Kemal Tahir’de Marksizm ve Sosyalizm ve Solun Eleştirisi

Os principais objetivos para o tratamento da DII são promover a remissão dos sintomas da fase aguda, manter a remissão por controle da inflamação crônica, para impedir a reativação do processo inflamatório intestinal, diminuir as complicações associadas ao tratamento e à doença, e melhorar a qualidade de vida dos pacientes (CHINYU; GARY, 2004).

A regulação da alteração da resposta imune é essencial para a melhora dos pacientes com DII, sendo atualmente o principal objetivo da terapia farmacológica, que inclui aminosalicilatos, corticoides, imunomoduladores, anticorpos monoclonais para a citocina TNF-α (anti-TNF-α) utilizados para reduzir os sintomas da doença e manter sua remissão (BERNSTEIN, 2015; KOZUCH; HANAUER, 2008; NG; KAMM, 2009). Essas terapêuticas são relacionadas pelas diretrizes de prática clínica para o tratamento médico de não hospitalizada UC, chamado de The Toronto Consensus (BERNSTEIN, 2015).

2.1.2.1 Aminossalicilatos

Os aminossalicilatos medicamentos que contêm na sua molécula de ácido 5- aminossalicílico (5-ASA ou mesalazina), que contém propriedades terapêuticas. Seu mecanismo de ação não é plenamente estabelecido, embora seja conhecido por estar envolvido na inibição da síntese de produtos do ácido araquidônico, inibição da quimiotaxia sobre os macrófagos intestinais e recrutamento leucócitos (ACOSTA, 2016). Além de reduzirem a secreção de anticorpos pelas células mononucleares, diminuírem a secreção de citocinas pró-inflamatórias, e inibirem o fator NF-κB ou devido a uma ação antioxidante (WHITTLE; VARGA, 2010).

Meta-análises têm mostrado a eficácia da administração de 5-aminossalicilato via retal como terapia de indução em pacientes com ligeira a moderada proctite ulcerosa ativa ou da colite instalada mais ao lado esquerdo do cólon (BRESSLER et al., 2015).

A maioria dos efeitos adversos do fármaco tem sido relacionada a intolerância gástrico, alergias de pele, anemia hemolítica, hepatite, pancreatite e oligospermia, embora tenha sido demonstrado que tratamento com sulfassalazina é eficaz em induzir a remissão de surtos de UC leve a moderada (ACOSTA, 2016).

2.1.2.2 Corticosteroides

Os corticoides são a segunda opção após falha dos aminossalicilatos, mas estes também estão associados com uma incidência relativamente alta de efeitos adversos (GISBERT et al., 2002; GONZALEZ-LAMA et al., 2012).

Os corticosteróides "clássicos" ou "convencional" (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) que foram e continuam sendo usados no tratamento de escolha para surtos graves, apresentam limitações importantes como o desenvolvimento da doença metabólica dos ossos e das complicações infecciosas, devendo usar uma dose mais eficaz por um menor tempo possível, e associar uma suplementação com o cálcio e vitamina D durante o tratamento (ACOSTA, 2016).

Com base na experiência clínica e várias definições utilizadas em ensaios clínicos de UC, o termo "resistência a corticosteróide" é definido como a falta de uma resposta sintomática mesmo após um ciclo de prednisona oral de 40 a 60 mg/ dia (ou equivalente) por pelo menos 14 dias. Por outro lado, o termo "Dependência de corticosteróides" foi definida como a incapacidade de retirar (dentro de 3 meses do

início) a corticoterapia oral sem recorrência dos sintomas (TURNER et al., 2007; BRESSLER et al., 2015).

2.1.2.3 Imunossupressores

Os medicamentos imunossupressores são utilizados no tratamento das DII, por serem eficazes em induzir a remissão da doença, contudo sem benefícios para mantê-la, e portanto, não devem ser mantidos por um longo prazo (CARBONNEL et al., 2016).

A ciclosporina, um fármaco de resgate para doentes refratários a esteroides e com colite severa (HANAUER, 2008). Já foi demonstrada ser benéfica em crises graves, apesar de efeitos colaterais, incluindo hipertensão, nefrotoxicidade e desequilíbrio eletrolítico estarem frequentemente associados ao seu uso (MOCCIARO et al., 2012).

2.1.2.4 Agentes biológicos

Técnicas de investigação estão em avanço constante, conduzindo progressivamente a uma maior compreensão dos principais processos fisiopatológicos subjacentes a estas doenças, permitindo por sua vez o desenvolvimento de terapias novas e poderosas (STROBER; FUSS; MANNON, 2007).

Um grande avanço na terapia das DII foi a introdução do tratamento com anticorpos monoclonais de TNF-α (anti-TNF) como o infliximabe, o adalimumabe e o certolizumabe. A terapia com esses agentes biológicos é usada em casos moderados/severos que não apresentam resposta aos tratamentos anteriores (ARDIZZONE; PORRO, 2005; NGO et al., 2010; TARGAN, 2006). Contudo não mostraram eficácia em todos os pacientes, sendo sua utilização limitada por baixas taxas de remissão ao longo prazo e por um risco de infecções graves, incluindo infecções oportunistas (NYBOE et al., 2015).

Além disso, os bloqueadores de citocinas (por exemplo, tocilizumabe e ustekinumabe, que tem como alvo a interleucina IL-6 e a subunidade p40 da IL-12 e IL- 23, respectivamente); e os inibidores de JAK e de sinalização STAT (por exemplo, o inibidor de sinalização JAK3 e JAK1, tofacitinibe, que bloqueia a sinalização de IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21) apresentaram resultados promissores em ensaios clínicos (NEURATH, 2014).

No entanto, apesar destes fármacos demonstrarem eficácia clínica, existe uma proporção importante de efeitos secundários que podem limitar a sua utilização a longo prazo (SIEGEL, 2011), como o aumento do risco de infecção, as reações do lupus e a formação de anticorpos antinucleares (WALSH; MABEE; TRIVEDI, 2011).

Neste contexto, novas terapias para a DII que combinam eficácia e segurança são necessárias. Entre estas, as intervenções dietéticas com nutracêuticos e/ ou alimentos funcionais parecem representar uma alternativa segura para modular a resposta imune alterada da mucosa que ocorre na inflamação intestinal, sendo conseguida principalmente através do seu impacto sobre a microbiota intestinal, como foi relatado por prebióticos (ROBERFROID et al., 2010).

2.1.2.5 Tratamento complementar: evidências científicas

Condições patológicas crônicas, como inflamações intestinais e câncer geralmente exigem tratamentos longos ou estão associados com períodos alternados de remissão e recidiva. Atualmente, tem sido apresentada a associação das terapias tradicionais com probióticos, melhorando significativamente o quadro clínico da colite ulcerativa em humanos (HEGAZY; EL-BEDEWY, 2010; LEBLANC; LEBLANC, 2016) e em ensaios animais (FITZPATRICK et al., 2008; HERIAS et al., 2005; PHILIPPE et al., 2011). O consumo de probióticos no leite e leite fermentado forneceu proteção contra a perda de peso e inflamação intestinal em um modelo murino de colite induzido por DSS como relatado por Lee et al. (2015).

O uso de probióticos contra a DII é baseado em evidências convincentes implicando as bactérias intestinais na patogênese destas doenças. Os probióticos são "organismos vivos" que, quando ingerido em determinadas quantidades, têm um efeito benéfico, pois estimulam a síntese e secreção de fatores de proteção, como as mucinas (componentes do muco luminal), defensinas, Imunoglobulina A, proteínas do choque térmico, dentre outras, e ainda induzem a manutenção da barreira epitelial por influenciar o aumento das junções oclusivas (O'FLAHERTY et al., 2010; THOMAS; VERSALOVIC, 2010; YAN; POLK, 2010). Os probióticos também tem função imunoestimulante através da produção de citocinas anti-inflamatórias, aumentando a função de barreia intestinal pela secreção de antioxidantes e compostos anticancerígenos, e suprimindo a inflamação (CHONG, 2014; SIVAN et al., 2015).

Entre as investigações sobre o efeito anti-inflamatório de plantas, a curcumina (Curcuma longa, o componente ativo do açafrão) levou a remissão da doença em seres humanos, sendo a terapêutica mais promissora até agora (BALIGA et al., 2014). Além disso, apresenta ações farmacológicas, incluindo efeitos anti-inflamatórios, antioxidante, antitumoral, e como alternativa no tratamento das DII, podendo ser utilizada como uma terapia adjunta para indivíduos que procuram uma combinação à medicina convencional (JURENKA, 2009; TAYLOR, LEONARD, 2011). Em estudos animais com colite, a curcumina regulou negativamente a expressão de genes inflamatórios (JIANG, 2006).

Dados recentes sugerem que a vitamina D ou seu receptor pode ter um papel na patogênese e no curso da DII. Em ratos, a deficiência de 1,25-di-hidroxi vitamina D3 (1,25 (OH) 2D3) está associada com um risco aumentado de desenvolvimento de colite. Sua administração melhorou a inflamação e suprimiu a expressão de genes pró- inflamatórios, incluindo TNF-α (FROICU; CANTONA, β007; FROICU; ZHU; CANTONA, 2006).

Além disso, glutamina (VICARIO et al., 2007), histidina (ANDOU et al., 2009), taurina (ZHAO et al., 2007), e curcumina (UNG et al., 2009) foram relatados ter efeitos anti-inflamatórios em modelos experimentais de DII. Esses resultados mostram que dietética podem ser uma alternativaa de melhorar a inflamação intestinal.