intervenções de enfermagem
Uma vez validada a segunda versão, procedeu-se com a estruturação final do instrumento. Inicialmente, os diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem das terminologias CIPE® de acordo com Garcia e Cubas (2012)foram selecionados com base nos indicadores identificados e validados na etapa anterior. Na indisponibilidade ou conflito das afirmativas da CIPE® com os indicadores encontrados no estudo, desenvolveu-se enunciados de enfermagem relacionados com as seguintes fases do PE: diagnósticos/resultados e intervenções de enfermagem.
O desenvolvimento dos enunciados de diagnóstico de enfermagem ocorre pela avaliação sobre os problemas e/ou necessidades da cliente pelo enfermeiro. A seleção das intervenções de enfermagem baseou-se nos diagnósticos de enfermagem que foram identificados a partir do agrupamento dos IES (dados a coletar) de modo a alcançar os resultados esperados pelos quais o enfermeiro é responsável. O resultado diz respeito à resposta da cliente após a implementação das intervenções de enfermagem.
Portanto, nesta última fase, constituiu-se a estruturação final do instrumento, contendo dados de identificação de avaliação da puérpera validados pelos especialistas na técnica Delphi, dados do serviço, os enunciados de diagnóstico, intervenções de enfermagem, bem como os resultados selecionados pela pesquisadora. A estruturação do instrumento considerou as etapas do processo de enfermagem que devem ser registradas de acordo com as Resoluções nº 358/2009, 429/2012 e no CIDEE (APÊNDICE - M).
Após a conclusão das rodadas da técnica Delphi, elaborou-se a versão final do instrumento. A contribuição dos especialistas foi de suma importância para a concretização desta fase do estudo. A partir deste resultado, desenvolveu-se a terceira parte do instrumento denominada de Planejamento da Assistência de Enfermagem à puérpera (Quadros - 9 e 10).
Quadro 9 – Seleção dos diagnósticos de enfermagem de acordo com os indicadores empíricos validados no estudo.
Diagnóstico de Enfermagem selecionado Agrupamento de indicadores empíricos
Padrão respiratório alterado
Tosse produtiva Tosse, secreção
Ingestão de líquidos inadequada Hábito de ingestão de líquido Alimentação inadequada
Peso corporal excessivo Emagrecimento
Acesso a alimentos, amamentação, apetite, ganho súbito de peso
Eliminação urinária alterada Hábito de eliminação urinária
Fadiga Insônia
Repouso ineficaz Sono ineficaz
Característica do repouso, característica do sono
Padrão sexual alterado Planejamento familiar ineficaz
Práticas sexuais (desinteresse sexual) Uso de métodos contraceptivos Exposição à violência socioambiental
Violência doméstica Uso de álcool
Uso de fumo Uso de drogas ilícitas Risco de suicídio
Condições ambientais domiciliares e peridomiciliares, violência (sexual e física pelo parceiro), tabagismo, alcoolismo
Autocuidado inadequado: banho/higiene e vestimentas
Capacidade para o autocuidado (aparência pessoal e higiene)
Ingurgitamento mamário Fissura mamilar
Inflamação da mama
Ferida cirúrgica contaminada
Coloração da pele alterada (especificar local) Risco da integridade da pele prejudicada Infecção (especificar local)
Características da pele (integridade, coloração, turgor, textura), condições das mamas
Anemia Edema
Perda sanguínea (especificar via e se leve, moderada, severa)
Pressão arterial aumentada
Edema (+/++++), perda sanguínea, pressão arterial
Temperatura corporal aumentada Temperatura corporal
Agitação
Atividade mental alterada: nível de consciência
Atividade mental alterada: orientação (tempo, espaço, si mesmo, outrem)
Confusão
Atividade psicomotora, capacidade intracraniana (cefaleia), função cognitiva, nível de consciência
Involução uterina retardada Lactação diminuída Glicemia instável
Involução uterina, lactação, nível de glicose sanguínea
Dor (especificar local e intensidade) Dor (cefaleia, na relação sexual, abdominal, lombar, na incisão cirúrgica, na regiãoperineal, no corpo, nas mamas, no útero)
Manutenção de saúde alterada
Adesão inadequada ao regime terapêutico Adesão inadequada ao regime dietético
Comportamento em busca de saúde (do bebê - diabetes gestacional – anemia – aconselhamento e acompanhamento profissional no pós-parto),
padrão de enfrentamento de problemas Comunicação familiar ineficaz
Atitude familiar conflituosa Interação social inadequada
Potencial para paternidade/ maternidade inadequada
Padrão de comunicação familiar
Interação familiar, padrão de enfrentamento familiar, rede de apoio, rede social, desempenho de papéis familiares, participação em grupos/instituições comunitários
Risco de isolamento social Risco de solidão
Atividade de recreação e lazer insuficiente Atividades preferenciais de recreação e lazer Ansiedade Depressão pós-parto Medo (especificar) Desesperança Sentimento de impotência Tristeza
Enfrentamento de situações ou problemas, eventos estressantes recentes, histórico de problemas emocionais, histórico de problemas mentais
Baixa autoestima
Baixa confiança nos outros Aceitação da condição de saúde, aceitação da condição pessoal, autoimagem, confiança em si e nos outros, mecanismos de adaptação ou defesa, senso de valor pessoal
Baixa iniciativa Baixa volição/vontade Conflito de decisão
Direitos de cidadania limitados (especificar) Processo de tomada de decisão inadequado
Conhecimento dos direitos e deveres, padrão comunitário de tomada de decisões, padrão familiar de tomada de decisões, padrão pessoal de tomada de decisões, participação no plano terapêutico Conhecimento insuficiente sobre aspectos do
puerpério
Conhecimento insuficiente sobre aleitamento materno
Conhecimento insuficiente sobre cuidados com o recém-nascido
Conhecimento inadequado (especificar o tópico: estado de saúde, medicação, exames, procedimentos terapêuticos, entre outros) Uso inadequado de contraceptivo
Acesso à informação sobre cuidados com a saúde, capacidade para o autocuidado, conhecimento sobre o estado de saúde, situações que interferem na adesão ao plano terapêutico
Conflito de desempenho do papel de pai/mãe
Desempenho de papel ineficaz Apoio para desempenho de papéis, distribuição de tarefas na família, papel no âmbito da família, satisfação com o desempenho de papéis, rede de apoio familiar, rede de apoio social, vínculo familiar Baixa privacidade
Espaço pessoal inadequado Disponibilidade de espaço pessoal, número de cômodos no domicílio, número de pessoas/famílias no domicílio, preservação da privacidade da família Angústia
Percepção de falta de significado da vida Significado de vida
Na elaboração final do instrumento para a consulta de enfermagem, foram selecionados 73 Diagnósticos de Enfermagem e 155 Intervenções de Enfermagem a partir da categorização dos IES validados na segunda e terceira etapas do estudo.
O diagnóstico de enfermagem é o processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados do indivíduo no histórico de enfermagem e determina a tomada de decisão sobre as respostas da pessoa. Estas decisões constituem a base para a seleção das intervenções de enfermagem, cuja aplicação tem o propósito de obter um resultado esperado no processo saúde-doença (COFEN, 2009).
Os diagnósticos de enfermagem são os resultados do julgamento clínico, ou seja, da análise que o enfermeiro faz sobre a situação de saúde do indivíduo. Sendo esta uma ação reflexiva, ela habilita o enfermeiro a rever seus conceitos,
seus julgamentos, levando-o a mudanças na atividade clínica. Além disso, contribuem para viabilizar a SAE, uma vez que permitem a identificação de indicadores do cliente, visando ao restabelecimento e à promoção da saúde (MATOS, 2009).
Os diagnósticos de enfermagem necessitam ser registrados por meio de uma linguagem específica e padronizada. Os DE na terminologia CIPE® representam um título atribuído por um enfermeiro que ao tomar a decisão acerca de um fenômeno tem como objetivo realizar a intervenção de enfermagem. Assim, para registrá-lo, precisa utilizar um termo do eixo Foco e um termo do eixo Julgamento, podendo ser acrescido de termos de outros eixos (CIE, 2007). Na aplicação dos enunciados do diagnóstico, o enfermeiro obtém uma comunicação clara, objetiva e organizada na assistência de enfermagem. O Quadro - 10 apresenta a seleção das intervenções de enfermagem de acordo com os indicadores empíricos validados no estudo e com os diagnósticos de enfermagem.
Quadro 10 – Seleção das intervenções de enfermagem de acordo com os indicadores empíricos validados no estudo e diagnósticos de enfermagem.
Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem Indicadores Empíricos
□ Padrão respiratório alterado
□ Tosse produtiva □ Encorajar puérpera a tossir □ Realizar ausculta pulmonar □ Encaminhar à Unidade de Sa de Tosse, secreção
□ Ingestão de líquidos inadequada □ Orientar quanto à necessidade de ingerir líquidos Hábito de ingestão de líquido
□ Alimentação inadequada □ Peso corporal excessivo □ Emagrecimento
□ Encorajar ingestão de alimentos conforme necessidades nutricionais, preferências alimentares e condições
socioeconômicas
□ Avaliar a necessidade de mudanças de hábitos alimentares □ Incentivar a reeducação alimentar
□ Agendar consulta com nutricionista Acesso a alimentos, amamentação,
apetite, ganho súbito de peso
□ Eliminação urinária alterada □ Encorajar controle esfincteriano gradativo ao urinar □ Orientar os exercícios de Kegel
□ Orientar a higiene íntima □ Agendar consulta médica Hábito de eliminação urinária
□ Fadiga □ Insônia
□ Repouso ineficaz □ Sono ineficaz
□ Identificar o motivo da perturbação do sono □ Encorajar descanso
□ Orientar sobre os fatores que interferem no sono, como café, chá preto, nicotina, refrigerantes, cochilos prolongados durante o dia, temperaturas extremas, ventilação deficiente, luminosidade inadequada, ruídos
□ Orientar a limitar o sono diurno a 2 -30 minutos pela manhã ou tarde
□ Ensinar técnicas de relaxamento
□ Orientar a descansar e dormir enquanto o recém-nascido dorme
□ Orientar a priorizar atividades
□ Orientar a delegar atividades a outras pessoas
Característica do repouso,
□ Padrão sexual alterado
□ Planejamento familiar ineficaz □ Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e medos □ Esclarecer que situações de estresse e o período pós-parto podem interferir na vida sexual
□ Orientar o uso de métodos contraceptivos
□ Dispensar contraceptivos para a puérpera do programa de planejamento familiar □ Exposição à violência socioambiental □ Violência doméstica □ Uso de álcool □ Uso de fumo □ Uso de drogas ilícitas
□ Risco de suicídio
□ Orientar a evitar comportamentos de risco
□ Avaliar condições de higiene ambiental durante visita domiciliar
□ Orientar quanto aos prejuízos do uso de fumo, álcool e/ou drogas para a mãe e a criança
□ Identificar rede de apoio familiar e comunitário
□ Encaminhar puérpera para a casa de apoio à mulher vítima de violência
□ Encaminhar para grupo de autoajuda □ Identificar risco de suicídio
□ Estabelecer relação de confiança
□ Envolver a família no apoio e vigilância à puérpera □ Comunicar situações de violência para a autoridade competente
□ Encaminhar para consulta médica Condições ambientais domiciliares e
peridomiciliares, fatores de risco para infecção (loquiação–mama), tabagismo, alcoolismo,
violência (sexual e física pelo parceiro)
□ Autocuidado inadequado:
banho/higiene e vestimentas □ Encorajar hábitos de higiene e de vestimentas adequadas às condições e ao clima □ Orientar a troca de absorvente perineal regularmente Capacidade para o autocuidado
(aparência pessoal e higiene) □ Ingurgitamento mamário □ Fissura mamilar
□ Inflamação da mama
□ Ferida cir rgica contaminada □ Coloração da pele alterada (especificar local)
□ Risco da integridade da pele prejudicada
□ Infecção (especificar local)
□ Ordenhar manualmente as mamas
□ Oferecer à criança o leite ordenhado com uma colher pequena ou um copinho
□ Orientar a exposição das mamas ao sol: 15 minutos pela manhã, até as 10h, ou à tarde, após as 16h
□ Fazer limpeza do mamilo com o próprio leite materno antes e após cada mamada
□ Orientar a amamentação e a pega da criança na mama □ Orientar o uso de sutiã apropriado
□ Desestimular manipulação excessiva dos mamilos □ Desestimular uso de sabonetes, cremes e pomadas nos mamilos
□ Orientar a lavagem das mãos antes de manipular as mamas
□ Acompanhar a evolução da cicatrização de ferida cir rgica □ Realizar curativo da ferida cir rgica infectada
□ Monitorar sinais e sintomas de infecção □ Examinar episiorrafia
Características da pele (integridade, coloração, turgor, textura),
condições das mamas
□ Anemia □ Edema
□ Perda sanguínea (especificar via e se leve, moderada, severa)
□ Pressão arterial aumentada
□ Elevar membros inferiores □ Avaliar características de pulso □ Avaliar involução uterina
□ Inspecionar características dos lóquios □ Monitorar perda de líquidos
□ Solicitar eritrograma ou hemograma □ Tratar casos de anemia
□ Encaminhar os casos de hemorragia identificados na visita domiciliar para Unidade de Saúde/Maternidade
□ Ministrar medicação anti-hipertensiva □ Controlar pressão arterial
□ Orientar medidas de prevenção do aumento da pressão arterial
Edema (+/++++), perda sanguínea, pressão arterial
□Temperatura corporal aumentada □ Verificar temperatura corporal □ Administrar medicação antitérmica □ Aquecer a puérpera
□ Encorajar a ingestão de líquidos
□ Encaminhar à Unidade de Sa de se a febre persistir □ Agitação
□ Atividade mental alterada: nível de consciência
□ Atividade mental alterada: orientação (tempo, espaço, si mesmo, outrem)
□ Confusão
□ Avaliar interação mãe-filho
□ Avaliar alterações no nível de consciência
□ Investigar presença de fatores causadores e contribuidores da confusão mental
□ Informar à puérpera sobre pessoas, tempo, local
□ Evitar frustrar a puérpera com perguntas que não possa responder
□ Manter a puérpera orientada no tempo e no espaço (proporcionar relógio, calendário, espelho)
□ Planejar atividades l dicas que estimulem a memória □ Usar frases simples durante a comunicação
□ Envolver a família no processo de recuperação da capacidade mental
□ Estimular atividades físicas e de lazer
□ Encaminhar a puérpera ao serviço de sa de mental Atividade psicomotora,capacidade
intracraniana (cefaleia),função cognitiva,nível de consciência
□ Involução uterina retardada □ Lactação diminuída □ Glicemia instável
□ Orientar a observação do fluxo vaginal (características e quantidade)
□ Monitorar involução uterina □ Apoiar a mãe durante a lactação
□ Explicar a transitoriedade fisiológica da lactação diminuída □ Orientar a deixar a criança sugar à vontade
□ Verificar glicemia capilar
□ Orientar sobre a importância do monitoramento da glicose □ Orientar sobre sinais e sintomas de hipoglicemia e
hiperglicemia
□ Encaminhar à Unidade de Sa de/Hospital Involução uterina, lactação, nível de
glicose sanguínea
□ Dor (especificar local e
intensidade) □ Realizar medidas de alívio da dor □ Encaminhar puérpera para consulta médica □ Estimular a verbalização da dor
Dor (cefaleia, na relação sexual, abdominal, lombar, na incisão cirúrgica, na região perineal, no corpo, nas mamas, no útero)
□ Manutenção de sa de alterada □ Adesão inadequada ao regime terapêutico
□ Adesão inadequada ao regime dietético
□ Envolver a família na resolutividade dos problemas de saúde da puérpera
□ Estimular a participação em oficinas e grupos participativos □ Orientar acerca do esquema terapêutico
□ Orientar acerca do esquema dietético Comportamento em busca de saúde
(do bebê - diabetes gestacional – anemia – aconselhamento e acompanhamento profissional no pós-parto), padrão de enfrentamento de problemas
□ Comunicação familiar ineficaz □ Atitude familiar conflituosa □ Interação social inadequada □ Potencial para paternidade/ maternidade inadequada □ Risco de isolamento social □ Risco de solidão
□ Avaliar dinâmica de apoio familiar
□ Identificar barreira na comunicação familiar
□ Proporcionar oportunidades para que os membros da família se reúnam e discutam a situação
□ Observar comportamento da criança e da mãe durante a amamentação
□ Observar interação pai/mãe/filhos
□ Proporcionar o desenvolvimento de habilidades pessoais □ Orientar a família para o reconhecimento de pontos fortes no relacionamento
□ Encorajar convívio com amigos, família e grupos comunitários
□ Referenciar para a terapia familiar Padrão de comunicação familiar,
interação familiar, padrão de enfrentamento familiar, rede de apoio, rede social, desempenho de papéis familiares, participação em grupos/instituições comunitários
insuficiente □ Motivar participação em atividades de recreação e lazer Atividades preferenciais de recreação e lazer □ Ansiedade □ Depressão pós-parto □ Medo (especificar) □ Desesperança □ Sentimento de impotência □ Tristeza
□ Avaliar comportamento indicador de ansiedade
□ Orientar quanto às alterações emocionais do puerpério □ Apoiar puérpera para aliviar estresse
□ Auxiliar puérpera na identificação de um sistema de apoio □ Desenvolver uma relação de apoio com a puérpera □ Estabelecer vínculo com a família
□ Envolver a família nos cuidados à puérpera, criança e afazeres domésticos
□ Monitorar sintomas de depressão pós-parto
□ Encaminhar a puérpera ao serviço de saúde mental Enfrentamento de situações ou
problemas, eventos estressantes recentes, histórico de problemas emocionais, histórico de problemas mentais
□ Baixa autoestima
□ Baixa confiança nos outros □ Estimular a autoconfiança materna □ Orientar sobre cuidados pessoais
□ Ajudar a puérpera a identificar atributos pessoais positivos e oportunidades possíveis
□ Investigar características de alteração de autoestima □ Discutir com a puérpera as alterações físicas previsíveis □ Explicar o processo de recomposição da autoimagem □ Reforçar aspectos positivos
□ Promover a escuta ativa
□ Auxiliar no estabelecimento de metas realistas Desempenho de papéis familiares,
rede de apoio familiar, rede de apoio social, vínculo familiar
□ Baixa iniciativa □ Baixa volição/vontade □ Conflito de decisão
□ Direitos de cidadania limitados (especificar)
□ Processo de tomada de decisão inadequado
□ Auxiliar a família a avaliar seus comportamentos □ Encorajar livre expressão dos sentimentos □ Encorajar o processo de tomada de decisão
Conhecimento dos direitos e deveres, padrão comunitário de tomada de decisões, padrão familiar de tomada de decisões, padrão pessoal de tomada de decisões, participação no plano terapêutico □ Conhecimento insuficiente sobre aspectos do puerpério
□ Conhecimento insuficiente sobre aleitamento materno
□ Conhecimento insuficiente sobre cuidados com o recém-nascido □ Conhecimento inadequado (especificar o tópico: estado de saúde, medicação, exames, procedimentos terapêuticos, entre outros)
□ Uso inadequado de contraceptivo
□ Orientar sobre cuidados com ferida cir rgica/episiorrafia □ Incentivar a amamentação exclusiva
□ Ensinar sobre o processo de ordenha manual e armazenamento de leite materno
□ Ensinar sobre o posicionamento do recém-nascido durante a amamentação
□ Ensinar à mãe a posição confortável para a amamentação □ Estimular a livre demanda na amamentação
□ Ajudar a mãe a amamentar
□ Orientar sobre as necessidades nutricionais do neonato □ Orientar quanto à necessidade de amamentar em local tranquilo
□ Conversar sobre mitos e crenças em torno da amamentação
□ Identificar pessoas que possam apoiar no processo da amamentação
□ Orientar os cuidados com mamas e mamilos □ Explicar métodos contraceptivos
□ Ajudar a puérpera a identificar informações que tenha mais interesse em obtê-las
□ Orientar a puérpera sobre o retorno à Unidade de Saúde, esquema vacinal da criança e acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
Acesso à informação sobre cuidados com a saúde, capacidade para o autocuidado, conhecimento sobre o estado de saúde, situações que interferem na adesão ao plano terapêutico
□ Conflito de desempenho do papel de pai/mãe
□ Desempenho de papel ineficaz
□ Encorajar os pais a verbalizar sentimentos e preocupações □ Avaliar impacto do nascimento sobre o papel de pai/mãe e relacionamentos
□ Estimular os pais na participação dos cuidados com a criança
□ Informar os pais sobre a sa de da criança □ Orientar sobre a importância do vínculo mãe-filho □ Incluir outros membros da família no cuidado à criança Apoio para desempenho de papéis,
distribuição de tarefas na família, papel no âmbito da família, satisfação com o desempenho de papéis, rede de apoio familiar, rede de apoio social, vínculo familiar □ Baixa privacidade
□ Espaço pessoal inadequado □ Orientar os pais a ter espaço de privacidade □ Explicar à família a necessidade de respeito à privacidade individual
□ Orientar na utilização dos espaços do domicílio respeitando a privacidade dos membros da família
Disponibilidade de espaço pessoal, número de cômodos no domicílio, número de pessoas/famílias no domicílio, preservação da privacidade da família □ Ang stia
□ Percepção de falta de significado da vida
□ Avaliar crenças espirituais da família
□ Apoiar práticas espirituais da puérpera ou família
□Trabalhar com Estimular a verbalização de sentimentos com relação à vida, ego, emoção, subjetividade, crenças, mitos, expectativas, dentre outras
□ Conversar sobre a visita de líder espiritual em casa Significado de vida
Na elaboração de um instrumento para Consulta de Enfermagem, deve- se ter em mente que este seja sucinto, ou seja, que não demande muito tempo no seu preenchimento, tendo em vista a sua não aplicabilidade prática. A preocupação em conciliar esta prerrogativa, como também construir um instrumento que avalie a puérpera de modo holístico e dentro de seu contexto familiar com todas suas variáveis foi um desafio importante nesta pesquisa.
O protocolo do MS a respeito do período pós-parto determina duas consultas nesta fase, uma na primeira semana e outra em torno de 40 dias após o parto. O objetivo é garantir o aleitamento materno, prevenir infecções, dentre outros. Este atendimento não garante um enfoque voltado aos transtornos mentais decorrentes do período gravídico-puerperal. As puérperas com sintomas depressivos deixam de ser detectadas, pois geralmente não retornam à unidade de saúde. E, ao retornarem, o foco principal da assistência está voltado para a criança com relação à imunização, assim como ao acompanhamento do seu crescimento e desenvolvimento (SANTOS JÚNIOR, 2013; DENNIS; MCQUEEN, 2007).
Logo, há iminência na assistência à puérpera com uma atenção integral e de modo resolutivo, voltada para a melhoria da qualidade de vida desta população. Neste sentido, escutar, observar a puérpera no ambiente familiar, suas relações interpessoais, identificar sua rede de apoio, atentar às suas dúvidas e queixas, entre outras, são ações imperativas no contexto da consulta de enfermagem. Neste entendimento, uma consulta resumida pode comprometer a qualidade da assistência
à mulher durante o pós-parto, considerando o fato de que alguns aspectos importantes poderiam passar despercebidos pelo profissional enfermeira (o).
O instrumento foi elaborado respeitando o preconizado pelo CIDEE, ou seja, precisa ser estruturado a partir de dados essenciais para descrever a prática