IV. FASIL: MENZİLLER

voltam seu olhar tanto para o sujeito quanto para o objeto, ou seja, ela se opõe a uma “epistemologia do sujeito ‘puro’, ou uma epistemologia do objeto ‘puro’. Ao fazer isso, recupera um sujeito que, através de sua atividade e relação com o objeto- mundo, constrói tanto o mundo como a si próprio” (GUARESCHI, 2011, p.19).

3.2 Alinhamentos teóricos para investigar as representações sociais no campo da política de saúde mental

3.2.1 Fundamentos de institucionalização e desinstitucionalização

A sociedade moderna se estrutura por mecanismos e modelos de adequação e controle sociais, representando, a priori, uma forma de assegurar e manter a ordem, ou seja, identificar e remodelar os desordenados, os que não se comportam conforme as ordens, isto é, os desajustados.

Com a institucionalização dessa noção de ordem pelo Estado moderno, o ordenamento jurídico tratou de especificar e sancionar as condutas que em princípio não seriam desejadas manter sua prática em sociedade, tentando moldar-se proporcionalmente a pena prevista à conduta indesejada, variando conforme a gravidade ou o clamor público. Para assegurar o cumprimento de tais normas, bem como para tentar reconduzir e readequar o sujeito à sociedade sem que esta sofresse os abalos de se manter um indivíduo inadequado em seu seio, vinculou-se, portanto, tal tarefa às instituições, que deveriam ser fonte de inesgotável processo disciplinar (FOUCAULT, 1993).

Ainda de acordo com esse autor, as instituições foram iniciadas no século XVIII, momento em que eram chamadas de reformatórios, tendo como objetivo o ajustamento de qualquer indivíduo desajustado aos olhos da sociedade. Dessa forma, tinha-se a crença de que, por meio de um exaustivo processo disciplinar e com auxílio de mecanismos propiciados pela consciência humana, quando do isolamento e solidão, se alcançaria o tão desejado ajustamento.

Franco Basaglia, importante estudioso de origem italiana e precursor do movimento de reforma do sistema de saúde mental da Itália, autor de uma das obras mais importantes do campo da saúde mental, intitulada A instituição negada,

produzida em 1968, sustenta que as instituições são funcionais ao sistema econômico que lhe abriga. Refere que qualquer que seja a instituição criada pelo sistema econômico na qual está inserida é invariavelmente acessória a esse mesmo sistema. Ele acrescenta que todas elas têm a finalidade de gerir as contradições do próprio sistema.

Para o autor acima, a partir da criação de categorias específicas, o sistema garante para si o controle geral que o proteja contra quaisquer desequilíbrios. Nas diversas instituições criadas, existem os vários tipos de “excluídos, ou codificados”, em que a exclusão específica apresenta um sentido funcional para a sociedade de que é expressão. Ressalta, nesse contexto, o papel das ideologias, que é marcadamente o de encobrir as contradições existentes das instituições. Assim, toda instituição terá em sua base sua própria ideologia específica, definindo a categoria de competência.

Dessa maneira, o que caracteriza as instituições é a relação de poder, ou seja, a existência da divisão entre os que possuem e os que não têm poder. Para o autor, a subdivisão dessas funções

Traduz uma relação de opressão e de violência entre poder e não poder, que se transforma em exclusão do segundo pelo primeiro. A violência e a exclusão estão na base de todas as relações que se estabelecem em nossa sociedade. (BASAGLIA, 1985, p. 101).

Basaglia (1985), ao analisar as diversas formas de abordagens e vivências junto à doença mental no manicômio de Gorizia, na Itália, aponta que o problema não é a doença em si (gênese, prognósticos etc.), mas as determinações dos tipos de relação que se instaura com o doente. Nesse contexto, verifica três formas distintas de lidar com a doença:

1) Relação do tipo aristocrática: nesse modelo, o doente tem um poder contratual que lhe permite opor ao poder do médico. Estabelece-se certo nível de reciprocidade na relação, entre a função técnica do médico a função social do doente. O doente não se submete passivamente ao poder, pelo menos enquanto o seu valor social corresponde a um valor econômico efetivo.

2) Relação do tipo mutualista: nessa relação, o poder técnico do médico é reduzido, havendo um aumento do poder arbitrário em relação ao “segurado” (previdenciário). Dito de outra maneira, a reciprocidade ocorre somente quando há um elevado nível de maturidade e consciência por parte do doente em relação aos seus direitos adquiridos, havendo a possibilidade, por outro lado, de ser neutralizado pelo poder técnico. 3) Relação institucional: aqui o poder puro do médico é vertiginosamente

aumentado, quase absoluto, enquanto o poder do doente é igualmente diminuído. Nesse caso, já não se faz mais necessário o uso do poder técnico. O fato de o sujeito estar internado em um hospital psiquiátrico faz desse indivíduo, automaticamente, um cidadão sem direitos, passível ao arbítrio de médicos e enfermeiros, que podem fazer-lhes o que bem entender sem que haja qualquer possibilidade de contestação.

Do exposto, pode-se inferir que as análises feitas por Basaglia, ainda no final de 1968, se apresentam ainda hoje bastantes atuais e pertinentes às realidades vivenciadas nos manicômios, estabelecidas através das relações entre pessoas com transtornos mentais e os profissionais desses espaços, onde muitas vezes a exclusão e a violência são marcadamente observadas sobre aqueles que apresentam carência de valor contratual, ou seja, recurso econômico, não lhes restando outra saída a não ser um comportamento de submissão.

Nessa direção, torna-se relevante observar a definição de institucionalização na percepção de Basaglia, mencionada por Amarante:

A institucionalização é o complexo de “danos” derivados de uma longa permanência coagida no hospital psiquiátrico, quando a instituição se baseia sobre princípios de autoritarismo e coerção. Tais princípios, donde surgem as regras sob as quais o doente deve submeter-se incondicionalmente, são expressão e determinam nele uma progressiva perda de interesse que, através de um processo de regressão e de restrição do Eu, o induz a um vazio emocional. (AMARANTE apud BASAGLIA, 1996, p. 84).

Erving Goffman, sociólogo canadense, desenvolveu um estudo, entre os anos de 1954 e 1957, sobre a estrutura e a rotina das instituições de reclusão, intitulado Manicômio, prisões e conventos. A partir da análise aprofundada desse universo, e mais detidamente dos hospitais psiquiátricos, o autor elaborou vários conceitos

sobre a dinâmica de funcionamento dentro desses espaços. Contudo, esses conceitos podem também ser aplicados a outros tipos de instituições que, por sua estrutura e finalidade, abriguem características de fechamento.

Assim sendo, o autor buscou identificar a natureza autoritária das instituições a partir da elaboração de conceitos referentes à sua organização hierárquica e burocrática, de suas características coercitivas e de manipulação, das ações proibidas e/ou permitidas e do processo de estigmatização, que se realizam na estratégia opressiva, sob o consenso da ideologia custodial, dos ritos de iniciação, cerimônias e da violência (expressa ou velada) da administração.

Enfatiza-se que, dentre os referidos conceitos elaborados pelo autor acima, o que permite sintetizar mais expressivamente esse conjunto analítico por ele empreendido é o conceito de “instituição total”. As instituições totais são aquelas que isolam grupos de indivíduos do resto da sociedade, objetivando manipular sua consciência. Como acentua o autor,

Uma instituição total pode ser definida como um local de residência e trabalho onde um grande número de indivíduos com situação semelhante, separados da sociedade mais ampla por considerável período de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada. (GOFFMAN, 1974, p. 11).

Para o autor, as “instituições totais” apresentam três características significativas: primeiro, existe uma distinção clara entre os que trabalham na instituição, tendo a função de privar os internos de sua personalidade, sendo possível a partir do controle exercido em todas as dimensões de vida dos internos e após tê-los privado do seu direito à intimidade.

Segundo, nas organizações totais se busca igualdade em tudo o que diz respeito à vida das pessoas que lá estão, como as roupas que vestem, os aposentos ou celas que ocupam, a alimentação, entre outros. E, terceiro, todas as atividades da vida diária do sujeito tornam-se minuciosamente regulamentadas, de tal modo que os internos devem se submeter a terceiros, caso desejem fazer qualquer coisa. Dito de outra forma, a iniciativa para conduzir suas vidas depende totalmente de outros (GOFFMAN, 1974).

A rigidez própria das instituições totais leva ao isolamento total do mundo exterior como exigência intrínseca de sua natureza, de modo a serem comuns

estruturas físicas marcadas por muros extremamente altos, janelas gradeadas, alambrados elétricos, torres de vigilância e tudo que possa separar o mundo organizacional do mundo externo.

Ainda de acordo com autor, aspecto relevante nesse contexto refere-se à ressocialização dos internos como processo ancorado em dois momentos, tais sejam: na “mortificação do eu”, que incide em um processo que engloba humilhação, degradação e enfraquecimento, e na “profanação da identidade” do interno. Esse processo se concretiza e se caracteriza por meio de ações do tipo: recolher objetos pessoais do interno na entrada da instituição, cortar os cabelos dos sujeitos de forma semelhante, uso de uniformes iguais para todos.

Ainda dentro desse contexto de mortificação, ressaltam-se as inspeções diárias, pessoais, de quartos ou celas, os exames médicos, a identificação através da criação de um número para cada interno. Trata-se de formas diversificadas de aviltamento, mecanismos de “mortificação do eu”, que, segundo Amarante (1996, p. 84), designa um ”processo de desfiguração, profanação e violação do sujeito institucionalizado”.

Nessa direção, o processo de “mortificação do eu” inicia-se quando a pessoa com um sofrimento mental chega ao hospital psiquiátrico e dele é subtraído a sua “concepção de si mesmo”, bem como sua “cultura aparente” que são trazidas consigo e que foram formadas na vida familiar e civil. Os ataques empreendidos ao “eu adoecido” decorrem do “despojamento” do seu papel na vida civil pela imposição de obstáculos no contato com o mundo externo, do “enquadramento” pela imposição das regras de comportamento, do “despojamento dos bens”. Isso o faz perder a identidade e a segurança pessoal, com a “exposição contaminadora” a partir da criação de um dossiê sobre o “eu doente”, causando perturbação e “desequilíbrio do eu”, tendo em vista que tal mecanismo viola as ações, a autonomia e a liberdade de agir do internado (GOFFMAN,1974).

Nessa direção, são pertinentes os relatos contidos nesta entrevista:

Considero pontualmente a reforma como um grande salto de paradigma, da forma de olhar essa pessoa que não tinha possibilidade a não ser de estar dentro dos hospícios, anulada, sem uma identidade afetiva, sem uma identidade social, e muitas vezes entrava e ali perdia totalmente seus vínculos, entrava e não conseguia sair, a não ser pela própria morte e a morte numa

concepção mais ampliada, muito forte, de possibilidade de vida. [Ent. 05]

Simultaneamente ao processo de “mortificação do eu”, ocorre o que Goffman chama de mecanismos de “reorganização pessoal”, que representam instruções formais e/ou informais de reestruturação do eu e que asseguram um sistema de privilégios. As instituições possuem um sistema de normas, regras e proibições que, uma vez aceitas, possibilitam a premiação e concessão de privilégios. Cabe ressaltar que, uma vez desobedecidas essas normas e regras, os internados são submetidos aos castigos de toda ordem, havendo assim a suspensão provisória ou constante dos privilégios.

As noções de privilégios no âmbito da instituição total não são retiradas do modelo pertinente à vida civil, ou seja, não é concebido como favores, mas como ausência de privação (GOFFMAN, 1974).

O autor acima refere que, com o advento dos mecanismos de “reorganização”, o internado passa a desenvolver um processo de adaptação que pode ocorrer através dos “ajustamentos primários”. Estes são entendidos como sendo o momento em que há, por parte do internado, cooperação em aceitar as atividades impostas pela instituição.

Outra via de adaptação imposta se dá pelos “ajustamentos secundários”, período em que a instituição se apropria de meios ilícitos ou não permitidos para obter satisfações proibidas, escapando do que a organização supõe que deve fazer ou obter; noutras palavras, esquivando-se daquilo que deve realmente ser. (GOFFMAN, 1974).

Outro conceito proposto por Goffman diz respeito às “táticas de adaptação”, que são estratégias utilizadas pelos internados e se configuram como respostas às regras da instituição. Algumas delas se apresentam como meios de enfrentamento das tensões existentes entre o mundo real e o mundo institucional. Ocorre, pois, como já referido anteriormente, a partir dos ajustamentos primários, secundários ou das duas formas combinadas, podendo ocorrer em momentos diferenciados da vida do internado.

Sobre as diferentes possibilidades de adaptação empreendidas pelos internados, Goffman as classifica como “afastamento da situação”. Predomina, assim, os atos de desatenção e abstenção aos fatos e coisas que acontecem ao

redor do internado. A “intransigência” se configura como negação da cooperação e atitudes provocativas junto à instituição. Em seguida, tem-se outra tática padronizada pela instituição, denominada “colonização”, em que a pessoa passa a considerar a vida institucional como desejável, estável e relativamente satisfatória.

Quanto à tática de “conversão”, esta se dá pela aceitação aparente da interpretação oficial ou da instituição, em que a pessoa tenta representar o papel de internado perfeito. Já a “viração” refere-se ao uso de diferentes táticas como forma de fugir das dores psíquicas e dos sofrimentos físicos. Por fim, tem-se a “imunização” como etapa final desse conjunto de táticas desenvolvidas pelo internado. “O mundo habitual do internado foi de tal ordem que o imunizou contra o sombrio mundo da instituição: nesses casos, não há necessidade de levar muito longe um esquema específico de adaptação” (GOFFMAN, 1974, p. 62-63).

Nessa discussão, o autor sustenta que esses mecanismos denominados “mortificação do eu” e “reorganização pessoal” acabam por gerar um campo cultural responsável por criar no internado uma percepção de fracasso, sentimento de tempo perdido em função da internação, embora consciente de que se faz necessário cumprir esse tempo e também esquecê-lo. Gera também a sensação de angústia em relação à possibilidade de retorno ao mundo externo.

Tal angústia decorre de três elementos que o autor classifica como “status proativo”, “desculturação” e “estigma”. No primeiro (status proativo), percebe-se uma nova posição social em que o internado se encontra, diferente da anteriormente vivida e que jamais será a mesma se ou quando sair do hospital.

Com relação à “desculturação”, a pessoa se vê diante da perda ou da impossibilidade de adquirir os hábitos atuais que a sociedade no mundo externo passará a exigir dele.

Por fim, o elemento chamado de estigma, que é uma expressão bastante conhecida no campo da saúde mental, refere-se ao fato de, quando um internado adquiriu um baixo ou desfavorável “status proativo” (casos particulares de pessoas que saem de prisões ou hospitais psiquiátricos), o ex-internado passa receber uma recepção fria e excludente no mundo externo e, a partir desse momento, empreende esforços no sentido de esconder seu passado e busca criar disfarces.

Goffman identificou ainda, no seu estudo, as características do hospital psiquiátrico como instituição total na perspectiva da equipe dirigente. O autor chamou atenção para o fato de que nas instituições totais – e aqui especificamente o

hospital psiquiátrico – se convive com uma contradição oculta, ou seja, entre aquilo que ela faz e o que deve de fato fazer. Na tentativa de sobrepujar essa realidade, ela se mobiliza da seguinte maneira: primeiro elabora um “esquema de interpretação” que é iniciado no momento em que a pessoa é internada, sendo definida pela equipe dirigente como o tipo de pessoa que a instituição está destinada a “tratar”.

Segundo, a equipe dirigente busca impor um modelo de comportamento que se enquadre às regras do hospital, as quais são exibidas como o objetivo legítimo da instituição; por fim, a pessoa é levada a mostrar um comportamento dócil e controlado (GOFFMAN, 1974).

Adiante, o referido autor refere que no mundo interior das instituições totais a equipe dirigente busca impor a obediência ao internado. Ela precisa passar a impressão de que os valores humanitários são conservados ali, bem como que as finalidades racionais da instituição estão sendo atingidas. O autor reflete sobre a existência de uma distância social entre os dois grupos em questão (internados e equipe dirigente), havendo apenas uma interação limitada aos “padrões de deferências”, entendidos como padrões impostos formalmente, com exigências e sanções para transgressões e que devem ser apresentados pelo internado.

Outro aspecto abordado no trabalho de Goffman refere-se a uma sistematização da sequência padronizada das modificações ocorridas na concepção do eu do internado, cujo processo o autor classifica de “carreira moral” do doente mental. A referida carreira, segundo o autor, inicia-se quando o doente mental tem deflagrada a denúncia de sua transgressão, que vai gerar a sua hospitalização. Segue-se sua chegada no hospital psiquiátrico, onde ainda tem a concepção de si mesmo, que se tornou possível por algumas disposições sociais estáveis no seu mundo doméstico. Assim sendo, ao adentrar a instituição, o internado

[...] é imediatamente despido do apoio dado por tais disposições. Na linguagem exata de algumas de nossas mais antigas instituições totais, começa uma série de rebaixamentos, degradações, humilhações e profanações do eu. O seu eu é sistematicamente, embora muitas vezes não intencionalmente, mortificado. Começa a passar por algumas mudanças na sua carreira moral, uma carreira composta pelas progressivas mudanças que ocorreram nas crenças que tem a seu respeito e a respeito dos outros que são significativos para ele. (GOFFMAN, 1974, p. 24)

Quando de sua inserção na instituição total, a pessoa inicia ao que o autor refere como sendo a fase de “pré-paciente”. Esse momento pode se dar através da internação voluntária ou não. Inicia-se aí o sofrimento e a expropriação de suas relações e direitos com o mundo externo. As pessoas mais próximas (familiares, amigos) e os mediadores (médico, polícia) exercem influência significativa sobre o seu eu. Dessa forma, esse circuito de acontecimentos vai gerando no internado o que Goffman denominou de “coalização alienadora”. Trata-se, pois, de um sentimento de traição, enganação em relação àquelas pessoas de sua confiança e do denunciante de sua transgressão. Posteriormente, a “construção histórica do caso” é estabelecida através dos mediadores, na qual é feita uma retrospectiva do passado do internado.

Ainda nesse contexto, uma sequência de mudanças na concepção do “eu internado”, destaca-se a presença de um sentimento de desamparo por ter sido abandonado pela sociedade, bem como por ter a concepção de que foi desamparado pelas pessoas mais próximas (família e amigos). Identifica-se também a necessidade de anonimato, em que a pessoa evita contatos com as pessoas de modo geral. Com o passar do tempo, estabelece-se a “aceitação”, período em que tem início a concepção por parte do internado de que ele

[...] foi despojado de suas defesas, satisfações e afirmações usuais, e está sujeito a outro conjunto relativamente completo de experiências de mortificações. Informa-se de que as restrições e privações são partes intencionais do tratamento para sua cura. (GOFFMAN, 1974, p. 126-127)

Assim sendo, para conferir justificativas do seu eu, o internado passa a criar “histórias tristes”, visando a explicar o fracasso do passado, bem como apresentar intenção de autorrespeito com o reforço da ficção. Nesse mecanismo de negação da racionalidade do internado, Goffman identifica um fenômeno advindo da equipe dirigente, consubstanciado pelo momento em que essa equipe desmente as histórias tristes contadas pelos internados, utilizando as informações contidas no seu dossiê. Como consequência, a pessoa se vê forçada a se aceitar ou a fingir aceitar a explicação da instituição. Mesmo sendo verdade as informações divulgadas, o internado tenta escondê-las, sente-se ameaçado e impotente diante da exposição de suas intimidades. Não restando alternativa, tenta reconstruir sua história mais uma vez, a qual tende a ser desmentida sucessivas vezes, como num ciclo sem fim.

Ao longo dessas experiências, vem o desgaste, e o internado aprende a viver nessas condições, em que a qualquer momento pode ter sua vida exposta. Quando isso ocorre, surge a denominada “fadiga moral”, momento em que o internado aprende que é possível sobreviver ao agir de uma forma que a sociedade considera destrutiva (GOFFMAN, 1974, p. 127).

No conjunto das contribuições trazidas por Goffman, destaca-se a discussão