Kent Oluşumunun Fiziksel Koşulları

Todos os profissionais entrevistados apontaram para os desafios que enfrentam com relação à notificação compulsória por violência doméstica/interpessoal contra crianças e adolescentes. Embora reconheçam que é obrigatória, encontram muitos obstáculos para realizá-la, desde o desconhecimento quanto ao preenchimento, à extensão da ficha, ao medo de sofrer represália por alguém da família que foi notificada até a insegurança quanto às repercussões negativas que a notificação pode acarretar para a família. Os discursos a seguir ilustram estes aspectos.

A gente não gosta muito de escrever, deveria ser mais sucinta. Tem que ter tempo para preencher, ela é extensa demais. Quando são casos de violência física e

negligência grave a gente tenta resolver entre nós aqui. Existe uma subnotificação com certeza, mas a gente tenta resolver do nosso jeito aqui. Sabe, às vezes a pessoa vem aqui pedindo sua ajuda e ela não quer que um estranho, que o Conselho Tutelar bata lá na sua casa, fazendo um papel de investigação. Parece policiamento e na verdade é ajudar de outra forma e não ameaça. Porque têm acontecido estas situações de maus-tratos, sabe, sem chamar a polícia, Conselho Tutelar para resolver. Virou bandido, drogado, por que o conselho? É claro que não é espancando que vai resolver. [...] A acho que o pessoal da psicologia, do Conselho Tutelar conosco para sentar e conversar e dar retorno para nós (Matheus).

A gente faz a notificação, sim. No caso suspeito, que a avó veio e falou que ela acha que há dois anos, a neta foi vítima. É uma coisa muito vaga e já passou muito tempo, nós não fizemos a notificação não. Na verdade fala em obrigatoriedade, mas, muito profissionais não gostam de fazer. Porque mais que se discute que é sigiloso, que o profissional não vai se identificar, mas, no dia a dia você tem que se identificar. Por que muitas vezes você está ali na linha de frente com um traficante, a pessoa você conhece e é uma unidade de saúde na periferia. Eles te conhecem, sabem a hora que você chega e sai. E aqui você tem maior vínculo com as pessoas. No P.A. é mais tranquilo, você pode notificar ninguém vai voltar lá não. Mas, aqui eles voltam e nós vamos à casa deles. Você põe o nome do paciente, o tipo de agressão, a situação que aconteceu, o horário que foi e ali tinha a questão da identificação e esta ficou como opcional, você pode estar se identificando ou não (Juliana).

A ficha fica só no papel porque você encaminha e nada acontece. Eu gostaria que tivesse uma solução. Não notificamos por que não nos procuram. A pessoa é agredida por anos e ninguém nos procura. O pai bate no filho, chega bêbado e bate nos filhos, vou fazer uma notificação de algo que vai ocorrer na semana que vem de novo (Camila).

Eu acho ruim a notificação por que você ainda está pensando que caminhos tomar e tem essa pressão e às vezes pode não repercutir da melhor maneira (Elena).

É igual ao AUDIT, você não consegue aplicar em uma pessoa que bebe. Ela não vai falar que bebe, aplica com quem não bebe. A violência também tem que ficar na

unidade de saúde mesmo, para a gente preencher, mas, não usá-la no dia a dia. Até onde eu sei, só posso preencher a ficha com a permissão do agredido, se você de repente faz a notificação porque você ficou sabendo que a fulana me contou que há violência, ela pode dizer: Ah! Mas, ela está mentindo. Tem que resolver na unidade. A pessoa não faz de verdade essa notificação. Para preenchê-la, só com autorização do envolvido (Paula).

A notificação de maus-tratos contra a criança e o adolescente pode ser definida como uma informação emitida pelo setor saúde ou qualquer outro órgão ou pessoa para o Conselho Tutelar com a finalidade de prover cuidados sociosanitários voltados para a proteção da criança e adolescente que estejam sendo vítimas de maus-tratos (BRASIL, 2002b). Segundo Gonçalves e Ferreira (2002), o profissional de saúde é legalmente obrigado a notificar casos confirmados ou apenas suspeitos de violência, no entanto, o ato de notificar tem sido objeto de questionamentos por parte desses profissionais, como pudemos notar em nosso estudo.

Em 2006, o Ministério da Saúde, convocou Estados e municípios para discutir e elaborar um modelo de protocolo de notificação da violência, na rede básica de saúde, que pretendia ser padrão para o país (GALVÃO; DIMENSTEIN, 2009). Segundo informações no site da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, o município passou pelo processo de implantação da ficha, em 2006.

Desde então, ela tem sido instrumento importante de vigilância epidemiológica, apesar dos problemas relacionados à subnotificação nos Sistemas de Informação de Mortalidade e Hospitalar e, atualmente, no sistema VIVA. O VIVA tem como um de seus componentes a coleta contínua de dados, com objetivo de descrever a violência interpessoal/doméstica, sexual e outras violências, que foi sendo implantada pelo Ministério da Saúde, a partir de 2006.

Nos estudos publicados sobre o tema violência contra crianças e adolescentes e o setor saúde, especialmente aqueles realizados com os profissionais da ESF, mostraram-se os mesmos desafios encontrados pelos profissionais com relação à notificação. Sendo assim, no estudo de Villar (2007), Santos (2005), Moreira (2012), Lobato, Moraes e Nascimento (2012) fazer a notificação compulsória por violência desperta, nos profissionais de saúde da família, o medo de sofrerem represália por alguém da família, caso fiquem sabendo que alguém da unidade de saúde fez a notificação. Porém, vale ressaltar que o medo de sofrerem represália pode estar relacionado a outro fator que dificulta a notificação, ou seja: a maneira como a instância maior de defesa dos direitos da criança e adolescentes, ou seja, o Conselho Tutelar,

tem abordado estes casos. São especialmente os discursos de Matheus, Juliana e Elena que ilustram estes dois fatores. Lobato, Moraes e Nascimento (2012) ressaltam que os agentes comunitários de saúde são os mais expostos a uma possível situação de represália, porque moram na comunidade. A adscrição de clientela, a territorialização, o acompanhamento contínuo ou longitudinal e o vínculo são os princípios nos quais uma unidade de saúde da família atua, e os respectivos autores ressaltam que, apesar de serem fatores que ajudam na identificação da violência intrafamiliar, são, também, os mesmos que dificultam a notificação. Os discursos de Juliana e Matheus ilustram alguns entraves para a notificação, que é um dos princípios norteadores da prática do profissional de saúde da família, quando ressaltam que as pessoas da comunidade os conhecem, sabem quando chegam e saem. O vínculo entre os profissionais e as famílias faz com que eles tentem resolver do jeito deles. E o Conselho Tutelar, com seus representantes parece exercer um papel de policiamento, de investigação e os profissionais buscam ajudar de outra forma e não com ameaças.

Diante disso, os profissionais parecem criar estratégias de cuidado para além daquilo que está prescrito, por exemplo, com relação à notificação compulsória. Porém, citam, também, que, em casos de negligência e violência física grave, fazem a notificação de imediato, como ressaltou o participante Matheus. No estudo de Cavalcanti e Minayo (2004), Moreira (2012a) e Santos (2005), os profissionais da ESF fazem a notificação em último caso, como último recurso ou em casos graves de violência. Assim como nas pesquisas realizadas e como já citamos anteriormente, a resistência à notificação é justificada pelos profissionais, pelo receio de uma intervenção precipitada do Conselho Tutelar, pelo medo de sofrerem represália por alguém da família ou da comunidade, levando-os a criarem novas estratégias de atenção às situações de violência. Por outro lado, Rocha e Moraes (2011) ressaltam que é necessário desmistificar o caráter punitivo e criminalizatório que se tem em relação ao Conselho Tutelar, mas, em nosso estudo notamos que o receio do profissional não está apenas na atuação do Conselho junto à família, de criminalizá-la ou puni-la. A preocupação da equipe está também relacionada ao medo de se expor, de sofrer represália de algum familiar e de enfraquecer o vínculo com a família. Mesmo assim, os profissionais de saúde da família não se posicionam contra o Conselho, pelo contrário, conseguem vê-lo com um parceiro, para conversar e discutir com a equipe de saúde, em um primeiro momento, quais as soluções para a situação, como ilustra o discurso de Matheus quando diz que gostaria de sentar e conversar com alguém, do Conselho Tutelar e da psicologia.

O vínculo e o acompanhamento longitudinal são características do trabalho na APS, e intervenções precipitadas, na perspectiva dos profissionais, parecem colocar em risco o

vínculo com a família e a comunidade, prejudicando a continuidade do trabalho da equipe de saúde da família. A proximidade que os profissionais têm das famílias, os leva a questionar as consequências de cada decisão tomada. O discurso de Elena ressalta esta questão, pois a equipe analisa, reflete, discute e se aproxima da família para pensarem juntos quais os caminhos para ajudá-la. E ajudar, não apenas a criança e o adolescente em situação de violência, mas a família.

Nessa direção, concordamos com Galvão e Dimenstein (2009) de que o protocolo de notificação pode se configurar como instrumento analisador dos processos de trabalho na APS, como um potencial para a mudança da própria prática da equipe de saúde. Como podemos notar no discurso de Elena, a equipe se reúne, dialoga, acompanha a família, pensa em estratégias de ajuda que não seja a ameaça ou a pressão sentida por ela com relação à notificação. Notamos que o instrumento em si tem efeitos importantes no processo de trabalho da equipe. Ele parece se configurar como uma potência instituinte para mudança no modelo assistencial, pois opera na micropolítica, no nível do cotidiano, das relações de trabalho, das trocas entre saberes das diferentes especialidades profissionais. A lógica que opera não é a instrumental, mas, sim a relacional e dialógica. A produção do cuidado segundo os discursos dos profissionais, parece preponderar, pois, apesar de existir um procedimento comum: diagnóstico, notificação e encaminhamento, a equipe transcende estes elementos e busca criar novas estratégias de cuidado, não instituídas. O estudo de Moreira (2012a, p.98) apontou que os profissionais vivem um dilema entre um modelo em “defesa da vida” dos usuários e um modelo de “controle da vida e dos corpos”, mostrando sua presença viva na prática do profissional, como também foi observado em nosso estudo.

Apesar da potência do protocolo de notificação para a mudança da micropolítica, os profissionais apontaram também para: o desconhecimento da ficha de notificação, a falta de soluções para a situação, de apoio para a equipe de outras instituições e a forma como foi elaborada a ficha, como ressaltaram os participantes Matheus e Paula. Não conhecer a ficha de notificação não é um dado novo levantado apenas em nosso estudo. Luna, Ferreira e Vieira (2010) e Lobato, Moraes e Nascimento (2012) concluíram que esta é mais uma barreira para a notificação, ao entrevistarem profissionais de saúde da família sobre a violência contra crianças e adolescentes. Os profissionais desconhecem a existência do protocolo de notificação.

O discurso do participante Matheus ilustra uma das dificuldades para a prática do preenchimento da ficha de notificação na rotina de atendimento, quando menciona que é um protocolo muito extenso. A ficha de notificação compulsória para a violência contém 70 itens

para serem preenchidos, conforme o caso de violência atendido pelo profissional. O discurso de Matheus levanta certos questionamentos quanto ao formato extenso da ficha e a necessidade de reformular este protocolo para que assim ele possa fazer parte da rotina do profissional, colaborando para o dimensionamento epidemiológico da violência. Para Saliba et al. (2007), a notificação permite o desenvolvimento de programas e ações específicas com relação à violência e, ainda, pode mobilizar redes de proteção e atenção à criança e adolescente que vivencia situações de violência no lar, rompendo com o ciclo de violência (SALIBA et al. 2007).

A obrigatoriedade da notificação inclui todos os profissionais de saúde, promovendo um novo impulso para a qualificação dos dados nacionais, dando maior visibilidade à violência, inclusive aquela que ocorre no espaço doméstico. Além de a notificação funcionar como analisador dos processos de trabalho da equipe de saúde, ela também parece buscar retirar a violência do silenciamento e da invisibilidade.

5.3.3 Potencialidade: a identificação, o diálogo e acolhimento dos casos de violência