O Estado democrático de direito, no contexto da sociedade brasileira, teve sua base firmada com o advento da Constituição Federal de 1988, a partir da criação e da implementação de políticas públicas, como um conjunto de ações desenvolvidas pelo Estado voltado às demandas sociais. Cabe ressaltar que, nesse sistema constitucional, três elementos característicos se sobressaem: a ampliação da participação política, o controle social e a garantia dos direitos fundamentais. A consecução desses direitos passa por momentos distintos de luta e tensão, especificamente no que se refere aos direitos em saúde.
A necessidade da sociedade civil brasileira, em busca de direitos no campo da saúde, incidiu em importantes movimentos sociais, a exemplo da reforma sanitária. Assim sendo, resgataremos os principais momentos da trajetória histórica da reforma sanitária, que tem como marco emblemático a criação do SUS. Para
esse fim, faremos um recorte no tempo iniciando com a década de 1970, momento em que as lutas ganham maior consistência, havendo desdobramentos importantes para a política de saúde.
A década de 1970 foi um período fecundo de tensões no Brasil, deflagrado pelo regime militar e representado pela ausência de democracia, que culminou em suspensão dos direitos constitucionais e liberdade individual. Esse cenário de reduzida participação social colaborou para imprimir um caráter de maior relevância às lutas e aos movimentos sociais brasileiros, tendo em vista a pressão a que vinha sendo submetida a população a partir do fechamento dos meios de participação, como sindicatos, associações e partidos políticos, levando a população a buscar distintas estratégias de superação.
É nesse contexto acima descrito que ocorre um agravamento nas condições de vida da população, trazendo consigo problemas de saúde, muito deles devido às precárias condições a que a população estava exposta. Essa dinâmica social propiciou a mobilização de atores sociais nas comunidades, tendo como principais elementos mobilizadores: a precariedade no atendimento médico, a concentração do atendimento em hospitais e a escassez de medicação.
Cabe destacar que a rearticulação da sociedade nesse período na busca de superação ao caótico modelo de saúde em vigor fez surgir diversas propostas e frentes de luta ligadas à Igreja Católica, às entidades de classe e aos órgãos do Estado, como as secretarias de saúde.
O acesso aos serviços de saúde nesse período limitava-se aos trabalhadores inseridos formalmente no mercado de trabalho, devendo, portanto, comprovar vínculo trabalhista por meio de documento específico (carteira de trabalho). Nesse contexto, segmentos populacionais vulneráveis, como crianças e idosos, por exemplo, ficavam excluídos do acesso. Esse perfil das políticas de saúde (curativo e excludente) adotadas pelo Estado revela a baixa responsabilidade social deste com a população desfavorecida.
A crise econômica deflagrada no início da década de 1970, com o advento da crise do petróleo e o aumento da inflação, culminou no fim do modelo de desenvolvimento econômico ocorrido durante o regime militar (o milagre econômico) em meados daquela década. Dessa forma, surgiram problemas internos decorrentes do cenário político e econômico internacional, tendo como consequência marcante o
processo de abertura política em fins dos anos 1970, criando assim espaços para atuação de novos agentes históricos em busca de mudanças sociais.
Por essa ocasião, a Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) do Rio de Janeiro adotou a técnica Cendes5 – Organização Pan-Americana de Saúde (OPS) no Curso de Especialização em Planejamento de Saúde, havendo assim uma profunda discussão acerca da ampliação da oferta dos serviços públicos de saúde. Ressalta-se que esse debate avançou, não se limitando apenas a ENSP, e foi difundido em outras instituições públicas.
Vale destacar que os referidos estudos evidenciavam diversos problemas causados à saúde da população em função de uma série de fatores de ordem econômica e política, que estimularam as denúncias sobre essa realidade, bem como a construção de propostas de alternativas ao vigente sistema de saúde.
Mendes (1999) compreende que a discussão acumulada durante todo esse processo acima descrito, especificamente no âmbito acadêmico, contribuiu para desenvolver nos atores sociais uma concepção mais crítica em torno do modelo socioeconômico então vigente e seus desdobramentos sobre a situação de saúde da população e ao sistema de saúde. Essa nova forma de conceber a questão da saúde terá como desdobramento o desenvolvimento de uma base político-ideológica norteadora da reforma sanitária, bem como a difusão do movimento sanitário no meio médico.
De acordo com Mendes (1999), a Conferência de Alma-Ata6, realizada em
1978, aprovou a proposta que enfatizava o investimento em ações de cuidados à atenção primária de saúde. Na Declaração de Alma-Ata, observam-se recomendações para realização de ações que possibilitassem a diminuição da desigualdade social entre os países. Nesse sentido, propunha a expansão do
5 A técnica Cendes refere-se ao arcabouço metodológico inicial de planejamento na América Latina,
que, numa ação articulada entre Centro Nacional de Estudos Del Desarollo (Cendes) e a Organização Pan-Americana de Saúde, instituem um método de programação em saúde objetivando a racionalização das tomadas de decisões referentes aos problemas no campo da saúde. Prioriza a otimização dos recursos públicos, além de avaliar o desempenho administrativo do setor. A mudança proposta por esse método considera amplamente os problemas de ordem técnica, ou seja, aspectos pertinentes à eficiência e à eficácia do setor. Procura promover a racionalização sem, contudo, elucidar as causas sociais dos problemas enfrentados. (RIVERA, 2006)
6 Trata-se de uma conferência internacional realizada em 1978 na antiga União Soviética, na cidade
de Alma-Ata, tendo como tema: Cuidados Primários em Saúde. A organização do evento esteve a cargo da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), representando assim um fato emblemático que redirecionou a forma de conceber e conduzir as políticas de saúde por parte da OMS. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002)
modelo assistencial de baixo custo para os membros da sociedade excluídos pelo modelo médico-assistencial privatista, ou seja, o modelo de Atenção Primária à Saúde.
Na concepção de Silva Júnior (2006), a Atenção Primária à Saúde referia-se a uma alternativa de assistência, configurando-se como inovação no modo de praticar a saúde, em função de sua abrangência para além do campo individual, abrindo espaço para um conjunto de ações em saúde fazendo interface com as políticas sociais, econômicas e ideológicas, priorizando assim o espaço coletivo. Contudo, esse modelo recebeu críticas de vários estudiosos da área, que alegavam tratar-se de um modelo de caráter “contraditório e reformista” do modelo então vigente, contribuindo assim para a reprodução da força de trabalho e permitindo que o Estado economizasse na área da saúde para aplicar recursos em setores da economia.
Entre 1979 e 1980, ocorreram Encontros Nacionais para Discussão de Experiências em Medicina Comunitária, os chamados Enemec. Nesses espaços eram discutidas formas de abordagens mais amplas no âmbito da saúde. Assim sendo, em 1981, como desdobramento do III Enemec, ocorrido em Goiânia, surge o Movimento Popular de Saúde (Mops).
Conforme Gerschman (2011), o III Enemec teve como matéria principal: “saúde, uma conquista do povo”. As discussões primavam pelo enfoque político da saúde, apontando a necessidade da responsabilização do Estado no âmbito da saúde, numa perspectiva de universalidade e igualdade da assistência, e tendo a participação dos trabalhadores na Política Nacional de Saúde.
Essas considerações, até aqui, conduzem-nos a observar que as discussões sobre saúde vão ganhando maior abrangência e profundidade. Desse modo, a compreensão de saúde foi sendo gradativamente articulada à necessidade de transformações sociais, inspirando e constituindo um ambiente fecundo para a criação do Movimento Popular de Saúde (Mops), tendo como objetivos gerais unificar as lutas específicas para conseguir um sistema de saúde que atendesse às necessidades da população e promover melhores condições de vida para o povo brasileiro.
A partir do acirramento e do fortalecimento do Movimento Popular de Saúde, tornou-se possível, em 1983, a realização do quarto Enemec, realizado em São Paulo, tendo como objetivo discutir a ampliação da compreensão de saúde na
perspectiva do controle dos serviços de saúde pelos trabalhadores, a igualdade de direitos previdenciários, a ampliação dos serviços de saúde para o campo e a incorporação de ações preventivas na área da saúde.
Em 1986, ocorre a VIII Conferência Nacional de Saúde, viabilizada pelo Ministério da Saúde, tendo ampla participação da sociedade civil, configurando-se como um marco histórico na sociedade brasileira, pois pela primeira vez a sociedade era chamada a participar das discussões para o setor. O tema da referida conferência foi: “saúde, dever do Estado e direito do cidadão”, que propunha a reformulação do Sistema Nacional de Saúde a partir de uma ação institucional norteada pela concepção ampliada de saúde.
A referida conferência representa um marco emblemático na história do sistema de saúde, em função do seu caráter mobilizador e aglutinador dos diversos segmentos sociais implicados no processo de luta no campo da saúde. Entre eles, destacam-se os agentes de saúde das dioceses, as pastorais da saúde, o Mops, a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), além dos sindicatos.
Importante destacar que Cebes elabora, ainda na década de 1970, uma proposta de reformulação do então modelo de assistência em saúde a ser substituído por um sistema de saúde de caráter democrático inspirado na reforma sanitária italiana.
O projeto da Reforma Sanitária, de acordo com Paim (2008), refere-se a um conjunto de ideias criado como forma de enfrentamento ao autoritarismo e para a ampliação dos direitos sociais, supondo reforma no âmbito do Estado via publicização e retomada do desenvolvimento econômico a partir de uma distribuição de renda nacional mais justa e investimentos em políticas sociais.
A filosofia presente no conceito de saúde adotado pela reforma sanitária brasileira deixa claros os anseios da sociedade por transformações na área da saúde e gradativamente ganha legitimidade a noção de saúde como uma responsabilidade do Estado.
O processo de participação da sociedade no âmbito da Reforma Sanitária, a partir do extenso debate e das pressões das lutas lideradas pelos movimentos sociais, tornou possível a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema de saúde instituído a partir da Constituição Federal de 1988. É regulamentado pelas Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Sua
funcionalidade se dá nos três níveis de governo, tendo como complementação o serviço privado contratado. A sua filosofia de atuação é única em todo o território nacional.
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem o SUS, tendo como definição: “conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgão e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público” (Lei 8.080/90, Art. 4º).
O novo modelo de atenção à saúde busca superar o modelo tradicional de política de saúde ancorada em práticas centradas na assistência médica individual para um modelo fundamentado num conjunto de ações e serviços públicos inovadores. Essas ações inovadoras estão contidas no artigo 7º da Lei 8.080/90, que dispõe sobre os princípios e diretrizes norteadoras do Sistema Único de Saúde.
Nesse sentido, destacaremos os princípios mais marcantes que norteiam a estatização dos serviços de saúde contidos no SUS: a universalidade, conforme Paim (2008), é uma ideia presente nos princípios da Revolução Francesa e diz respeito a tudo aquilo que é comum a todos. Refere-se, portanto, ao acesso aos serviços de saúde por todas as classes sociais, independentemente do nível de assistência, sem qualquer forma de remuneração pelos serviços prestados.
Embora não esteja mencionada entre os princípios e diretrizes do SUS, a equidade faz parte desse arcabouço legal. Ainda de acordo com Paim (2008), a noção de equidade reconhece ser possível o atendimento desigual àqueles que são desiguais, visando ao alcance da igualdade pelos mais necessitados. Na prática, os serviços de saúde devem planejar suas ações de modo a considerar as necessidades diferenciadas trazidas pela população.
A integralidade, como parte do arcabouço teórico legal, consiste em ações dos serviços de saúde que consideram as múltiplas dimensões da vida do indivíduo, ou seja, perceber a pessoa em sua totalidade, levando em conta aspectos biológicos, psicológicos, econômicos, sociais e culturais. Aqui as ações devem estabelecer articulações com outras instituições que façam interface com os problemas trazidos, para além dos aspectos exclusivamente de saúde.
Outro princípio fundamental consiste na participação da sociedade na gestão da política pública de saúde numa perspectiva democrática por meio da descentralização do sistema de saúde, o qual possibilita a criação de novos espaços
legais de participação. Essa nova forma de conceber a saúde no Brasil institui o acesso da sociedade civil ao poder, através dos mecanismos de democracia participativa, materializados nos Conselhos de Saúde.
Constata-se atualmente um avanço na ampliação de leis complementares e portarias, resultantes das lutas em defesa da saúde lideradas por segmentos sociais específicos. Nesse sentido, chamamos atenção para a regulamentação legal da proteção e dos direitos das pessoas com transtornos mentais. Assim, segundo o Ministério da Saúde (2004), a Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, trata do redirecionamento da assistência psiquiátrica, regulamenta o cuidado especial com a população internada por longos períodos e prevê a possibilidade de punição à internação involuntária ou desnecessária.
Concordamos com autores como Lobato (2009) ao considerar a reforma como um processo em curso, reconhecendo seus notáveis níveis de avanços históricos, bem como a incompletude de seus preceitos em função das tensões políticas. Essa reflexão trazida pela autora nos convida a pensar nas conquistas e recuos por parte dos movimentos sociais em saúde, que lutaram vigorosamente pela efetivação, democratização e descentralização do sistema, objetivando o atendimento das necessidades da população, materializadas no SUS.
Como já explicitado ao longo deste texto, as proposições presentes no projeto de reforma sanitária objetivavam consolidar a estatização dos serviços de saúde, ancorados numa compreensão de Estado democrático de direito7, consubstanciado
pela intervenção do poder estatal nas políticas sociais e, por conseguinte, pela saúde. Contudo, percebe-se que, durante a década de 1990, houve um retraimento à consolidação do SUS, ocorrido em função dos efeitos do projeto norteado pelo neoliberalismo8, iniciado com o governo Fernando Collor de Melo. Nesse período,
7 Refere-se à forma constituída de governar que emana do povo. Na Constituição Federal de 1988,
consta em seu Art. 1º que o Brasil constitui-se em um Estado democrático de direito, que é o modo de governo em que o povo é concebido como agente do processo de tomada de decisões referentes às questões da sociedade. Assim, o exercício desse poder ocorre por intermédio de seus representantes legais ou diretamente. (SOARES, 2008)
8 Nasceu na Europa e na América do Norte, logo após a Segunda Guerra Mundial. Refere-se a uma
reação teórica e política veemente contra o Estado intervencionista e do bem-estar. Em 1944, é publicado o seu texto de origem, O caminho da servidão, de Friedrich Hayek, considerado o propositor da base filosófica e econômica do neoliberalismo. Este é contrário a qualquer forma de limitação dos mecanismos de mercado por parte do Estado, quer seja econômica ou política. (PERRY ANDERSON, 2007)
observa-se uma significativa ameaça ao SUS através do processo de veto às leis complementares, bem como pela morosidade em oficializá-las.
Dessa forma, são pertinentes as reflexões de Mendes (1999) quando explica que a opção pelo modelo neoliberal busca a redução da intervenção do Estado, no sentido de mercantilizar a saúde, ou seja, há um repasse da regulação da saúde para o mercado.
Apesar da grande ofensiva neoliberal deflagrada na década de 1990, as proposições nucleares do SUS se mantiveram, uma vez que elas representam uma conquista da sociedade civil organizada, havendo, portanto, uma luta em prol da manutenção de sua proposta textual, que foi amplamente defendida pelos movimentos em saúde.
A IX Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em agosto de 1992, em Brasília, representou um processo social de luta de aproximadamente dois anos, que envolveu diversos segmentos da sociedade civil, refletindo a expressão mais verdadeira do povo brasileiro na busca por melhores condições de saúde. Cabe enfatizar que a referida conferência se deu em meio a uma conjuntura perpassada pela crise ética e política vivida pelo Estado brasileiro, o qual se posicionava em contrário à realização do evento, objetivando desarticular o SUS.
A realização dessa conferência ocorreu em uma ambiência de tensão, em que o governo era pressionado a atender as exigências do setor privado, especificamente a indústria farmacêutica, que se beneficiaria com a promulgação da Lei das Patentes, o que representaria um caos para política de pesquisa do setor de saúde brasileiro.
Segundo relatório do Ministério da Saúde (1993), a premissa central da IX Conferência de Saúde foi propor um aprofundamento na organização do sistema de saúde, tomando como eixo analítico prioritário o modelo assistencial, recursos humanos, controle social e descentralização. Como resultante desse evento emblemático (IX CNS), ficaram estabelecidos os critérios para consolidação da descentralização, municipalização e participação social, ou seja, registrava-se um avanço político e institucional, que torna possível o Estado brasileiro, através do Ministério da Saúde, atuar numa direção única em todos os níveis do governo em relação às ações de saúde.
Durante o governo Fernando Henrique Cardoso, iniciado em 1995, observa- se a continuação das ações do Estado sob a influência da política neoliberal, no
contexto da reforma do Estado. As ações resultantes desse modelo resultaram em desresponsabilização do Estado frente às políticas públicas sociais, que simultaneamente repassava as responsabilidades estatais ao setor privado.
Importante enfatizar que o sistema de saúde de 1996 vivencia uma crise desencadeada pelo corte no seu financiamento. Nesse sentido, destacamos alguns aspectos resultantes dessa crise que agravou significativamente a operacionalização do sistema, tais sejam: escassez de leitos, precária remuneração dos profissionais de saúde e ampliação da medicina supletiva.
As precárias condições no funcionamento do SUS impulsionaram os movimentos sociais a elaborar um conjunto de reivindicações e proposições, dando início, em 1997, a uma redefinição do SUS, ocorrendo então um reordenamento no âmbito do Estado frente às políticas sociais, as quais são norteadas pela lógica de assistência básica, ou seja, uma estratégia do governo para atender as recomendações para o alcance da estabilização econômica.
Desse modo, é reforçada nos serviços públicos de saúde a lógica de organização da oferta a partir das demandas. Esse modelo tradicional no Brasil é entendido por muitos estudiosos do assunto, entre eles Paim (2008), como insuficiente às mudanças necessárias nos níveis de saúde. Aqui, as estratégias priorizam a oferta organizada em nível local, obedecendo a critérios geográficos e epidemiológicos, buscando a resolução dos problemas a partir de ações educativas (educação em saúde) em articulação com outras políticas (intersetoriais).
Cabe destacar que, de acordo com Bravo (2011), o mandato de Luiz Inácio da Silva, iniciado em 2003, apresentava um discurso enfático voltado à consolidação do projeto de reforma sanitária. Contudo, ao contrário do que se esperava, o governo