De posse dos dados de identificação da puérpera juntamente com os indicadores empíricos validados na etapa anterior, foi elaborada a segunda versão do Instrumento de Consulta de Enfermagem à puérpera na atenção básica de saúde.
Utilizou-se a técnica Delphi de validação objetivando obter, comparar e direcionar o julgamento de peritos com a finalidade de alcançar um acordo sobre um determinado assunto. Trata-se de um conjunto de procedimentos aplicado a um grupo não presencial a fim de conseguir um consenso sobre o tema, cujos dados disponíveis são insuficientes ou contraditórios (JUSTO, 2005). Nesta fase, a segunda versão do instrumento foi submetida à validação de forma e conteúdo. Para Lobiondo-Wood e Haber (2001), a validação consiste em avaliar se o instrumento mede aquilo a que se propõe medir.
A técnica Delphi é em essência uma série de questionários ou 'rodadas', intercalados por feedback, que procura obter o consenso mais confiável da opinião de um painel de especialistas (POWELL,2003). Desta forma, permite que os especialistas expressem suas opiniões sobre determinado tema sem ter contato pessoal,eliminando a conflitualidade das reuniões presenciais (JUSTO, 2005).
O desenvolvimento dessa técnica se dá da seguinte maneira: elaboração do questionário e seleção dos especialistas. Estes quando estão de acordo, têm maior probabilidade de estarem corretos em questões relativas ao seu campo de especialidade do que os não especialistas. Neste estudo, as informações/questões a serem validadas foram enviadas às enfermeiras de forma individual, as quais responderam anonimamente. As especialistas procederam com a validação dos dados relativos à instituição, dados de identificação da puérpera, bem como dos dados a serem coletados na avaliação das necessidades humanas da puérpera. Após analisarem os itens sugeridos, as especialistas foram solicitadas a marcar as
alternativas considerando os escores: 4- extremamente relevante; 3- relevante; 2- pouco relevante; 1- irrelevante e se achassem necessária alguma observação, utilizariam o espaço abaixo de cada item destinado para este fim (APÊNDICE - J).
As informações foram agrupadas e organizadas pela pesquisadora, que de posse dessas compilou uma lista com todas as alterações e sugestões propostas e a enviou novamente às avaliadoras. A estas, solicitou-se reconsiderar a lista e responder indicando sua concordância ou não com os itens elencados (APÊNDICE - L). As respostas foram trabalhadas do mesmo modo que a etapa anterior e assim se obteve o consenso do grupo de especialistas. Desta maneira, os passos seguidos tiveram como base o entendimento de Silva e Tanaka (1999), as quais enfatizam que as avaliações sucessivas devem ser encerradas com o consenso dos especialistas.
Ressalta-se que a técnica Delphi foi utilizada neste estudo por entender que através dela se consegue a opinião convergente de vários especialistas e tem- se como produto final a concordância de um grupo. Logo, adquire-se conhecimento e critérios, mesmo estando os avaliadores distantes geograficamente. Ademais, o número de especialistas fica determinado diretamente ao fenômeno a ser estudado. Evita, também, o confronto face a face, permitindo eliminar as pressões que os participantes teriam nesse tipo de confronto, considerando os aspectos psicológicos envolvidos no processo de comunicação (FARO, 1997; SILVA; TANAKA, 1999; ALVARENGA; CARVALHO; ESCÁRIA, 2007).
A população participante da técnica Delphi foi constituída por 33 especialistas que atenderam aos critérios de inclusão da pesquisa. A representatividade da amostra foi avaliada sobre as qualidades do painel de especialistas, ao invés de seu quantitativo. A técnica é designada como painéis de especialistas pela disponibilidade dos membros do painel em dar contribuição adequada na validação do instrumento (POWEL, 2003).
Participaram da técnica Delphi 27 especialistas, também denominadas de juízas, as quais foram identificadas por meio de busca do currículo na Plataforma Lattes. Nesta fase, questionou-se às especialistas quanto à disponibilidade em participar do estudo por meio de carta enviada via correio eletrônico (APÊNDICE - G). Dessas, 12 concordaram em participar do estudo mediante devolução do TCLE (APÊNDICE - H) assinalado, bem como do instrumento devidamente respondido e portando as devidas observações. Estes, uma vez apreciados pela pesquisadora,
tiveram alterações elencadas e, em seguida, encaminhadas aos especialistas, solicitando-se as opiniões sobre as mudanças sugeridas pelas demais participantes. Nesta segunda fase, participaram sete especialistas.
Foi utilizado o sistema eletrônico Surveymonkey com o objetivo de facilitar para as participantes o envio do documento com relação ao TCLE e aos dados de identificação das participantes. Neste sistema, utilizado via internet, o TCLE vem integralmente descrito e logo abaixo as opções de aceitar ou não participar da pesquisa. As respostas foram coletadas e enviadas ao coletor da pesquisadora via sistema. Esta etapa possibilitou a obtenção de consenso de opiniões quanto à suficiência, clareza, repetição, pertinência dos itens de identificação e avaliação da puérpera, bem como do formato do instrumento.
Com a finalidade de concretizar esta etapa foram elaborados dois instrumentos de avaliação, um portando dados de identificação que caracterizavam os peritos (APÊNDICE - I) e outro constituído pelos itens do modelo da CE (dados de identificação da instituição, dados de identificação da puérpera e dados de avaliação das necessidades humanas afetadas da puérpera) (APÊNDICE - J). Na segunda rodada de avaliação, foi elaborado um instrumento contendo as alterações sugeridas. Neste contexto, solicitou-se aos especialistas respostas que indicassem concordância ou não concordância das modificações indicadas (APÊNDICE - L).
Atingindo o consenso das especialistas, na segunda rodada, a técnica deu-se por encerrada e a apreciação foi enviada aos participantes em forma de relatório final contendo tabulação, análise dos dados recebidos. Somado a isso, os agradecimentos pela participação na validação da segunda versão do instrumento. A figura – 7 demonstra esquematicamente como a técnica Delphi é realizada.
Figura 7- Estrutura base da Técnica Delphi por Alvarenga, Carvalho e Escária (2007).
Fonte: Alvarenga, Carvalho e Escária (2007).
O grupo de especialistas foi composto de doze enfermeiras docentes com idade entre 20 e mais de 51 anos. Dentre estas, sete possuem doutorado e cinco, mestrado. Quanto ao tempo de formação, sete afirmaram ter entre 11 e 20 anos de experiência profissional e trabalhar em universidade pública. A grande maioria (11) informou ter ministrado disciplina envolvendo terminologias de Enfermagem e utilizado o PE em sua prática profissional.
Para a avaliação da segunda versão do instrumento, utilizou-se a técnica Delphi, a qual constou de duas rodadas avaliativas com doze e sete enfermeiras, respectivamente. Os resultados demonstraram que nos dados de identificação da puérpera, o item responsável pela família não obteve o índice mínimo de 70% de concordância previamente estabelecido para ser considerado validado. Quanto aos itens referentes à avaliação da puérpera, as necessidades de atividade física, como também de amor e aceitação, obtiveram os índices de 60%, sendo, portanto, excluídos do instrumento. Alguns especialistas consideraram que não é o momento adequado para a puérpera realizar atividades físicas, sendo mais importante avaliar se a atividade praticada pela mulher é exaustiva para o período puerperal. Com relação aos dados da necessidade de amor e aceitação, consideraram que os IES se repetiam em outras necessidades.
A elaboração do primeiro questionário da técnica Delphi (APÊNDICE - J) baseou-se nos dados de identificação da instituição e da puérpera, bem como dos IES das NH que compuserem o instrumento final e consubstanciaram a seleção dos DE, IE e resultados (Quadro - 7).
O quadro 7 apresenta a validação dos especialistas quanto à pertinência dos dados de identificação e de avaliação da puérpera. Dos itens considerados
validados, a anuência das respostas se manteve entre 70 e 100%. O conteúdo foi considerado validado, visto a percentagem mínima ter ultrapassado 70% de concordância.
Quadro 7 - Concordância dos especialistas quanto à pertinência e ao conteúdo dos itens que compõe a segunda versão do instrumento. Natal, 2013.
Dados de Identificação da Puérpera IVC
Responsável pela família 0,2
Prontuário nº e Área 1,0
Nome 1,0
Data de nascimento 1,0
Nº de filhos e Idade dos filhos 1,0
Endereço 1,0
Data do parto e Data da alta hospitalar 1,0
Parto 0,8
Avaliação da puérpera – Necessidades Humanas
Oxigenação 1,0 Hidratação e Alimentação 0,8 Eliminação 0,9 Sono e Repouso 1,0 Atividade física 0,6 Sexualidade e Reprodução 0,8
Segurança física e Meio ambiente 1,0
Cuidado corporal e ambiental 1,0
Integridade física 1,0 Regulação vascular 1,0 Regulação térmica 1,0 Regulação neurológica 1,0 Regulação hormonal 0,7 Sensopercepção 1,0 Terapêutica e de prevenção 1,0 Comunicação 1,0 Gregária 1,0 Recreação e Lazer 1,0 Segurança emocional 1,0 Amor, Aceitação 0,6
Autoestima, Autoconfiança, Autorrespeito 1,0
Liberdade e Participação 1,0
Educação para a saúde e aprendizagem 1,0
Autorrealização 1,0
Espaço 1,0
Religiosidade e Espiritualidade 0,8
Apesar dos itens serem considerados validados, algumas sugestões de inclusão e exclusão de componentes foram propostas pelas participantes. Diante disto, foi realizada uma segunda rodada de avaliação, na qual 07 participantes
responderam a um questionário, cujas alternativas de resposta eram concordo ou discordo das sugestões/alterações sugeridas na primeira rodada (APÊNDICE L).
As alterações sugeridas pelos especialistas e os IC alcançados podem ser observadas no quadro – 8.
Quadro 8 - Concordância dos especialistas quanto à sugestão de inclusão e exclusão de itens do instrumento. Natal, 2013.
Sugestão de inclusão e exclusão de itens do instrumento IC Dados de Identificação da puérpera
Acrescentar o item “data da consulta” 1,0
Retirar o item “Idade” 0.8
Retirar o item “fórceps” em tipo de parto 0,6
Substituir o termo “tempo de parto” por “dados do parto” 1,0
Avaliação das Necessidades Humanas
Separar as necessidades de alimentação e hidratação em 2 itens distintos 0.8
Substituir o termo “frequência” na ingestão de líquidos por “quantos copos/dia” na
necessidade de hidratação 1,0
Substituir o termo “tipo” por “características” na eliminação urinária e na eliminação intestinal
na necessidade de eliminação 0,8
Retirar a pergunta: “existe satisfação/prazer na relação sexual?” 0,7
Retirar o item: “condições de moradia (boa, regular, ruim)” da necessidade de segurança
física e meio ambiente 0,7
Acrescentar o item “altura uterina ___cm” na necessidade de regulação hormonal 1,0 Retirar o item: “ ltimo resultado do hemograma” na necessidade de regulação hormonal 0,7 Retirar o item: “resultado da citologia oncótica” na necessidade de regulação hormonal 0,6
Retirar o item: “Gosta de viver? Por quê?” 0,8
A inclusão da data da consulta foi sugerida e alcançou um IC de 100%. Este é um dado relevante, considerando que a consulta atende a dois momentos, no 7º e no 40º dias de pós-parto. Com relação ao item idade, sugeriu-se a sua exclusão, obtendo um IC de 80 %, sob a justificativa de que a idade sofre alteração com o tempo, sendo suficiente apenas a data de nascimento. Do mesmo modo, houve sugestão de retirar o termo fórceps quando relacionado ao tipo de parto. Segundo as especialistas, trata-se de uma técnica em desuso pelos obstetras. Entretanto, visto ter obtido um IC de 60 %, manteve-se no instrumento. Outra solicitação voltou-se para a substituição do termo “tempo de parto” por “dados do parto”, cujo IC foi de 1 %.
Para melhor compreensão no preenchimento dos dados, as enfermeiras sugeriram separar as necessidades de hidratação e alimentação. Durante o processo de validação, uma especialista achou “confuso” os dados referentes às duas necessidades em um só item. Este alcançou IC de 80 % reforçando, assim, a coerência entre as opiniões emitidas. Referente à “frequência” na ingestão de
líquidos houve dúvida quanto à forma de como seria avaliada esta frequência. Deste modo, foi indicada a alteração para “quantos copos/dia” com 1 % de aprovação.
As especialistas consideraram inadequados os termos “tipo” e sugeriram substituir por “características” na avaliação concernente às eliminações urinária e intestinal, obtendo um IC de 80%. Como também retirar a pergunta “existe satisfação/prazer na relação sexual?”, pois consideraram que no puerpério este aspecto torna-se irrelevante. Esta questão foi, portanto, retirada do instrumento, visto ter obtido um IC de 70%. No entanto, vale ressaltar que se tratando da primeira consulta puerperal, no sétimo dia de pós-parto, isto é aceitável, porém, no puerpério tardio, investigar a satisfação sexual torna-se relevante quando se considera que neste período há retorno das atividades sexuais.
Na necessidade de segurança física e meio ambiente, foi solicitado retirar o item: “condições de moradia (boa, regular, ruim)” por considerarem que depende do ponto de vista de quem o avalia. Obteve um IC de 70%, sendo, portanto, excluído do instrumento. As especialistas sugeriram acrescentar a “altura uterina cm” na necessidade de regulação hormonal com IC de 100%. Sobre “último resultado do hemograma” e “resultado da citologia oncótica”, houve sugestão de retirada desses, uma vez que dependendo da data na qual foram realizados podem estar desatualizados. Os índices alcançados foram de 70% e 50%, respectivamente. Apesar dessa avaliação, mantiveram-se os itens relativos ao resultado do hemograma e da citologia oncótica. Um estudo realizado na Inglaterra em 279 mulheres com dois meses pós-parto encontrou que dentre estas, 115 eram anêmicas. A anemia pós-parto contribui em 25% das mortes maternas tornando-se importante investigá-la e tratá-la adequadamente (DEARMAN, 2012).
Com relação à necessidade de religiosidade e espiritualidade, três especialistas solicitaram a exclusão da pergunta: “Gosta de viver? Por quê?”. Estas a consideraram vaga e constrangedora, como também apontaram a possibilidade de se obter uma resposta que não corresponda com a verdade. Esta pergunta foi, portanto, retirada do instrumento por obter IC de 80%.
Após a aplicação das alterações sugeridas, adquiriu-se um conjunto de dados essenciais a serem coletados na puérpera levando em consideração que a mulher encontra-se em seu contexto domiciliar, vista de modo holístico, ou seja, em seus aspectos biológico, psicossocial e espiritual. A partir dos itens validados e
aceitos pela pesquisadora, a segunda versão do instrumento foi corrigida. A figura 8 mostra a primeira e segunda parte do instrumento com as alterações realizadas.
Figura 8- Primeira e segunda partes da segunda versão do instrumento para Consulta de Enfermagem à puérpera na atenção básica. Natal, Rio Grande do Norte, 2013
4.1.5. Resultado da 5ª etapa: Estruturação do instrumento mediante a