevier Editorial System Log-In." You will be asked for your username and password. If you have not yet registered, you will see a place to do so. If you are registered, type in your username and password and click on author login. You will be guided step-by-step through the creation and uploading of various files including the manuscript, synopsis, figures, and tables. Once the uploading is complete, the system will automatically generate an electronic (PDF) proof, which is used for reviewing. All correspondence regarding submitted manuscripts will be handled via e-mail through EES.

The article must be in 12-point type, double-spaced, with 1-inch margins (with all pages

numbered consecutively). It should follow the general instructions for authors about content

and style. The text should use the wrap-around-end-of-line feature; ie, returns at the end of paragraphs only. Place 2 returns after every element such as title, headings, paragraph. Please

do NOT use a citation generaling program (e.g., End Notes), or any automatically generated numbering or bulleting systems or hidden text (eg, for footnotes, lists).

article (full length article, case report, technique, review/update, letter, correspondence). Manuscripts with incorrect formating will be returned unreviewed for modifications.

Files Required for New Submission

The following files must be included with each submission. The files should be in the following order:

Manuscript File (with the Following Items)

1. Title page: The title of the paper should be short and specific. A short running head should also be provided. The title page should include the following: (1) each author's full name (ie, first name, middle initial if used, and last name) and no more than 4 degrees (only first 4 will be published); (2) affiliation of each author; (3) if presented at a meeting, provide the exact name of meeting and city, country, and month and year of the meeting; (4) sources of public and private financial support, including organization's name, city, and country; (5) statement about the authors' financial or proprietary interest in a product, method, or material, or lack thereof; and (6) name and address of author to receive reprint requests.

2. Abstract: This should follow the title page.

3. Text of the article, including the references. If there are figures, the figure legends must follow the references. (The figures themselves go in a separate file.)

Synopsis File

A synopsis is required for full-length articles and review/date articles, but not for case reports or techniques. The synopsis goes in the table of contents. It should be no more than 30 words and should describe the main finding(s) of the paper and the significance but should not duplicate the abstract conclusion.

Figure File

Each figure should be attached in a separate file. (All figures legends should be in the manuscript file, not with the figure itself.) The preferred formats are TIF or EPS (jpg and gif formats are more suitable for viewing on the Web, not for print) at the standard resolutions (ie, 300 dpi for photos - final size in print journal; 1200 dpi for line art).

Table File

All tables can be in 1 file. Include the legends with the tables.

Video File

Preferred video files are MPEG-4 video/MP3 audio. If another format file is used, the typesetter will have to convert it to .mpg format so it can be accepted by the online platforms.

download and view files in a reasonable timeframe. Elsevier can handle up to 160 MB but anything more than that will have to be compressed for conversion as a zip file, meaning the video will be online as a .zip file.