Klinik Bulgular ve Değerlendirme

Yenidoğan Dönemi

Yeni doğanda ve erken bebeklik döneminde gelişimsel kalça displazisi tanısı, Ortoloni ve Barlow testleri ile veya kalça ultrasonunda görülen eklem yapısı ve çevre dokulardaki morfolojik değişimler yardımıyla koyulur. Bu dönemde değerlendirmeler sonrası elde edilen fizik muayene bulguları kalçanın displazik, sublukse ya da disloke olmasına bağlı olarak çeşitlilik gösterir. Yeni doğan ve erken bebeklik dönemlerinde kalça instabilitesi görülme oranı oldukça yüksektir. Barlow doğum sonrası var olan kalça instabilitenin ilk haftanın sonunda düzelebileceğini bildirmiştir. Bu nedenle değerlendirme ve muayene 1. haftanın sonunda yapılmalıdır.

Barlow Testi: Femur başı asetabulum içerisinden sublukse veya disloke edilmeye çalışır. Kalça eklemi adduksiyonda iken posteriora doğru kaydırmak için hafif bir kuvvet uygulanır. Muayeneyi yapan kişinin parmakları trochanter major üzerinde olmalı ve trochanterin leterale hareketine izin vermelidir. Test sırasında femurun asetabulum dışına kaydığı hissediliyorsa test pozitiftir.

Ortolani Testi: Barlow testinden farklı olarak muayane edilen kişi tarafından displazi olan kalçanın redükte edilmesi sağlanır. Muayene edilecek tarafın dizi bükülür ve kalça 90° fleksiyonda iken muayene eden kişinin başparmağı dizin iç yüzünde; işaret ve 4.-5. parmakları trochanter majör üzerinde tutularak kalça eklemi hafifçe abduksiyona getirilir. Test pozitif ise, femur başı asetabulum içinde kayar ve ‘klunk’ sesi duyulur.

İnfant Dönem

Yeni doğan döneminde stabilizasyonu sağlanamayan kalçalarda ileri dönemlerde farklı klinik ve muayene bulguları ortaya çıkar. Bu bulgulardan bazıları klinik testler ya da gözlem yolu ile değerlendirilebilir. Erken dönem bulgular ile birlikte tanı netlik kazanır.

Abduksiyon kısıtlılığı: Kalça displazisi olanlarda, displazik taraf kalçanın addüktör kasları gergin olduğundan, bacak tam dışa doğru açılamaz. Sonuç olarak, tek taraflı displazilerde etkilenen kalçanın abduksiyonu normal kalçaya göre kısıtlanır.

Galleazi veya Allis belirtisi: Her iki kalça eklemi 90° fleksiyon pozisyonunda iken, uyluk kısalığına bağlı diz yükseklikleri arasında asimetri oluşur. Bu belirti her zaman tek taraflı displazilerde oluşur.

Pili asimetrisi: Uylukta kısalmaya bağlı etkilenen tarafın uyluk katlantılarında (pililerinde) sağlam tarafa göre artma ve derinleşme gözlenir.

Klisic testi: Test için muayene eden kişi 3. parmağını trochanter major üzerine, işaret parmağını ise spina iliaca anterior superior üzerine yerleştirir. Bu iki parmak arasındaki hayali çizgi, umblikustan geçmelidir. Displazi varlığında, trochanter major daha yüksekte olacağından bu hayali çizgi umblikus ve pubis arasından geçer. Bu test bilateral displazilerde tanıda oldukça faydalıdır.

Bu testler ile birlikte görülebilecek klinik bulgular aşağıda sıralanmaktadır: Unilateral Kalça Displazisinde Erken Klinik Bulgular:

 Displazi bulunan taraf daha az hareketlidir. Bacak gevşek ve kas tonusu azalmıştır.

 Bacak dış rotasyon pozisyonundadır.

 Uyluk iç yüzündeki eşit pililer, daha derin ve daha uzun olup, asimetriktir.  Displazik taraf trochanter bölgesi karşı tarafa oranla daha çıkıntılıdır.  Displazik taraf gluteal bölge hipertrofik ve siliktir.

 Bacağın abduksiyonu normal kalçaya göre sınırlıdır.

 Bebek koltuk altlarından tutulup kaldırılınca, displazik tarafta bulunan dizini büker.

Bilateral Kalça Displazisinde Erken Klinik Bulgular:

 Uylukların proksimal kısımları birbirinden uzaktır.  Her iki bacak da dış rotasyondadır.

 Trochanter majorler normalden daha çıkıntılıdır.

 Yüzüstü pozisyonda çocuğun gluteal bölgeleri yassı ve siliktir.  Her iki inguinal pili normalden daha derin ve uzundur.

 Yeni doğanın ilk aylarında normalde görülen diz ve kalça fleksiyon postürü bilateral kalça displazili çocuklarda gözlenmez.

Yürüme Dönemi

Gelişimsel kalça displazili çocuklarda genellikle yürüme daha geç başlar. Tek taraflı displazilerde 1.5 yaşına, bilateral de ise 2 yaşına kadar yürüme gecikebilir. Unilateral kalça displazisi, yürüme dönemindeki çocukta belirgin klinik bulguların ortaya çıkmasına yol açar. Etkilenen taraf normal ekstremiteye göre daha kısa kalır ve çocuk etkilenen tarafın parmak ucunda yürüyüşe başlar. Her adımında displazik kalçanın adduksiyonuna ve karşı tarafın yetersiz stabilizasyonuna bağlı olarak pelvis yükselemez, düşer ve çocuk karşı taraf kalça üzerine doğru eğilir. Bu yürüyüşe Trendelenburg Yürüyüşü denilir. Eğer çocuk diğer ayağını kaldırıp etkilenen ayağı üzerinde durursa, abduktör kasların zayıflığına bağlı pelvis horizontal pozisyonunu koruyamaz ve vücut yine karşı tarafa doğru eğilir (Tredelenburg Belirtisi). Yürüme çağında da infant dönemdeki gibi Galleazi testi pozitif olabilir ve aynı zamanda etkilenen tarafta abduksiyon kısıtlığı gözlenebilir. Bilateral displazinin tanınması unilaterale göre daha zordur. Bilateral displazide ‘Ördekvari Yürüyüş’ ve lumbal lordozda artış gözlenebilir (4, 27).

Erişkin Dönem

İntrauterin yaşam ve erken bebeklik dönemi ile gelişen bu patoljik malformasyonlar sonrası erişkin dönemde GKD’ li bireylerde anormal yürüyüş, kalça çevresi kas kuvvetinde azalma, kalça fleksiyon / addüksiyon deformiteleri ile ekstremite kısalıkları, kalça ekleminde artmış dejenerasyon, postüral skolyoz, lumbal lordozda artış, sırt, bel ve kalça ağrıları ve ipsilateral dizde valgus görülmektedir. Tek taraflı displazili olan hastalar, bilateral displazisi olanlara göre daha kötü bir prognoza sahiptir; çünkü ekstremite eşitsizliği, asimetrik anormal hareketler ve kuvvet imbalansı, skolyoz, faset eklemlerde dejenerasyon, yürüme bozuklukları, artmış gövde salınımı ve karşı taraf kalça ve dizde dejeneratif artrit, ile ilgili sorunları vardır. Kronik subluksasyonu olan hastalar, gerçek displazililerden daha erken semptomlar yaşarlar (14, 44).

2.2.8. Tedavi

GKD’ nin tedavisinde primer amaç, femur ile asetabulumun tam ilişkisini veya femur başının asetabulum içine konsantrik olarak yerleşmesini elde etmek, asetabulum ile proksimal femurun normal gelişiminin sürdürülmesini sağlamak ve oluşabilecek kalıcı asetabular ya da femoral displaziyi gidermektir. GKD tedavisinde özellikle yaşamın ilk 2-3 ayı çok önemlidir. İlk 6 ay içerisinde kalça eklemini abduksiyon ve fleksiyonda tutan dinamik ya da statik ortezler ile tedavi yapılır ve bunun için en çok

Pavlik bandaj ya da Pavlik yöntemi kullanılır. 6 aydan sonra bu tip konservatif

yöntemlerle tedavideki başarı oranı daha düşüktür. Yaşamın ilk 6 ayı içerisinde yapılan konservatif tedavilerin başarısız olduğu ya da ilk tedavinin 7-18 aylık iken yapıldığı durumlarda, kapalı ya da açık redüksiyona, pelvik ve femoral osteotomilere başvurulur. Kapalı redüksiyon ve sonrasında redüksiyonu korumak üzere alçı uygulaması yapılır. Tedavi de kapalı redüksiyona addüktör tenotomi eşlik edebilir (2, 4, 12, 45). GKD’ nin tedavi edilmediği ya da edilse bile displazinin şiddetli olduğu durumlarda, erişkin yaşta erken başlangıçlı osteoartrit, ağrı ve mobilite problemleri görülür. Bu bireylerin tedavisi için pelvik ve femoral osteotomiler gibi çeşitli tedavi yöntemleri olmasına rağmen, genellikle çok ağrılı ve ciddi fonksiyonel kısıtlılığı olan bireylerde ağrısız ve fonksiyonel bir kalça elde edebilmek için total kalça artroplastisi (TKA) yöntemine başvurulmaktadır (8, 12, 13). Ancak TKA’ da cerrahi karar ve cerrahi işlemin zamanı, bireyin ağrısına ve fonksiyonel durumuna, yaşına, var olan anatomik bozukluklarının şiddetine, yumuşak dokuların durumuna, daha önce geçirdiği cerrahiler ve bu cerrahilere eşlik eden kas iskelet sistem problemlerine göre verilmektedir (14, 15).

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Literatürde erişkin dönem cerrahi geçirmemiş GKD’ li bireylerde fizyoterapi ve rehabilitasyonun etkinliğini gösteren çalışmalar çok azdır. Var olan bir çalışmada, farklı kalça patolojilerinde fizyoterapi ve rehabilitasyonun genel etkinliği incelenmiştir (16). Bu çalışmada fizyoterapi programı detaylı olarak aktarılmamış sadece genel önlemler ve hedefler bildirilmiştir.

Yüzeyel ısı ajanı- Hotpack

Kas spazmını azaltıp dokuları gevşetmede, lokal uygulama sonrası eklem hareketlerinin artmasında, lokal bölgede ağrının azaltılmasında etkili yüzyıllar boyunca kullanılan en eski fizyoterapi ajanıdır. Hot pack de lokal uygulamalar için çadır bezinden yapılmış, içinde ısıyı uzun süre muhafaza edebilen silikon dioksit maddesi içeren pedler kullanılır. Pedler, sıcaklığı 65°C-90°C arasında olan suyun içinde elektrikli makinelere konur. Uygulama süresi genelde 20 dakikadır (46). Nadler ve arkadaşlarının soğuk ve sıcak uygulamaların fizyolojik temellerini ve klinik uygulamaları derledikleri bir makalede, yüzeyel ısı ajanlarının doku ısısını arttırarak bölgeye olan kan akışını, metabolizmayı ve bağ doku elastikiyetini arttırdığını, metabolizmadaki artışın anabolik ve katabolik reaksiyonları artırarak hasar görmüş dokunun iyileşme sürecine yardımcı olduğunu ve ağrıyı azalttığını belirtmişlerdir (47). Gelişimsel kalça displazisinde (GKD) hotpack kullanımını ve etkilerini bildiren bir çalışma bulunmamakla birlikte, GKD’ ye yakın sayılabilecek kalça OA’ lı vakalarda egzersiz uygulamaları öncesinde tedavi için gerekli elastisiteyi sağlamak ve dokuları tedaviye hazırlamak için kullanılmaktadır (48, 49).

Yumuşak Doku Germe-Gevşetme Teknikleri

GKD’ li bireylerde kalça ekleminde ve kalça eklemi etrafındaki yumuşak dokuda hareketlilikte azalma, esneklikte kayıp, dokularda yapışıklık, biyomekanik değişiklikler ve eklemdeki dejenerasyonların oluşmasına bağlı olarak yumuşak dokularda kısalma ile elastisite kaybı, sertlik, kaslarda spazm ve esneklikte azalma meydana gelir. Germe-gevşetme teknikleri ile oluşan bu olumsuz durum dereceli olarak azaltılmaya ve doku elastisitesi ve esneklik tekrar geri kazandırılmaya çalışılır. Germe ve gevşetme için kullanılan tekniklerden post izometrik relaksasyon (PİR) tekniği daha çok kası gevşetmek için kullanılırken, miyofasyal gevşeme tekniği (MGT) fasyalar için, transvers friksiyon masajı ve stroking teknikleri de yumuşak dokunun elemanı olan tüm yapılar için kullanılır.

GKD’ li bireyelere germe ve gevşetme teknikleri uygulanırken bireylerin eklem yapısı ve etkilenimleri göz önünde bulundurulmalı, uygun tekniğin seçiminde teknik seçiminde dikkatli davranılmalıdır.

Post İzometrik Relaksasyon Tekniği: PİR tekniğinin prensibi propriyoseptif nöromusküler fasilitasyon tekniklerinden ‘kas-gevşe’ tekniğine dayanmaktadır. Kas tonusunun arttığı, kas spazmlarında gevşetme için kullanılan etkili bir yöntemdir (50).

PİR tekniğinde, öncelikle kas gergin pozisyona yerleştirilir ve hastadan dirence karşı minimal izometrik kontraksiyon yapması istenir, ardından pasif germe uygulanır. Teknik genel olarak izometrik kontraksiyon ve pasif germeden olmak üzere iki komponentten oluşur.

 İzometrik Kontraksiyon: Tekniği uygulamaya hastanın ilgili kası gerilmiş pozisyona yerleştirerek başlanır. Bu pozisyonda bir elle ilgili kas ya da kas grubu izole kasılma sağlayabilmek için uyarılırken, hastadan kas ya da kas grubunu dirence karşı kasması istenir. Oluşan izometrik kasılma, hastanın kasının maksimum kasılma oranının %10’u kadar olmalıdır. Kasta sadece izometrik kasılma gözlenmeli, hiçbir şekilde izotonik kasılma olmamalıdır. Hastaya bu koşulu sağlayacak ölçüde direnç verilir. Her bir kontraksiyonun süresi 10-15 sn. olmalı ve işlemin tekrarı için kastaki gevşeme gözlenmelidir. Bu sırada hastanın nefesini tutmamasına yavaş, sakin ve derin nefes alıp vermesi sağlanmalıdır.

 Pasif germe: Tekniğin bu ikinci komponentinde izometrik kontraksiyonun bitmesiyle hastadan tam olarak gevşemesi, bütün kas ve kas gruplarını gevşek pozisyona getirmesi ve ardından derin bir nefes alması istenir. Gevşeme sağlandıktan sonra ilgili kasa kasılma yönünün tam tersi yönde pasif germe uygulanır. Germe sırasında hastalardan nefes vermeleri istenir. Germe ani olmamalı ve kassal bir direnç ile karşılaşıncaya kadar hafif düzeyde uygulanmalıdır.

Miyofasyal Gevşetme Tekniği: Miyofasyal Gevşetme Tekniği (MGT) miyofasyanın elastisitesini arttıran, optimal uzunlukta kalmasını sağlayan, ağrıyı azaltan ve fonksiyonu iyileştiren, düşük yükle ve uzun süreli uygulanan bir gevşetme tekniğidir. Bu teknik fizyoterapi uygulamalarında, yapışıklıkları azaltmada ve doku formasyonu sağlamada, akut ve kronik durumlarda fasyanın kayma hareketini düzenlemede kullanılan bir tekniktir.

Literatürdeki bir çalışmada vücudun bir bölümünde görülen fasya kaynaklı kısıtlılıkların, vücutta başka bir bölgede aşırı gerginliğe neden olabileceğini bu nedenle yumuşak doku ve yapılarda strese neden olabileceği belirtilmiştir (51). MGT’ nin bu kısıtlı fasyayı hareketlendirerek fonksiyonelliğine kavuşturduğu sinirler ve kan damarları gibi ağrıya duyarlı yapılar üzerindeki basıncı azalttığı bilinmektedir. Bu fasyal kısıtlamalar ağrıya duyarlı nöromüsküler yapılar ve yumuşak doku üzerinde basınç oluşturarak uyguladığımız tedaviyi olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle tedavi öncesinde spazmlı ve gergin yapıları gevşeterek tedavide daha çok gelişme elde edilebilir. Yapılan çalışmalarda da MGT' nin kas-iskelet sistemi bozukluklarındaki olumlu etkileri gösterilmiş; ağrıyı azalttığı, postürü iyileştirdiği, hareket açıklığını ve yaşam kalitesini arttırdığı gösterilmiştir (52, 53).

Kuvvetlendirme Eğitimi

GKD’ li bireylerde kalça fonksiyonlarının iyi düzeyde olabilmesi ve oturma- kalkma, yürüme, merdiven inip çıkma gibi günlük yaşam aktivitelerinin yerine getirilebilmesinde gerekli eklem hareket açıklığının sağlanması ve iyi bir fonksiyonel seviyenin elde edilebilmesi için bireylerin kalça çevresi ve kas kuvvetlerinin iyi olması gerekir.

Literatürde OA’ lı bireylere ve kuvvetlendirme egzersizlerinin uygulandığı çalışmalar yer almaktadır (54-56). GKD’ li bireylerde de kuvvetlendirme egzersizlerin uygulanabilir olduğunu ve bu egzersizler sonucu bireylerde ağrının azaldığını, kalça fonksiyonlarında artış görüldüğünü ve bireylerin memnuniyetinin arttığını bildiren çok az sayıda çalışma bulunmaktadır (16, 18).

Core Stabilizasyon Eğitimi

Fizyoterapi ve rehabilitasyon teknikleri arasında Core stabilizasyon son dönemlerde sıklıkla gündeme gelmektedir. Core stabilizasyon terimi genel olarak lomber stabilizasyon ve stabilizasyonu sağlayıcı diğer terapötik egzersiz yöntemlerini kapsamaktadır. Hareket sırasında eklemlere pasif destek sağlayan kemik ve bağ, dinamik destek sağlayan kas, kas kontrolünü sağlayan merkezi sinir sistem yapılarının hepsinin hareket sırasında düzgün ve koordineli olarak çalışmasını egzersizlerle sağlayan bir eğitimdir.

Core bölge önde karın, arkada paraspinaller ve gluteal kaslar, yukarıda çatı olarak diyafram ve alt kısımda pelvik taban ve kalça oluşan bir kutu gibi düşünülebilir. Bu bölge alt ya da üst ekstremitede hareketlerin daha koordine ve kontrollü ortaya çıkması için, vücudu ve omurgayı stabilize eden kaslı bir korse görevi görmektedir (57).

Core stabilizasyon aşağıdaki üç temel yapı tarafından sağlanır:  Nöromüsküler kontrol (merkezi sinir sistemi)

 Pasif alt sistem (kemikler, eklemler ve ligamentler)  Aktif alt sistem (kas sistemi)

Core stabilizasyon eğitiminde yer alan egzersizler hem genel hem de odaklanılan bölgeye özel stabilize edici kasların aktive edilmesini sağlar. Bu egzersizler kuvvet ve enduransın yanı sıra propriyosepsiyonu da geliştirmeye odaklanır. Core stabilizasyon egzersizlerinin alt ekstremite kas iskelet sistemi yaralanmalarından korunmada ve bu yaralanmaların rehabilitasyonunda faydalı olduğu daha önce yapılan çalışmalarla bildirilmiştir (58-60). Kalça kas kuvvetlendirme yöntemleri ve Core stabilizasyon eğitimi ile ilgili yapılan bir çalışmada, Core stabilizasyon eğitimi ile kalça abdüktör ve ekstansör kaslarının egzersizler sırasında ki kas aktivasyonlarının arttığı yüzeyel elektromiyografi (EMG) ile gösterilmiştir (61).

Core stabilizasyon eğitimi hedef kasların (derin abdominal kaslardan transversus abdominus kası ve derin spinal kaslar, multifidus kası) kasılmasının öğretilmesi ile başlar. Ardından eğitimdeki egzersizler sabit pozisyonlama ve postürlerden hareketlilere, basit hareketlerden birleşik hareketlere, kaba paternlerden ince motor paternlere, simetrik hareketlerden asimetrik hareketlere bireye özgü planlanarak uygulanır. Bu egzersizler ilgili patolojiye ait bölge kaslarının kullanıldığı hareket paternleri kullanılarak bölgeye ve patolojiye özel olarak geliştirilebilir (62).