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Para Alexandre Santos Aragão, “na tentativa de obter maior eficiência e economicidade na prestação de serviços públicos, sobretudo de natureza social, o Estado tem realizado algumas experiências em que o que é delegado (a empresas privadas, ao terceiros setor ou a cooperativas) não é imediatamente a prestação em si de determinado serviço público, mas sim a administração de dado estabelecimento público no qual ele é prestado”.182

No ensejo, para Josenir Teixeira, defende que:

Ao transferir a gestão de um hospital público para uma entidade sem fins lucrativos, o ente político não está se afastando do cumprimento da obrigação constitucional de garantir saúde a todos os brasileiros. Longe disso. Mais longe ainda fica a idéia de que se está “privatizando” atividades essenciais. Ele apenas está transferindo a gestão dos serviços a uma pessoa jurídica especializada e capacitada tecnicamente para desenvolvê-los, visando a otimização dos recursos, permanecendo a atividade essencialmente pública.

180

MEDAUAR, Dir. Adm. Moderno – De acordo com a EC 19/98, SP: RT, 4 ed. ,1999, p. 451/452; 181 _{OLIVEIRA, Gustavo Henrique Justino de, O Contrato de Gestão na Administração Pública Brasileira,} Tese de Doutorado. Orientadora Prof. Odete Medauar, Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo – USP, 2005, p. 408;

182

O custeio dos serviços continua sendo promovido pela Administração Pública, como determina a Constituição Federal. É o que se chama de Gestão Compartilhada, onde o patrimônio continua sendo público, mas o gerenciamento dos serviços passa a ser privado.

Na Gestão Compartilhada, os entes políticos procuram introduzir na Administração Pública princípios gerenciais típicos da iniciativa privada, procurando fugir da burocracia exagerada que a rege. É unânime a crítica que se faz ao emperramento das atividades públicas que a rigidez da legislação licitatória imprime ao país. Infelizmente, ao que parece, o Legislativo não tem tempo de alterá-la, pois outros assuntos mais “picantes” prendem a atenção de nossos eleitos. Formas de contratação. O ente político pode se valer de algumas formas jurídicas para se relacionar com as entidades do Terceiro Setor, dependendo de cada caso concreto.183

Ademais, Valdir Ribeiro Borba nos ensina que:

A denominação “hospital”, na análise da história da humanidade, dificilmente é encontrada, ou seja, um local específico onde as pessoas doentes fossem aceitas para permanência e tratamento por pessoas com algum conhecimento, seja de doenças, seja da “vontade divina”.

A origem da palavra “ hospital” vem do latim hospitalis, que significa hospitaleiro, acolhedor, adjetivo derivado de hospes, que significa hóspede, estrangeiro, conviva, viajante, significando, ainda, o que dá agasalho, que hospeda. Os termos

hospital e ospedale surgiram do primitivo latim e se difundiram por vários países. Nos

primórdios da Era Cristã, a terminologia mais utilizada relacionava-se com o grego e o latim, sendo que “hospital” tem hoje a mesma concepção de nosocomium (lugar de doentes, asilo dos enfermos) e nosodochium (recepção de doentes).184

Marcio Cidade tece críticas à gestão de hospitais por entidades tradicionais da Administração no sentido de que:

A falta de mecanismos ágeis de gerenciamento que respondessem às necessidades dos administradores hospitalares, levou alguns hospitais a procurarem modelos alternativos de gestão que permitissem, ao gerente público, administrar com eficiência sua unidade e solucionar os problemas nas áreas de pessoal, finanças e administração de materiais (compra de serviços e produtos).

As principais dificuldades que o modelo tradicional de administração pública apresenta, na área da administração hospitalar, podem ser assim resumidas:

• impossibilidade de o gestor pagar salários compatíveis com o mercado e, dessa forma, fixar seu pessoal e mantê-lo adequadamente treinado e atualizado. É preciso lembrar que, em um hospital geral, cerca de 70% dos gastos são com pessoal, que precisa ser bem recrutado, constantemente treinado e substituído com agilidade quando de seu desligamento do serviço público;

183

TEIXEIRA, Josenir, O Terceiro Setor e a Gestão da Saúde Pública, 29/05/2006, Disponível em <http://www2.oabsp.org.br/asp/esa/comunicacao/esa1.2.3.1.asp?id_noticias=77> ou

<http://www.noticiashospitalares.com.br/nov2005/htms/juridico.htm> Acesso em 19.01.08;

184 _{BORBA, Valdir Ribeiro, Do Planejamento ao Controle de Gestão Hospitalar: instrumento para o} desenvolvimento empresarial e técnico, Rio de Janeiro:Qualitymark, 2006, p. 6;

• proibição de o gestor hospitalar contratar e admitir, sem autorização governamental, o seu pessoal, segundo suas necessidades;

• obrigação de comprar serviços por meio de processo burocratizado (licitação), o qual não atende as necessidades e peculiaridades do setor saúde, seja no que diz respeito à qualidade, seja no que diz respeito à agilidade/urgência que seriam imprescindíveis em algumas aquisições;

• impossibilidade de haver uma gestão independente dos recursos financeiros da unidade, de modo a permitir converter, para outras áreas da própria unidade hospitalar, as “economias” conseguidas em recursos destinados a investimentos ou acréscimos orçamentários;

• inexistência de recursos adicionais para investir na manutenção e recuperação das estruturas físicas das unidades, e na renovação dos parques tecnológicos, com a incorporação dos avanços científicos do setor;

• dificuldade de o gestor contar com gerências profissionais nos diferentes serviços (interferências políticas) das unidades hospitalares.

As dificuldades acima elencadas fizeram com que, ao longo das décadas de 70 e 80, novos modelos de gestão dos hospitais públicos fossem propostos para o Estado de São Paulo, e que alguns fossem implantados com relativo sucesso.185

Saturado o sistema tradicional, a parceria que se estabelece entre o poder público e uma instituição da área privada, para o gerenciamento de um serviço de saúde, traz consigo uma série de desafios, que tanto o “comprador” (o poder público) quanto o prestador dos serviços (o parceiro privado) deverão enfrentar, quais seriam, na esquematização exemplar de Marcio Cidade, vejamos:

SOBRE O COMPRADOR DE SERVIÇOS

MELHORAR A EFICIÊNCIA NA ALOCAÇÃO DE RECURSOS REQUER, POR PARTE DO COMPRADOR, UMA CERTA CAPACITAÇÃO TÉCNICA:

para conhecer as necessidades de saúde, a população e avaliá-las;

para dispor de um modelo de contrato e de forma de pagamento do contrato que incentive os procedimentos eficientes e adequados às necessidades;

para criar sistemas de informações confiáveis que permitam acompanhar o comportamento dos prestadores, os fluxos de pacientes, o custo e a utilização dos serviços, grupos demográficos e de risco;

separar funções, o que requer profundas mudanças administrativas e organizativas para o financiador/comprador;

diminuir elementos de rigidez que caracterizam as culturas burocráticas;

implantar mudanças organizativas que adaptem as estruturas administrativas à nova situação e que garantam o desenvolvimento das diferentes funções, especialmente da função de compra;

valorizar as características da estrutura organizativa adotada pelo financiador/comprador, que é de importância capital e deve permitir uma separação efetiva e real de funções.

185 _{GOMES, Marcio Cidade, A experiência da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Disponível:} <www.fundap.sp.gov.br/escola/PAvGestaoPublica/material/MARCIO%20CIDADE.doc> Acessado em 18.11.07;

SOBRE OS PROVEDORES/PRESTADORES

A separação de funções implica uma série de mudanças de grande importância. Para isso, os provedores/prestadores deverão:

adaptar-se organizativa e funcionalmente a um novo cenário e deverão responder a novas dinâmicas e a diferentes incentivos financeiros;

melhorar sua eficiência na produção de serviços para continuarem financeiramente viáveis;

dispor de autonomia real na gestão e responder aos requerimentos do comprador em termos de eficiência, qualidade, adequação da oferta de serviços e satisfação dos cidadãos;

desenvolver políticas de incentivos e de participação dos profissionais;

conhecer as características, o custo e a qualidade dos serviços que prestam como instrumentos de apoio à tomada de decisão e de melhoria da capacidade de gestão. Essa nova forma de gestão, que tem no Contrato de Gestão sua principal estratégia e instrumento de relação, possibilita:

delimitar e separar as responsabilidades daquele que define os recursos e os níveis de cobertura de assistência, daqueles que gerenciam os hospitais e estabelecimentos de saúde, possibilitando que os serviços cheguem à população;

poder aplicar, por parte do comprador, as prioridades da política de saúde e poder aumentar a eficiência do prestador;

descentralizar a gestão, de forma que os prestadores/provedores possam centrar-se na produção eficiente dos serviços determinados pelo comprador;

incrementar através dos critérios de alocação de recursos, a produção eficiente de serviços, a eficiência global do sistema e melhorar a saúde da população;

melhorar e assegurar a eqüidade na prestação de serviços à população;

dispor de mecanismos que permitam uma visão integral do sistema e avançar no conceito de coordenação e integração entre recursos e equipamentos assistenciais.186

Internacionalmente, em Portugal se firmam contratos de gestão de instituições e serviços do Sistema Nacional de Saúde, não de natureza meramente bilateral, de prestação de serviços da entidade gestora à Administração, mas de um contrato com estrutura muito semelhante ao de concessão de serviços públicos, com um componente ad intra nas relações entre a Administração e a entidade gestora, e outro ad extra, nas relações entre a entidade gestora e os utentes.187

Com efeito, Aragão aponta, sem exaurir, as atividades que poderiam ser objeto de concessão administrativa: “1) serviços públicos econômicos em relação aos quais o Estado decida não cobrar tarifa alguma dos usuários (ex., rodovia em uma região muito pobre); (2) serviços públicos sociais, como a educação, a saúde, a cultura e o lazer em geral, que também podem ser prestados livremente pela iniciativa privada.21 Lembremo-nos, por exemplo, de algumas experiências já vividas em algumas entidades

186 _{GOMES, Marcio Cidade, A experiência da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Disponível:} <www.fundap.sp.gov.br/escola/PAvGestaoPublica/material/MARCIO%20CIDADE.doc> Acessado em 18.11.07;

187

da federação, de “terceirização” da administração de hospitais públicos;22 (3) atividades preparatórias ou de apoio ao exercício do poder de polícia, que, em si, é indelegável à iniciativa privada, nos termos estabelecidos no art. 4°, III, da Lei n. 11.079/04.23 Seriam os casos da hotelaria em presídios, da colocação de pardais eletrônicos em vias públicas, prestação de serviços de reboque para remoção de veículos estacionados irregularmente etc.; (4) atividades internas da Administração Pública, em que o próprio Estado, aí incluindo os servidores, é o único beneficiário do serviço (ex., construção e operação de uma rede de creches ou restaurantes para os servidores públicos, construção e operação de um centro de estudos sobre a gestão administrativa para elaboração de projetos para a maior eficiência do Estado etc.)”.188

Nas concessões administrativas se assegura ao “ao concessionário autonomia empresarial no desenvolvimento da atividade, podendo definir a maior parte dos meios que julga aptos a alcançar os objetivos estabelecidos contratualmente”189, podendo haver investimento por parte do particular, amortizável a longo prazo, findo o qual os bens construídos, reformados ou mantidos pelo particular revertem ao Poder Público. “A única diferença é que essa amortização se fará com verbas do Erário e não através, total (concessões de comuns) ou parcialmente (concessões patrocinadas), de tarifas dos usuários”.190

A forma de cálculo do valor a ser pago à concessionária deve ser variável de acordo com as utilidades concretamente prestadas à Administração Pública ou à população, o que decorre do Princípio da Eficiência e da necessidade de compartilhamento de riscos que anima as parcerias público-privadas (art. 4°, VI, e 5°, III, Lei n. 11.079/04), já que, com preço fixo, o risco ficaria exclusivamente com o Poder Público como nos contratos regidos pela Lei n. 8.666/93.191

Neste sentido, considerando que os contratos de concessões administrativas podem se prestar também ao gerenciamento de hospitais, e considerando que neles aparentemente se mostram com mais recursos à Administração, como por exemplo, a possibilidade de investimentos, por parte da iniciativa privada, entendemos ser passível de estudos a possibilidade de se tentar também implantá-los, tanto conjuntamente ou em substituição aos contratos de gestão.

188

ARAGÃO, Alexandre Santos de, Direito dos serviços públicos, Rio de Janeiro : Forense, 2008, pp. 677/678;

189 _{ARAGÃO, Alexandre Santos de, Direito dos serviços públicos, Rio de Janeiro : Forense, 2008, p. 680;} 190 _{ARAGÃO, Alexandre Santos de, Direito dos serviços públicos, Rio de Janeiro : Forense, 2008, p. 675;} 191