Koroziv madde yanıklarının histopatolojik evreleri

Histopatalojik evrelemede koroziv maddenin tipine yani asid veya alkali oluşuna göre değişiklik görülmez.

2.10.4.1. Birinci evre: Akut nekrotik faz (1-4 gün arası)

Koroziv ajana maruz kalınması sonrası yanığın oluştuğu, hücresel elemanlar ve sitokinlerin rol aldığı erken dönemdir. İlk 24 saat içinde özofagus duvarında şiddetli inflamatuar yanıt hemoraji ve tromboz görülmektedir. Yanığın derecesine göre inflamasyon kas tabakasına kadar uzanabilmekte ve hatta perforasyon gelişebilmektedir. Submukozal damarlarda ikinci gün meydana gelen tromboz sonucunda lokal nekroz ve gangren meydana gelmektedir. Ayrıca bu dönemde meydana gelen bakteriyel kontaminasyon, küçük intramural abselerin gelişmesine yol açabilir [62, 63].

2.10.4.2. İkinci evre: Subakut faz (4-15 gün)

5–15. günler arasını içeren subakut faz aynı zamanda reparatif faz olarak da bilinmektedir. Bu dönemde mukozal nekrozun döküldüğü, fibroblastik aktivitenin arttığı, ödemin azaldığı ve neovaskülarizasyonun başladığı görülür. Bu süre içinde başlayan

inflamatuar yanıt trombosit agregasyonu, kapiller dilatasyon, permeabilite artışı ve önce polimorfonükleer lökositlerin daha sonra monositlerin yanık sahasında birikmesi ile karakterizedir. Monositler, makrofajlara dönüşerek ortamdaki yıkım ürünlerini ve bakterileri fagosite ederken bir yandan da kollajen sentezinde rol oynarlar. Granülasyon dokusu gelişimi, fibroplazi ve kollajen depolanması görülür. Subakut fazın sonlarına doğru akut inflamasyonun ve ödemin gerilemesi ile neovaskülarizasyon için uygun zemin hazırlanmış olur. Neovaskülarizasyon yeni oluşan dokuya kan akımı sağlanması için gereklidir. Makrofajlardan salınan vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve fibroblast büyüme faktörü (FGF) başta olmak üzere pek çok büyüme faktörünün neovaskülarizasyonda rol oynadığı düşünülmektedir [64, 65]. Fibroblastların zedelenme alanına migrasyonu ve proliferasyonu da transforme edici büyüme faktörü (TGF–β), epitelyal büyüme faktörü (EGF), trombosit büyüme faktörü (PDGF) ve FGF gibi çesitli büyüme faktörleri ve sitokinler ile tetiklenir. Bu sırada fibroblast proliferasyonu iyice belirginleşmiş ve kollajen üretilip depolanmaya başlanmıştır. Dokuların stabilitesinden sorumlu olan kollajen aynı zamanda yanık yarasının iyileşmesiyle ortaya çıkan striktürün de sebebidir. Striktürün fiziksel özellikleri sentezlenen kollajenin miktarına, liflerin örgü dokusuna ve moleküller arasındaki kovalent bağların sayısına bağlıdır. İlk olarak lamina propria ve submukozada beliren kollajen lifleri sürecin ilerlemesi ile muskülaris mukoza ve muskülaris propriadaki kas liflerini kuşatır. Bu periyot sırasında özofagus en zayıf dönemdedir, bu nedenle endoskopiden kaçınılmalıdır [64].

Darlık gelişimini etkileyen bir diğer faktör de yara kontraksiyonuna neden olan miyofibroblastlardır. Miyofibroblastlar, iyileşen yarayı kontrakte eder ve biriken kollajenin pozisyonunu korumasına yardım eder. Kontraksiyon sonucu küçülen yara yüzeyi, epitelizasyonun daha hızlı gerçekleşmesini sağlar. Vücudun iyileşme için kullandığı bu fizyolojik mekanizma özofagus gibi lümenli organlarda daralmaya neden olmaktadır [65].

Özellikle tam kat hasarın olduğu derin yanıklarda, ortaya çıkan nedbe dokusu lümeni tamamen kapatabilmektedir. Muskülaris mukozada başlayan granülasyonun adventisyaya ilerlemiş olduğu durumlarda, ileride stenoz gelişme ihtimali yüksektir [63].

2.10.4.3. Üçüncü evre: Skatrizasyon fazı (15-28 gün)

Mukozal reepitelizasyon ile başlayan, onarım ve striktür formasyonunun gerçekleştiği dönemdir. Bu süre içerisinde özofagus lümenini daraltan veya tamamen oblitere eden epitelyal adezyonlar görülebilir. Kollajen birikiminin sürekli artması sonucu giderek sertleşen

strüktür formasyonu gelişir. Aynı zamanda yeni oluşan kollajenin uzunlamasına kontraksiyonu ile özofagusun boyu da kısalır. Yaranın gücü ve skar dokusunun oluşumu primer olarak kollajen depolanması ile ilişkilidir. Kollajen yapımı lökositler tarafından salgılanan büyüme faktörleri ve sitokinler tarafından uyarılır. Zaman içinde kollajen skar dokusunun baskın proteini haline gelir [64].

Yara dokusunda kollajen birikimi kollajenin yapımına olduğu kadar yıkımına da bağlıdır. Kollajenaz normal koşullarda kollajenin üçlü heliks yapısını bozar. Kollajeni eşit olmayan iki parçaya bölerek diğer proteazların sindirimine duyarlı hale getirir. Yara dokusunda nötrofil, makrofaj ve fibroblastlar tarafından yapılan kollajenazlar kollajenin parçalanmasında rol oynar. Kollajen lifleri başlangıçta düzensiz olarak yerleşim gösterir. Lizil oksidaz enzimi kollajendeki bazı lizil ve hidroksilizil kalıntılarını deamine ederek komşu kollajen moleküllerindeki lizil ve hidroksilizil kalıntılarıyla kovalent çapraz bağların oluşumunu sağlar. Bu çapraz bağlar gerilim kuvvetinin sağlanmasına yardımcı olur. Üç hafta içinde yara gerilme gücünün % 20’sini kazanır. Üçüncü ayın sonunda plato düzeyi olan % 70- 80 düzeyine yükselir. Kollajen sentezindeki artış hızı, doku hasarını takiben 6–12 ay içinde normal düzeylere döner. Skar dokusunun remodelizasyonu ise bir yıl devam eder. Remodelizasyon hücre ve damarlanmada aşamalı olarak azalma ile seyreder. Zamanla yaradaki hiperemi azalır ve yara hacmi küçülür. Bazen skar dokusunun aşırı küçülmesi, yarada kontraktüre neden olur [65].

Kollajen sentezi ve yıkımı yara dokusunda denge halinde olmalıdır. Skar dokusu hiperemik göründüğü sürece remodelizasyon devam etmektedir. Özofagus kas tabakası nekroze olduktan sonra yeniden rejenerasyonu mümkün değildir. İyileşme sadece fibröz doku replasmanı ile gerçekleşir. Böyle bir durumda beklenebilecek en iyi gelişme luminal yüzeyin epitelizasyonudur [65].

Mukozal reepitelizasyon üçüncü haftada başlayıp, genellikle altıncı haftada tamamlanır [65, 66]. Akut fibroblastik proliferasyon vardır, submukoza ve muskularis eksternada striktür formasyonu başlangıcı görülür [62]. Bu dönemde, hem dairesel hem de boyuna ulaşan kontraksiyonlar sonucunda özofagusta daralma ve aynı zamanda da kısalma gözlenir. Bu periyotta striktür oluşumunu azaltmaya yönelik tedavi yapılması uygundur [65, 67].

Özofagusun doğal kapanma alanları olarak tanımlanan bölgelerinde az miktarda alınan kostik madde çepeçevre yanığa sebep olabilmektedir. Bu alanlar, krikofaringeus kası bölgesi,

aortik ark ve sol ana bronşun çaprazlandığı orta özofagus ve özefagogastrik bileşkenin hemen üzeridir. Koroziv madde alımında ani spazm ve disorganize motilite meydana gelir. Bu da gecikmiş boşalma, hatta regürjitasyon ile sonuçlanabilir [23, 53]. Eğer hasar transmural gelişirse nekroz, özofagusu çevreleyen mediastene yayılabilir ve mediastinite neden olabilir veya trakea ile ön yüzden ilişkisi oluşacak olursa trakeoözofageal veya aorta-özofageal fistüllerin gelişimine yol açabilir. İçilen maddenin fiziksel formu ve pH’ı oluşan hasarın yeri ve tipinde rol oynar. Kristal formdaki konsantre sodyum hidroksit preparatları orofarenkse yapışma ya da özofagusta kalma eğilimi gösterir, oluşan hasar şiddetlidir. Çok yoğun ağrı ve salivasyona neden olurlar. Sıvı formdaki konsantre sodyum hidroksit preparatları hızla orofarenkse geçer, yoğun spazm meydana gelir ve özofagus içilen maddeyi çepeçevre sarar [23], özofagusun girişinde, orta kısmında ve özofagogastrik bileşkenin hemen üzerinde yanığa neden olurlar [53]. Güçlü asitler ise alkalilerden farklı olarak acı bir tada sahiptirler ve temas anında yanık gelişir, genellikle yutulmayıp tükürülürler. Yutulduğunda ise özofagusu geçip mideye ulaşırlar [68, 69].

Asit maddelerin içimi, içilen madde çok güçlü olmadığı sürece alkalilere oranla daha az hasar yaratıcıdır [23, 68]. Asit madde içimi sonrası koagülasyon nekrozu gelişir. Bu sırada oluşan koagulum, asitin doku derinliklerine penetrasyonunu sınırlamaktadır [65, 68]. Asit hasarlanma daha çok midenin antrumunu etkiler. Mukozal nekroz ve mural inflamasyona, bu da antral stenoza neden olur [23, 62]. Mide boş olduğunda hasar daha belirgin ve ağırdır. Koroziv özofagus yanıklarında, özofagus kas tabakası nekroze olduktan sonra bu tabakanın yeniden rejenere olması mümkün değildir. İyileşme sadece fibröz doku replasmanı ile gelişir. Böyle bir durumda beklenebilecek en iyi gelişme luminal yüzeyin reepitelizasyonudur [53, 69].